APLICACIÓN DE LOS

LENGUAJES NORMALIZADOS
NANDA, NOC, NIC

Blanca Fernández-Lasquetty Blanc

SERIE
SERIE MANUALES
MANUALES DE
DE
FORMACIÓN
FORMACIÓN CONTINUADA
CONTINUADA
APLICACIÓN DE
LOS LENGUAJES
NORMALIZADOS
NANDA, NOC, NIC

Blanca Fernández-Lasquetty Blanc

Directora de Proyectos e Innovación de +QCuidar
Vocal de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería
(ANDE)
Directora de proyectos editoriales
María Pilar Arroyo Gordo

Comité editorial
María Paz Mompart García
Profesora Titular (jubilada). Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia de Toledo. Universidad de Castilla-La
Mancha
Esperanza Ferrer Ferrandiz
Directora de la Escuela de Enfermería La Fe (Valencia)
Laura Morán Peña
Profesora Titular de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma (México)
María Clara Quintero Laverde
Decana de la Facultad de Enfermería. Universidad de La Sabana (Colombia)

© Difusión Avances de Enfermería (DAE)

Volumen: Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC

Tercera edición: año 2018
Autora: Blanca Fernández-Lasquetty Blanc
Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos
ISBN: 978-84-948050-0-4

Prohibida la reproducción total o parcial del presente libro. Ninguna parte o elemento puede ser reproducida, transmitida en ninguna
forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el
permiso explícito de los titulares del copyright.

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

[Link]
 CD
ÍNDICE

UNIDAD 1. LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE LA NANDA

1. El proceso enfermero como herramienta metodológica

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Fases del proceso enfermero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Relación entre el proceso enfermero y los modelos de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2. La NANDA Internacional
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Historia de la NANDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Misión y objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Estructura taxonómica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Sistema multiaxial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Aportaciones y utilidad de la NANDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Diagnósticos enfermeros de la NANDA 2015-2017 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3. La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Fases de la valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Problemas de colaboración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4. Diagnósticos enfermeros
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Componentes del diagnóstico enfermero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Estado del diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Precisión diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5. Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la

formación y la investigación
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Formulación de los diagnósticos enfermeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Secuencia para la correcta formulación de los diagnósticos enfermeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Diagnósticos enfermeros en la asistencia, la formación y la investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

UNIDAD 2. RESULTADOS ENFERMEROS (NOC)

6. El Centro de las Clasificaciones de Enfermería y la Efectividad Clínica

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Misión y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

7. Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Clasificación de resultados de enfermería (NOC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
índice

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Taxonomía de la NOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Componentes de los resultados enfermeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Valor específico de la NOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Razones para utilizar la clasificación NOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Diferencias entre los resultados enfermeros y los objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Diferencias entre los resultados enfermeros y los diagnósticos enfermeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

8. Toma de decisiones y selección de resultados

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Identificación del resultado deseado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Medir un resultado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

9. Aplicación práctica de los resultados enfermeros (NOC)

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Aplicación práctica de la NOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Evaluación de la calidad de los cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Investigación de los resultados enfermeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

UNIDAD 3. INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC)

10. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Clasificación de intervenciones enfermeras (NIC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Taxonomía de la NIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Componentes de las intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

11. Toma de decisiones y selección de intervenciones enfermeras (NIC)

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Identificación de la intervención deseada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Factores claves para la selección de intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

12. Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Aplicación práctica de la NIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Nivel de formación y tiempo para realizar intervenciones enfermeras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
Investigación de las intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

13. Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Taxonomía NNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Relación entre diagnósticos, resultados e intervenciones: NNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Importancia de los lenguajes NNN en el cuidado y la formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Importancia de los lenguajes NNN para los sistemas informáticos de información enfermera . . 145
La realidad de los equipos interdisciplinares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Modelo AREA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

ANEXO

uv 4
rr
CD
INTRODUCCIÓN

Disponer de un lenguaje normalizado para identificar y nombrar todo aquello que la enfermera/o, por las
competencias que le son reconocidas, detecta y trata de forma autónoma y responsable ha tenido su reper-
cusión el todos los ámbitos de la enfermería, en el sistema sanitario y en la sociedad en general. Sin embargo,
el desarrollo e implantación de estos lenguajes enfermeros estandarizados, que permiten nombrar y clasificar
los diagnósticos, intervenciones y resultados enfermeros, ha sido, y continúa siendo, un proceso lleno de di-
ficultades.

