Intubación:
Se realiza a todo paciente que será inducido a cirugía, sea para alguna anestesia general
inhalatoria, o un paciente con Glasgow menor que 8, o pacientes que tengan dificultad para
ventilar con mascarilla facial
Indicaciones
GASOMÉTRICOS:
o pH: < 7.25
o PaCO2 >50
o PaO2 <60
NEUROLÓGICOS:
o Glasgow < 8
o Deterioro neurológico: perfusión cerebral inefectiva que conlleva a la
agitación, confusión.
CLÍNICOS:
o Datos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tiraje intercostal, disociación
toracoabdominal, retracción xifoidea. –
o Taquipnea > 30rpm o Bradipnea < 10 rpm
o Choque, Apneas, Asma y EPOC con datos de severidad
OTROS: -
o Procedimientos que requieran anestesia General
o RCP Avanzado
Contraindicaciones para intubación endotraqueal
Quemadura de cavidad oral
Fractura de la base del cráneo
Trauma o lesión facial grave que impida la apertura de la mandíbula
Dispositivos de manejo de la vía aérea
Mascarilla facial
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
Dispositivos supraglóticos
Dispositivos transglóticos
Laringoscopios
Tubos endotraqueales
Predicción de vía aérea difícil:
VIA AÉREA DIFÍCIL: situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento
convencional experimenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con una
mascarilla facial, en la intubación traqueal, o ambas. Es de suma importancia recocer la
existencia de múltiples estados patológicos que pueden repercutir en el abordaje de la vía
aérea
LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL: no se puede visualizar ninguna parte de las cuerdas vocales mediante
la laringoscopía directa convencional. De acuerdo con la clasificación de Conmack y Lehane
corresponde a los grados 3 y 4
INTUBACIÓN DIFÍCIL: inserción tubo endotraqueal que requiere más de 3 intentos o más de 10
minutos
Es el grado de dificultad para ventilar con una mascarilla facial o para la intubación traqueal
La valoración de la vía aérea se realiza mediante
Historia clínica
Exploración física
Test de Mallampati
Test de la mordida
Se trata de otra prueba útil en la valoración de la vía aérea
difícil la cual valora la capacidad de subluxar la mandíbula por delante del maxilar superior.
Para realizarla se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior
constando de 3 situaciones
Clasificación de Mallampati 3 y 4 gemerañ,emte es vía aérea difícil
Predicción de vía aérea difícil
Obesos IMC>30
Barba
Edad > 55 años
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Edentu (pérdida de los dientes)
Clasificación de Cormack-Lehane
Para la valoración de ésta, es necesaria la realización de una laringoscopia directa permitiendo
la visualización de la glotis.
Grado I: se visualiza por completo la glotis.
Grado II: sólo es visible el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior.
Grado III: la glotis está completamente cubierta, sólo se visualiza la epiglotis
Grado IV: sólo se visualizan las estructuras del suelo de la boca, no se visualiza ni siquiera la
epiglotis.
Los grados I y II, no muestran mayor problema para la intubación. Los grados III y IV, son
asociados con una vía aérea difícil; en el grado IV, la intubación con laringoscopia directa es
prácticamente imposible, por lo que se vuelven necesarios dispositivos de ayuda y/o
técnicas fibroendoscópicas para lograr la intubación.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL NO PREVISTA
Imposibilidad para la intubación
o Pedir ayuda
Ventilación con mascarilla facial
Ventilación posible, cirugía no urgente
o Laringoscopios espevciales (AIRTRAQ)
o Fibrobroncoscopía flexible
o Mascarilla laríngea
o Despertar al paciente
Ventilación imposible, cirugía URGENTE
o Combitubo
o Tubo laríngeo
o Vía aérea quirúrgica
MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA
Vía aérea difícil prevista
o Intubación del paciente despierto (ventilación espontánea)
Fibrobroncoscopía
Laringoscopía AIRTRAQ
Video laringoscopio
o Vía aérea quirúrgica
SE DEBE DE TENER A LA MANO EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Disponibilidad del equipo y material necesario para el manejo de vía aérea difícil, es
indispensable contar con carro de intubación difícil que cuente con: palas de laringoscopía de
