NOMBRE: ROBIN SAMAEL CHAMBA GUAMAN

CURSO: 7to “C”

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
 DURANTE EL EMBARAZO Primera mitad del embarazo (primeras 22 semanas de embarazo)
Segunda mitad del embarazo (después de las 22 semanas de embarazo y durante el trabajo de parto pero
antes de que se produzca el parto)
 DURANTE EL POST PARTO
La hemorragia genital durante la gestación es un evento que a pesar de ser frecuente en el primer trimestre causa
alarma por sus posibles implicaciones patológicas
Causas
Obstétricas: aborto, embarazo ectópico, enfermedades del trofoblasto
No obstétricas: cervicitis, cáncer de cuello uterino, miomas, pólipos, trauma genital
ABORTO
La OMS define el aborto como la expulsión o la extracción de un embrión o feto con un peso menor de 500g
o menos de 20 semanas de gestación contadas a partir de la FUM. Una metrorragia del primer trimestre es una
amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario
Diagnostico precoz y establecer que entre el 12% y el 20% de los embarazos reconocidos clínicamente termina
en abortos espontáneos. Del total de abortos más del 90% ocurren antes de la semana 12.

Aborto temprano: Aborto Tardío: > 12

<12 semanas semanas

Trisomias Monosomia X
autosomicas(5 20-25% casos
0%) Triploida y Arreglos Polisomia
1 de 15 fetos Tetraploida estructurales cromosomica
trisomia 16 llegan a sexual
15 y 10% casos 1.5% de los
bolsa termino: respectiva casos 1.3%casoss
amniotica sindrome de
vacia Turner

Abortos <8 semanas = huevos con anomalías genéticas en un 80% se detectan anomalías cromosómicas
Aborto espontaneo

 Aumenta en proporción directa a la edad materna y es mucho más frecuente: >40 años
 El número de abortos Euploides es aproximadamente el doble que el de una mujer de 20 años
 En parejas de edad avanzada son más frecuentes los trastornos endocrinológicos asociados con
problemas de la ovulación como fase lútea inadecuada que puede dificultar la implantación o el
mantenimiento temprano del embrión

Incidencia de aborto
 La enfermedad de Wilson
 Cardiopatías congénitas
 Hemoglobinopatías
  La hipertensión y las enfermedades del colágeno predisponen a los infartos placentarios ocasionando
pérdida del producto en cualquier etapa de la gestación
TRASTORNOS ENDOCRINOS

 Cualquier endocrinopatía importante afecta la reproducción en alguna de sus fases, ovulación,

concepción, implantación o crecimiento y desarrollo del embrión/feto.
 Una deficiencia en la producción de estradiol durante la fase folicular y luteal o una inadecuada
respuesta endometrial a la progesterona circulante, pueden ocasionar un deficiente soporte hormonal
del embarazo.
 La insuficiencia del cuerpo lúteo y la diabetes, son las causas más frecuentes.
 La insuficiencia lútea ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, como consecuencia de la
insuficiente secreción o actividad de la progesterona.
DIAGNÓSTICO
 Nivel de progesterona sérica en la fase medio luteal del ciclo menor de 10 hg/ml
 Confirmación histológica de un endometrio fuera de fase en dos o más días de la etapa secretora del
ciclo menstrual
TRATAMIENTO
 Con progesterona o HCG se debe administrar a pacientes que presentan síntomas de amenaza de aborto
luego de haber realizado inducción de la ovulación
 Cuando los niveles séricos de progesterona son inferiores a 15 hg/ml , en aquellas con historia de
pérdidas precoces del embarazo
Otras causas

 ➢ Anomalías uterinas: Útero bicorne, uniforme

 ➢ Incompetencia cervical
 ➢ Factores inmunológicos

Clasificación

 Amenaza de aborto: el cuello está cerrado

 Aborto en curso: el cuello uterino esta dilatado
 Aborto inevitable: cuello uterino dilatado
 Aborto completo: está eliminando todo
 Aborto incompleto: esta dilatado el cuello, pero queda algo de restos
 Aborto retenido: cuello está cerrado, pero el embrión o feto está muerto

Cuadro clínico de la amenaza de aborto:

 Hemorragias vaginales escaso o de regular cantidad

 Con o sin dolor en bajo vientre
 Al tacto vaginal se encuentra el cuello sin modificaciones (cerrado y largo)
 Sin expulsión del producto de la concepción
 Pone en riesgo el embarazo, pero la gestación continua
 De cuadro reversible
Diagnóstico de amenaza de aborto

 Exploración: para valorar la cuantía de la metrorragia y descartar patología anexial. El cuello está
cerrado.
  Ecografía (vaginal) se comprueba que existe botón embrionario y vitalidad (latido cardiaco +).
 Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es necesario β-HCG

Aborto en curso
Cuando la situación es irreversible. Hay expulsión de restos ovulares a través del cérvix. (Aborto inminente)

 Aumento del sangrado con dolor en hipogastrio.

