UNIVERSIDAD CRISTIANA DE BOLIVIA
CARRERA DE MEDICINA
TRABAJO DE INVESTIGACION
AMILOIDOSIS
ESTUDIANTES:
Docente:
Asignatura:
Grupo: B
INDICE
1. INTRODUCCION.........................................................................................................3
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................................3
3. JUSTIFICACIÓN..........................................................................................................4
4. OBJETIVOS..................................................................................................................4
4.1. OBJETIVO GENERAL.........................................................................................4
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS...............................................................................4
5. MARCO TEÓRICO......................................................................................................5
5.1. Concepto..................................................................................................................5
5.2. Clasificación............................................................................................................5
5.3. Formas familiares o hereditarias..........................................................................6
5.4. Clínica......................................................................................................................7
5.5. Diagnóstico............................................................................................................10
5.6. Pronóstico..............................................................................................................10
5.7. Tratamiento..........................................................................................................11
6. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION.........................................................12
6.1. Universo.................................................................................................................12
6.2. Muestra..................................................................................................................12
6.3. Criterios de inclusión...........................................................................................12
6.4. Tipo de estudio......................................................................................................12
6.5. Presentación del caso............................................................................................12
7. CONCLUSION............................................................................................................17
8. BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................18
9. ANEXOS.......................................................................................................................19
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1. INTRODUCCION
La amiloidosis se refiere al depósito patológico de cantidades demostrables de material
proteico extracelular en los órganos y tejidos. Esta proteína llamada amiloide está
presente en una amplia variedad de situaciones clínicas, principalmente relacionadas a
procesos infecciosos e inflamatorios crónicos, dentro de las cuales tenemos a la
tuberculosis. Las manifestaciones clínicas de amiloidosis aparecen como alteraciones
funcionales inespecíficas, que dependen de los órganos involucrados. El diagnóstico
definitivo de amiloidosis se establece cuando se demuestra la presencia de esta proteína,
mediante el uso de tinciones especiales tales como el rojo de Congo, en tejidos
obtenidos por biopsia de los órganos involucrados. El amiloide presenta una extensa
distribución en los tejidos y muestra una predilección por las estructuras vasculares,
entre ellas podemos mencionar a la mucosa labial.
Las características anatomopatológicas de las glándulas salivales labiales en pacientes
con tuberculosis multidrogorresistentes han sido poco estudiados en nuestro medio. La
literatura menciona que la lesión más característica en la cavidad oral es la úlcera
tuberculosa, presentándose en lengua y labios.
Debido a que en la amiloidosis secundaria casi cualquier parte del organismo puede
mostrar infiltración de amiloide, en el presente estudio buscó identificar la amiloidosis
secundaria y las características anatomopatológicas de las glándulas salivales labiales
de pacientes con tuberculosis multidrogorresistente.
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad; se duplica en individuos de más
de 65 años, siendo 63 años la edad promedio al momento del diagnóstico, con un leve
predominio del sexo masculino estimado en 55%. Los pacientes con amiloidosis AL
tienen un mal pronóstico con una supervivencia media estimada que varía de 6 meses a
3 años, según la población de pacientes y los datos utilizados.
Hay dos factores de riesgo conocidos para la amiloidosis AL. La primera es una
gammapatía monoclonal preexistente y la segunda es la existencia de polimorfismos de
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nucleótidos (SNP) particulares. En la actualidad es sabido que en el sitio de empalme de
CCND1 (que codifica la ciclina D1), la variante rs9344, que promueve una
translocación entre los cromosomas 11 y 14 (t (11; 14)) es una de las más frecuentes
3. JUSTIFICACIÓN
El conocimiento de las características de esta patología es de importancia en el ámbito de salud
pública, tanto para el personal médico, como autoridades institucionales, para conocer la
magnitud de esta patología, el enfoque terapéutico y las repercusiones que tiene este trastorno.
Las características con esta patología han cambiado en las últimas décadas. La literatura se ha
documentado un aumento en la incidencia en comparación con décadas anteriores. Se han
realizado numerosos estudios en diferentes países que buscan determinar las etiologías además
de establecer la relación o asociación de este y sus diferentes manejos terapéuticos, con
patologías crónicas.
