Clínica Kinefisiátrica en Neurología II
DOLOR
La percepción del dolor (nocicepción) depende de receptores y vías específicas.
NOCICEPTORES
Son las terminaciones de las células nerviosas relativamente poco especializadas que
inician la sensación de dolor.
Los nociceptores nacen de los cuerpos celulares en los ganglios de las raíces dorsales
(o en el ganglio trigeminal) que envían una prolongación axónica a la periferia y la otra
a la médula espinal o el tronco encefálico.
Los axones nociceptivos periféricos terminan en “terminaciones nerviosas libres” no
especializadas. Estos axones conducen de forma relativamente lenta y son
ligeramente mielínicos o amielínicos.
Los axones que transmiten información del dolor se dividen en:
- Adelta: axones amielínicos que conducen 20m/s. Son de conducción más
rápida, y responden a estímulos mecánicos peligrosamente intensos o a
estímulos mecano térmicos
- Fibras C: axones amielínicos que conducen a velocidades inferiores a 2m/s.
- Polimodales: nociceptores amielínicos que tienden a responder a estímulos
térmicos, mecánicos y químicos. Están asociados con las fibras C.
Podemos decir que los principales nociceptores de la piel son 3: los nociceptores
mecano sensibles Adelta, nociceptores mecano térmicos Adelta y nociceptores
polimodales.
Los cambios receptivos de todas las neuronas sensibles al dolor son relativamente
grandes, principalmente a nivel del tálamo y la corteza.
Se estudió que:
- Los axones de conducción rápida que regulan la sensación somatosensitiva no
participan en la transmisión del dolor.
- Los axones periféricos que responden a estímulos mecánicos o térmicos no
dolorosos no descargan a mayor frecuencia cuando los estímulos dolorosos se
transmiten en la misma región cutánea.
- Los axones nociceptivos comienzan a descargar sólo cuando la fuerza del
estímulo alcanza niveles elevados.
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¿Cómo conducen estas diferentes clases de nociceptores a la percepción del dolor?
Se describen 2 categorías de sensaciones dolorosas:
- 1° dolor: agudo. Ocasionado por las fibras A delta
- 2° dolor: sensación más tardía, difusa y más duradera. Responden a la fibra C.
Cuando hay una elevación de la intensidad del estímulo hasta un nivel que activa un
hormigueo, o si la estimulación es de intensidad suficiente, una sensación de dolor
agudo. Si se aumenta más la intensidad del estímulo, y ya entren los axones de la
fibra C, se experimenta una sensación de dolor más sordo y duradero.
TRANSDUCCIÓN DE SEÑALES NOCICEPTIVAS
Hay todavía muchos interrogantes, pero algunas nociones provienen de la
identificación de receptores específicos asociados con terminaciones nerviosas
aferentes nociceptivas. Algunos de estos receptores son:
- Receptor vanilloide: ubicado en las fibras C y Adelta, se activa por el calor
moderado (45°, una temperatura percibida como desagradable) y la capsaicina.
- Receptor VRL-1 o TRP2: tiene una respuesta de umbral más alto al dolor (52°)
y no es sensible a la capsaicina. Ubicados en las fibras Adelta.
- Receptores TRP (potencial transitorio del receptor): este receptor responde al
calor y a la capsaicina
VÍAS CENTRALES DEL DOLOR:
Para comprender las vías del dolor, primero hay que distinguir 2 componentes del
dolor:
- El discriminativo sensitivo, que señala la localización, la intensidad y la calidad
de la estimulación nociva. Depende de las vías dirigidas a las áreas
somatosensitivas tradicionales de la corteza.
- El afectivo-emocional, que señala la cualidad desagradable de la experiencia y
permite la activación autónoma que sigue a un estímulo nocivo. Es
dependiente de otras vías corticales y del tronco del encéfalo.
Vías responsables del componente discriminativo del dolor.
Se originan con otras neuronas sensitivas en los ganglios de la raíz dorsal, y, los
axones centrales de las células nerviosas nociceptivas entran en la médula espinal a
través de las raíces dorsales.