diferente tamaño y diseño, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, cánulas de Guedel y
pinzas de Magil, guías endotraqueales maleables, máscaras laríngeas de diferentes tamaños fi
brobroncoscopio fl exible, equipo de intubación retrógrada, equipo disponible para acceso
invasivo de emergencia (set cricotirotomía o de traqueostomía), detector de monóxido de
carbono (CO) exhalado
Preparar al paciente antes del manejo
PREOXIGENACIÓN: El objetivo es proporcionar el O2 necesario al paciente sobre todo en la
etapa del apnea desnitrogenizando el contenido de las vía aéreas intercambiando en nitrógeno
por oxígeno
POSICIÓN: posición de olfateo se logra colocando algún objeto debajo de la cabeza a
manera de almohada, o levantándola manualmente 7 cm, la posición de olfateo se recomienda
para optimizar la laringoscopía directa
VÍA AÉREA DIFÍCIL CONOCIDA
En todos los algoritmos el estándar de oro recomendado para el abordaje de la vía aérea difícil
conocida continúa siendo el fibrobroncoscopio flexible, preservando la ventilación espontánea
del paciente
ofrece una gran variedad de posibilidades de manejo y alternativas frente a distintas
situaciones, no limitando la elección de dispositivos y dejando en manos del anestesiólogo e
institución la decisión de elegir el dispositivo de vía aérea más adecuado. El resultado fi nal
dependerá de las características del paciente en particular, la disponibilidad de equipos,
destreza y habilidades del operador
VÍA AÉREA DIFÍCIL NO CONOCIDA
Se da por dos circunstancias:
porque no se sospecha la dificultad de manejo de la vía aérea, ya sea por una mala
evaluación del paciente
o porque éste no cuente con predictores que nos hagan sospecharlo o se subestima
Si el paciente se puede ventilar, pero no se logra intubar se recomienda no más de 2 a 4
intentos de intubación por el riesgo de originar sangrado y edema dificultando la capacidad de
ventilación con mascarilla o el rescate con mascarilla laríngea.
Si no se tiene éxito y el tipo de cirugía lo permite se recomienda el uso de aparatos
supraglóticos como la mascarilla laríngea clásica, ProSeal, tubo laríngeo o intubar a través de
mascarilla laríngea Fastrach
INTUBACIÓN DIFÍCIL Y VENTILACIÓN DIFÍCIL (INESPERADAS)
Si después de la inducción de la anestesia general la ventilación con mascarilla facial es
imposible se debe intentar una intubación por laringoscopía inmediata; si la maniobra de
intubación no resulta exitosa se está ante una emergencia de la vía aérea donde el objetivo es
restaurar la oxigenación inmediatamente al paciente.
Es recomendable colocar algún dispositivo supraglótico de los cuales el de elección es la
mascarilla laríngea demostrado ser eficaz en el rescate de muchos de estos escenarios.
Si el objetivo a través de estos dispositivos no se logra se deben considerar otros accesos a la
vía aérea: ventilación jet transtraqueal, broncoscopía rígida o intubación retrógada. Si no se
tuvo éxito se requerirá opciones invasivas, existen dos tipos de abordajes: percutáneo (técnica
de Seldinger) y quirúrgico
CONCLUSIÓN
No existe característica única que sugiera la presencia de vía aérea difícil, una historia
preoperatoria detallada, minuciosa evaluación de las vías respiratorias puede identificar
factores de riesgo potenciales.
Para manejar exitosamente una vía aérea difícil prevista o imprevista Avance en la
preparación y planificación, incluyendo la disponibilidad de dispositivos alternativos de la vía
aérea y dispositivos supraglóticos
si el paciente está relajado y presenta bajo riesgo de aspiración, puede insertarse la mascarilla
laríngea y utilizarla como ayuda a la intubación traqueal. A la hora de decidir en qué momento
de la intubación fallida podría emplearse la mascarilla laríngea (ML) deberían considerarse 2
puntos esenciales:
1. Si bien la ML no ofrece protección contra la regurgitación, ésta puede resultar menos
probable si se resuelven con rapidez la hipoxemia y la obstrucción de la vía aérea superior.
2. El daño hipóxico debido a intentos infructuosos y repetidos de intubación en un paciente
cianótico constituye el principal problema en caso de intubación fallida, muy por encima de la
aspiración pulmonar de contenido gástrico.