En nuestro medio existen escasos estudios publicados acerca de este tema, los existentes
revelan datos de la sensibilidad al tratamiento esteroide, así como, datos de recaídas, sin
embargo no se ha podido establecer su etología en vista de limitante que existe para la
realización de estudios específicos para establecer una causa definitiva, en nuestro hospital no
se ha realizado estudios sobre este tema, lo cual proveerá nueva información y datos
estadísticos sobre este tema. Pretendemos además que este estudio sea de utilidad para realizar
otros tipos de investigación concernientes a esta patología, y que pueda servir de punto de
partida para la realización de guías de manejo para esta patología.
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL
Estudiar las características principales de la amiloidosis para tener mas conocimiento
acerca de esta enfermedad.
4.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Estudiar el concepto especifico de la patología amiloidosis.
Analizar el diagnostico para esta patología.
Estudiar y brindar un posible tratamiento para esta enfermedad.
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5. MARCO TEÓRICO
5.1. Concepto
La amiloidosis es una entidad consistente en la acumulación extracelular de fibrillas
proteicas que muestran una birrefringencia a la luz polarizada con la tinción del rojo
Congo. Dicha enfermedad se debe a un trastorno del metabolismo de las proteínas en el
que se produce el depósito extracelular de un material proteico fibrilar (amiloide) que es
el responsable de la insolubilidad de los depósitos amiloideos y de su resistencia a la
digestión proteolítica. El amiloide ocasiona de forma progresiva el fracaso lento y
gradual del órgano afecto.
5.2. Clasificación
Se han propuesto múltiples clasificaciones de la amiloidosis en función de la presencia
o no de patología subyacente, de la localización histológica del depósito de amiloide,
del patrón de distribución por órganos y del tipo de proteína depositada: AL en las
amiloidosis primarias y AA en las amiloidosis secundarias. Atendiendo a la presencia o
ausencia de enfermedad subyacente y al tipo de proteína depositada.
Amiloidosis primaria (AL)
En este apartado incluimos la amiloidosis primaria, en la que no existe enfermedad
acompañante, y la asociada a mieloma múltiple o a otras discrasias sanguíneas como,
por ejemplo, la macroglobulinemia.
Estos casos suelen acontecer en edades medias avanzadas, con preferencia en varones, y
la mayoría de ellos presentan un mieloma múltiple, una inmunoglobulina monoclonal
(en suero, orina o ambas) o una plasmocitosis en médula ósea. Los síntomas más
frecuentes son astenia y pérdida de peso junto a otra clínica diversa según el órgano
afecto.
Amiloidosis AA
En este grupo se engloban las amiloidosis secundarias, es decir, aquellas originadas en
el seno de otra enfermedad, las formas familiares o hereditarias como la fiebre
mediterránea familiar y el síndrome de Muckle-Wells o nefropatía amiloide familiar.
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Amiloidosis secundaria
Esta forma de amiloidosis se relaciona con enfermedades crónicas de tipo infeccioso
(como la tuberculosis, las bronquiectasias, la lepra, etc.), neoplásico (como el
hipernefroma y la enfermedad de Hodgkin) e inflamatorio. Con respecto a la
amiloidosis secundaria ligada a la patología reumática, la artritis reumatoide ocupa el
primer lugar, seguida de la espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, artropatía
psoriásica, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis crónica juvenil, enfermedad de
Behçet, lupus eritematoso sistémico, etc. Habitualmente aparece tras varios años de
evolución con predominio entre la cuarta y séptima década de la vida. La
sintomatología inicial es inespecífica, siendo la proteinuria uno de los primeros datos
sospechosos, que en algunos casos puede seguirse o acompañarse de insuficiencia renal.
Resulta menos frecuente que los síntomas iniciales radiquen en el aparato
gastrointestinal (diarreas y/o malabsorción) o cardiocirculatorio.
5.3. Formas familiares o hereditarias
Dentro de este grupo se encuentra la fiebre mediterránea familiar que es la más importante
en nuestro medio, con primacía en varones jóvenes y una transmisión autosómica recesiva
(aunque no siempre se encuentran antecedentes familiares). En el aspecto clínico se pueden
observar edemas maleolares secundarios a la afección renal, ocasionalmente diarrea y/o
vómitos, así como visceromegalias (hepatomegalia y esplenomegalia).
