A cta

Síndrome de piernas inquietas o enfermedad de Willis Ekbom

N eurológica
C olombiana
Revisión

Síndrome de piernas inquietas o enfermedad de Willis Ekbom

Restless leg syndrome (Willis-Ekbom Disease)

Yamile Calle López (1), María Isabel Montes Gaviria (2), María Eugenia Toro Pérez (3)

RESUMEN
El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno sensitivo y motor en el que el paciente refiere un deseo
incontenible de mover las extremidades, que puede estar acompañado por una sensación desagradable, mal
definida, y hasta en el 50 % de los casos con dolor, difícil de ubicar en un punto específico, y que inicialmente
se manifiesta en las piernas. Se presenta principalmente en las noches impidiendo el sueño y subsecuentemente
afectando la calidad de vida del paciente. Clásicamente se divide en síndrome de piernas inquietas primario
y secundario, por la presencia o no de enfermedades concomitantes relacionadas con el tratamiento y pro-
nóstico del SPI. Esta enfermedad tiene una incidencia en la población general de 9 a 22 pacientes por cada
1.000 personas al año (equivalente a 1,7 % por año); con una prevalencia de 5-13 % de la población general.
El diagnóstico del SPI se realiza mediante el uso de los criterios establecidos por el Grupo Internacional de
Estudio de SPI, divididos en esenciales y de soporte. Su tratamiento tiene como piedra angular a los agonistas
dopaminérgicos, y otros medicamentos como el gabapentin enacarbil que han ganado terreno en los últimos
años. La importancia del conocimiento de la enfermedad radica en el impacto negativo que ejerce sobre la calidad
de vida de los pacientes afectados en general, y el aumento de la mortalidad en los pacientes con comorbilidad
de enfermedad renal terminal en particular. Su diagnóstico es clínico y debe buscarse como causa de insomnio.

PALABRAS CLAVE: síndrome de las piernas inquietas, deficiencia de hierro, polineuropatías, embarazo,
sueño, tratamiento (DeCS).

SUMMARY
Restless leg syndrome (RLS) is a sensory motor disorder in which the patient referred an urge to move the
limbs, which may be accompanied by an ill-defined sense, and up to 50% of cases with pain, difficult to locate,
and initially manifests in the legs. It occurs mostly at night, disrupting sleep and subsequently affecting the
quality of life of patients. It is classically divided into primary and secondary restless legs syndrome, based on
the presence or absence of comorbidities related to the treatment and prognosis of RLS. This disease has an
incidence in the general population of 9-22 patients per 1,000 people per year (equivalent to 1.7% per year);
with a prevalence of 5-13% of the general population. The diagnosis of RLS is done by using the criteria esta-
blished by the International RLS study group, divided into essential and supportive. The treatment’s cornerstone
are dopamine agonists, and other drugs, such as gabapentin enacarbil that have been used more recently. The
importance of the disease lies in the negative impact it has on the quality of life of affected patients in general,
and increased mortality in patients with end stage renal disease comorbidity in particular.

KEY WORDS: rrestless legs síndrome, iron deficiency, polyneuropathies, pregnancy, sleep, treatment (MeSH).

(1) Residente de neurología, Universidad de Antioquia, Colombia

(2) Neuróloga Universidad de Antioquia, Fellow en Medicina del sueño, Instituto do coraçao, Universidade de Sao Paulo, Brasil
(3) Neuróloga Universidad de Antioquia, Visiting Fellow en neurofisiología y polisomnografía Medical College of Georgia, Master
en sueño, Universidad de Murcia, España

Recibido: 13/01/16. Aceptado: 29/11/16. Acta Neurol Colomb. 2016; 32(4): 347-356
Correspondencia: Yamile Calle López, yc8702@[Link]
347
Calle López Y, Montes Gaviria MI, Toro Pérez ME.

