WEE- FIM™ score sheet
Nombre:______________________________ Fecha de
Nacimiento(dd/mm/aa)_____________
Motivo de consulta:
____________________________________________________________
Unidad de atención:________________________________________
Método de administración:
____________________________________________________
AUTOCUIDADO PUNTAJE REALIZA DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD
LA
ACTIVID
AD?
1 Alimentación SI NO
2 Arreglo SI NO
[Link]ño SI NO
4. Vestido superior SI NO
[Link] inferior SI NO
[Link] del w/c SI NO
[Link] SI NO
[Link] SI NO
PUNTAJE TOTAL: Observaciones
MOVILIDAD PUNTAJE REALIZA DESCRIPCION DE LA
LA ACTIVIDAD
ACTIVID
AD?
9. Desplazamiento: SI NO
A. A En cama
B. B Silla de ruedas
C. C Asistido
[Link] al baño SI NO
11: Desplazamiento dentro SI NO
A. El baño/ ducha
[Link] / silla de ruedas SI NO
13 Subir y bajar escaleras SI NO
COGNITIVO/COMUNICACIÓN PUNTAJE REALIZA DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD
LA
ACTIVID
AD?
14. Comprensión SI NO
A. Escuchar B. Gestual C. Mixto
15. Expresión SI NO
A. Verbal B. No verbal C. Mixto
PUNTAJE TOTAL Observaciones
COGNITIVO/PSICOSOCIAL PUNTAJE REALIZA DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD
LA
ACTIVID
AD?
16. Interacción social SI NO
[Link] de conflictos SI NO
[Link] SI NO
PUNTAJE TOTAL Observaciones
RESULTADOS
AUTOCUIDADO CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
MOVILIDAD
MOTOR TOTAL
COGNITIVO
PUNTAJE TOTAL %
CRITERIOS DE CALIFICACION PUNTAJES PARCIALES
INDEPENDIENTE SEMIINDEPENDIENTE DEPENDIENTE
7 Totalmente independiente. 5 Supervisión 2 máxima asistencia 25%- 49%
6 Independiente con dispositivo 4 Asistencia mínima 75% o más. 1 Total dependencia 0 – 24%
liviano.
3 Asistencia moderada 50% -
74%
ADMINISTRADO POR: WeeFIM CERTIFICADO: si __ No__
FECHA DE ADMINISTRACION: