INFORME CLINICO
Presentado por:
YULEIDY BUITRAGO ID: 608768
GABRIELA ARIAS DAVID ID: 634048
EDISBEY GALEANO VILLEGAS ID: 632009
ANDERSON SALINAS ALVIS ID: 642363
DILAN GERARDO MARTINEZ ID: 641930
Presentado a:
MARIA HELENA PIEDRAHITA VELASCO
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS
PSICOLOGIA CLINICA / 11702
PROGRAMA PSICOLOGÍA,
VII SEMESTRE
FLORENCIA, CAQUETÁ
2020
Introducción
A continuación se dará a conocer una informe clínico de una niña de 13 años que reporta
que ha pasado por periodos serios de depresión, llorando y aislándose a la vez que
manifiesta tener dificultades para iniciar conversaciones y socializar, a la vez de define a sí
misma como una persona introvertida.
Contextualización del caso
Datos
Paciente: Serena Landinez
Sexo: Femenino
Edad: 13 años
Nivel educativo: cursa 7 grado
Motivo de consulta: menor de edad que reporta que ha pasado por un periodo de deprecio,
llorando y aislándose a la vez que manifiesta tener dificultades para iniciar una
conversación
Es una niña de contextura robusta y de estatura promedio para su edad, ropa que denota
adecuados hábitos de higiene en su cabello y rostro en general manifiesta que vive con sus
padres su tiempo fuera del colegio lo usa con su mama ya que la acompaña a sus cosas
personales para que ella no se sienta sola, no presenta marcas o cicatrices visibles, aunque
informa que hace más de un año intento hacerse daño. Presenta poco contacto visual
mirando más hacia los lados o hacia el piso evitando ver directamente mostrando así sus
temores, es difícil hacer amistades tanto en el colegio como en su barrio. Sus movimientos
de manos y piernas son algo inquietos, posiblemente denotando ansiedad. Le cuesta iniciar
conversaciones en su entorno social, en ocasiones le pide a su mama que conteste por ella,
y se limita a contestar lo que se le pregunta dando respuesta cortante. Su tono de voz es
medio – bajo y presenta varias pausas al hablar. Aunque manifiesta que el cambio de
colegio por segunda vez le ha favorecido, se siente más cómoda, aunque da a conocer que
no tiene amigos pero que no se siente que se burlan de ella.
Se bebe trabajar su parte de seguridad ante los demás, apoyándose en su familia como una
red de apoyo y núcleo primario en su vida, reforzando la interacción con los demás, como
núcleo segundarios ya que como seres humanaos en nuestra exploración de crecimiento
demos tener entre nuestros factores la capacidad de adaptarnos en los entornos, siempre y
cuando hayamos adquirido unas bunas bases en nuestra infancia.
Entrevista
Psicóloga: Buenos días, bienvenidas mi nombre es Carmen, primero voy a escribir algunas
cosas relacionadas con datos generales para la historia clínica y luego me comentas lo que
las motivo a venir hoy
Paciente: buenos días
Psicóloga : Antes de comenzar quiero que sepan que lo que me comenten será
confidencial, sin embargo si hay alguna información que me comparta y pueda poner en
peligro la vida serena o vulnerar los derechos de alguien más estoy en la obligación de
reportarlo a entidades como la comisaria de familia. ¿De acuerdo?
Paciente: está bien
Psicóloga : Explícame un poco más lo que me acabas de contar, sabes que estoy aquí para
escucharte y poder ayudarte a que te sientas mejor, pero quiero tener claridad sobre lo que
me acabas de decir que te lastimaste una vez
Paciente: Eso solo fue una vez y fue hace un año, no me sentía cómoda en mi colegio, no
me gustaba, entonces me tomé un perfume, pero mi mamá me encontró y me llevó al
hospital y me ayudaron.
Psicóloga: Entiendo esta situación debió ser muy difícil para ti , ahora me dices que es
mejor , que el colegio donde estas ahora te gusta más ¿ verdad ?