“…The worst of all is sleep. I just get into bed and start familiares de síntomas similares, con un riesgo relativo de
to fall asleep - suddenly something stabs in my left side aparición de la enfermedad de 3,6 para los hermanos de los
-whack! - then it runs up my shoulder and into my pacientes, y 1,8 para la descendencia de los pacientes; así
head… I jump up like a madman, walk about a little, mismo, tienen una mayor probabilidad de una presentación
then lie down again, but as soon as I start to fall asleep, temprana del SPI4,8,11. La forma secundaria está relacionada
it strikes again, up my left side - whack! And so it goes principalmente con la deficiencia de hierro, la enfermedad
time and again, some twenty rounds at night” renal, las neuropatías y la gestación; con respecto a algu-
The Wedding Proposal. Anton Chéjov1. nas de estas subpoblaciones, de las cuales hablaremos en
las siguientes secciones, el 14 a 62 % de los pacientes en
INTRODUCCIÓN
hemodiálisis8,12 y el 18-26 % de los pacientes con enfer-
medad renal grado II a IV presentan cuadros sintomáticos
El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno compatibles con la enfermedad13; también en el 11-27 %
sensitivo y motor en el que el paciente refiere un deseo de las mujeres en gestación14, mostrando una prevalencia
incontenible de mover las extremidades, el cual puede estar mayor del SPI que la población general.
acompañado por una sensación desagradable2, descrita
como “desespero” “interno”, parecida a punzadas, vibra- En relación a la epidemiología en Colombia, solo se
ciones, halones, apretones, “insectos por debajo de la piel”, encuentran dos estudios de frecuencia publicados; uno del
y hasta en el 50 % de los casos como dolor; difícil de ubicar grupo de medicina del sueño de la Universidad Nacional,
en un punto específico, y que inicialmente se manifiesta en una población a la que se le realizó un estudio poli-
en las piernas3. Se presenta principalmente en las noches, somnográfico por una enfermedad diferente al SPI; y otro
interrumpiendo el sueño y subsecuentemente afectando estudio realizado en el Hospital Universitario San Vicente
la calidad de vida del paciente. Clásicamente se divide en Fundación y el Hospital Universitario San Ignacio en
síndrome de piernas inquietas primario y secundario, por la pacientes en hemodiálisis. En el primero se encontró una
presencia o no de enfermedades concomitantes relacionadas prevalencia del 14,8%, con una diferencia entre géneros de
con el tratamiento y pronóstico del SPI. El SPI primario 18,3% para mujeres y 12,8% para la población masculina15.
tiende a ser de inicio temprano, mientras que el secundario En el segundo, se encontró una prevalencia de 56,8%, y
tiene un inicio tardío4. Su fisiopatología aún no es clara, ninguno de estos pacientes había sido diagnosticado con
pero los posibles componentes afectados tienen que ver con SPI al momento del estudio, ni recibía tratamiento para
el uso del hierro en el sistema nervioso central, vías dopa- dicha enfermedad16.
minérgicas, vías noradrenérgicas y el sistema de opioides Si se comparan estos datos con otra enfermedad neu-
endógenos. Fue descrito por primera vez en 1944, con el rológica común como la epilepsia, se encuentra que ésta
nombre de piernas inquietas, por el neurólogo sueco Karl última tiene una incidencia de 8,2 a 22 pacientes por cada
Ekbom5, aunque hay descripciones de pacientes que podrían 1.000 habitantes a nivel mundial17; con lo cual se puede
tener la enfermedad desde el siglo XVII por Thomas Willis1. deducir que el SPI es una enfermedad bastante común,
En vista de que se pueden comprometer otras áreas del sobre la cual no se ha dado una sensibilización a médicos
cuerpo y que la sensación referida por los pacientes es difícil y pacientes para aumentar el índice de sospecha y su diag-
de describir, recientemente se ha enfatizado en llamar a esta nóstico adecuado.
entidad enfermedad de Willis-Ekbom en honor a quienes
describieron y definieron la entidad. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del síndrome es clínico, y como se
EPIDEMIOLOGÍA: comentó al inicio, se divide en formas primaria y secundaria.
La enfermedad tiene una incidencia en la población Cuando no hay una condición clínica asociada, se define
general de 9 a 22 pacientes por cada 1.000 personas al año como síndrome de piernas inquietas primario, que es el más
(equivalente a 1,7 % por año)6,7; con una prevalencia de 5-13 común, correspondiendo al 96 % de los pacientes con SPI
% de la población general4,8,9, llegando a un 15 % de los según datos de un estudio austríaco19,19. El SPI primario
pacientes que consultan por otros trastornos neurológicos, tiende a ser de inicio temprano, mientras que el secundario
según un estudio chileno10. Tiene dos picos de presentación, tiene un inicio tardío4.
uno en la tercera década de la vida, y otro en la quinta década; El diagnóstico del SPI se realiza mediante el uso de los
la relación entre géneros es de 1,4-1,6 mujeres por cada 1 criterios establecidos por el Grupo Internacional de Estu-
hombre afectado. Puede presentarse de forma temprana o dio de SPI, modificados en 2011 y divididos en criterios
tardía, siendo el punto de corte los 36 años4. El 50-77 % esenciales y criterios de soporte20. Los criterios esenciales
de los pacientes con la forma primaria tienen antecedentes son los siguientes:

