GENERALIDADES Y CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS
● Herida (Trauma en latín): Es toda lesión corporal que se produce por un agente agresor externo. Las heridas pueden
ser con:
○ Hemorragia interna
○ Hemorragia externa
● Fracturas cerradas: Cuando las fracturas no se acompañan de rotura o solución de continuidad de la piel, solo habrá
hemorragia interna.
FRACTURA: Herida de un hueso
DEFINICIÓN:
● Perdida en la continuidad de un hueso: Varía desde la fisura hasta el estallido óseo con múltiples fragmentos o la
pérdida de un segmento del hueso.
● Es una lesión (herida) localizada en el hueso, acompañada por alteraciones de los tejidos blandos adyacentes, las
estructuras regionales vecinas y del pacientes en su estado general.
● Siempre se presenta algún grado de compromiso en el periostio, los músculos los nervios, vasos, tendones o piel.
Estas lesiones pueden ser más importantes que la fractura misma. Por eso algunos definen fractura como la
lesión de tejidos blandos con solución de continuidad en un hueso acompañante.
ETIOLOGÍA
1. CAUSAS EXTERNAS
➔ MECANISMO DIRECTO:
● La fractura se produce en el mismo sitio de aplicación del agente vulnerante. Ejemplo: (Contusión, herida por
proyectil de arma de fuego PAF).
● Son de carácter transversal.
● En los huesos pares usualmente ocurren al mismo nivel. En la pierna (tibia y peroné) y en el antebrazo (cubito y
radio).
➔ MECANISMO INDIRECTO:
● La fractura se presenta en un sitio distante a donde se aplicó la fuerza vulnerante. Ejemplo: La fuerza del peso
corporal.
● Los trazos de fractura son oblicuos o espiroideos.
● Se presentan a distintos niveles. Es decir en la tibia a un nivel y en el peroné a un nivel más proximal. y de la misma
manera en el cúbito y radio.
2. CAUSAS INTERNAS
➔ Fracturas por avulsión o arrancamiento: Contracción muscular violenta, sin intervención de ningún agente
externo: Ejemplo:
○ Fracturas de rótula en su polo superior por contracción súbita y brusca del cuádriceps
○ Fracturas por arrancamiento del olécranon por contracción del tríceps
○ Fracturas del isquion por acción de los isquiotibiales (comunes en la práctica deportiva).
● En algunos casos las fracturas por avulsión ocurren en sitios de inserción de ligamentos. Ejemplo: La base del quinto
metatarsiano, donde se inserta el tendón peroneo lateral corto o peroneus brevis.
3. ENFERMEDADES DEL HUESO (PATOLÓGICAS):
● Enfermedades locales o sistémicas que debilitan el hueso:
➔ Osteogenesis imperfecta (de tipo genético),
➔ Osteoporosis:
❖ Es la más común
❖ Se presenta en ancianos
❖ Es más frecuente en las ancianas (por la deprivación hormonal de estrógenos y progestágenos después de la
menopausia. Hay una pérdida acelerada de trabéculas óseas.)
❖ Ocurren en áreas metafisiarias como: El radio distal, el fémur proximal, húmero proximal y el fémur distal en la
región supracondílea.
❖ Las más frecuentes son las fracturas de radio distal, fracturas intertrocantérica o del cuello femoral.
❖ El hueso trabecular es el que primero se afecta (el hueso esponjoso está sobre todo en áreas metafisarias y es por esta
razón que este tipo de fracturas se presentan con mayor frecuencia en estas áreas).
➔ Tumores ( primarios o metastásicos)
Tumor benigno: Tumor de células gigantes en el área metafisaria del radio distal derecho, en seguida se
observa la fractura patológica producida a este nivel. El tumor adelgaza las corticales, con un trauma de baja
energía el paciente se fractura.
➔ Osteopenia por desuso
4. FRACTURAS POR FATIGA O STRESS:
● Esfuerzos repetidos
● Se presentan por múltiples microfracturas en el mismo sitio (microtrauma repetitivo)
Fractura en el segundo metatarsiano, paciente joven recién incorporado al ejército que se ha sometido a
marchas prolongadas a las cuales no estaba acostumbrado.
REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS
Hay 2 mecanismos de reparación o cicatrización de las fracturas:
1. MECANISMO DIRECTO:
● Formación directa de hueso (osteonas).