Aún hoy en día, a muchas enfermeras/os les resulta difícil comprender el valor que tiene haber desarrollado
un lenguaje enfermero, estandarizado y codificado, se sienten abrumadas/os tratando de aprender listados
de diagnósticos, resultados e intervenciones. Sin embargo, lo importante es entender cómo se utilizan estos
lenguajes en cada una de las fases del proceso enfermero y la organización de cada una de las clasificaciones,
para poder identificar los términos precisos en cada una de las situaciones clínicas que se le presentan.

La estandarización del lenguaje enfermero y la investigación sobre el mismo son importantes para la profesión
de cara a poder nombrar la contribución de las enfermeras a los cuidados de la salud. Es la manera de hacer
visible el cuidado invisible. Estos lenguajes normalizados han permitido hacer visible el juicio clínico enferme-
ro y el rol propio de la enfermería hasta ahora invisible para los usuarios, los sistemas de salud y la sociedad.

En el siglo XXI no se puede dar la espalda al uso de las nuevas tecnologías y eso pasa necesariamente por la
estandarización, clasificación y codificación del lenguaje enfermero, que permite su inclusión en las bases de
datos y programas informáticos de cuidados.

Esta estandarización es perfectamente compatible con la individualización de los cuidados, de acuerdo con
un modelo enfermero y planificando los cuidados de la persona según su situación particular y de una forma
holista. La persona no es un grupo de diagnósticos, intervenciones y resultados extraídos de un libro o un
ordenador.

Aunque el estudio de los lenguajes normalizados enfermeros es hoy en día una realidad en las facultades de
enfermería, no son frecuentes las publicaciones y herramientas prácticas para el estudio y la aplicación de
estos lenguajes en el trabajo diario, por lo que este manual se plantea de forma teórico-práctica para paliar el
déficit formativo de muchos profesionales que continúan sin trabajar de acuerdo con el proceso enfermero
mediante el uso de lenguajes normalizados enfermeros, como los de NANDA, NOC y NIC, por falta de forma-
ción.

El conocimiento y uso de los lenguajes NANDA, NOC y NIC es una forma diferente de conceptualizar lo que
diagnostica el personal enfermero, la implicación de sus cuidados y sus tratamientos.

La decisión de adoptar un enfoque filosófico enfermero, abandonar el modelo biomédico tradicional, el uso de
un lenguaje de enfermería estandarizado que permite el registro y el estudio de los cuidados y que ayuda a la
toma de decisiones son prioridades actuales de la disciplina enfermera.

Blanca Fernández-Lasquetty Blanc

UNIDAD 1
Los diagnósticos
enfermeros de la NANDA

1. El proceso enfermero como herramienta

metodológica

2. La NANDA Internacional

3. La valoración enfermera. Análisis, síntesis e

identiicación de problemas

4. Diagnósticos enfermeros

5. Aplicación práctica de los diagnósticos

enfermeros de la NANDA en la asistencia, la
formación y la investigación
rr
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El proceso enfermero como

CD
1 herramienta metodológica

Introducción
n
El método científico utilizado por las diferentes disciplinas significa un abordaje sistemá-
tico para la resolución de problemas o respuesta a diferentes cuestiones. En la disciplina
enfermera, la aplicación del método científico es el denominado proceso enfermero (PE)
o proceso de atención de enfermería (PAE).