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Cuando estos axones de proyección central alcanzan el asta dorsal de la médula
espinal, se ramifican en colaterales ascendentes y descendentes, y forman el tracto
dorsolateral de Lissauer.
Los axones del tracto de Lissauer se dirigen hacia arriba y hacia abajo por 1 o 2
segmentos de la médula espinal antes de ingresar a la sustancia gris del asta dorsal.
Una vez que ya se encuentran en el asta dorsal, los axones dan origen a ramas que
hacen contacto con neuronas localizadas en varias de las láminas de Rexed
(divisiones descriptivas de la sustancia gris medular).
Los axones de estas neuronas de 2do orden en el asta dorsal de la médula espinal
atraviesan la línea media y ascienden por todo el camino hasta el tronco del encéfalo y
el tálamo en el cuadrante anterolateral de la mitad contralateral de la médula espinal.
Estas fibras forman el tracto espinotalámico, la vía ascendente principal para la
información relacionada con el dolor y la temperatura. Esta vía global se denomina
también sistema anterolateral.
La localización del tracto espino talámico es muy importante desde el punto de vista
clínico debido a los déficit sensitivos característicos de la lesión medular. Debido a que
las vías del dolor y la temperatura cruzan la línea media para ascender del lado
opuesto de la médula, por lo que se observa una disminución de la sensación de dolor
por debajo de la lesión del lado opuesto a la pérdida mecano sensitiva. A esto se le
denomina pérdida sensitiva disociada.
La información de la estimulación nociva y térmica del rostro sigue una vía separada
hasta el tálamo. Los axones de 1er orden que se originan en las células del ganglio
trigeminal y en los ganglios asociados con los nervios VII, IX y X transmiten
información desde los nociceptores faciales y los Termorreceptores hasta el tronco del
encéfalo. Después de entrar a la protuberancia, estas fibras trigeminales descienden
hasta el bulbo raquídeo, y forman el tracto trigeminal espinal y terminan en 2
subdivisiones del complejo trigeminal raquídeo: la porción interpolar y la porción
caudal. Los axones que provienen de las neuronas de 2do orden en estos 2 núcelos,
atraviesan la línea media y ascienden hasta el tálamo contralateral en el tracto
trigeminotalámico.
El punto diana principal de la vía espinotalámica y trigémino talámica es el núcleo
ventral posterior del tálamo. La información proveniente del cuerpo termina en el VPL,
mientras que la proveniente del rostro termina en el VPM. Estos núcleos envían sus
axones a la corteza somatosensitiva primaria y secundaria. La información transmitida
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a estas áreas corticales es responsable del componente discriminativo del dolor:
identificación de la localización, intensidad y calidad de estimulación.
Vías responsables del aspecto afectivo-emocional.
Está mediado por proyecciones separadas del sistema anterolateral hacia la formación
reticular del mesencéfalo (principalmente el núcleo parabraquial) y a los núcleos
talámicos que se ubican mediales al núcleo ventral posterior.
En varios estudios se confirmó que las neuronas del núcleo parabraquial responden a
la mayoría de los tipos de estímulos nocivos, y tienen campos receptivos grandes que
pueden incluir la totalidad de la superficie corporal. Las neuronas del núcleo
parabraquial se proyectan a su vez al hipotálamo y la amígdala, y proporcionan así
información nociceptiva a los circuitos que se sabe están vinculados con motivación y
afecto. Estos puntos diana parabraquiales también son el origen de proyecciones
hacia la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo, una estructura que desempeña
un papel importante en el control descendente de la actividad en la vía del dolor.
Las aferencias nociceptivas hacia los núcleos parabraquial y ventralposterior se
originan en poblaciones neuronales separadas en el asta dorsal de la médula espinal.
Las aferencias parabraquiales se originan en neuronas en la porción más superficial
del asta dorsal, mientras que las demás aferencias ventrales posteriores se originan
en las porciones más profundas del asta dorsal.
Las proyecciones desde el sistema anterolateral hasta los núcleos talámicos laterales
proporcionan señales nociceptivas hacia áreas en el lóbulo frontal, la ínsula y la
corteza singular.
SENSIBILIZACIÓN
Luego de un estímulo doloroso asociado con daño tisular, los estímulos en el área de
la lesión y la región circundante que comúnmente se percibirían como algo dolorosos,
se sienten significativamente más dolorosos, lo que se denomina hiperalgesia.
La sensibilización periférica es el resultado de la interacción de los nociceptores con la
cantidad de sustancias liberadas cuando el tejido se daña. Entre estos productos
vamos a encontrar protones extracelulares, ácido arauidónico y otros metabolitos
lipídicos, bradicinina, histamina, serotonina, prostaglandinas, nucleótidos y factor de
crecimiento nervioso, todos pueden interactuar con receptores o canales iónicos e
incrementar su respuesta. Además, la actividad eléctrica en los nociceptores hace que
liberen péptidos y neurotransmisores como sustancia P, péptido que contribuye a la
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respuesta inflamatoria y producen vasodilatación, tumefacción y la liberación de
histamina de los mastocitos.
La sensibilización central se refiere a un aumento dependiente de la actividad y de
inicio inmediato en la excitabilidad de las neuronas en el asta dorsal de la médula
espinal que sigue a los niveles elevados de actividad en los aferentes nociceptivos. En
consecuencia, lo niveles de actividad en los aferentes que estaban por debajo del
umbral, antes del acontecimiento sensibilizante, se vuelven suficientes para generar
potenciales de acción en las neuronas del asta dorsal, y contribuyen con un aumento
de la sensibilidad al dolor. Aunque esta sensibilización se desencadena en las
neuronas del asta dorsal por la actividad de los nociceptores, los efectos se
generalizan a otras aferencias que se originan en mecanorreceptores de umbral bajo.
La inducción de dolor, que en condiciones normales sería un estímulo inocuo, se
denomina alodinia.
Algunos mecanismos diferentes contribuyen a la sensibilización central, una forma de
transcripción independiente de ella llamada “elevación” comprende un aumento
progresivo en la frecuencia de descarga de las neuronas del asta dorsal en respuesta
a la activación repetida de baja frecuencia de aferentes nociceptivos.
A medida que cicatriza un tejido lesionado, la sensibilización inducida por mecanismos
periféricos y centrales en los casos típicos disminuye y el umbral para el dolor retorna
a los niveles previos a la lesión. Cuando se dañan las fibras aferentes o las centrales,
estos procesos pueden persistir. El trastorno resultante se denomina dolor
neuropático, es una experiencia crónica e intensamente dolorosa difícil de tratar con
analgésicos convencionales. El dolor puede aparecer de forma espontánea o
producirse por formas leves de estimulación que son frecuentes en la vida cotidiana,
como el tacto y la presión suaves de la ropa, temperaturas cálidas o frías. Los
pacientes lo describen como una sensación ardiente constante, interrumpida por
episodios de dolor lancinante, pinchazos o descargas eléctricas.
CONTROL DESCENDENTE DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR.
Interpretación del dolor: los investigadores han observado que existe una diferencia
entre la realidad objetiva de un estímulo doloroso y la respuesta subjetiva a él, hay
ciertas circunstancias que afectan la percepción del dolor, de la anatomía y
farmacología del dolor.
Durante la 2da guerra mundial, Beecher, al ver la diferencia en la disociación que
había entre los soldados que padecían lesiones graves y sufrían muy poco dolor o
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ninguno, llegó a la conclusión de que la percepción del dolor depende de su contexto.
Estas observaciones, junto con el efecto placebo, dejan claro que la percepción del
dolor está sometida a una modulación central.
Efecto placebo.
Es una respuesta fisiológica que se produce luego de la administración de un
medicamento farmacológicamente inerte. Su realidad es indiscutible.