● No ocurre de manera natural. Se realiza una osteosíntesis estable y rígida.
● No se observa callo óseo
2. MECANISMO INDIRECTO
● Ocurre de manera natural. Inmovilización de fractura con yeso.
● El callo óseo primordialmente se forma a partir del periostio (osteoblastos)
● Ocurre en cuatro etapas:
1. Fase inflamatoria (1-3 días): Se forma un hematoma en el sitio de la fractura, hay un
proceso inflamatorio agudo (razón por la cual en un paciente politraumatizado hay
leucocitosis en sangre periférica).
2. Formación de callo primitivo (blando): 3 semanas.
3. Formación de callo definitivo (duro): 2-4 meses. Depende del hueso y del sitio del hueso.
4. Remodelación ósea (ley de Wolff): Meses o años. Está a cargo de los osteoclastos (células resortivas).
REPARACION DIRECTA
Biopsia de reparación directa: En estos casos los osteoclastos abren un túnel
de lado a lado de la fractura, el túnel es ocupado posteriormente por un capilar
y alrededor del capilar se forma un sistema haversiano, se forma una osteona.
REPARACIÓN INDIRECTA
1. Fase inflamatoria:
Formación de un hematoma.
2. Formación de callo primitivo (blando): inicialmente está formado por tejido fibroso, fibroblastos que invaden el
hematoma y lo organizan.
3. Formación de callo definitivo (duro): Los fibroblastos sufren una metaplasia afibrocartílago y finalmente el
fibrocartílago es invadido por capilares por lo tanto se osifica (el cartílago es un tejido avascular, cuando es invadido
por capilares se convierte en hueso).
● El proceso de cicatrización de la fractura es muy similar al proceso de osificación de los huesos largos que ocurre
durante el crecimiento y desarrollo (osificación sobre un modelo cartilaginoso).
● Este mecanismo de cicatrización también se conoce como encondral o endocondral porque ocurre sobre un modelo
previo de fibrocartílago que finalmente se osifica.
4. Remodelación ósea (ley de Wolff): La cual dice que va a ocurrir deposición ósea (predominio de la acción
osteoblástica) en los sitios donde haya carga o estrés y resorción ósea ( predominio de la acción osteoclástica) donde
no haya carga donde o estrés (ocurre en la osteopenia por desuso).
● Se observa la formación de un callo que no necesitó contacto entre los dos fragmentos óseos (el
periostio no se ve, es radiolúcido).
● Todo hueso está rodeado por una capa biológicamente activa (periostio).
● El periostio contiene las células formadoras de hueso (osteoblastos) las cuales son las encargadas de
cicatrizar o reparar el hueso inicialmente.
Biopsias de las distintas etapas.
1. Combinación de distintas células, muchos leucocitos.
2. Fibrocartílago cuando se está osificando.
3. Presencia de osteoclastos, células gigantes multinucleadas que se encargan de la remodelación del callo óseo.
● En huesos que quedan por debajo de la piel. Ejemplo: (La tibia en su cara anteromedial es subcutánea) si hubo una
fractura que se trató conservadoramente con yeso, se va a notar inicialmente una protuberancia (callo óseo).
Posteriormente el callo sufre un proceso de remodelación y con los meses o los años ya no se va a palpar.
● Más comúnmente ocurre en el tercio medio de la clavícula.
TIEMPOS PROMEDIO DE CONSOLIDACIÓN DE FRACTURA SEGÚN EDAD
● Neonatos: 21 días. Fracturas obstétricas que se suelen presentar en partos distócicos o traumáticos, son frecuentes en
húmero y clavícula.
● Niños: 1-2 meses.
● Adultos: 3-6 meses.
● Ancianos: 4-8 meses.
● El tiempo de cicatrización de una fractura es inversamente proporcional a la edad.
● Está en relación directa con el potencial biológico que tiene el periostio. En un paciente joven su periostio es más
grueso y contiene más osteoblastos con mayor capacidad de osteogénesis, por lo tanto van a cicatrizar mas rapido.
● (La paleopatología permite estudiar lo que ocurrió con el hombre en su era histórica).
TIPOS Y TRAZOS DE FRACTURAS
➔ TIPOS
● Simples: Tienen dos fragmentos. Un fragmento superior o proximal y un fragmento inferior o distal.