 Exploración: el cuello está abierto con restos ovulares en vagina o en OCE

D IA G N O S T IC O MANEJO

· Eco: restos intracavitarios o el saco · Ingreso y canalización de vía periférica (con

gestacional en proceso de expulsión, hemograma, coagulación, grupo y Rh). Pruebas
en canal cervical. cruzadas si el sangrado es muy abundante.

· Test de embarazo puede ser positivo · Legrado uterino que deberá ser urgente si la
o negativo. metrorragia es muy abundante.

Aborto Inevitable
Embarazo en el que se produce rotura de las membranas y/o dilatación cervical.
Hemorragia antes de la 20 semana, con dilatación cervical continua, pero sin expulsión de productos de la
concepción. 2 o más de los siguientes datos:

 Borramiento cervical moderado

 Dilatación cervical >3cm
 Hemorragia por más de 7 días
 Persistencia de cólicos
 Signo de terminación del embarazo
El diagnostico puede ser mediante un tacto vaginal o se puede hacer mediante ultrasonido, para posteriormente
hospitalizar a la paciente. La conducta es expectante y se debe proceder al legrado, en caso de ser necesario
Aborto Incompleto
 Consiste en la perdida espontanea de parte, pero no de todos, los componentes ovulares
 Hemorragia de carácter diverso
 Dolor tipo cólico de magnitud variable
 La paciente refiere haber expulsado restos ovulares.
 Volumen uterino menor a la amenorrea.
 Útero blando y doloroso a la palpación
 Dilatación cervical
DIAGNOSTICO Y MANEJO

ECOSONOGRAFÍA
Ingreso Hospitalario
Imágenes ecorrefringentes (coágulos)
Hemograma, coagulación
Imágenes ecomixtas (tejido ovular
aún sin expulsar) Grupo y Rh

Si hubiera duda, se pide test de Legrado

embarazo, y si es necesario -HCG
Aborto completo

A la exploración se El test de gestación la ecografía demuestra

Aborto Completo
objetiva el cérvix puede ser (-) o (+) si ha una cavidad uterina
cerrado sido reciente vacía.

pacientes que han

el dolor abdominal
tenido metrorragia y
también ha cedido
han dejado de sangrar

Metilergometrina 20 Recomendar volver a

Gammaglobulina antiD
gotas/8h durante 5 Urgencias si ↑
si la madre es Rh (-)
días metrorragia o dolor

Aborto diferido
Retención de un embarazo fallido por un tiempo prolongado, generalmente la paciente acude por metrorragia
o dolor, se retienen por 8 o + semanas

 A la exploración: cuello cerrado, Hemograma, coagulación, grupo y Rh

 Ecografía: presencia de embrión sin latido cardiaco
 Huevo huero no visualiza embrión en una vesícula gestacional >25mm. actitud = aborto diferido
 Ingreso para legrado evacuador o aspirado
 2 comprimidos de Misoprostol intravaginal 6h antes del legrado
Aborto séptico

Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica

Presentación Diagnostico

 Fiebre de ≥38ºC (y se descarta otro origen)  ECO restos intracavit.

 Dolor hipogastrico o anexial  Test de embarazo (+)
 Pus en OCE  Leucocitosis con desviación izquierda >
 Signos de shock séptico (casos graves) 15.000

Manejo

 Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh, iones, gasometría, urea, creatinina
 Cultivo de sangre, orina y restos ovulares
 Radiografía de torax y abdomen.
 Antibioterapia IV. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o metronidazol 500mg/8h
+ Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h.
 Legrado uterino una vez estabilizada.

Embarazo ectópico
Se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial, es la primera causa de
mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación, el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos
(80% ampular)
Factores de riesgo: EPI • Infertilidad previa • DIU • Endometriosis • Abortos previos • ectópico anterior •
Cirugía abdominal y de las trompas uterinas
Clínica: • Desde asintomática hasta shock. • La tríada clásica es: amenorrea +dolor abdominal + sangrado
vaginal. El test de embarazo es positivo
Exploración: • Anejo engrosado y doloroso. • Saco de Douglas ocupado y doloroso. • Evolución:
hipersensibilidad a un abdomen agudo.
Embarazo Tubarico

•Ampular 80%

•Istmico 12%

•Fimbrial 5%

•Intersticial 2%

•ruptura
Dolor •pelviano y abdominal (95%)
•punzante en puñalada

Menstruacion •confusion
anormal •retraso leve manchado

sensibilidad •aumentada
abdominal y •movilizacion del cuello uterino
pelviana •ausnte previo a ruptura

•25% utero crece en los primeros 3 meses

cambios uterinos •empujado hacia un costado

•antes de la ruptura signos normales

presion arteria y
•ausencia de cambios, incremento levede presion o
pulso respuesta vaso vagal

Signos directos Saco gestacional + vesícula vitelina a veces con embrión y lat. Cardiaco fetal extrautero
Signos indirectos:  masa anexial próxima al ovario
 corona de doppler color que la rodea (corona trofoblástica)
 útero vacío + endometrio engrosado
 Líquido intraperitoneal en Douglas