BASES FISIOLÓGICAS DE LA MODULACIÓN EDL DOLOR.
El conocimiento de la modulación central de la percepción del dolor, avanzó con el
hallazgo de que la estimulación eléctrica o farmacológica de ciertas regiones del
mesencéfalo produce alivio del dolor. Este efecto analgésico surge de la activación de
vías descendentes moduladoras del dolor que se proyectan hacia el asta dorsal de la
médula espinal y hacia el núcleo trigeminal espinal, y regulan la transmisión de la
información hacia centros superiores. Una de las regiones principales del tronco del
encéfalo que producen este efecto se localiza en la sustancia gris periacueductal del
mesencéfalo.
En otros estudios de las vías descendentes hacia la médula espinal que regulan la
transmisión de información nociceptiva se observó que se originan en algunos sitios
del tronco del encéfalo, entre los que se incluyen el núcleo parabraquial, el rafe dorsal
y el locus coeruleus y la formación reticular bulbar. Los efectos analgésicos de la
estimulación de la sustancia gris periacueductal están mediados a través de estos
sitios en el tronco del encéfalo. Estos centros emplean muchos neurotransmisores y
pueden ejercer efectos facilitadores como inhibidores sobre la actividad de las
neuronas en el asta dorsal.
Corteza somatosensitiva
Amígdala Hipotálamo
Sist. anterolateral
Sustancia gris periacueductal
Núcleo Formación Locus Núcleos del
parabraquial reticular del coeruelus rafe
bulbo raquídeo
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Asta dorsal de la médula espinal.
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Además de las proyecciones descendentes, las interacciones locales entre los
aferentes de los mecanorreceptores y los circuitos neurales en el asta dorsal pueden
modular la transmisión de la información nociceptiva hacia los centros superiores.
Estas interacciones explican la capacidad para reducir la sensación de dolor agudo al
activar mecanorreceptores de umbral bajo.
Con el descubrimiento de los opioides endógenos, se observó que las distintas
regiones del encéfalo son susceptibles a la acción de los agentes opiáceos, sobre
todo, la sustancia gris periacueductal y otras fuentes de proyecciones descendentes.
Hay también, neuronas sensibles a los opiáceos en el asta dorsal de la médula
espinal. Por lo que se puede decir que los opiáceos pueden actuar en la mayoría o en
todos los sitios de la corteza somatosensitiva.
La acción analgésica de los opiáceos implicó la existencia de receptores encefálicos y
medulares para estos fármacos mucho antes del descubrimiento de los receptores. En
la actualidad se aislaron varias categorías de opioides endógenos del encéfalo y se
estudiaron intensamente. Estos agentes se encuentran en las mismas regiones que
participan en la modulación de los aferentes nociceptivos, aunque cada una de las
familias de los péptidos opioides endógenos tiene una distribución diferente; los 3
grupos principales son: encefalinas, endorfinas y dinorfinas, están presentes en la
sustancia gris periacueductal. Las encefalinas y las dinorfinas también se hallaron en
el bulbo raquídeo ventral y en regiones de la médula espinal involucradas en la
modulación del dolor.
Mecanismo por el que los opioides endógenos modulan la transmisión de la
información nociceptiva se desarrolla en la primera sinapsis en la vía para el dolor
entre las aferentes nociceptivas y las neuronas de proyección en el asta dorsal de la
médula espinal. Una clase de neuronas de circuito local que contienen encefalina en el
asta dorsal hace sinapsis con las terminaciones axónicas de los aferentes
nociceptivos, los que hacen sinapsis a su vez con las neuronas de proyección del asta
dorsal. La liberación de encefalina en las terminaciones nociceptivas inhibe su
liberación de neurotransmisor en la neurona de proyección, lo que reduce el nivel de
actividad que pasa a los centros superiores. Las propias neuronas de circuito local que
contienen encefalina son los puntos diana de proyecciones descendentes, lo que
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proporciona un mecanismo por el que los centros superiores pueden disminuir la
actividad transmitida por los aferentes nociceptivos.