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Formato de Reporte de Condiciones Inseguras

Este documento es un reporte de una condición o acto inseguro ocurrido el 02-09-2020. Incluye secciones para describir la condición o acto inseguro, marcar sus características, proponer alternativas de solución y recopilar información del reportante. El reporte busca documentar posibles riesgos para la seguridad a fin de prevenir accidentes.

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Odlene Morales
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Este documento es un reporte de una condición o acto inseguro ocurrido el 02-09-2020. Incluye secciones para describir la condición o acto inseguro, marcar sus características, proponer alternativas de solución y recopilar información del reportante. El reporte busca documentar posibles riesgos para la seguridad a fin de prevenir accidentes.

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FORMATO

REPORTE DE ACTOS Y/O CONDICIONES INSEGURAS


02-09-2020
CONSORCIO V.01
RETORNAR
NIT: 901.384.708-1

Fecha de reporte:
Lugar de la condición o acto
inseguro:

DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN INSEGURA

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN INSEGURA (marque con una x)


-Equipos en mal estado -Carencia de sistemas de alarma.
-Pisos en mal estado -Falta de orden y aseo.
-No demarcar o asegurar áreas -Escasez de espacio para trabajar.
-Gases, polvos, Humos, vapores. -Almacenamiento Incorrecto.
-Diseño de locales de trabajo inseguros -Niveles de ruido excesivo.
-Señalizaciones inadecuadas o insuficientes -Iluminación o ventilación inadecuada
-Herramientas defectuosas -Otros:

DESCRIPCIÓN DEL ACTO INSEGURO

CARACTERÍSTICAS DEL ACTO INSEGURO (marque con una x)


-No usar el equipo de Protección personal -Usar el equipo incorrecto
-Operar sin autorización -Adoptar una posición incorrecta
-Operar a una velocidad inadecuada -Efectuar mantenimiento a equipo en
movimiento
-Usar equipo defectuoso -Crear distracciones en el sitio de trabajo
-Trabajar bajo el efecto de sustancias -Colocarse debajo de cargas
psicoactivas suspendidas
-Ignorar las condiciones de peligro -Otros:
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN

Adiciona Fotografía: SI ( ) NO ( )

Nombre de quien reporta:


Correo de contacto:

FIRMA DE QUIEN REPORTA

Carrera 65 – 103 No. 4 - 401, Cód. Postal 110111, Tel. 3884348 Bogotá D.C. 1 de 1
consorcioretornar2020@[Link]

CONSORCIO RETORNAR NIT: 901.384.708-1 FORMATO REPORTE DE ACTOS Y/O CONDICIONES INSEGURAS 02-09-2020 V.01 Carrera

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