SIS-SS-38-P

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA, EN PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA Capturado |__|

FECHA DE INGRESO A CONTROL * ____/____/_________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO TRIMESTRE GESTACIONAL: 1° |__|
PARROQUIA ENTIDAD 2° |__| 3° |__|
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIOS: _______________________________________________________ TIPO DE PERSONAL: MÉDICO GRAL|__| MÉDICO ESPECIALISTA|__| ENFERMERA|__| OTRO|__| ESPECIFIQUE______________________ SERVICIO: ________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES FAMILIARES* ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
NINGUNO ASMA BRONQ. DIABETES HIPERTENSIÓN ENF. HIPERTENSIVA GESTAS* ________ PARTOS ________ CESÁREAS ________ ABORTOS _______
H.C EXPEDIENTE
DEL EMBARAZO
NOMBRE(S)* APELLIDOS: PRIMERO* OTRO HIJOS NACIDOS: VIVOS ______________ MUERTOS __________________

SEGUNDO ENTIDAD DE NACIMIENTO* FECHA DE NACIMIENTO* ____/____/_________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS* USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO* _______________________ TIEMPO DE USO ________
NINGUNO ASMA BRONQ. DIABETES HIPERTENSIÓN PREECLAMPSIA
EDAD ESTADO CONYUGAL [Link] FRACASO EN EL MÉTODO ANTICONCEPTIVO SI NO
PREEXISTENTE
CEDULA IDENTIDAD: ¿PERTENECE A UN PUEBLO INDÍGENA?SI NO RH: POSITIVO
GRUPO SANGUÍNEO: ___________________ NEGATIVO
ANTECEDENTE PADECIMIENTO
HABLA LENGUA INDÍGENA SI NO CUAL LENGUA INDÍGENA HABLA ECLAMPSIA CARDIOPATÍA NEFROPATÍA
GEMELAR ONCOLÓGICO
SALUD BUCAL DURANTE EL EMBARAZO
ESCOLARIDAD*: NINGUNA PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLER UNIVERSITARIO POSTGRADO REVISIÓN ODONTOLÓGICA AL INGRESO* SI NO
OTRO
PESO ANTERIOR AL EMBARAZO (Kg)* TALLA (m)* . IMC VIH POSITIVO ATENCIÓN A: CARIES PERIODONTITIS OTRO
ANTECEDENTE
DIRECCIÓN TOXICOMANÍAS NO ACTIVAS VACUNACIÓN APLICADA DETECCIONES EN LA EMBARAZADA
TABACO FECHA DE APLICACIÓN Td
TOXOIDE
y/o Tdpa:
ANTITETAN. FECHA RESULTADO RESULTADO

TELEFONO: FIJO CELULAR ALCOHOL PRIMERA ____/____/_________ |____| DETECCIÓN VIH ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
1er Trim.
CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________________________________________ DROGAS SEGUNDA ____/____/_________ |____| DETECCIÓN SÍFILIS ____/____/_________ REACTIVO NEGATIVO
CONFIRMATORI
INICIO DE CONTROL OTRAS REFUERZO ____/____/_________ |____| A
VIH ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
2do Trim. CONFIRMATORI
FECHA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN*: ____/____/_________ Se ignora |__|FECHA PROBABLE DE PARTO: ____/____/_________ Especifique_____________________ ANTIINFLUENZA: ____/____/_________ |____| SÍFILIS ____/____/_________ POSITIVO NEGATIVO
A
CONTROL DE CITAS PRENATALES

REFERENCIA
PRESIÓN FRECUENCIA AYUDA
FECHA DE LA SEMANAS DE ALTURA CIRCUNSF. PRESENTACIÓN Y POSICIÓN
BACTE- ALIMENTARIA
ENZIMAS
PESO (Kg) ARTERIAL CARDIACA MEDICAMENTOS GLU- PLA- LEUCO- HEMO- HEMATO- PROTEI- HEMA- GLUCO- OBSERVACIONES
CONSULTA GESTACIÓN UTERINA ABDOMINAL FETAL HEPÁTICAS
(Sist/Diast) FETAL x Min CEMIA CON
QUETAS CITOS GLOBINA CRITO NURIA TURIA SURIA RIURIA S I
ALTERACIONES

ESTADO CONYUGAL: [Link], [Link], [Link], [Link], [Link]ón Libre, [Link], [Link] Especificado
VISITAS DOMICILIARIAS ANTICONCEPTIVOS TIPO: [Link], [Link], [Link], [Link], [Link] método

FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: OBSERVACIONES: FECHA: ____/_____/_________

RESULTADO: OBSERVACIONES: ADICCIONES: [Link], [Link], [Link], [Link]
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA: [Link], [Link], [Link] fetal, [Link], [Link],
FECHA: ____/_____/_________ RESULTADO: OBSERVACIONES: FECHA: ____/_____/_________
RESULTADO: OBSERVACIONES: [Link] de líquido, [Link] para respirar, [Link] intensa, [Link], [Link], [Link]éz, [Link]
MEDICAMENTOS: [Link], 1.Ácido fólico, [Link], [Link] para maduración pulmonar, [Link]ésico,
CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA EN MUJERES EMBARAZADAS BENEFICIARIAS DE PROSPERA [Link]ácido, [Link]ótico, [Link], [Link]ético, [Link]ódico, [Link],
TRIMESTRE DE GESTACIÓN FECHA DE PROGRAMACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN RESULTADO REFERIDA HIERRO INDICADO OBSERVACIONES [Link]ótico, [Link], [Link]ógico, [Link], [Link]ón del parto, [Link] del
parto, [Link], [Link] de influenza, [Link] Vitaminas y Minerales, [Link]
PRIMERO |___|
RESULTADO DE LA VISITA: [Link] cita, [Link] se encontró se deja mensaje, [Link] de domicilio, [Link] a
SEGUNDO |___| la atención, [Link], [Link]ón, [Link]
BAJA DE CONTROL PRENATAL: [Link]ón del embarazo, [Link] de domicilio, [Link] temporal por
TERCERO |___| referencia. [Link]ón, [Link]
ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA DE EMBARAZO: MOTIVO Y FECHA

ANVERSO SIS-2017