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• Necesidad o urgencia de mover las piernas (el síntoma mismos pacientes (como el recientemente validado por un
cardinal del síndrome), frecuentemente acompañada de grupo argentino)24.
una sensación incómoda. Como se observa en los criterios de soporte, los movi-
• Los síntomas ocurren exclusivamente o predominante- mientos periódicos de las piernas pueden presentarse en
mente durante el reposo. asociación con el SPI, como también sin correlación con
• Los síntomas mejoran parcial o totalmente con el movi- patología alguna, o relacionados con medicamentos25; el
miento: con respecto a este criterio es importante aclarar 80% de los casos se asocia a estos movimientos, los cuales
que es posible una ausencia de mejoría de los síntomas consisten en una extensión del hallux, asociada a dorsi-
con el movimiento al momento del diagnóstico; pero al flexión del pie, y ocasionalmente a flexión de la rodilla y
interrogar, se encuentra que al inicio del síndrome ese cadera ipsilaterales; duran pocos segundos y se repiten
criterio sí se cumplía. frecuentemente, son involuntarios y pueden asociarse
en la polisomnografía a signos electroencefalográficos de
• Los síntomas empeoran o sólo ocurren durante la noche:
despertar.
con este criterio también aplica lo anotado en el ítem
anterior; los síntomas pueden ser constantes al momento Como se mencionó, es importante anotar que el SPI
del diagnóstico, pero al inicio de la enfermedad los sín- no sólo compromete los miembros inferiores; puede
tomas sí eran predominantemente nocturnos. afectar los miembros superiores en el 48 % de los casos,
apareciendo con una mayor frecuencia en los pacientes con
• Los síntomas no se explican mejor por otras enferme-
síndrome de piernas inquietas grave y en la enfermedad de
dades.
inicio temprano, según estudios realizados en Canadá14,18;
En fases avanzadas de la enfermedad puede afectar también se asocia a movimientos periódicos de los brazos,
otras áreas corporales y puede presentarse en horas de la nuevamente ligándose a un síndrome grave, y en pacientes
tarde o las 24 horas. con una mayor edad26. Además, se han reportado casos de
Estos criterios esenciales se pueden resumir en el acró- “síndrome de abdomen inquieto”, en el cual los pacientes
nimo URGES, por urgencia de mover las piernas, inducida refieren síntomas similares de vibraciones y punzadas; que
por el reposo, que mejora con el movimiento (en inglés demuestran gran mejoría al iniciar un tratamiento con ago-
Giration or movement improves), empeora en la noche (eve- nistas dopaminérgicos27.
ning), y la única explicación para los síntomas es el SPI (sole La gravedad del síndrome se calcula mediante la escala
explanation)21. Los parámetros de soporte ayudan cuando del grupo internacional de estudio de SPI (IRLS), la cual
no se cumplen todos los criterios esenciales; se listan a consta de 10 preguntas, cada una de las cuales tiene un pun-
continuación: taje de 0 (ausencia) a 4 (síntoma muy grave). Se clasifica de
• Historia familiar positiva en familiares de primer grado. acuerdo al puntaje así: leve (0-10), moderado (11-20), grave
• Curso clínico: debe progresar en el tiempo en la forma (21-30), muy grave (31-40)28.
primaria, y puede llegar a mejorar con el tratamiento
específico en las formas secundarias.
Síndrome de piernas inquietas secundario
• Respuesta positiva al manejo con agonistas dopaminér-
Deficiencia de hierro
gicos.
La deficiencia de hierro es una de las primeras comor-
• Índice alto de movimientos periódicos de las piernas en
bilidades establecidas históricamente en el contexto del
una polisomnografía.
diagnóstico del SPI. Se cree que la correlación entre las dos
Si se usa la clasificación internacional de alteraciones del condiciones se debe a la presencia del hierro como cofac-
sueño (ICDS-3) se agrega como criterio de soporte que los tor de la tirosina hidroxilasa, enzima del ciclo de síntesis y
síntomas deben causar malestar, o dificultad para conciliar degradación de dopamina; en las imágenes de algunos de los
el sueño, para diagnosticar SPI22. Es importante resaltar que pacientes con SPI se observan alteraciones en el depósito
el diagnóstico del SPI es clínico, la polisomnografía se debe de hierro en la sustancia nigra, así como niveles bajos de
realizar sólo en pacientes en los que haya duda diagnóstica, y hierro en el sistema nervioso central29. La deficiencia de
otros paraclínicos como la ferrocinética y las pruebas renales hierro ha mostrado una relación inversa con la presencia
se realizan para descartar las formas secundarias. de síntomas: los niveles más bajos de ferritina se asocian a
Otra forma de realizar el diagnóstico es mediante cuadros clínicos más intensos19. Es importante recordar que
algoritmos, de los cuales existen algunos diseñados para la deficiencia de hierro en pacientes con SPI no se relaciona
ser aplicados por expertos en SPI (como el Johns Hopkins directamente con la presencia de anemia; así, un hemograma
telephone interview), otros para el personal médico general normal no descarta la presencia de una deficiencia. Por lo
(como el RLS-DI)23 y cuestionarios administrados por los anterior, es fundamental descartar la deficiencia mediante

