eISSN 2444-7986
DOI: [Link]
ARTÍCULO ORIGINAL
ENDOSCOPIA DEL SUEÑO MEDIANTE SEDACIÓN INDUCIDA POR
FÁRMACOS O SOMNOSCOPIA
Drug inducted sleep endoscopy or somnoscopy
Pablo SANTOS-GORJÓN1; Juan Luis SÁNCHEZ-JARA-SÁNCHEZ1; Gonzalo MARTÍN-HERNÁNDEZ1; Ana
Cristina MORALES-MARTÍN2; Jean Franco INTRAPRENDENTE-MARTINI1; Rosalyn CHAVES-ARAÚJO1;
Angélica LEÓN-RAMOS1; Erwin Alejandro RACINES-ÁLAVA1
Complejo Asistencial de Ávila. 1Servicio de Otorrinolaringología. 2Servicio de Anestesiología. Ávila. España
Correspondencia: pablosantosgor@[Link]
Fecha de recepción: 12 de enero de 2020
Fecha de aceptación: 17 de febrero de 2020
Fecha de publicación: 1 de marzo de 2020
Fecha de publicación del fascículo: 1 de diciembre de 2020
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Imágenes: Los autores declaran haber obtenido las imágenes con el permiso de los pacientes
Política de derechos y autoarchivo: se permite el autoarchivo de la versión post-print (SHERPA/RoMEO)
Licencia CC BY-NC-ND. Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional
Universidad de Salamanca. Su comercialización está sujeta al permiso del editor
RESUMEN: Introducción y objetivos: La somnoscopia es una herramienta diagnóstica para valorar
las posibles obstrucciones de la vía aérea superior responsables del síndrome de apnea-hipopnea del sueño
(SAHS). Nuestro objetivo de es mostrar nuestra experiencia con somnoscopia o DISE (endoscopia mediante
sedación inducida por fármacos) en candidatos a cirugía por una patología obstructiva de vía aerodigestiva
superior. Material y métodos Presentamos un estudio retrospectivo de 17 pacientes de los que se excluyen
finalmente 2. La edad de los pacientes varió de 34 a 72 años. Se practica polisomnografía previa y el IAH
medio fue 7,32±8,71. Discusión y conclusión: La DISE es una técnica segura, reproducible y aplicable en
cualquier servicio de ORL. Así mismo, permite individualizar el tratamiento quirúrgico y probablemente
evitar cirugías innecesarias.
PALABRAS CLAVE: Síndrome de apnea obstructiva del sueño; somnoscopia; DISE.
Ediciones Universidad de Salamanca / [ 395 ] Rev. ORL, 2020, 11, 4, 395-400
ENDOSCOPIA DEL SUEÑO MEDIANTE SEDACIÓN INDUCIDA POR FÁRMACOS O SOMNOSCOPIA
SANTOS-GORJÓN P; SÁNCHEZ-JARA-SÁNCHEZ J L; MARTÍN-HERNÁNDEZ G; MORALES-MARTÍN A C;
INTRAPRENDENTE-MARTINI J F; CHAVES-ARAÚJO R; LEÓN-RAMOS A; RACINES-ÁLAVA E A
SUMMARY: Introduction and objectives: Somnoscopy can Valore the possible obstruction in superior
aerodigestive tract, that lead to obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Our objective is showing our
experience using the somnoscopy or DISE (drug induced sleep endoscopy). Material and methods: We
present a retrospective study of 17 patients. Finally, two patients were excluded. The patients were 34-72 years
old. A Polysomnography was done, and hypopneaapnea index was 7,32±8,71. Discussion and conclusions:
This a secure technique and can be reproduced in all ENT services. DISE less us individualize chirurgical
treatment and avoid us unnecessary patients’ operations.
KEYWORDS: Obstructive sleep apnea syndrome; somnoscopy; DISE.