Paciente: Estoy bien, me siento más tranquila en este colegio.
Psicóloga: Bien pero ¿podrías contarme un poco que te pone triste porque lloras a veces?
Paciente: Bueno, me pone triste estar tan sola, no tengo amigos, no hago nada, soy muy
callada, como que me da pena hablar con los otros.
Psicóloga: ¿por qué no le hablas a tus compañeros? podrías acercarte en el descanso y
saludarlos, seguro ellos te saludan también
Paciente: Que me de pena hablarle a mis compañeros, no ser capaz de pedirles que me
inviten a jugar con ellos, siempre estar sola.
Psicóloga: Entonces ¿generalmente que haces en el colegio en los descansos?
Paciente: Me quedó mirando a los otros niños jugar, o a veces me quedo en el salón,
mirando mis cuadernos, se me hace largo el tiempo.
Siempre he sido muy callada, pero fue peor cuando estuve en el colegio femenino, las niñas
eran muy malas conmigo.
Sí, me gusta más, pero igual no tengo muchos amigos.
Psicóloga: ¿Me recuerdas cuanto tiempo estuviste en el colegio femenino que me
comentas?
Paciente: Estuve el año pasado y el anterior, ahora estoy en uno nuevo.
Psicóloga: Me dices que este colegio te gusta más ¿vedad? que te sientes más cómoda.
Paciente: Si me gusta más, las niñas son un poco más amables, no se ríen de mí
Psicóloga: ¿Te gustaría contarme que era lo que hacían las otras niñas que a ti te molestaba
tanto, te ponía triste?
Paciente: Me decían cosas feas, marimacho, bruta, me ponían apodos, no jugaban
conmigo.
Psicóloga: ¿Alguna vez les contaste a los profesores?
Paciente :Como ellos no veían nada, ellas lo negaban y entonces era peor, más me
molestaban, así que yo mejor ya no decía nada, me quedaba en el salón, lloraba mucho, fue
horrible.
Psicóloga: De tu casa que me puedes contar ¿tienes vecinos de tu edad?
Paciente: Sí, yo veo que juegan en el parque, a veces mi mamá me deja ir, pero yo me
quedo mirándolos un rato y luego me devuelvo a la casa.
Psicóloga: ¿Alguna vez has intentado hablar con estos vecinos?
Paciente: Pues a veces cuando voy al parque me dan ganas de decirles que me dejen jugar,
pero finalmente no les digo nada.
Psicóloga: ¿Qué piensas que puede pasar si intentas hablar o jugar con ellos? ¿Qué crees
que te dirán?
Paciente: Es que, ¿qué tal que no sepa jugar y se burlen de mí?
Psicóloga: Entiendo, bueno hablemos un poquito de cuando estas en el colegio o en el
parque y ves a los niños jugar y a ti te dan ganas de hablar pero no lo haces ¿qué cosas
sientes en tu cuerpo?
Paciente: Me pongo roja muy fácil, a veces sudo mucho, me ha pasado que cuando he
preguntado algo al profesor, aunque casi nunca lo hago, tartamudeo.
Psicóloga:¿Qué haces cuando estas triste?
Paciente: Me encierro en mi cuarto y lloro, solo quiero estar sola.
Psicóloga:¿Cuándo tu familia te ve asi te triste que hace?
Paciente: Mi mamá es quién siempre está conmigo, a ella no le gusta dejarme sola, así que
ella es mi amiga, con ella es con quién juego.
Psicóloga:¿tu mama que hace cuando te ve asi de triste?
Paciente: Ella se pone triste cuando me ve a mí así, generalmente ve televisión conmigo,
me abraza, me dice que todo va a estar mejor, que no le pare bolas a los demás niños.
Psicóloga:¿te gustaría que nos volvamos a encontrar?
Paciente: sí, claro la próxima semana verdad.
Descripción clínica del caso- etiologia- criterios
Niña de 13 años que reporta que ha pasado por periodos serios de depresión, llorando y
aislándose a la vez que manifiesta tener dificultades para iniciar conversaciones y
socializar, se define a sí misma como una persona “introvertida”.
