La piel es el mayor órgano del cuerpo
Responsable de funciones fisiológicas e inmunológicas
Pesa 3 a 4kg (6-7% del peso corporal)
Barrera para las sustancias exógenas, lesiones físicas, químicas y patógenas, regula la
temperatura corporal, retiene agua y proteínas endógenas y es el órgano sensorial donde se
localizan 4 de los 5 sentidos.
NO DEBE OLVIDARSE: cuero cabelludo, pliegues interdigitales, submamarios, retroauriculares e
interglúteos, el conducto auditivo externo, uñas, boca, glande, vulva y porción externa del ano.
CLAVES DEL DX DERMATOLOGICO:
El clínico general debe razonar su dx con los siguientes planteos:
Identificación de la lesión elemental
Características individuales de la lesión y de toda la erupción, anotando sus observaciones.
Auxilio con un libro de dermatología o atlas que describa las dermatosis que se caracterizan
esencialmente por esas lesiones.
ANAMNESIS:
Lo primero a que presta atención es al estado de su superficie cutánea y de las mucosas. A partir de
la piel, faneras y mucosas empieza el examen físico del paciente:
Preguntas especificas acerca de la erupción cutánea: ¿cuándo comenzó? ¿Es continua o
intermitente?
¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han modificado?
¿Cuáles son los síntomas cutáneos predominantes? ¿Hay prurito, ardor o dolor?
¿Está acompañada por síntomas sistémicos (fiebre, astenia)?
Se debe preguntar por medicamentos recetados, los de venta libre (laxantes, analgésicos) y
medicaciones trópicas (para la piel o gotas oculares). Además, preguntar sobre antecedentes
de alergias previas a medicamentos.
Historia familiar para el dx de enfermedades hereditarias (neurofibromatosis)
Historia de exposición laboral a productos químicos
Viajes recientes (infección endémica)
Historia sexual (orientación sexual)
EXAMEN FISICO:
Al desnudo, se facilita con buena iluminación de variable intensidad y ángulo y una temperatura
agregada (+/-20ºC).
En los pacientes pudorosos se hacen desvestir por partes comenzando por el dorso, luego la parte
anterior y después miembros
La inspección se hace a distancia y cercanía de las lesiones
Lesiones examinadas a ojo desnudo y con auxilio de una lupa con una magnificación de 2,7.
Es preciso palpar o frotar las lesiones
El examen del paciente acostado y de pie permite acentuar algunas dermatosis con componente
vascular.
La INSPECCION evalúa:
topografía de las lesiones (simetría)
distribución (localizada-generalizada, lineal, confluente)
Formas (redondeada, oval, anular)
Tamaño, bordes, contornos, limites, superficie, color y aspecto (poli, mono o seudopolimorfo)
L E S I O N E S
Comprenden una serie de lesiones que por su presentación se pueden clasificar en:
Primarias: Aparecen sobre piel sana
Secundarias: Asienten sobre piel previamente lesionada
Combinadas: Cuando en una misma enfermedad se asocian las dos anteriores
LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:
Mácula:
Es una mancha donde se visualiza un cambio de coloración sin que haya alteraciones en el relieve,
depresión, espesor ni consistencia.
Las alteraciones se pueden producir a nivel vascular cutáneo o por depósitos de sustancias
pigmentarias en la epidermis o dermis (maculas vasculares y maculas pigmentarias), la diferencia
semiológica entre estas 2 es que, al realizar vitropresión, en esta última no desaparece.
Cuando el eritema cubre grandes extensiones de piel se denomina exantema. Este exantema
puede ser morbiliforme (zonas de piel sana dentro del eritema) y escarlatiniforme (toda la piel esta
comprometida en la zona de eritema).
El enantema es la localización mucosa del eritema.
Pápula:
Elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida, tamaño pequeño (<0,5 cm de diámetro) y
superficial.
Su resolución es espontanea y no deja cicatriz
Puede clasificarse por su ubicación topográfica en la piel o mecanismo de producción.
Clasificación de las pápulas
Aumento de la celularidad Aumento del contenido liquido
Epidermis Verruga plana
Dermis sífilis secundaria Urticaria
dermoepidérmica Liquen plano
Folicular Queratosis folicular
Placa:
Similar a pápula, pero de tamaño mayor (>0,5 – 1cm de diámetro) y con infiltración.
Predomina la extensión en superficie y no la profundidad
Vegetación:
Proliferación de las papilas dérmicas que se proyectan por encima del nivel de la piel.