En cuanto al síndrome de Muckle-Wells o nefropatía amiloide familiar se define como una
enfermedad inflamatoria hereditaria que cursa con episodios de fiebre, dolor abdominal,
urticaria y artritis, y que en su evolución se complica con afectación multiorgánica, incluida
la participación renal, por amiloidosis tipo AA.
Amiloidosis beta-2-microglobulina
Se trata de la amiloidosis asociada a hemodiálisis que en pocas ocasiones produce
manifestaciones clínicas. En estos casos la afección sistémica es poco llamativa, con
prevalencia en intestino y corazón. Aunque este tipo de amiloidosis tiene gran tendencia
por estructuras del aparato locomotor (es frecuente la aparición de fracturas del cuello
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femoral por infiltración trabecular), estos pacientes tienen muchas posibilidades de
afectación extraarticular que excepcionalmente dan clínica debido a que no llevan el tiempo
de evolución suficiente.
Amiloidosis por depósito de transtirretina
Dentro de este grupo citamos a la amiloidosis senil sistémica y la polineuropatía familiar
portuguesa. Esta última se caracteriza por tener antecedentes hereditarios con un patrón
autosómico dominante y que sucede antes de la tercera o cuarta década de la vida. La
clínica más sugestiva es la polineuropatía sensitiva y el método diagnóstico empleado es la
biopsia del nervio periférico.
5.4. Clínica
Las manifestaciones clínicas son variables y dependen del órgano o tejido infiltrado de
amiloide. A continuación comentamos los aspectos clínicos más destacados en función del
órgano o tejido afectado.
Manifestaciones Clinicas Principales en la amiloidosis primaria
Insuficiencia Renal
Alteraciones Cardiovasculares
Neuropatía Periférica
Enfermedad Hepaticas
Manifestaciones Clinicas Principales en la amiloidosis primaria
Proteinuria/insuficiencia renal
Diarrea/Vomitos/malabsorción
Parestesias/síndrome del túnel carpiano
Hepatomegalia
Adenopatias.
Edemas malcolares
Astenia/anorexia/adelgazamiento
Disnea
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Polidipsia/poliuria
Fiebre
Lipotimias
Melenas
Amiloidosis renal
Es una localización muy frecuente tanto en la amiloidosis secundaria (AA) como en la
primaria (AL), por lo que carece de especificidad. La afectación renal puede oscilar entre
un cuadro de proteinuria leve y una nefrosis florida. Clínicamente, en todos los casos se
observa proteinuria acompañada o no de un síndrome nefrótico y, en ocasiones, hematuria
que suele ser debida a infiltración de las vías urinarias inferiores (uréter, vejiga, etc.). La
aparición de edemas es habitual, y resulta poco usual la hipertensión, a excepción de la
amiloidosis crónica. En la amiloidosis AA se produce una aparente recuperación de la
función renal al tratar la enfermedad causal. En la actualidad tanto el uso de he-modiálisis
crónica como el trasplante son útiles en el tratamiento final de la amiloidosis renal,
mejorando claramente el pronóstico.
En cuanto a las pruebas complementarias, las principales alteraciones electrocardiográficas
consisten en un complejo QRS de bajo voltaje y anomalías en la conducción
auriculoventricular e intraventricular que pueden causar diferentes grados de bloqueo
cardíaco. En el ecocardiograma se observa un aumento simétrico de la pared ventricular
izquierda, hipocinesia y disminución de la contracción sistólica con engrosamiento del
tabique interventricular y de la pared posterior del ventrículo izquierdo, siendo la cavidad
ventricular izquierda de tamaño normal o pequeño. La ecocardiografía bidimensional
muestra un «moteado granular» en la estructura de las paredes, pero lo más normal es el
aspecto de una miocardiopatía hipertrófica con hipertrofia septal asimétrica. La
gammagrafía con 99Tc suele ser positiva, y la intensidad de la fijación está en relación con
el grado de infiltración cardíaca. Incluso dicha prueba puede mostrar fijaciones precoces
antes de que el electrocardiograma o el ecocardiograma sean anormales.