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estudios de ferrocinética, para evitar una baja respuesta al de SPI33,34. Las neuropatías relacionadas con el SPI son
tratamiento del SPI, y las complicaciones relacionadas con variadas, incluyendo las que afectan fibras pequeñas, las
la deficiencia de hierro en otros sistemas. Se considera una desmielinizantes, carenciales, y metabólicas35.
disminución importante en la ferritina, si se encuentra por
debajo de 50 mg/l, y un índice de saturación de transfe-
Enfermedad renal crónica
rrina alterado si se reporta mayor del 20 %20; aunque en
las gestantes los niveles de ferritina menores a 75 mg/l son En la enfermedad renal hay una mayor prevalencia del
indicativos de suplementación30. Si se llega a encontrar una SPI tanto en los estadios no dependientes de diálisis, como
deficiencia de hierro, es mandatorio investigar la causa de la en la enfermedad renal en fase terminal. Es importante
misma para evitar complicaciones secundarias a la etiología en todos los pacientes con enfermedad renal hacer una
de la misma. tamización para evaluar la presencia de SPI, teniendo en
cuenta que esta condición empeora la calidad de vida y, en
los pacientes en hemodiálisis, se ha relacionado con una
Gestación
mayor probabilidad de muerte13.
Las mujeres que presentan SPI durante la gestación
En la tabla 1 se encuentran los paraclínicos a ordenar
tienen una historia familiar positiva de SPI en un 37 % de
en el enfoque inicial.
los casos; el síndrome puede aparecer antes de la semana
20 en el 59 % de las pacientes y estar relacionado con defi- Recientemente se han usado otras herramientas diag-
ciencia de hierro30,31. Luego de presentar el síndrome, hay nósticas que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico,
un 30 % de probabilidad de volver a sufrirlo en gestaciones como la ecografía transcraneal, en la cual se ha encontrado
posteriores14. Adicionalmente, las pacientes que sufren SPI hipoecogenicidad de la sustancia nigra en un 90 % de los
durante la gestación tienen un riesgo cuatro veces mayor de pacientes con SPI primario y 60 % de los pacientes con las
presentar SPI primario en el transcurso de su vida32. formas secundarias. Faltan estudios adicionales que funda-
menten aún más el uso de esta técnica en el diagnóstico del
Neuropatías SPI, por lo que el grupo internacional de estudio de SPI,
hasta la fecha, no tiene una recomendación específica con
Con respecto a las neuropatías, los estudios varían en
respecto a este paraclínico36.
demostrar una mayor prevalencia del síndrome en esta
condición, desde cifras similares a la población general, Se ha encontrado una relación de otras enfermedades,
hasta un 54 %; pero la recomendación general es siempre aparte de las ya listadas, con el SPI; entre ellas están la
descartarlas como condición asociada mediante un examen migraña37, la esclerosis múltiple38 y la enfermedad pulmonar
físico profundo tanto en lo motor como lo sensitivo, para obstructiva crónica29. Pero aún no se ha encontrado una
evitar dejar sin tratamiento una enfermedad que puede relación clara entre estas patologías y el SPI, y si hay impli-
llevar a un mayor deterioro en la calidad de vida. Asimismo, caciones en el manejo del SPI con respecto a la presencia
es importante hacer un interrogatorio dirigido a descartar de las mismas.
SPI en los pacientes con neuropatías ya diagnosticadas, por Por otro lado, respecto a la asociación del SPI con la
la misma razón referida en los pacientes con diagnóstico enfermedad de Parkinson, relación inicialmente descrita en