● Conminutas: Fractura que tiene tres o más fragmentos.
Herida por proyectil de arma de fuego de carga múltiple en el húmero, el húmero perdió
un segmento.
El espectro más grave de una fractura: Fracturas con pérdida de sustancia ósea, con
pérdida de un segmento de hueso o pérdida segmentaria.
Baja conminución: Cuando solo hay tres fragmentos.
Alta conminución: El hueso se vuelve mil pedazos
● Segmentarias: La existencia de más de un foco o sitio de fractura dentro del mismo hueso.
Se observa una fractura superior y una inferior dando lugar a la formación de un segmento
intermedio.
● Una fractura puede ser conminuta y segmentaria al mismo tiempo
● Conminución y segmentariedad hablan de traumas de alta energía.
● A mayor energía en la producción de una fractura, mayor daño del periostio y de la vasculatura, por lo tanto mayor
dificultad en el proceso de reparación.
➔ TRAZOS DE FRACTURAS:
● Transversales: Es perpendicular al eje mayor del hueso. Generalmente su mecanismo es directo.
● Oblicuas: Usualmente es un mecanismo indirecto
● Espiroideas: o en espiral
● Desplazadas: Se mueven los fragmentos óseos, pierden contacto entre sí. El
desplazamiento hace referencia a traslación en el espacio de los fragmentos óseos, es
decir a movimientos en el espacio.
Fisura: Se observa una línea de fractura, pero no movimiento de los fragmentos (fractura no
desplazada).
● Cabalgadas: Hay superposición o imbricación de los dos fragmentos principales de las fracturas
entre sí.
Se observa una fractura desplazada y cabalgada.
● Diastasadas: Separación entre los fragmentos o distantes entre sí. Este fenómeno se conoce como diastasis.
Se observa una fractura diastasada y desplazada porque sus dos fragmentos se movieron en el espacio.
● Impactadas: Cuando el fragmento proximal se entierra o se empotra sobre el fragmento distal. Es común en niños o
ancianos en radio distal,
● Angulación: Es la formación de ángulos entre los dos fragmentos principales cuando trazamos sus
ejes.
Descripción de una fractura: Proyección AP, fractura de alta conminución con pérdida de
sustancia ósea en tercio medio del húmero derecho, angulada en varo (su vértice se aleja de la línea
media corporal). Fractura abierta (hay presencia de aire y de gas en los tejidos blandos, aire en la
masa muscular). Con la presencia de múltiples perdigones en los tejidos blandos alrededor del foco de fractura,
herida por arma de fuego de carga múltiple disparado a corta distancia. (Menos de 1.5mts desde la boca del cañón del
arma hasta el cuerpo de la persona, porque los perdigones están juntos)
FRACTURAS EXCLUSIVAS DE LA EDAD PEDIÁTRICA Estas fracturas están determinadas por la elasticidad que
tienen los huesos de los niños, hay más fibras colágenas.
● Tallo o leño verde: Solo se fractura una cortical pero la otra queda indemne.
● En torus o rodete: Arrugamiento en la cortical, se trata de una fractura
impactada.
● Deformaciones plásticas: El hueso se arquea, se dobla pero no se ve línea de fractura en la
radiografía.
● Deslizamientos epifisiarios (clasificación de Salter Harris):
Las fracturas pueden ser:
➔ Cerrados: No hay solución de continuidad en la piel, no hay comunicación del foco de fractura o de su hematoma
con el medio externo o el medio ambiente.
➔ Abiertas o expuestas: El foco de fractura o su hematoma se comunican con el medio ambiente o el medio externo.
Sangrado de extremidades
● El sangrado de una fractura abierta: Es un sangrado que se adhiere a la piel y se caracteriza por tener glóbulos de
grasa (grasa solamente hay en la médula ósea, no hay grasa en el torrente circulatorio)
● El sangrado arterial: Es un sangrado pulsátil, consonante con la contracción del ventrículo izquierdo.
● El sangrado venoso: Es un sangrado continuo.
FRACTURAS ABIERTAS : GUSTILO Y ANDERSON
● Grado I: Herida de 1 cm o menor a 1 cm.
● Grado II: Herida de 2 cm a 10cm
Las Fracturas grado III son heridas de diámetro mayor a 10cm.