Amiloidosis del tubo digestivo
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La afección anatómica del tubo digestivo es frecuente en todos los tipos de amiloidosis, de
ahí la importancia de la biopsia rectal en el diagnóstico de la enfermedad. Es debido a la
afectación directa del aparato gastrointestinal o de la infiltración amiloide del sistema
nervioso autónomo. Las manifestaciones clínicas son más raras, destacando la afectación
lingual que es propia de la amiloidosis primaria (en torno a un 20%) o de la amiloidosis que
acompaña al mieloma múltiple. Cursa con macroglosia (que puede protuir y dificultar la
alimentación y el habla), y cuando la lengua no está aumentada de tamaño puede presentar
rigidez y dureza a la palpación. La localización esofágica se presenta con disminución del
peristaltismo y disfagia. La infiltración del estómago da lugar a cambios en la motilidad,
hemorragias y aclorhidria, pudiendo simular un carcinoma gástrico. A nivel del intestino
delgado se pueden producir alteraciones clínicas y radiológicas de carácter obstructivo y en
algunos casos se evidencia un síndrome de malabsorción. También se han descrito en este
contexto hemorragias, oclusiones, perforaciones o necrosis isquémicas.
Amiloidosis hepática
La afectación hepática es frecuente; sin embargo, las alteraciones de la función hepática
suelen ser escasas y aparecen en las fases tardías de la enfermedad. Comienza con
sintomatología inespecífica, hepatomegalia y ligera elevación de las enzimas de colestasis.
No obstante, se han registrado casos de colestasis intrahepática intensa en
aproximadamente un 5% de pacientes con amiloidosis primaria. La hipertensión portal y la
insuficiencia hepática aguda grave son excepcionales, aunque pueden producirse
ocasionalmente con un pronóstico sombrío.
Amiloidosis del sistema nervioso periférico
La localización amiloide en el sistema nervioso autónomo es común, siendo responsable de
alteraciones digestivas (acalasia esofágica, diarreas) y de neuropatías periféricas
(incapacidad para sudar, hipotensión arterial, paresia vesical, pupila de Adie e impotencia).
Generalmente, los pares craneales están respetados con exclusión de los que se relacionan
con reflejos pupilares.
Dicha clínica aparece casi exclusivamente en las amiloidosis AL y en la asociada a
hemodiálisis. El síndrome del túnel carpiano es la manifestación clínica más importante.
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Algunos casos de amiloidosis heredofamiliar, como la polineuropatía familiar portuguesa,
pueden cursar con polineuropatía progresiva de miembros inferiores, con especial
afectación de la sensibilidad térmica y dolorosa.
5.5. Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de la enfermedad se debe sospechar su existencia y así en
pacientes con procesos crónicos predisponentes (artritis reumatoide, tuberculosis, etc.) que
desarrollan proteinuria, hepatomegalia, esplenomegalia, malabsorción o cardiopatía es
obligado descartar una amiloidosis secundaria. La amiloidosis sistémica primaria hay que
tenerla presente en cualquier persona con un proceso infiltrativo difuso, no inflamatorio,
con afectación de tejidos mesenquimatosos o parenquimatosos. Además, en cualquier
síndrome heredofamiliar con neuropatía periférica, nefropatía o cardiopatía es necesario
contemplar el diagnóstico de amiloidosis.
El diagnóstico se basa en la biopsia de aquellos órganos en los que aparecen datos de
sospecha de infiltración amiloidea. Si ello no pudiera realizarse, lo más adecuado es la
biopsia-aspiración de la grasa subcutánea ab-dominal o una biopsia rectal (que suele ser
positiva en el 75%-85% de los casos) cuya toma debe incluir una muestra de tejido
submucoso adecuado. Posteriormente todas las muestras obtenidas se tiñen con rojo Congo
y bajo el microscopio de luz polarizada se aprecia una birrefringencia verde manzana
característica. Con el fin de diferenciar el amiloide AA del no-AA se desarrolló la técnica
histológica del permanganato potásico.
La inmunohistoquímica es el método más específico para distinguir los tipos de
amiloidosis. El más empleado es el de la inmunoperoxidasa utilizando antisueros marcados
contra los distintos tipos de proteínas amiloides: anti-AA, anti-cadenas ligeras, anti-
prealbúmina, anti-beta-2-microglobulina, etc.
