PAG: 1

CUADRO DE POLIZA
VEHICULOS
TERRESTRES

MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A., DE SEGUROS,(antes Seguros La Seguridad, C.A). Inicialmente inscrita ante el Registro de Comercio que llevaba el
Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, en fecha 12 de mayo de 1943, bajo el N° 2135, Tomo 5-A. Registro Mercantil Primero
de la CircunscripciónJudicial del Distrito Capital y Estado Miranda, Expediente N° 929. Inscrita en la Superintendenciade la Actividad Aseguradora
bajo el N°12.
POLIZA COLECTIVO CERTIFICADO VIGENCIADESDE HASTA

3001819501382 1 22/02/2021 A LAS 12:00 HORAS

22/02/2023 A LAS 12:00 HORAS
99 8

TIPO, NRO. DE MOVIMIENTOY FECHA FECHAINICIALDE POLIZA FORMADE PAGO FRECUENCIADE PAGO TEMPORALIDAD TIPO DE MONEDA
A P R O B A D O P O R L A S U P E R I N T E N D E N C I A D E L A A C T I V I D A D A S E G U R A D OR A S E G U N O F I C I O N ° 0 1 0 6 8 4 D E F E C H A 1 6 D E N O V I E MB R E D E 1

Emision 0 09/02/2021 09/02/2022 Anual Anual BF

DATOS DEL CONTRATANTE/ ASEGURADO

NOMBREDEL CONTRATANTE CIV
Martinez roble silvia 16650824
NOMBREDEL ASEGURADO CIV
Martinez roble silvia 16650824
DATOS DEL INTERMEDIARIO
COBRADOR CODIGO INTERMEDIARIO CODIGO
Martiez roble silvia 13871 CharlesRenierQuinteroGalindez 13871
INTERMEDIARIO CODIGO INTERMEDIARIO CODIGO

DATOS DE COBRO
DIRECCIONDE COBRO

San Felipe A RioresRoda Piso 7 Apto 71r Es Roda Piso 7 Apto 71 San BernardinoMunicipioLibertadorVenezuela

DATOS DEL CONDUCTORHABITUAL

NOMBRE CEDULAIDENTIDAD FECHADE NACIMIENTO SEXO ESTADODE RESIDENCIA
Martinez roble silvia
16650824 14/01/1981 F bolivar

DATOS DEL CONDUCTOROCASIONAL

NOMBRE CEDULAIDENTIDAD FECHADE NACIMIENTO SEXO ESTADODE RESIDENCIA

IDENTIFICACIONDEL VEHICULO PLAN

MARCA/MODELO SUBMODELO

DAIHATSU TERIOS Gli C/Cuero Plan Basico

CAJA DE CAMBIO TIPO DE VEHICULO USO DE VEHICULO

A CAMIONETA Particular COBERTURASCONTRATADAS

AÑO SERIAL MOTOR SERIALCARROCERIA
2004 8XAJ122G049513374 [Link]
[Link] Complementaria
PLACA NUMERO DE OCUPANTES CAPACIDAD(TON)
AccidentesPersonales
A48CL4A 5 S.I. De AsistenciaEn Viajes
DefensaJuridica
501016-09 /08

COLOR

PLATA
D0

MONTOS/ PRIMAS
MONTO A PAGAR MONTODE PRIMAANUAL

10.396.271,74 10.396.271,74
 PAG: 2
POLIZA COLECTIVO CERTIFICADO

1
3001819501382
VIGENCIA DESDE HASTA

22/02/2021 22/02/2023
COBERTURASCONTRATADAS
SUMA ASEGURADA DES/REC PRIMA DEL
PRODUCTO/ COBERTURAS TASA (%) DES/REC (PRIMA) PRIMA MOVIMIENTO

[Link]
- R.C.V. DañosA Cosas 99.900,00 1.950,00 1.950,00
- R.C.V. DañosA Personas 125.100,00

Resp. Civil Complementaria

- [Link] Complementaria 20.000.000,00 53.356,10 53.356,10

AccidentesPersonales
- MuerteAccidental 1.000.000,00 2.375,00 2.375,00
- InvalidezPermanente 1.000.000,00 1.500,00 1.500,00
- GastosMedicos 500.000,00 9.750,00 9.750,00
- GastosPor Fallecimiento 500.000,00 5.000,00 5.000,00

S.I. De AsistenciaEn Viajes

- S.I. De AsistenciaEn Viajes 4.319.460,0 4.319.460,0

DefensaJuridica
- DefensaPenalY Civil 2.880,64 2.880,64
- ReclamacionDe Daños

MONTOS/ PRIMAS
MONTO A PAGAR MONTO DE PRIMAANUAL
Limite territorial: REPUBLICA BOLIBARIANADE VENEZUELA

EL ASEGURADO

NOTA: Este cuadro sustituye a los movimientosde numeración y fecha anterior