INTRODUCCIÓN ser sometido a una anestesia general, al incluirlo en
lista de espera quirúrgica, incluimos en el procedi-
El SAHS es un problema cada vez más preva- miento quirúrgico que el paciente precise la DISE.
lente en nuestro ámbito [1,2]. Muchas veces El objetivo de este estudio es mostrar nuestra
está asociado a nuestro estilo de vida sedentario, experiencia inicial con dicha técnica y valorar si
envejecimiento de los pacientes que atendemos y
realmente nos aporta información para ayudar en
su pluripatología acompañante [3,4]. La endoscopia
nuestra práctica diaria.
mediante sedación inducida por fármacos, somnos-
copia o DISE (drug induced sleep endoscopy) es una
prueba de carácter diagnóstico. Complementa a la MATERIAL Y MÉTODO
videopolisomnografía nocturna para un diagnós- Estudio retrospectivo de 17 pacientes conse-
tico integral de los problemas obstructivos relacio-
cutivos a los que se realizó DISE en el último año
nados con el sueño [5]. Se usa principalmente en el
en nuestro servicio. En este estudio se incluyeron
síndrome de apnea del sueño (SOAS), pero también
15 pacientes en los que se realizó diagnóstico topo-
puede tener su utilidad en ronquido simple [6].
gráfico de su obstrucción ventilatoria mediante la
Nuestra experiencia inicial con esta explo-
somnoscopia. Uno de los dos pacientes presentaba
ración ha sido muy satisfactoria. La usamos de
sólo roncopatía porque su polisomnografía no
forma complementaria en algunas de nuestras
cirugías programadas. En un principio se planteó cumplía criterios patológicos. El otro paciente
la posibilidad en nuestro servicio de buscar una no disponía de estudio documentado de SOAS
alternativa sólo para pacientes con diagnóstico de como tal.
síndrome obstructivo con apnea del sueño (SOAS) Todos los pacientes fueron diagnosticados por
mediante estudio con polisomnografía patológica el servicio de neumología (quien realiza los estudios
y en aquellos pacientes que no tolerasen el dispo- del sueño en nuestro centro). La edad de los pacien-
sitivo de presión positiva continua en la vía aérea tes varió de 34 a 72 años. Se practicó polisomno-
(CPAP, Continuous Positive Airway Pressure). Este grafía previa. El IAH (índice de apneas-hipopneas)
dispositivo continúa siendo hoy día el tratamiento medio fue 7,32±8,71. En esta serie hay el doble de
de elección en pacientes con apnea moderada a varones que mujeres (10/5). Varios miembros del
severa sintomático. servicio realizaron una formación específica teórica
Así, en pacientes intolerantes a CPAP por y práctica. Se celebró una sesión conjunta con anes-
el motivo que fuera se puede plantear la opción tesiología para realizar un protocolo y comenzar a
quirúrgica si presentan una patología orgánica realizar DISE ya que precisamos monitorización de
obstructiva de vía alta. Ya que dicho paciente va a nivel de profundidad anestésica y monitorización
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neurológica mediante BIS (biespectral index). La informático y la Figura 2 las maniobras realizadas
sedación se realiza mediante bomba de propofol si y observaciones subjetivas de los exploradores.
es posible (si no está disponible se realiza mediante
bolos de Propofol) con el objetivo de mantener
un DISE de entre 50 y 70. El colapso multinivel se
etiqueta mediante la escala VOTE (velo de paladar
blando, paredes laterales velofaríngeas, paredes
laterales de orofaringe incluidas amígdalas palati-
nas, base de lengua y Epiglotis). La escala VOTE
se recoge en el protocolo quirúrgico informatizado
mediante un cómodo sistema de marcado de aspas
que nos adapta nuestro servicio de Informática
para su digitalización inmediata en la historia
clínica electrónica.
Tabla 1. Protocolo quirúrgico. Escala VOTE.
Posición paciente en
Tipo de colapso
decúbito supino
Lateral Anteroposterior
V Velo del paladar
Concéntrico
Paredes laterales de Figura 1. Protocolo quirúrgico tipo en el sistema informático.
Lateral Anteroposterior
O orofaringe incluidas
Concéntrico
amígdalas palatinas
Lateral Anteroposterior
T Lengua
Concéntrico
Lateral Anteroposterior
E Epiglotis
Concéntrico
Colapso multinivel Si/No
Tabla 2. Maniobras durante la somnoscopia.
Tipo de maniobra Corrección
Chin Lift Si/no
Figura 2. Protocolo quirúrgico. Maniobras realizadas y
Oclusión de labios Si/no observaciones subjetivas de los exploradores.