El análisis proteico es un procedimiento para clasificar las amiloidosis según la secuencia
de aminoácidos de la cadena proteica. Un nuevo método, que permite valorar la extensión
de la amiloidosis, consiste en marcar con 123I el componente P de la amiloide. También se
ha empleado la beta-2-microglobulina marcada con 131I para el diagnóstico gammagráfico
de extensión de la amiloidosis tipo beta-2-microglobulina
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5.6. Pronóstico
La amiloidosis tiene una evolución fatal en un plazo de pocos años. Habitualmente, la causa
de la muerte suele ser la insuficiencia cardíaca o renal, pero también es muy frecuente la
muerte súbita, presumiblemente por arritmias. A veces el fallecimiento es consecuencia de
hemorragia gastrointestinal, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca incoercible o
infecciones superpuestas.
En la amiloidosis AA el pronóstico depende de la enfermedad subyacente, cuyo tratamiento
puede dar lugar a la regresión, en general más clínica que histológica, del proceso. Se han
visto casos de amiloidosis secundaria a infecciones potencialmente curables, como la osteo-
mielitis o la tuberculosis que, tras el tratamiento adecuado, presentaron mejoría clínica
notable.
La amiloidosis generalizada expone una supervivencia media, en la mayor parte de las
series, de uno a cuatro años, aunque algunos pacientes con amiloidosis han permanecido
con vida de cinco a diez años o más. Cuando la amiloidosis está asociada a mieloma
múltiple, el pronóstico es muy sombrío y la esperanza de vida se encuentra en torno a los
seis meses.
5.7. Tratamiento
No existe un tratamiento específico para ninguna de las formas de amiloidosis. Los
principales objetivos son disminuir el estímulo crónico que produce el depósito de
amiloide, inhibir la síntesis y la acumulación extracelular de los filamentos proteicos y
facilitar la lisis o movilización de los depósitos de amiloide.
El tratamiento de la amiloidosis AL es poco satisfactorio. Se emplean fármacos alquilantes
eficaces contra procesos proliferativos como el mieloma múltiple; no obstante, estos
fármacos pueden producir depresión de la médula ósea, y se han observado casos de
leucemia aguda en enfermos tratados con melfalán.
La colchicina también resulta un fármaco prometedor, pues previene la liberación de la
proteína AA sérica en los neutrófilos cultivados y su síntesis por los hepatocitos. Se ha
demostrado su utilidad, en dosis bajas continuas, para disminuir los brotes periódicos de
fiebre mediterránea familiar y para evitar la aparición de la amiloidosis renal de la misma.
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En la amiloidosis beta-2-microglobulina el uso de membranas más permeables (polisulfona,
poliacrilonitrilo) parece disminuir la incidencia de manifestaciones musculoesqueléticas;
sin embargo, el tratamiento ideal es el trasplante renal.
En estudios recientes se comprobó en una serie de 100 pacientes con amiloidosis AL que la
supervivencia se incrementaba en aquellos enfermos tratados con prednisona (0,8 mg/kg),
melfalán (0,15 mg/kg) y colchicina (1,2 mg/kg) frente a los tratados sólo con colchicina. En
otra serie de 220 pacientes con amiloidosis AL resultó más efectiva (con aumento de
supervivencia) la asociación de melfalán y prednisona en comparación con el tratamiento
de colchicina sola. Es importante destacar que en este tipo de amiloidosis (AL) se han
propuesto otras alternativas terapéuticas como el empleo de agentes quimioterápicos a dosis
elevadas e incluso el trasplante celular. Sin embargo, es difícil valorar la eficacia de los
tratamientos, y en distintos centros se están haciendo estudios en este sentido.
Con respecto a la amiloidosis secundaria (AA) el tratamiento se basará fundamentalmente
en el de la enfermedad responsable además de las medidas pertinentes correctoras.
6. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
Para el presente trabajo se realizó una investigación de casos clínicos a través de internet ya
que datos estadísticos ahora es muy difícil encontrar y estudiar.
6.1. Universo
El universo estuvo conformado por todos los caso clínicos encontrado en la red.
6.2. Muestra
De los muchos casos encontrados solo se eligio un para poder entender mejor el tema
6.3. Criterios de inclusión
Casos clínicos de amiloidosis.
6.4. Tipo de estudio
De acuerdo al diseño metodológico el tipo de estudio es descriptivo e investigativo, según
el método de estudio es observacional y correlacional.