Es una niña de contextura robusta y de estatura promedio para su edad, ropa que denota
adecuados hábitos de higiene en su cabello y rostro en general, no presenta marcas o
cicatrices visibles. Presenta poco contacto visual mirando más hacia los lados o hacia el
piso. Sus movimientos de manos y piernas son algo inquietos, posiblemente denotando
ansiedad. Le cuesta iniciar conversaciones y se limita a contestar lo que se le pregunta e
inclusive en dos ocasiones le dijo a su acudiente que contestara por ella. Su tono de voz es
medio – bajo y presenta varias pausas al hablar.
La consultante llega con su mamá, en ocasiones le pide a ella que sea la que conteste las
preguntas. Reporta que sus periodos de tristeza hicieron muy fuertes cuando cambió a un
colegio femenino, pues reporta que en su anterior colegio se llevaba mejor con sus amigos
hombres y al llegar al nuevo colegio se le dificultó la interacción con las demás niñas.
Manifiesta que incluso intentó quitarse la vida consumiendo un perfume, (este último
intento hace un año) pero dice que después de haber salido de ese colegio ya se ha sentido
mucho mejor y no ha tenido ideas de autolesionarse nuevamente.
El rasgo principal del trastorno depresivo persistente (distimia) es im animo deprimido que
aparece la mayor parte del dia, durante la mayor parte de los dias, durante al menos dos
anos o al menos durante un ano en los ninos y los adolescentes (Criterio A). En este
trastorno se agrupan el trastorno de depresion mayor cronico y el trastorno distimico dei
DSM-IV. La depresion mayor puede preceder al trastorno depresivo persistente, y los
episodios de depresion mayor pueden ocurrir durante el trastorno depresivo persistente. Los
pacientes cuyos sintomas cumplan los criterios del trastorno depresivo mayor durante dos
anos se deberian diagnosticar de trastorno depresivo persistente ademas del trastorno
depresivo mayor. Los pacientes con trastorno depresivo persistente describen su estado de
animo como triste o con el animo "por los suelos". Durante los periodos de animo
deprimido deben presentarse al menos dos de los seis sintomas del Criterio B. Como estos
sintomas forman parte de la experiencia diaria del paciente, sobre todo en los casos de
inicio temprano (p. ej., "siempre he sido asi")/ es posible que no se mencionen a menos que
se le pregunte al individuo. Durante" periodo de dos anos (de un ano en los ninos o los
adolescentes), cualquier intervalo sin sintomas dura como maximo dos meses (Criterio C).
El trastorno depresivo persistente (distimia), cuando las alteraciones del estado de ánimo
duran al menos dos años en los adultos o un año en los niños. Este diagnóstico, nuevo en el
DSM-5, incluye las categorías del DSM-IV de depresión mayor crónica y de distimia. Tras
una revisión a fondo de los datos científicos disponibles, se ha trasladado el trastorno
disfórico premenstrual de un apéndice del DSM-IV ("Conjunto de criterios y de ejes para
un estudio posterior") a la Sección II del DSM-5.
criterios
En este trastorno se agrupan el trastorno de depresion mayor cronico y el trastorno
distimico del DMS-IV
DSM-IV. 7
A. Estado de animo deprimido durante la mayor parte del dia, presente mas dias que los que
esta;:
ausente, segun se desprende de la informacion subjetiva o de la observacion por parte de
otras,
personas, durante un minimo de dos anos.
Nota: En ninos y adolescentes, el estado de animo puede ser irritable y la duracion ha de ser
como minimo de un ano.
B. Presencia, durante la depresion, de dos (o mas) de los sintomas siguientes:
1. Poco apetito o sobrealimentacion._
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Poca energia o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Falta de concentracion o dificultad para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el periodo de dos anos (un ano en ninos y adolescentes) de la alteracion, el
individuo nunca ha estado sin los sintomas de ios Criterios A y B durante mas de dos meses
seguidos.