Avance mandibular Si/no
Rotación cefálica derecha Si/no
Rotación cefálica izquierda Si/no
RESULTADOS
En la Tabla 1 se recoge la escala VOTE, la Tabla Con avance mandibular en 7 de los pacientes
2 las maniobras durante la somnoscopia. La Figura (50%) mejoró el grado de apnea. Se observó un
1 muestra el protocolo quirúrgico del sistema colapso circular de la vía aérea en un 40% de los
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INTRAPRENDENTE-MARTINI J F; CHAVES-ARAÚJO R; LEÓN-RAMOS A; RACINES-ÁLAVA E A
pacientes. En otro 40% el colapso predominante o no de apneas o a la calidad del sueño. Pretende-
fue anteroposterior. Además, 3 pacientes presen- mos encontrar el puntos o los puntos de bloqueo
taban un problema bajo obstructivo con colapso de la vía respiratoria responsables de la apnea o
epiglótico sobre vía aérea. el ronquido [8]. Se ha comprobado que muchos
En otros 6 casos (40%) se vio implicada la pacientes presentan patología multinivel. De este
base de la lengua. modo si mejoramos su función nasal, pero persiste
En todos los casos, tras la DISE se procedió a una obstrucción más baja persistirá en mayor o
intubar al paciente y realizar la cirugía prevista a menor grado un SAOS [9]. La somnoscopia es una
continuación. Se realizó un protocolo quirúrgico prueba segura y carente prácticamente de efectos
independiente de la DISE en la historia electró- secundarios, pero debe realizarse en condiciones de
nica y otro de la cirugía. El protocolo se realizó de seguridad y con las constantes del paciente moni-
forma consensuada con los dos cirujanos presentes torizadas [10]. En nuestro medio lo realizamos en
durante la exploración. el quirófano y con un anestesista siempre. El ORL
Los resultados se resumen en la Tabla 3. explora mediante una fibroscopio habitual de 4 mm
la vía aérea e identifica de manera directa los puntos
Tabla 3. Resultados. Escala VOTE.
de vibración (ronquido) y los puntos de obstrucción
(apnea) evaluando la posibilidad de mejora de estos
Nivel Vibración Colapso Dirección mediante las distintas modalidades terapéuticas
40% (6 pacientes) (medidas posturales e higiénicas, CPAP, avance
80% 80% mandibular o similitud con la cirugía prevista de
anteroposterior
Velo (12 (12
pacientes) pacientes)
40 % (6 pacientes) realizar). Así si introducimos un tubo tipo Rush
concéntrico
de intubación en la faringe podremos por ejemplo
15 % 20% simular la cirugía de una faringoplastia y ver si
Orofaringe 20% (3 pacientes)
(amígdalas)
(2 (3
lateral mejoraría el grado obstructivo antes de realizarla.
pacientes) pacientes) Es muy importante la concienciación anestesiología
10% 40% 20% (3 pacientes) y explicarle lo que pretendemos y no pretendemos
Base de
lengua
(2 (6 anteroposterior hacer con esta exploración. Esto, si tenemos en
pacientes) pacientes) 5% (2) lateral cuenta que se trata de pacientes pluripatológicos,
15% 20% 20% (3 pacientes) que en muchos casos son intubación difícil y con
Epiglotis (2 (3 anteroposterior un elevado riesgo anestésico no siempre es fácil.
pacientes) pacientes) 5% (1) lateral Además, cada paciente tiene un metabolismo anes-
Multinivel 60 % 60% tésico diferente y es difícil mantener un BIS por
debajo de 70 y que el paciente permita la manipu-
lación endoscópica de la vía aérea durante toda la
prueba de somnoscopia [11]. Es recomendable el
DISCUSIÓN uso de una torre endoscópica que favorezca que
el cirujano principal y el ayudante tengan visión
La prueba consiste en la inducción de un sueño de la fibroscopia durante toda la exploración. Se
corto (menor de 20 minutos) mediante fármacos consensúa la puntuación de la prueba entre los dos
que permite asimilar los resultados obtenidos de ORL presentes en el quirófano. La introducción
manera fiable al sueño natural [7]. En esta prueba de la DISE en nuestro servicio permite mejorar
no se pretende realizar un estudio de parámetros las indicaciones quirúrgicas para la cirugía del
relativos a la gravedad del ronquido, la presencia ronquido, o incluso contraindicarla. La puntuación
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INTRAPRENDENTE-MARTINI J F; CHAVES-ARAÚJO R; LEÓN-RAMOS A; RACINES-ÁLAVA E A
que el cirujano obtenga durante la prueba en los endoscopia fuera del quirófano. En nuestro centro
diferentes niveles de la VADS sirve para proponer debido a la escasez tanto de quirófanos como de
la cirugía o intervenciones sobre la vía aérea [12]. anestesistas de momento no es podemos plantearlo.
