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Formato de Rutagrama para Accidentes

Este documento es una notificación para declarar accidentes de trabajo en el trayecto (in itinere). Explica que según la ley, los accidentes que sucedan durante el trayecto habitual entre el hogar y el trabajo están cubiertos. Solicita información sobre la dirección del trabajador, los detalles de la ruta habitual de ida y vuelta al trabajo, los medios de transporte y horarios utilizados regularmente para establecer la cobertura en caso de accidente. El trabajador debe firmar declarando que la información provista es correcta y se comprome

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Formato de Rutagrama para Accidentes

Este documento es una notificación para declarar accidentes de trabajo en el trayecto (in itinere). Explica que según la ley, los accidentes que sucedan durante el trayecto habitual entre el hogar y el trabajo están cubiertos. Solicita información sobre la dirección del trabajador, los detalles de la ruta habitual de ida y vuelta al trabajo, los medios de transporte y horarios utilizados regularmente para establecer la cobertura en caso de accidente. El trabajador debe firmar declarando que la información provista es correcta y se comprome

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NOTIFICACION PARA LA DECLARACIÓN DE ACCIDENTES PÁGINA:

DE TRABAJO IN ITINERE (RUTAGRAMA). 1/2

FECHA DE LA DECLARACIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS: CEDULA DE IDENTIDAD: CARGO: FECHA DE INGRESO:

TELÉFONO DE HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO:

MARCO LEGAL: Art.69, Numeral 3, de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
(LOPCYMAT), incluye como accidente de Trabajo. “Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto
hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario
realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia
cronológica y topográfica en el recorrido”.
DATOS DEL DOMICILIO:
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA: URBANIZACIÖN: CALLE:

AVENIDA: PUNTO DE REFERENCIA: TIPO DE VIVIVIENDA: NRO. DE LA VIVIENDA

INDIQUE EL MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA REGULARMENTE PARA TRASLADARSE DESDE SU


VIVIENDA HACIA SU LUGAR DE TRABAJO :

VEHÍCULO PROPIO:____ TAXI:____ MOTO:____ AUTOBÚS:____ METRO:____ FERROCARRIL:____ BICICLETA:____ A PIE:____

DESCRIBA DETALLADAMENTE LA RUTA HABITUAL DE ACCESO DESDE SU VIVIENDA HACIA SU LUGAR DE TRABAJO:

INFORME HORA DE SALIDA REGULAR DESDE SU VIVIENDA HACIA SU LUGAR DE TRABAJO: ___:___ ____
INDIQUE EL MEDIO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA REGULARMENTE PARA TRASLADARSE DESDE SU
LUGAR DE TRABAJO HACIA SU VIVIENDA:
VEHÍCULO PROPIO:____ TAXI:____ MOTO:____ AUTOBÚS:____ METRO:____ FERROCARRIL:____ BICICLETA:____ A PIE:____
NOTIFICACION PARA LA DECLARACIÓN DE ACCIDENTES PÁGINA:
DE TRABAJO IN ITINERE (RUTAGRAMA). 2/2

DESCRIBA DETALLADAMENTE LA RUTA HABITUAL DE ACCESO DESDE SU LUGAR DE TRABAJO HACIA SU VIVIENDA:

HORA DE LLEGADA REGULAR DESDE SU TRABAJO HACIA SU VIVENDA : ___:___ ____


INDIQUE SI ESTÁ REALIZANDO ALGUNA ACTIVIDAD PERSONAL, REGULARMENTE AL SALIR DE SU TRABAJO.
(INDICAR ACTIVIDAD, LUGAR Y EL HORARIO DE ENTRADA Y SALIDA)
:

DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN:

Yo,_____________________________________, C.I._________________, declaro que todos los datos por mi


suministrados en la presente Declaración de Ruta Habitual son ciertos, y me comprometo a notificar por escrito
cualquier cambio en los datos aquí proporcionados, a más tardar el día hábil siguiente de ocurrido el cambio.

__________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR.

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