UNIVERSIDAD POLITECNICA TERRITORIAL DE MERIDA "Kleber Ramirez"
PLANILLA DE INSCRIPCION ESTUDIOS ABIERTOS
DATOS PERSONALES
CEDULA: V-25673523 APELLIDOS: CUBILLAN ABREU NOMBRES: DOUGLAS RAMON
SEXO: M ESTADO CIVIL: S TELEFONO MOVIL: 04266604842
DISCAPACIDAD: S DESCRIPCION DISCAPACIDAD: AUDITIVA
DATOS DE NACIMIENTO
FECHA NACIMIENTO: 27/08/1996 PAIS: VENEZUELA ESTADO: ZULIA
MUNICIPIO: SAN FRANCISCO PARROQUIA: Choroní LUGAR: HOSPITAL DR MANUEL NORIEGA TRIGO
REFERENCIA PERSONAL
APELLIDOS Y NOMBRES: ABREU ROJAS LILIA MERCEDES TELEFONO: 04267090933
DATOS RESIDENCIA ACTUAL
PAIS: VENEZUELA ESTADO: ZULIA MUNICIPIO: MARACAIBO
PARROQUIA: Mucuritas DIRECCION: CALLE 106B CASA 19D-80 NRO 1 BARRIO ALTAMIRA
TLF. HABITACION: 02617651376 TIPO VIVIENDA: CASA CONDICION: DE FAMILIARES
DATOS ACADEMICOS DE GRADUACION
PAIS: VENEZUELA ESTADO: ZULIA MUNICIPIO: MARACAIBO
PARROQUIA: Olegario Villalobos TIPO INSTITUCION: PUBLICA SISTEMA ESTUDIO: REGULAR
FECHA GRADUACION: 18/07/2014 NOMBRE INSTITUCION: ESCUELA TECNICA COMERCIAL ROBINSONIANA ROMULO GALLEGOS
SERIAL TITULO: S0442D2313 NOMBRE TITULO: BACHILLER
DATOS LABORALES
TRABAJA: N TIPO EMPRESA: 0 NOMBRE: SIN APLICAR
SUELDO: 0 TELEFONO: DIRECCION: SIN APLICAR
DATOS SOCIO-ECONOMICOS
DESCENDECIA INDIGENA: N TRIBU: SIN APLICAR
N HIJOS: 0 MEDIO TRASLADO: OTRO FINANCIAMIENTO ESTUDIOS: PADRES
NIVEL ESTUDIO MADRE: SECUNDARIA NIVEL ESTUDIO PADRE: SECUNDARIA INGRESO FAMILIAR: 45200
DATOS DE NIVEL A CURSAR Y COMUNIDAD
FECHA REGISTRO: 06/10/2017 NIVEL A CURSAR: LICENCIATURA
COMUNIDAD O PROEA: PEDAGOGIA ALTERNATIVA
CODIGO DE VALIDACION:
Firma Estudiante Nombre Funcionario Receptor y Sello