FORMULARIO SIMPADE ESTUDIANTES 2019
COLEGIO LA GAITANA IED SEDE A Nombre del estudiante________________________________________________
Fecha de Nacimiento________ Grado_____ Jornada______ Numero de documento del estudiante_________________
Nota: Las preguntas que se hacen a continuación hacen referencia a los y las estudiantes. Las preguntas marcadas con
(*) son obligatorias.
INFORMACIÓN INDIVIDUAL
¿El estudiante vive solo? * Si No x
¿Embarazo Adolescente? * (Pregunta Orientada a los estudiantes) Si x No
¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado? * (Pregunta Orientada a los estudiantes) Si No
¿Maternidad o Paternidad a temprana edad? * (Pregunta Orientada a los estudiantes) Si No
¿Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones físicas o agresiones verbales en razón a sus expresiones de
género, su orientación o su identidad sexual? (Para la población LGTBI) Si No
¿Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, verbales o sexuales por parte de alguien de su entorno educativo o
familiar? Si No
Refiere que ha sido víctima de discriminación en razón a: (Puede marcar mas de una opción)
Discapacidad
A su ritmo de aprendizaje
Apariencia física
Religión
A su pertenencia étnica
Características familiares
Otras Si marco Otras explique_________________________________________________________
INFORMACIÓN FAMILIAR
Número de personas que viven en el hogar *(Responder en número)
CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
El tipo de vivienda es * (Marque una sola opción) Casa
Apartamento
Cuarto
Otros (Carpas, Albergues, etc.)
La tenencia de la vivienda es: *(Marque una sola opción) Propia
Propia con crédito
Arriendo
Usufructo
Servicios básicos de la vivienda:(Marque una sola opción) Energía alternativa renovable
Agua
Alcantarillado
Gas Domiciliario
Teléfono
Internet
Energía
Recolección de basura
TRAYECTORIA ESCOLAR
¿Tuvo educación Preescolar? * Si No
Años en educación Preescolar* (Responder en número)
¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento educativo sin terminar el año escolar? * Si No
¿Cuánto tiempo, en meses estuvo por fuera del sistema educativo? * (Responder en número)
Se responde si en la pregunta anterior marco Si
Abandonos temporales (Años lectivo actual) * (Responder en número)
¿Ha repetido años? Si No
Número de veces que ha repetido años * (Responder en número)
¿Está repitiendo el grado actual? Si No
Antecedentes disciplinarios de la vida académica * Asistencia promedio del año anterior*
(Marque una sola opción) (Marque una sola opción)
Llamados de atención v Alta (80% o más)
Suspensiones Media (entre el 50% Y menor al 80%
Llamados de atención y suspensiones Baja (menor al 50%)
No Aplica No Aplica
v
¿Presenta alteraciones en el desarrollo o dificultades de aprendizaje diagnosticadas por un especialista? * Si No
¿Estuvo vinculado a una modalidad de educación inicial antes de ingresar a Preescolar? Si No
¿Cuál o cuales asignaturas no esta aprobando en el periodo 1?
Ciencias naturales y educación ambiental
Ciencias sociales, historia, geografía, constitución política y democracia
Educación artística
Educación ética y en valores humanos
Educación física, recreación y deportes
Educación religiosa
Humanidades, lengua castellana e idiomas extranjeros
Matemáticas
Tecnología e informática
ESTRATEGIAS QUE DEBERÍA TENER EL ESTUDIANTE
Subsidios condicionados a la asistencia escolar
Jornada escolar complementaria
Útiles escolares
Vestuario escolar
Transporte Escolar
Alimentación escolar
Atención integral
INFORMACIÓN FAMILIAR (Esta información hace referencia al padre de familia o acudiente)
Nombre del acudiente_________________________________________________
Nivel educativo (marque una sola opción) Asiste a entrega de informes (marque una sola opción)
Sin educación Siempre
Primaria incompleta Casi siempre
Primaria completa Algunas veces
Media incompleta Casi nunca
Media completa Nunca
Superior incompleta
Superior completa
Posgrado Tipo de empleo (marque una sola opción)
Asiste a reuniones distintas a las entregas de boletines Temporal
Siempre (marque una sola opción) Permanente
Casi siempre No tiene
Algunas veces Frecuencia con la que ha cambiado de domicilio el
Casi nunca último año (marque una sola opción)
Nunca No ha cambiado
Entre 1 y 2 veces
Entre 3 y 4 veces
Mas de 4 veces
FIRMA DEL ACUDIENTE______________________________________ Las personas que intervengan en el tratamiento de datos personales durante el proceso
NOMBRE DEL ACUDIENTE ____________________________________ de gestión de la cobertura están obligadas a garantizar la reserva de la información en
cumplimiento de lo establecido en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Nacional 1377 de
NUMERO DE DOCUMENTO ACUDIENTE_________________________ 2013. La información solicitada en el presente formulario se incluye en razón de
consideraciones técnicas y normativas previstas por el Ministerio de Educación Nacional