Hemograma y coagulación: Control de S.V. Hb y Hcto. T.A. y F.C predictores de accidente tubárico y de
sangrado en la cavidad abdominal.
β-HCG: En los E.E. la HCG ↑ más despacio de lo normal (↑ aprox. un 50% en 48 horas) Dx diferencial con
procesos como abdomen agudo o aborto completo
El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica, por lo que se practicará en caso de duda
diagnóstica.
Tratamiento
Farmacológico: Metrotexate Quirúrgico: Laparoscopia
Embarazo Molar
Mola Hidatidiforme
Hidatidiforme vesículas Complicación común de Anormal proliferación
= gotas de agua Griego: la gestación. 1 de cada de tejido trofoblástico
hidátide 1000 a 2000 embarazos. asociado a gestación
(+ oriente)
Embarazo molar

 habitualmente ausente de feto intacto

 proliferación del trofoblasto
 las vellosidades coriales edema distendidas y los vasos sanguíneos son escasos
 degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y necrosis avascular

Presentación

 Amenorrea con sintomatología de toxemia: hiperemesis, preeclampsia precoz, hipertiroidismo.

 Hemorragia vaginal escasa, discontinua, persistente con posible expulsión de vesículas.
 Hallazgo ecográfico.
 Hemorragia en la primera mitad del embarazo
 Dolor en hipogastrio
 Útero de tamaño mayor al esperado para la EG
 Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas), ausencia de LCF, Quistes
tecaluteínicos ováricos. La ecografía doppler puede detectar recurrencia o invasión del miometrio.
β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).
Tratamiento  Aspiración Manual Endouterina
 Legrado Uterino Instrumental por aspiración.
 Infusión de Oxitocina: Debe comenzar después de la dilatación y de que haya
comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después
 Histerectomía Total Abdominal
Seguimiento

 Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48 horas de la evacuación.

 Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y
después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a
los 6 meses.
 Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas
hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia
que la fracción b.
Resumen Artículo
MODIFICACIÓN A LA TÉCNICA DE SUTURA COMPRESIVA B-LYNCH EN
ATONÍA UTERINA
Una de las principales causas de muerte en el mundo es la hemorragia posparto y uno de los
recursos quirúrgicos para inhibirla es la sutura compresiva uterina descrita por Christopher B-
Lynch con sus modificaciones. Una de las limitaciones inmediatas de la técnica original de B-
Lynch al momento de colocar las suturas en el fondo del útero es su deslizamiento sobre los
bordes laterales del útero y no comprimir adecuadamente. Ese inconveniente se supera
modificando la técnica para mantener abierta la histerotomía hasta valorar el cese del sangrado.
Criterios de exclusión: placentas previas, acretismo placentario, lecho placentario sangrante sin
atonía. Solo se seleccionaron las pacientes con atonía uterina resistente al tratamiento médico
como la principal causa; se aplicó una sutura compresiva uterina B- Lynch modificada en el
momento de la laparotomía.
La técnica consiste en el paso de una sutura continua por el útero para aplicar compresión
sostenida a las paredes del útero. Este procedimiento es mucho más rápido y simple que efectuar
una histerectomía o ligadura de la arteria ilíaca interna; sobre todo si el objetivo principal es
preservar la fertilidad. Es necesario extraer el útero de la cavidad abdominal; después del
alumbramiento se realiza la sutura compresiva del útero. La técnica consiste en el paso de una
sutura continua uterina en la cara anterior y posterior del útero con material reabsorbible.
Al terminar la sutura, el cirujano retrae sus extremos y el ayudante comprime las paredes del útero
en sentido vertical y antero-posterior de forma sostenida, para sujetar los extremos de la sutura,
ejerciendo compresión sostenida entre las paredes del útero. Como resultado, el útero tiene
aspecto de congestión vascular.
La sutura compresiva del útero mantiene una tensión sostenida en las fibras musculares en sentido
vertical y antero-posterior. Esto permite la adhesión de la pared anterior y posterior del útero y el
acortamiento de las paredes del útero en sentido vertical, de tal forma que impide la formación
del espacio virtual del endometrio y la colección de sangre y permite realizar un cierre
“compresivo” de los vasos de las arterias espirales.
RESULTADOS
Se realizó sutura compresiva uterina modificada a 23 pacientes con hemorragia uterina resistente
a los uterotónicos, los límites de edad de las pacientes fueron 16 y 39 años. En 19 pacientes (90%)
el sangrado se detuvo y pudo cumplirse con el objetivo de preservar la fertilidad. En 2 pacientes
se aplicó una sutura compresiva y realizó desarterialización escalonada del útero y pudo
preservarse el útero.
En 2 pacientes en las que fallaron las medidas de la sutura compresiva se requirió histerectomía
obstétrica, sin complicaciones relacionadas con la colocación de la sutura. 15 de las pacientes
eran primíparas, 5 cursaban el segundo embarazo y 3 eran multíparas. La pérdida estimada de
sangre durante todos los procedimientos fue de entre 900 y 2500 cc, no hubo muertes maternas.

Bibliografía: Ramírez-Cárdenas A, Solís-Trasancos H, GarcíaRuiz P, Ramírez-García JM, Sánchez

Marce EE. Modificación a la técnica de sutura compresiva B-Lynch en atonía uterina. Ginecol
Obstet Mex 2015;83:471-476.