D. Los criterios para un trastorno de depresion mayor pueden estar continuamente presentes
durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maniaco o un episodio hipomaniaco. y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotimico.
F. La alteracion no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente,
esquizofrenia, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado de!
espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicotico.
G. Los sintomas no se pueden atribuir a ios efectos fisiologicos de una sustancia (p. ej., una
droga,uti medicamento) o a otra afeccion medica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sintomas causan malestar Clinicamente significativo o deterioro en lo social, laborai
u otras areas importantes del funcionamiento.
Hipótesis caso de depresión
En el caso de Serena se evidencia como el cambio de escolar suele ser difícil
especialmente para las personas a las cuales se les dificulta adaptarse rápidamente por ser
introvertidas, en donde estos individuos realizan una transición lenta de acoplamiento a la
nueva interacción social a la cual no se está acostumbrada, Serena de entrada tuvo que
afrontarse en este nuevo ambiente en el cual se detectan experiencias negativas a la
temprana edad lo cual provoca que esta cree experiencias prototipo en donde el individuo
refuerza su conducta al evitar situaciones de rechazo, se puede corroborar que esta paso por
situaciones como el rechazo por parte de sus iguales en el ambiente escolar, en donde sus
compañeras le realizaron bullying por su apariencia, provocando un cambio en el estado de
animo de la niña apreciándose un deterioro psicológico en donde se afecta su autoestima,
la niña generaliza este sentimiento en los diferentes ámbitos sociales en donde ella toma
comportamientos para evitar el rechazo, factores como la sobreprotección por parte de sus
padres reafirma su inseguridad, surge un conflicto interno en la niña por un lado el deseo
de crear relaciones con otros niños vs el sentimiento de rechazo el cual se encuentra
reforzado por experiencias negativas anteriores
Instrumento aplicado
Cuestionario de aplicación de beck
Adecuada elección. Esta herramienta cumple con las condiciones o características para ser
aplicada a esta población y en esta problemática en particular. Facilita la comprensión del
problema, la identificación de algunos factores causales o de las posibles consecuencias, y
los procesos implicados. También permite identificar con mayor claridad las alternativas de
solución para el caso.
Tenga en cuenta la información para elegir sus siguientes preguntas, herramientas o
actividades en el caso.
Resultados
Muy bien pensado. Este instrumento se ha validado con nuestra población, tiene buen nivel
de confiabilidad y validez, y permitirá obtener un puntaje objetivo sobre el nivel de
depresión que puede presentar la consultante. El puntaje obtenido por Serena fue un puntaje
T de 60 lo que indica que no cumple criterios actuales para depresión.
Description e implementacion de la prueba
El test de Beck para niños y adolescentes (BYI-2) es un instrumento dirigido a evaluar el
malestar psicológico en niños y adolescentes con edades comprendidas entre 7 y 18 años y
11 meses (7:0- 18:11). Concretamente, consta de cinco inventarios autoaplicados, que se
pueden utilizar por separado o combinados, centrados en la evaluación de la depresión, la
ansiedad, la ira, la conducta disruptiva y el autoconcepto.
El inventario de depresión de Beck para niños y adolescentes (BDI-Y) evalúa los
pensamientos negativos del niño o del adolescente sobre sí mismo, su vida y su futuro; los
sentimientos de tristeza e indicaciones fisiológicas de depresión. Tiene como objetivo
identificar los síntomas de depresión de acuerdo con los criterios incluidos en los manuales
diagnósticos.
Fases de la terapia cognitiva de Beck para la depresión
1. Establecer la relación terapéutica.
2. Comprender sus quejas y transformarlas en síntomas - objetivos
3. Explicar el modelo cognitivo de la depresión
4. Demostrar cómo influyen las cogniciones en las emociones
5. Las técnicas conductuales
6. Las técnicas cognitivas
Diagnóstico clínico
Tratamiento
Conclusiones
Anexos