Tabla 1. Paraclínicos comúnmente realizados en pacientes con SPI.

Paraclínico Consideraciones
Hemograma Recordar que una hemoglobina normal no descarta la deficiencia de
hierro.
Ferritina, índice de saturación de transferrina, hierro total.
Glucosa en sangre Descartar diabetes, por su alta incidencia de neuropatía asociada.
BUN, creatinina
Electromiografía y velocidades de conducción. En pacientes con examen neurológico sospechoso de neuropatía.
Polisomnografía Pacientes con sospecha de otros síndromes que la requieran (apnea
del sueño) o en duda diagnóstica.
Otros Considerar otros de acuerdo a los hallazgos del interrogatorio, examen
físico, resultados de los paraclínicos anteriores.

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la literatura, se ha encontrado que no hay diferencias en la La acatisia afecta el cuerpo completo, no se acompaña
prevalencia de SPI entre la población general y los pacientes de síntomas sensitivos, no tiene un patrón circadiano, y
con enfermedad de Parkinson, correspondiendo a 10,7 %39; no mejora con los movimientos. Los calambres nocturnos
aunque sí puede haber una relación directa entre la severidad se presentan como una contracción muscular dolorosa, y
de los síntomas del Parkinson y del SPI en los pacientes que mejoran con el estiramiento. El malestar posicional, como
presentan esta comorbilidad, de acuerdo a lo encontrado su nombre lo dice, aparece luego de permanecer en la
en el estudio holandés (PROPARK)40. Los estudios más misma posición durante un tiempo prolongado, y mejora
recientes no han logrado encontrar una relación a nivel epi- con un simple cambio de posición; adicionalmente no tiene
demiológico o por marcadores genéticos entre el Parkinson una asociación entre la aparición de los síntomas y el ritmo
y el SPI41. En las características clínicas de los pacientes circadiano. Los movimientos asociados con la ansiedad,
con enfermedad de Parkinson y SPI, comparadas con los como el zapateo y los movimientos rítmicos de las pier-
pacientes con la forma primaria de SPI, se ha hallado que nas, se presentan durante una situación estresante, sin una
los pacientes con Parkinson tienden a presentar síntomas urgencia consciente por moverse, ni alteraciones sensitivas.
más unilaterales en un 60,7 % de los casos (coincidiendo con Las enfermedades que causan dolor, como la artritis, las
el lado de inicio de los síntomas del Parkinson), síntomas radiculopatías, mielopatías, y la falla cardíaca congestiva;
más graves en el invierno (la forma primaria del SPI tiende pueden asociarse a un patrón circadiano, presentándose
a empeorar en verano), una edad más temprana de inicio del más en las noches, así como generar insomnio secundario al
Parkinson y una escala de Hoehn y Yahr más alta (compa- dolor, pero no tienen el síntoma cardinal del SPI, ni mejoran
rado con otros pacientes con esta enfermedad, sin SPI)39. con el movimiento33. Por último, la insuficiencia vascular,
Otras enfermedades investigadas en relación con la SPI, como las anteriores, no tiene un predominio nocturno; en
han sido los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad el caso de la arterial, empeora con el movimiento y mejora