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6.5. Presentación del caso
Se presenta el caso clínico de una paciente femenina de 63 años, con antecedentes
quirúrgicos de una histerectomía total por miomatosis y una cirugía de la rama mandibular
izquierda secundaria a fractura. El cuadro se inicia hace aproximadamente seis meses y se
caracteriza por discreto compromiso del estado general que permite realizar con lentitud
actividades cotidianas y baja de peso no cuantificada, con apetito conservado. En el último
mes se acentúa la astenia dentro del compromiso del estado general y se agrega
macroglosia y un bocio multinodular. En este contexto no refiere haber presentado fiebre,
sudoración nocturna, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemás, palpitaciones o dolor
torácico.
Al examen físico general se observa una paciente lúcida, con signos vitales sin alteraciones.
Resultan hallazgos relevantes la macroglosia y una tiroides aumentada de tamaño a la
palpación, con múltiples nódulos. Estos elementos motivan una interconsulta para
evaluación por endocrinología.
Resultados
Se solicitó estudio de función tiroidea con TSH se informó con valor de 4.0 UI/mL, la
ecografía tiroidea, evidenció nódulos quísticos hipoecogénicos, los que fueron puncionados
con aguja fina (PAAF), estas muestras revelaron la existencia de una neoplasia folicular
subyacente. Por esta última razón se realizó tiroidectomía total. A 48 hrs de efectuada la
cirugía, la paciente presenta disnea progresiva, fatigabilidad, parestesias en miembros
inferiores y aparición de lesiones equimóticas periorbitarias. La evaluación de ese momento
registra taquipnea, taquicardia, saturación de oxígeno 95% ambiental. Se mantiene
equimosis periorbitaria, ingurgitación yugular, murmullo pulmonar disminuidos con
crépitos bibasales y matidez en ambos campos pulmonares. A la auscultación cardíaca
ritmo regular con un tercer ruido con soplo III/VI de insuficiencia mitral. Al examen
abdominal se palpa hepatomegalia de 2 cm bajo el reborde costal, sin otros hallazgos.
Se estudia con radiografía de tórax que muestra ocupación de ambos senos costofrénicos y
opacidades de predominio basal con redistribución vascular sugerente de patrón congestivo.
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El estudio incluyó un Hemograma con Hemoglobina 12.0 mg/dL, Hematocrito 36%
Leucocitos 9700 mm3, sin desviación a izquierda, Recuento absoluto de neutrófilos 5548
mm3, plaquetas 374000 mm3; VHS 42; Enzimas cardíacas negativas; PRO - BNP 1663
pg/mL; Función renal con creatinina 0.5mg/dl y BUN 7.4mg/dl . Proteína en orina de 24
horas 0.11 g/24 horas; Electrolitos Sodio 136.0 mmol/Lt, Potasio 4.1mmol/lt, Cloro 102
nmol/Lt; Función hepática con GPT 76 U/L, GOT 51 U/L , Gama glutamiltransferasa
(GGT) 16 U/L, Fosfatasa alcalina (FA) 67 U/L, Bilirrubina total de 0.6 mg/dL, Bilirrubina
directa 0.2 mg/dL, albúmina 3.8 g/ dL; proteínas totales 8.4 g/dL Orina completa y
urocultivo en rango normal; Ecocardiograma: dilatación leve de aurícula izquierda, VI con
aumento de grosor de sus paredes de aspecto granuloso con hipokinesia severa de la pared
inferior e inferolateral en sus mitades proximales, con movilidad conservada de los otros
segmentos y paredes, FEVI por Simpson 44%. Disfunción diastólica grado III-IV, reflujo
mitral leve; Ecografía abdominal: quiste renal izquierdo, sin otros hallazgos; factor
reumatoideo negativo; ANA negativo; Complemento C3 131.4 mg/dL, Complemento C4
11.3mg/dL; Virus Hepatitis A,B,C y VIH negativos; Inmunoglobulinas IgA 35.3mg/dL,
IgG 2824.0 mg/dL, IgM 10.8mg/ dL; Biopsia de grasa subcutánea abdominal identificó el
depósito de amiloide; Tinción de rojo congo con birrefringencia verde manzana (positiva)
para la muestra tiroidea; Inmunohistoquímica para detección de cadena ligera positiva para
lambda mediante test de inmunoperoxidasa; Cadenas ligeras libres en suero donde se
obtuvo kappa en suero 16 mg/L, lambda en suero 200 mg/L; biopsia de médula ósea con
5% de células plasmáticas. Con estos resultados a lavista , se diagnostica amiloidosis AL, y
se realiza tratamiento para manejo de la insuficiencia cardiaca aguda y posteriormente se
realiza tratamiento con prednisona y melfalan en dosis habituales para estas circunstancias,
con buena respuesta.
