INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA USO EXLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSS ST-7
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y DOMICILIO DE LA EMPRESA:
CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO
TELEFONO
REGISTRO PATRONAL
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
1) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 2) APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S) 3) SE IDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR)
4) EDAD 5)SEXO 6) ESTADO CIVIL 7) DOMICILIO: CALLE NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M F
8) CURP
9) POBLACION O ESTADO 10) TELEFONO 11) CODIGO POSTAL
12) UMF DE ADSCRIPCION 13) DELEGACION 14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO
15) FECHA DE LA CONSULTA
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
16) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y
EL TIEMPO DE EXPOSICION A LOS MISMOS
17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMICO FUNCIONAL
19) TRATAMIENTO (S)
20) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO OTROS: DESCRIPCION
INTOXICACION ALCOHOLICA SI NO INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO
21) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS
HUBO RIÑA SI NO EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION SI NO LESIONES INTENCIONALMENTE ESPECIFIQUE
22) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL
23) INCAPACIDAD NUMERO DE FOLIO DIA MES AÑO 24) AMERITA NO. DE DIAS 25) SE ENVIA PACIENTE AL SERIVICIO
INICIAL INCAPACIDAD AUTORIZADOS DE:
SI NO
26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE 27) MATRICULA 28) FIRMA (MEDICO TRATANTE) 29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) ACTIVIDAD O GIRO 2) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA 3) REGISTRO PATRONAL 4) TELEFONO
EMPRESA
6) DOMICILIO: CALLE 7) NUMERO 8) COLONIA 9) CODIGO POSTAL
5) CORREO ELECTRONICO
10) NOMBRE DEL TRABAJADOR 11) NUMERO DE SEGURO SOCIAL
12) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD13) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 14) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE
15) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
16) MATRICULA DEL IMSS 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS
18) FECHA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERNEDAD
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN TRAYECTO EN TRAYECTO TRABAJANDO
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION
A SU TRABAJO A SU DOMICILIO TIEMPO EXTRA
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE , EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES
CONTAMINANTES Y TIEMPO DE EXPOSICION DE LOS MISMOS
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DIA MES AÑO HORA
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS , ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) NOMBRE DEL PÁTRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 28) LUGAR Y FECHA
29) FIRMA DEL PÁTRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 30) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
31) DIAGNOSTICO NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD
32) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION
33) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 34) MATRICULA DEL IMSS 35) LUGAR Y FECHA 36) UNIDAD MEDICA 37) DELEGACION
38) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
TRAYECTO DE TRABAJO
SI NO SI NO SI NO
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION , PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION , EN
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE
RECIBI COPIA ST-7 FECHA:
FIRMA DEL TRABAJADOR , BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL
320 001 9390 REV