coronaria. La evidencia de una relación entre el SPI y las en reposo; y la venosa empeora con las posiciones estáticas
enfermedades cardiovasculares ha sido controvertida. En (principalmente en bipedestación) y mejora con la elevación
el estudio más grande realizado en dos poblaciones de de las piernas en reposo47.
médicos que cumplían criterios diagnósticos de SPI, en
Estados Unidos (WHI y PHS II) no se encontró una mayor TRATAMIENTO:
prevalencia de enfermedades cardiovasculares42; aunque en El tratamiento del SPI se divide en farmacológico y
el subgrupo masculino sí se encontró una mayor tasa de no farmacológico. Sobre este último, están disponibles la
diabetes43, y en el femenino había una mayor prevalencia terapia cognitivo conductual, la higiene del sueño y el ejer-
de dislipidemia, diabetes, hipertensión, obesidad y seden- cicio dirigido, pero no hay suficientes estudios que avalen
tarismo44. En otro estudio americano de gran tamaño, se su efectividad.
encontró una mayor prevalencia de dislipidemia y obesidad,
Sobre el tratamiento farmacológico del SPI, la Academia
pero no de hipertensión y diabetes45. En cambio, en un
Americana de Medicina del Sueño publicó una guía basada
estudio publicado en este año, sí se evidenció una presencia
en la evidencia en 2012, donde presenta al pramipexol, roti-
cuatro veces mayor de infartos cerebrales y enfermedad
gotina y ropirinol como medicamentos con una evidencia
coronaria en la cohorte con SPI46.
fuerte a favor de su uso, levodopa/carbidopa, gabapentin
enacarbil y opiáceos con una evidencia moderada; y pre-
Cuadros simuladores del síndrome de piernas gabalina y carbamazepina con una evidencia débil48. No
inquietas hay evidencia suficiente para recomendar o evitar el uso de
Como cita el último criterio esencial del SPI, es funda- benzodiacepinas ni amantadina. En las recomendaciones
mental descartar que los síntomas no sean explicados por internacionales más recientes, el gabapentin enacarbil y la
otras condiciones diferentes al síndrome. Entre los simula- pregabalina han pasado a ser de primera línea, basados en
dores del síndrome se encuentran la acatisia, los calambres estudios que demostraron su efectividad y la baja tasa de
nocturnos, el malestar posicional, los movimientos repeti- efectos adversos que presentan (incluyendo el fenómeno de
tivos asociados con ansiedad, las enfermedades que causan aumento y el trastorno de control de impulsos)49-52.
dolor en los miembros inferiores (incluyendo el síndrome de Previamente se formulaba frecuentemente la levodopa/
piernas dolorosas), los movimientos de los dedos y la insufi- carbidopa como tratamiento para el SPI, pero su uso se
ciencia vascular (venosa o arterial) en miembros inferiores; ha evitado luego de demostrarse que los efectos adversos
todas las anteriores se pueden descartar al realizar algunas son casi iguales a su beneficio. Se podría recomendar en
preguntas que nos ayudarán a enfocar el cuadro del paciente, pacientes con síntomas intermitentes, quienes no requieran
de acuerdo a las características explicadas a continuación. el uso de la medicación diariamente.