La verrugosidad es una vegetación con un aumento de la capa cornea.
Nódulo:
Lesión de consistencia solida
Mayor de 0,5-1cm
Localización profunda = predomina la profundidad y no la extensión
Son más palpables que visibles
Tubérculo o nódulo superficial:
Consistencia sólida y son circunscritos
Se ubican semiológicamente entre pápulas y nódulos
Se localizan en la dermis
No se resuelven en forma espontanea
Dejan cicatriz o atrofia secundaria
Pueden ser agudos o crónicos.
Gomas:
Variedad de nódulos
Su evolución consta de: Crudeza, reblandecimiento, ulceración/evacuación y reparación
cicatrizal.
Ej.: escrofulodermia, gomas de la micosis profundas.
Tumor:
Neoformación no inflamatoria
Superficial o profunda
Tamaño variable
Consistencia solida o de contenido liquido
Tendencia a persistir y crecer indefinidamente
Ej.: epitelioma basocelular y quiste epidérmico
Vesícula:
Cavidad de contenido liquido
De pequeño tamaño (< 5mm)
Son multitabicadas
Situadas en la epidermis
Contenido seroso, hemorrágico o purulento
Mecanismo de formación puede ser:
➢ Espongiosis: edema intercelular = ej., eccema
➢ degeneración balonizante y raticular: células se hinchan y se separan unas de otras = ej.:
herpes zoster
Ampolla:
Cavidad de contenido liquido
Mayor tamaño (> 5mm)
Uniloculares
Se encuentran en la epidermis
Contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento
Se forman por 3 mecanismos:
➢ Despegamiento superficial (subcorneo) = ej., impétigo
➢ Despegamiento profundo (subepidérmico) = ej., dermatitis herpetiforme
➢ Acantólisis (perdida de las uniones intercelulares) = ej., pénfigo
Pústula:
elevación circunscrita de la piel
Contenido purulento desde su inicio
Puede ser folicular (osteofoloculitis) y no folicular
Ej.: psoriasis pustulosa, farmacodermia pustulosa
Escamas:
Laminillas de la capa cornea que se desprenden espontáneamente de la superficie cutánea
Ej., ictiosis
Queratosis:
Lesión de consistencia solida
El engrosamiento de la piel se hace a expensas de su capa cornea (hiperqueratosis)
Ej., callosidades, queatodermia, en la imagen se muestra una queratosis actínica.
LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS:
Escamas:
Aparecen en la evolución de otra lesión primaria
Ej: Eccema crónico
Costra:
Resultado de la desecación de una
secreción (suero, puso o sangre)
Ej.: costras melicéricas del impétigo
Escara:
Formación de tejido necrosado, delimitado de la piel
sana por un surco que tiende a ser eliminado
Ej.: alteraciones vasculares
Fisura o Grieta:
Solución de continuidad lineal sin pérdida de sustancia
Ej.: Fisura en el intertrigo
Perdida de sustancia:
Comprende:
Erosión o exulceración: Perdida superficial de sustancia que NO deja cicatriz. Ej.: rascado
Ulceración: Perdida de sustancia profunda que deja cicatriz. Puede llegar a la dermis e
hipodermis. Ej.: prurigo biopsiante
Ulcera: ulceración de curso crónico. Ej: ulcera venosa
Excoriación: perdida de sustancia producida por el paciente con sus dedos, instrumental o
traumática.
Atrofia:
Disminucion del espesor y de la elasticidad de la
piel.
Se arruga con facilidad
Ej: fisiologica (senil) y patologica (estrias)
Esclerosis
Induracion de la piel, con dificultad para su plegado y
sin arrugas
Se adhiere a los planos profundos
Ej: esclerodermia
Liquenificacion:
Aumento del espesor, pigmentacion y
cuadriculado normal de la piel.
Las lesiones denotan rascado
Ej: eccema cronico
Cicatriz:
Neoformacion conjuntiva y epitelial que reemplaza a una
perdida de sustancia o sustituye a un proceso
inflamartorio destructivo. Pueden ser:
Normales
Viciosas: retraidas, hiperplasicas, adherentes.
Queloides: cuando el tejido fibrosos crece por fuera
de los limites de la cicatriz inicial.