El PE es un marco organizado para la práctica de la enfermería profesional. Es la apli-

cación del método científico en la práctica asistencial que permite a las enfermeras/os
prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, abandonando la intuición, la
rutina y la comunicación verbal, disponiendo de un marco conceptual desde el que prestar
cuidados de calidad. Para poder dar respuesta a las necesidades de salud de las personas
se hace necesaria una manera de pensar y actuar ordenada y sistemática.

En 1955, Lydia E. Hall define la atención de enfermería como un proceso global y concate-
nado que lleva a unos resultados, pero es en 1967 cuando Yura y Walsh, en su trabajo The
Nursing Process, definen el PE. Posteriormente otras enfermeras han continuado profun-
dizando en el PAE, en las fases que lo integran y en su operativización.

Rosalinda Alfaro-Lefevre (2003) lo define como “una forma dinámica y sistematizada de

brindar cuidados enfermeros. Promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos
objetivos (resultados) y eficaces”.

Desde el punto de vista operativo, el PE se lleva a la práctica en sus cinco pasos: valora-
ción, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Las características esenciales del PE es que es sistemático, dinámico y humanístico y está

centrado en objetivos/resultados (Cuadro 1).

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El proceso enfermero como herramienta metodológica

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CUADRO 1

Características del proceso enfermero (PE)

SISTEMÁTICO l Permite la organización del trabajo, abandonando la intuición
l Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo
l Consta de cinco pasos, en los que de forma deliberada se realizan una serie de acciones
para extremar la eficiencia y lograr resultados beneficiosos en la persona a largo plazo
l Los cinco pasos son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación
DINÁMICO l Evoluciona según las respuestas de la persona
l Es continuo, los cinco pasos se interrelacionan entre sí, cada etapa depende de la anterior y
condiciona la siguiente. Responde a un cambio continuo
HUMANÍSTICO Tanto en la planiicación como en el momento de prestar los cuidados hay que tener presentes los
intereses, valores, preocupaciones, cultura, creencias y deseos especíicos del usuario (persona,
familia o comunidad), dimensión holística de los cuidados enfermeros
CENTRADO EN LOS Las fases del PE se dirigen hacia unos resultados esperados para el paciente con la provisión de
OBJETIVOS/RESULTADOS cuidados planiicados y documentados

En cada una de las fases se llevan a cabo acciones de forma deliberada y de modo efi-
ciente con el objetivo de obtener resultados beneficiosos para el paciente a largo plazo.
Las fases son correlativas y se encuentran a su vez interrelacionadas, es decir, cada una
depende de la precedente, pero a la vez es dinámico, ya que se pueden combinar activi-
dades de una fase en otras.

En la fase de valoración como enfermera experta, con habilidades y conoci-

mientos para ello, se puede llegar a identificar algún diagnóstico enfermero.
María, una paciente habitual de la consulta del centro de salud, ha sufrido un
accidente cerebrovascular (ACV) hace diez días y acude hoy a la consulta
de enfermería por primera vez. Al recibirla, saludarla y preguntarle qué tal
se encuentra, la enfermera ya nota que tiene mucha dificultad para construir
frases, tartamudea, verbaliza con dificultad, identificando el diagnóstico en-
fermero de deterioro de la comunicación verbal. No ha necesitado finalizar
la fase completa de valoración para llegar al diagnóstico. Esto es un proceso
de pensamiento activo en el que la enfermera explora en sus conocimientos
buscando posibles explicaciones a los datos.

El eje del PE es la persona y todo el plan se dirige a la consecución de los objetivos plan-
teados, a obtener los mejores resultados de la manera más eficiente. Los cuidados se pla-
nifican y se ofrecen considerando a la persona en su conjunto, de forma holista teniendo
en cuenta sus necesidades físicas, psíquicas, sociales, espirituales, sus intereses, valores y
deseos específicos, así como a su familia y comunidad. La enfermería trata de comprender
el problema de salud de la persona, así como el impacto sobre su bienestar y cómo afecta
a cada una de sus necesidades y a su vida en general.