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Con respecto a los medicamentos considerados de pri- las ya referidas por la Academia Americana, agregando que
mera línea, el pramipexol mejora un promedio de 17 puntos la rotigotina mostró la mejor evidencia a largo plazo, con
en la escala del IRLS, la rotigotina 7 puntos, y el ropirinol mejoría sostenida de los síntomas a 5 años en el 42 % de los
mejora 4 puntos. Estos agonistas dopaminérgicos pueden pacientes57-59. Este medicamento dopaminérgico, además
generar al inicio de su uso, náuseas, cefalea, mareo y som- de los efectos adversos ya mencionados, puede generar
nolencia (incluyendo episodios de inicio súbito de sueño), reacciones cutáneas en el sitio de aplicación del parche53.
los cuales tienden a mejorar en el tiempo. Así mismo, puede En resumen las recomendaciones para el tratamiento
presentarse el llamado trastorno del control de impulsos, el se definen así60:
efecto adverso más preocupante relacionado con la terapia
• SPI intermitente (presentación no diaria): medidas no
dopaminérgica, que se expresa en conductas compulsivas
farmacológicas, uso de benzodiacepinas o agonistas de
por compras, alimentación, conductas sexuales y/o juego;
benzodiacepinas (zolpidem, zopiclona), opiáceos de
mejorando con la suspensión del medicamento48,53. El
baja potencia o levodopa sólo cuando se presenten los
trastorno debe ser vigilado activamente en los pacientes
síntomas.
que reciben agonistas para evitar complicaciones derivadas
del mismo (conflictos familiares, de pareja, legales). Existe • SPI persistente (diario): medidas no farmacológicas,
la posibilidad de que se presente un síndrome de abstinen- uso de agonistas dopaminérgicos, gabapentin enacarbil
cia a agonistas dopaminérgicos (DAWS por sus siglas en o pregabalina.
inglés) cuando se suspenden o se disminuye la dosis, pero • SPI refractario al tratamiento previo: combinar dos de
ha sido poco reportado como efecto adverso en pacientes los medicamentos anteriores, y considerar el inicio de
con SPI54. opiáceos de alta potencia.
Otro efecto adverso, relacionado con el uso de la Si se encuentra una deficiencia de hierro, se debe iniciar
terapia dopaminérgica, es el fenómeno de aumento; este una suplementación del mismo con 65 mg diarios de hierro
consiste en la aparición de una respuesta paradójica al uso elemental en forma de sal de hierro (sulfato, fumarato),
de dopaminérgicos (empeoramiento de los síntomas), o la administrado con vitamina C y no acompañado de ali-
anticipación de la aparición de los síntomas con respecto a mentos; se realiza un control de ferrocinética luego de dos
la hora usual a la que inician cada noche (por ejemplo, inicio meses de inicio de la terapia para definir la continuidad de la
de síntomas a las 4 p.m. cuando previamente iniciaban a las 7 misma. Es importante recordar, como ya se mencionó, que
p.m.). Para definir la presencia del fenómeno de aumento, el se deben descartar las causas más comunes de deficiencia
paciente debe cumplir los criterios del Instituto Max Planck de hierro y corregirlas.
para tal diagnóstico55. El medicamento que presenta una En el embarazo, se deben usar primero las terapias no
mayor tendencia a producir este fenómeno es la levodopa, farmacológicas, siempre revisar el estado del hierro en la
entre el 16 y el 72 % de los pacientes, mientras que los gestante para descartar deficiencias, y por último usar los
agonistas dopaminérgicos generan aumento en el 11 % de medicamentos recomendados a continuación a la menor
los pacientes según un estudio19. En el mismo estudio, los dosis posible; los medicamentos más seguros para tratar el
pacientes que presentaban el fenómeno de aumento, tenían síndrome son el clonazepam (luego del primer trimestre),
niveles más bajos de ferritina que los que no presentaron el gabapentin enacarbil, la carbidopa/levodopa (sólo si no
aumento. El fenómeno se puede manejar disminuyendo la hay mejoría con otros medicamentos), y oxicodona (en
dosis del medicamento responsable, o cambiándolo por otra cuadros refractarios, durante el segundo y tercer trimestre)14.
alternativa, como la pregabalina o el gabapentin56. Se plantea Podría llegar a usarse el pramipexol, teniendo en cuenta que
también el uso de agonistas dopaminérgicos de larga acción. todos los dopaminérgicos pueden inhibir la lactancia y que
La pregabalina y el gabapentin enacarbil se consideran no hay suficiente evidencia para su uso en embarazadas,
los nuevos medicamentos de primera línea, usados en si no hay mejoría con otros medicamentos32. Al final de
pacientes que no toleren los agonistas dopaminérgicos, o la gestación, se debe reevaluar la necesidad de continuar
en quienes presenten comorbilidades que indiquen el uso de con el tratamiento, ya que la mayoría de las pacientes van a
estos (como el dolor crónico). Los estudios de gabapentin resolver el SPI con el parto30.
con mayor fortaleza a nivel epidemiológico se realizaron con En los pacientes con enfermedad renal dependientes de
el gabapentin enacarbil, forma de liberación prolongada no hemodiálisis, el trasplante renal ha demostrado la desapari-
disponible en nuestro país51. Como medicamentos con baja ción completa del SPI13. En estos pacientes es importante
evidencia, la Academia Americana propone a los opiáceos tener en cuenta que el pramipexol, el gabapentin enacarbil,
y la carbamazepina48. la pregabalina, la levodopa, y la rotigotina tienen excreción
Para el tratamiento a largo plazo del SPI, el grupo inter- renal61, pero los dos agonistas del receptor de calcio alfa-
nacional de estudio del SPI establece evidencias similares a 2-delta tienen tablas para ajuste de dosis en pacientes con