Discusión
El término amiloidosis se remonta al siglo XIX, cuando Virchow adoptó el término
amiloidosis para describir un material de depósito extracelular anormal encontrado en
autopsias hepáticas.
La amiloidosis AL está presente en el 85% de los pacientes con amiloidosis sistémicas y
abarca hasta el 90 % de los cuadros con compromiso renal.
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En este caso, la paciente no presentó compromiso renal, ya que su cuadro se inició con
afección tiroidea a lo que se agregó, posteriormente, compromiso cardiaco, gastrointestinal
y neurológico.
En Chile durante el siglo XX el diagnóstico habitualmente se efectuaba en el contexto de
necropsias de pacientes con amiloidosis secundaria a tuberculosis. La reciente modificación
de este perfil epidemiológico a permitido que en la actualidad el diagnóstico se efectúe por
estudio biópsico, evidenciando el predominio de los casos de amiloidosis primaria.
El diagnóstico actual de amiloidosis AL se realiza por la presencia de cuatro criterios. El
primero es la presencia de un síndrome sistémico relacionado con el amiloide (Insuficiencia
renal, hígado, corazón, tracto gastrointestinal o nervio periférico); El segundo es la tinción
positiva de amiloide por rojo Congo en cualquier tejido (por ejemplo, aspirado de grasa,
médula ósea o biopsia de órgano); El tercero es la evidencia de que el amiloide está
relacionado con la cadena ligera establecido por el examen directo del amiloide mediante
análisis proteómico basado en espectrometría de masas, o inmunoelectromicroscopia; El
cuarto es la evidencia de un trastorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales
(proteína monoclonal en suero u orina, proporción anormal de cadenas ligeras libres o
células plasmáticas clonales en la médula ósea). En el caso, la paciente cumplió con los
cuatro criterios, por lo que se confirmó el diagnóstico. Además, en estudios posteriores se
descartó mieloma múltiple y macroglobulinemia de Waldestrom.
El sistema de estadificación más utilizado se basa en los biomarcadores NT-proBNP y TnT.
Las etapas de la enfermedad y la relación con el pronóstico son las siguientes: Etapa I: NT-
proBNP <39 pmol/L y TnT<0.035 ug / l. Supervivencia mediana 26,4 meses; Etapa II: NT-
proBNP> 39 pmol/L o TnT> 0.035 ug /L Supervivencia media 10,5 meses; Etapa III: NT-
proBNP> 39 pmol/L y TnT> 0.035 ug /L. Supervivencia media 3,5 meses.
Posteriormente, se incorporan a los biomarcadores cardíacos, la medición de las cadenas
ligeras libres (dFLC ), que identifica 4 estadios de pronóstico basados en un sistema de
puntuación que otorga un puntaje de 1 por la presencia de cada una de las siguientes tres
variables pronósticas (TnT> 0 025 lg / l , NT-proBNP> 213 pmol / ly dFLC> 180 mg / l).
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En cuanto al tratamiento, actualmente se propone el transplante autólogo de células
hematopoyéticas a pacientes seleccionados. Otra alternativa son los regímenes triple de
bortezomib, ciclofosmamida y dexametasona o borte zomib, melfalan y dexametasona.
Se han utilizado como tratamiento para pacientes de bajo riesgo altamente seleccionados la
combinación de melfalán intravenoso en altas dosis seguido de trasplante autólogo de
células madre de sangre periférica. El riesgo de complicaciones mayores, incluida la
muerte, durante la movilización y recolección de células madre es de 15%, y la mortalidad
temprana relacionada con el tratamiento es 2%-15% después del trasplante.