TECNICAS COMPLEMENTARIAS:
Para el dx y sus indicaciones
Diascopia Para diferenciar una lesión purpúrica de una
lesión vascular activa, la compresión firme con
un portaobjeto o con el dedo provocara un
blanqueamiento en la segunda.
Raspado metódico En las lesiones eritematoescamosas, al curetear
en forma suave y lenta se desprenden las
distintas capas que faciliten su dx diferencial.
Fricción de la piel Se puede evaluar el dermografismo (formación
de roncha) o el despegamiento ampollar (signo
de Nikolski)
Punción Se realiza con una aguja estéril y sirve para
diferenciar las lesiones solidas de otras
ampollares.
Pruebas de sensibilidad Se usan en especial para evaluar LEPRA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Se solicitan para confirmar un dx:
Estudio micológico
Citodiagnóstico de Tzanck (enfermedades ampollares y virales)
Biopsia cutánea para estudio histopatológico y de inmunofluorescencia
Exámenes de laboratorio general: sanguíneo y hormonales.
Estudios por imágenes: ecografía, Doppler arteriovenoso, rx convencionales
Dermatoscopia: visualizar nevos y otras lesiones pigmentadas
Examen con luz de Wood: visualizar con una intensidad de luz UV de baja intensidad distintas
fluorescencias (dermatoficias) y lesiones pigmentadas (melasma) o apigmentadas (vitíligo)
Estudio de parches cutáneos: pacientes con dermatitis de contacto.
ENFOQUE DX DEL PACIENTE CON NEVOS
Los nevos son malformaciones circunscritas de los tegumentos, pueden ser congénitos o
adquiridos.
Mas del 95% de la población tiene 1 o más nevos melanocíticos.
La importancia de la evaluación correcta de un nevo es el dx diferencial con el melanoma
maligno
Los parámetros clínicos de transformación maligna de una lesión pigmentaria son la variación o
presencia de:
Asimetría
Bordes irregulares
Color variad
Diámetro modificado (crecimiento de la lesión)
Elevación en parte de la lesión
ENFOQUE DX DEL PACIENTE CON PRURITO
Es un síntoma frecuente. Puede ser localizado o generalizado. El localizado responde a una
enfermedad dermatológica y el generalizado corresponde a una manifestación primaria de una
enfermedad sistémica.
El primer aspecto que se debe evaluar en un paciente con prurito es comprobar la presencia o
ausencia de lesiones cutáneas. Otro aspecto para tener en cuenta en el prurito generalizado es su
duración: en las formas crónicas y en ausencia de lesiones cutáneas especificas se deberá plantear
la posibilidad de una enfermedad sistémica. Las lesiones cutáneas inespecíficas secundarias al
rascado (liquenificación e hiperpigmentación) revelan cronicidad. El patrón temporal también es
importante: el prurito nocturno es característico de la SARNA, y el dx de certeza se realiza al
comprobar las lesiones nodulares, surcos es espacios interdigitales y lesiones papulosas en las axilas,
pezones, pene, muñecas y pliegue subglúteo. El prurito generalizado que aparece DSPUES del bajo
se ve en policitemia vera. El prurito constante diurno y nocturno es característico del linfoma de
Hodgkin. La periodicidad de la aparición también orienta el dx etiológico: la xerosis cutánea es mas
manifiesta en OTOÑO que en verano.
ENFOQUE DX DEL PACIENTE CON EXANTEMA
La presentación de un paciente con lesiones eritematosas confluentes en el tronco puede adoptar en
general 2 patrones:
-Exantema morbiliforme: cuando hay espacio de piel sana
-Exantema escarlatiniforme: cuando toda la superficie cutánea está comprometida.
Una vez establecido el dx del síndrome de la afección cutánea, es imperativo seguir la evolución de
las lesiones.
La ANAMNESIS es importante, por ejemplo: la prevalencia estacional y ciertas enfermedades
infectocontagiosas, la edad del paciente, el antecedente de viajes, ingesta de medicamentos
y historia de reacciones previas similares.
El primer paso del EXAMEN FISICO será determinar el grado de compromiso general del
paciente, y si tiene fiebre o no. Asimismo, comprobar la presencia de lesiones en las fauces.
Existen cuadros de shock asociados con un exantema como en el síndrome del shock toxico
o el síndrome de la piel escalada.
Los DX CLÍNICOS pueden confirmarse con estudios de laboratorio, como determinación de
IgM o IgG para rubeola, sarampión, parvovirosis B19, prueba de ELISA para HIV y serología
para sífilis.