El conocimiento de cada una de las fases del PE es primordial en la práctica enfermera,

ya que asigna al profesional el control del desarrollo del proceso en sí y puede dirigirlo a
la consecución de los objetivos propuestos. Se habla de ciertas características que debe

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El proceso enfermero como herramienta metodológica

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tener el profesional enfermero para estar capacitado para la aplicación del PE, como ha-
bilidades intelectuales, manuales e interpersonales.

Otros autores señalan que los conocimientos, las habilidades y las actitudes son elemen-
tos fundamentales para proporcionar cuidados de calidad. Los conocimientos de los pro-
fesionales enfermeros, base para la utilización del PE, son amplios, ya que la enfermería
aglutina saberes complementarios de otras ciencias, como la psicología, la medicina, la
sociología o la antropología. Las habilidades hacen referencia al cómo hacerlo y las actitu-
des al deseo y capacidad para hacerlo, incluyendo la atención centrada en el beneficio de
la persona, el respeto por sus valores y creencias y una actitud empática.

También se habla de que el PE debe conceptualizarse como un instrumento que permite

poner de manifiesto la teoría enfermera situada en el núcleo de las aplicaciones llevadas
a la práctica, es decir, un instrumento que se caracteriza por hacer tangible en la realidad
los modelos teóricos de enfermería.

Fases del proceso enfermero

n
Como ya se ha señalado, las fases del proceso enfermero son cinco: valoración, diagnós-
tico, planificación, ejecución y evaluación.

Valoración
Es el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos de la perso-
na, su familia y entorno. Bajo el prisma del modelo de cuidados adoptado, la enfermera/o
recoge y procesa estos datos para convertirlos en información y la organiza en catego-
rías significativas de conocimiento o diagnósticos enfermeros. La valoración siempre está
guiada desde el punto de vista de la disciplina enfermera.

Es la primera fase del proceso enfermero y probablemente la más importante, ya que de la

recogida de información y del análisis y síntesis de esta se deriva el plan de actuación. Se
puede decir que de una buena valoración dependen unos buenos cuidados, lo que indica
claramente la gran importancia de esta primera fase.

Una persona ingresa en una unidad de hospitalización para ser intervenida

de un cáncer de colon. La enfermera responsable de sus cuidados tiene poco
tiempo para preparar al paciente y prefiere cogerle la vía y rasurarlo lo prime-
ro de todo, antes de hacerle una primera valoración. El enfermo está tranquilo
en su cama y su mujer, junto a él, le va diciendo lo que le va hacer la enfermera
en cada momento. Ella, que se siente un poco intimidada, le pide a la mujer
que, por favor, salga de la habitación mientras ella prepara al paciente.

uv
11
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El proceso enfermero como herramienta metodológica

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<< Continuación
Al llegar al control comenta con sus compañeras el ingreso que acaba de te-
ner, que se trata de una persona muy dependiente y completamente anulado
por su mujer. Deja constancia de todo ello en los registros de enfermería.

La enfermera del turno de tarde recibe al paciente a su llegada del quirófano

y aprovecha ese primer encuentro para iniciar la valoración de enfermería.
Al preguntarle por su vida diaria, el paciente le dice que necesita ayuda de
su esposa porque es ciego. Hace seis años, a raíz de un tratamiento que le
pusieron, perdió por completo la visión y para él está siendo muy difícil adap-
tarse a esta nueva situación; necesita que le digan lo que pasa a su alrededor,
si no se siente muy inseguro.

El hecho de no haber valorado a esta persona en un primer momento ha

llevado a enjuiciarla y clasificarla como paciente muy dependiente, cuando
en realidad lo que tiene es una necesidad que él no es capaz de cubrir por
sí solo. La planificación de sus cuidados habrá que hacerla de acuerdo con
su situación.