En pacientes de riesgo intermedio, el tratamiento con bortezomib más dexametasona solo o
en combinación con ciclofosfamida se prefiere en pacientes con contraindicaciones
potencialmente reversibles para el trasplante autólogo de células madre, ya que estos
tratamientos no destruirán las células madre del paciente, y en pacientes con insuficiencia
renal que requerían ajustar dosis de melfalán. Los pacientes de riesgo intermedio en los que
el bortezomib está contraindicado debido a una neuropatía periférica preexistente se pueden
tratar con dexametasona o combinaciones de fármacos inmunomoduladores, mientras que
los pacientes sin una neuropatía periférica sustancial pueden recibir una combinación de
ciclofosfamida, talidomida y dexametasona. En pacientes de alto riesgo, pueden tratarse
con combinaciones de dosis bajas de los medicamentos utilizados en sujetos de riesgo
intermedio, con un aumento de dosis semanal sobre la base de la tolerabilidad con un
seguimiento estricto.
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7. CONCLUSION
1. La hemorragia intersticial es la característica anatomopatológica más frecuente en
las glándulas salivales labiales de pacientes con tuberculosis multidrogorresistente..
2. Las características anatomopatológicas de las glándulas salivales labiales de
pacientes con tuberculosis multidrogorresistente es más evidente en el sexo
masculino (89,8%).
3. El rango de edad de 24 a 33 años presenta las características anatomopatológicas
más frecuentes en las glándulas salivales labiales de pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente., destacando la hemorragia intersticial con 30%.
4. El tiempo de tratamiento de 1 a 11 meses presenta las mayores características
anatomopatológicas en las glándulas salivales labiales de pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente, destacando la hemorragia intersticial con 31,2%.
5. Las características anatomopatológicas en las glándulas salivales labiales se dan en
mayor número en pacientes con esquema de tratamiento individualizado.
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda realizar, en base a lo estudiado, pruebas de inmunohistoquímica,
como la inmunoperoxidasa respecto a la amiloidosis secundaria.
2. Se recomienda hacer un estudio longitudinal en pacientes con tuberculosis
multidrogorresistente, evaluando las características anatomopatológicas al iniciar el
tratamiento y al finalizar el mismo.
3. Muchas enfermedades sistémicas no presentan manifestaciones bucales
patognomónicas como la tuberculosis multidrogorresistente, por lo cual se
recomienda al odontólogo que en todos los pacientes realice su historia clínica
general y tomar las medidas de bioseguridad.
4. Se recomienda realizar un estudio para identificar amiloidosis secundaria tomando
pacientes con diversas enfermedades infecciosas e inflamatorias crónicas, tales
como artritis reumatoide, osteomielitis y tuberculosis MDR.
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8. BIBLIOGRAFIA
1. Antonia M. S. Müller, Annette Geibel, Hartmut P. H. Neumann, et al. Primary (AL)
Amyloidosis in Plasma Cell Disorders. The Oncologist 2006; 11:824–30.
2. Berk John L, O’ Regan Anthony, Skinner Martha. Pulmonary and tracheobronchial
Amyloidosis. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 23: 155–
63.
3. Cibeira M. ª Teresa, Bladé Joan. Amiloidosis primaria: diagnóstico, pronóstico y
tratamiento. Haematologica, edición española 2011; 96 (Extra1) 13–17.
4. Esteve V, Almirall J, et al . Afectación renal en la amiloidosis. Características
clínicas, evolución y supervivencia. Nefrología 2006; 26: 212-17.
5. Falcón B. Afectación Multiorgánica por Amiloidosis Primaria. A propósito de un
Caso. Medicrit 2006; 3(2):61–67
6. Gertz Morie A. Classification and Typing of Amyloid Deposits. Am J Clin Pathol
2004; 121:787–89.
7. Lachmann HJ, Hawkins PN. Systemic Amyloidosis. Curr Opin Pharmacol 2006;
6:214-220.
8. Merlini G, Seldin David C, Gertz Morie A. Amyloidosis: Pathogenesis and New
Therapeutic Options. J Clin Oncol 2011; 29: 1–10.
9. Palladini G, Perfetti V, Merlini G. Therapy and management of systemic AL
(primary) amyloidosis. Swiss Med wkly 2006;136 : 715–20
10. Picken Maria M. AmyloidosisWhere Are We Now and Where Are We Heading.
Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 545–51.
11. Rodney H. Falk, Simon W. Dubrey. Amyloid Heart Disease. Progress in
Cardiovascular Diseases 2010; 52: 347–61.
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19
9. ANEXOS
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