● Grado III-A: El foco de fractura puede ser cubierto o el hueso puede ser cubierto primariamente con los propios
tejidos del paciente.
● Grado III-B: El foco de fractura o el hueso no puede ser cubierto con los propios tejidos del paciente, se va a
requerir posteriormente la rotación de colgajos o un proceso reconstructivo por parte de cirugia plastica
● Grado III-C: Aquellas que se acompañan de una lesión vascular, requiere reparación.
● EQUIVALENTES DEL GRADO III: Fracturas abiertas que independientemente del tamaño de la herida se
consideran fracturas abiertas grado III:
●
Ocurridas en grandes conflagraciones (terremotos. huracanes, explosiones, erupciones volcánicas,
inundaciones). (Independientemente si es una herida pequeña)
● Las amputaciones traumáticas
● Las que tengan más de 8 horas de evolución, sin que hayan recibido ningún manejo.
● Las fracturas abiertas segmentarias o conminutas (mecanismos de producción de alta energía)
TRATAMIENTO
● Desbridamiento quirúrgico y lavado urgentes: Idealmente dentro de las primeras 6 horas.
● Desbridar: Retirar de una herida los tejidos desvitalizados y todo cuerpo extraño o material contaminante.
● Toda fractura abierta se considera contaminada (presencia de bacterias dentro de la herida)
● Herida infectada: Cuando se presentan cambios inflamatorios, daño tisular y supuración.
Cantidades mínimas de suero fisiológico al lavar una fractura abierta
● Grado I: 3.000 cc de SSN
● Grado II: 6.000 cc de SSN
● Grado III: 9.000 cc de SSN
● Se debe utilizar siempre solución salina normal (solución isotónica). No produce daño tisular.
Manejo inicial con antibióticos profilácticos y profilaxis antitetánica
➔ Profilaxis: Es realizar alguna intervención para evitar que se produzca una enfermedad,
● En el caso de las fracturas abiertas que ocurra una infección.
● Para que un antibiótico sea profiláctico en una fractura abierta hay que aplicarlo antes de que ocurra el accidente.
● Sin embargo se habla de profilaxis porque el antibiótico disminuye la incidencia o tasa de infección en las fracturas abiertas.
Antibióticos:
➔ Cefalosporina de primera generación I.V (cefazolina) : 1gr iv cada 6 horas (convención internacional de fracturas abiertas).
● Cefalosporinas porque son las que mayor concentración adquieren en el tejido óseo.
● Algunos recomiendan 2 gr de dosis de carga inicial
➔ Adicionar aminoglucósido para las fracturas tipo III. Usualmente gentamicina
➔ Iniciar idealmente dentro de las primeras 2 horas ( Michael Patzakis et al)
Tétanos
● Toxoide tetánico = 0.5ml I.M dosis unica
● No aplicar si el paciente terminó su esquema de vacunación 5 años atrás o un refuerzo en los últimos 10 días.
Heridas tetanígenas
● Tétanos: Infección producida por clostridium tetani (bacilo anaerobio), que produce parálisis a nivel de la placa neuromuscular.
Se debe evitar por ser una enfermedad grave y potencialmente mortal.
➔ Más de 24 horas de evolución
➔ Gran maceración o atrición tisular (aplastamiento de tejidos)
➔ Por punción profunda ( hay anaerobiosis es decir baja tensión de oxígeno en los tejidos)
● El clostridium tetani sintetiza sus toxinas cuando esporula y hay esporulación del bacilo cuando baja la concentración de oxígeno
en los tejidos (anaerobiosis tisular) en ese momento sintetiza tetanolisina, tetanospasmina que producen el cuadro clínico del
tétanos .
Manejo inicial:
● Como médicos generales no suturar la fractura
● Solo iniciar profilaxis antibiótica, antitetánica, inmovilizar con férula, lavar con 3000 cc de suero fisiológico, cubrir con
compresas o apósitos estériles y remitir.
● En fracturas de huesos largos como tibia y fémur por riesgo de complicación de embolia grasa es recomendable enviar al paciente
con suplemento de oxígeno. Cánulas nasales o máscara (3L, 5L por minuto).
● Se puede considerar suturar si el sangrado es muy profuso y se requiere parar el sangrado (puntos de afrontamiento). Se debe
evitar hacerlo porque se está cerrando una herida contaminada y se propicia más la infección.