Es frecuente que se objetive que con avance mandi- Puede pensarse que debido a la realización de la
bular en 7 de nuestros pacientes (50%) mejora DISE se puede alargar mucho el tiempo anesté-
el grado de apnea. Ahora bien, el Dispositivo de sico. Debemos explicar adecuadamente el objetivo
Avance Mandibular (DAM) es un dispositivo rela- de esta exploración, y que en muchas ocasiones
tivamente caro y que el paciente debe solicitar a vamos a evitar cirugías invasivas y postoperatorios
su odontólogo de referencia y realizar a medida. tórpidos y dolorosos si comprobamos que no van
Debido a este inconveniente sólo la mitad de los a mejorar el ronquido ni la apnea en vivo.
pacientes realizaron dicha adaptación finalmente.
Otros hallazgos fueron un colapso circular de la CONCLUSIONES
vía aérea en un 40% de los pacientes explorados.
Este hallazgo es el más difícil de solucionar de La DISE es una técnica segura, reproducible
forma quirúrgica. En otro 40% de los pacientes y aplicable en cualquier servicio de ORL. Podría
el colapso predominante es anteroposterior y se plantearse su uso de forma complementaria a
beneficiarían de una faringoplastia. Además, en 3 cirugías programadas para no ocupar quirófanos
pacientes presentaban además un problema bajo o salas de exploración en las que de todas maneras
obstructivo con colapso epiglótico sobre vía aérea. precisaremos la presencia de un anestesista.
En estos pacientes podría plantearse una resección La DISE permite individualizar el tratamiento
epiglótica. En otros 6 pacientes se vio implicada la quirúrgico y probablemente evitar cirugías inne-
base de la lengua. De momento no hemos realizado cesarias.
ninguna resección basilingual. De todas maneras,
hemos observado que hay una diferencia entre las BIBLIOGRAFÍA
indicaciones quirúrgicas basadas en la exploración 1. Rich J, Raviv A, Raviv N, Brietzke S.E. Allcause
clínica y la que finalmente resultó tras el DISE en mortality and obstructive sleep apnea severity revi-
más casi la mitad de nuestros pacientes. Esto es sited. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;147:583-
congruente con la literatura revisada. Hay que 87.
tener en cuenta que estas cirugías normalmente 2. Pieters T, Collard P, Aubert G, Dury M, Delguste
implican un postoperatorio tórpido, doloroso y M, Rodenstein DO. Acceptance and long-term
que debemos exponer al paciente el objetivo de la compliance with nCPAP in patients with obstruc-
cirugía en caso de realizarla. En nuestro medio la tive sleep apnoea syndrome. Eur Respir Physiol.
espera media para realizar un estudio del sueño 2016;15:939-44.
es bastante larga. Tras realizar la somnoscopia y 3. Sundaram S, Bridgman SA, Lim J, Lasserson TJ.
la cirugía pertinente solemos precisar otro estudio Surgery for obstructive sleep apnoea. Cochrane
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del sueño para comparar con el previo. Puesto
[Link]/pubmed/16235277
que estamos hablando de pacientes seleccionados
4. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy
y estimamos que pueden precisarse en nuestro of surgical modifications of the upper airway in
medio menos de 30 estudios del sueño más anuales adults with obstructive sleep apnea syndrome.
y creemos que sería asumible en nuestro centro Sleep. 1996;15:156-7.
dicho número de pacientes. Se puede plantear 5. Borowiecki B, Pollak CP, Weitzman ED, Rakoff
realizar DISE en pacientes de forma más rutina- S, Imperato J. Fibro-optic study of pharyngeal
ria si disponemos de una sala de exploración o airway during sleep in patients with hypersomnia
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