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enfermedad renal (para mayor información, consultar la calidad de vida de los pacientes a largo plazo, influyendo en
página web de la agencia europea de medicamentos). las posibilidades de trabajo y desempeño de las actividades
En la tabla 2 se encuentran las dosis de los medicamentos de la vida diaria.
más usados en el tratamiento.
Por último, es importante conocer que algunos medi- CONCLUSIONES
camentos y sustancias pueden empeorar los síntomas del El síndrome de piernas inquietas es una entidad poco
SPI. Entre estos se encuentran la cafeína, los antagonistas reconocida, aún en el contexto del especialista en neurolo-
de receptores de dopamina (antipsicóticos, metoclopra- gía, pero con una prevalencia cercana a la de enfermedades
mida), antihistamínicos, anticolinérgicos, y desconges- ampliamente conocidas; su diagnóstico es esencialmente
tionantes; también hay reportes de empeoramiento con clínico. Además, se asocia a cambios importantes en la
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y calidad del sueño y en el desempeño de las actividades
los inhibidores duales (inhibidores de la recaptación de diarias, así como a enfermedades con serias implicaciones
serotonina/norepinefrina), pero la evidencia al respecto en la morbimortalidad de los pacientes. Por lo anterior, se
no es clara21. hace fundamental sospecharla en los contextos adecuados,
especialmente en los pacientes con queja de insomnio, y así
evitar la progresión del síndrome y de sus comorbilidades.
PRONÓSTICO
El curso de la enfermedad es crónico, con exacerbacio-
nes y remisiones ocasionales, las cuales no son permanentes; Conflicto de intereses
con tendencia a la progresión3. Por su impacto importante Los autores declaran no tener ningún conflicto de
sobre la calidad del sueño, subsecuentemente deteriora la intereses.

Tabla 2. Medicamentos más usados en el tratamiento.

Medicamento (modificado de 62,30) Dosis

Pramipexol 0,25-1 mg cada noche
Rotigotina parche transdérmico 1-3 mg diarios
Oxicodona 5-20 mg en gestantes
Codeína 15-120 mg cada día
Hidrocodona 5-30 mg cada día
Gabapentin 300-1200 mg cada noche (hasta 900 mg en gestantes)
Clonazepam 0,25-2 mg en la noche (hasta 1 mg en gestantes)
Zolpidem 5-20 mg cada noche
Pregabalina 150-300 mg cada noche
Carbidopa/levodopa 25/100 mg cada noche en gestantes o en SPI intermitente
Sulfato ferroso 325 mg en ayunas cada día

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