La valoración tiene que ser individualizada, ya que cada persona es única, posee unos
valores, creencias, una forma de vivir su salud o enfermedad y una manera de responder
a esta; debe hacerse en el primer contacto con el paciente y en cada una de las fases del
PE, teniendo presente que su situación y sus necesidades pueden ir cambiando.

En una consulta de Atención Primaria, el primer paciente citado en la revisión

de pacientes crónicos tiene una tensión arterial (TA) de 180/90 y el segundo
tiene exactamente la misma.

La enfermera, como ya los conoce desde hace tiempo, no valora de nuevo

a los pacientes y les insiste en que tienen que caminar para bajar la tensión,
hacer dieta, no tomar sal y no tomar café.

A la semana, regresan de nuevo a la consulta y está una enfermera nueva

que considera imprescindible revalorar al paciente en cada visita y así poder
adaptar los cuidados a la situación de cada uno de ellos.

El primer paciente le dice que no le gusta nada andar, se aburre mucho ha-
ciéndolo y además llega muy cansado del trabajo. Es ayudante de una nota-
ría y tiene tanto trabajo que no puede ir a comer a casa, por lo que lo hace
todos los días en algún restaurante. Solo se levanta de su mesa de despacho
para ir a tomar un café o una copa con algún cliente y para comer.

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12
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El proceso enfermero como herramienta metodológica

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<< Continuación
El segundo paciente le cuenta que se ha quedado en el paro, está teniendo
muchos apuros económicos, debe dinero y no sabe cómo hacer frente a sus
deudas. Por todo ello se encuentra nervioso, no puede conciliar el sueño y
además uno de sus hijos se está separando de su esposa y todos lo están
pasando muy mal.

Los valores obtenidos de TA son similares, pero las circunstancias de uno y

otro son rigurosamente diferentes, por lo que los cuidados también lo van
a ser. En cada uno de ellos se puede identificar un diagnóstico enfermero
distinto, que precisa de unas intervenciones específicas para llegar a los re-
sultados planteados con ellos.

La valoración es un proceso que se lleva a cabo de forma planificada, sigue una sistemá-
tica para su realización, se sigue una metodología y se valora de forma continua durante
todo el tiempo que sea preciso por la situación de la persona, es decir, es un proceso
continuo. La enfermera, por su parte, precisa de conocimientos y habilidades para ello, así
como de una actitud reflexiva y consciente.

La valoración inicial se realiza cuando la persona toma contacto con la enfermera por pri-
mera vez y esta necesita conocerla en su conjunto. A partir de ahí se hace una valoración
continua durante toda la atención, de forma que se irán adaptando los cuidados a las ne-
cesidades y a los cambios de la persona.

La toma de decisiones por parte de la enfermera durante la valoración incluye la recogida

de información que realmente es relevante para esa persona, la identificación de datos
que van a conducir a la formulación de diagnósticos enfermeros o bien aquellos que lle-
ven a identificar problemas de colaboración y la forma en la que vive su proceso y cómo
responde a él.

Como ya se ha dicho, la valoración se hace de una manera sistemática y se inicia con la

recogida de datos, el registro de estos y su posterior evaluación.

La recogida de los datos ha de hacerse con una visión holista del individuo, es decir,
valorando tanto aspectos biológicos como psicológicos, sociales, espirituales, creencias,
valores, aspectos culturales y todos aquellos elementos que forman parte de la persona.
No se trata de recoger toda la información, sino únicamente aquella que sea útil y nece-
saria para conocer su estado de salud, su respuesta ante una enfermedad o cómo vive
su proceso.

Otro de los aspectos a tener en cuenta a la hora de recoger los datos es el nivel asistencial,
las características y posibilidades de atención que se van a poder ofrecer, con una visión
realista.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El proceso enfermero como herramienta metodológica

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En el pequeño consultorio de una población de 800 habitantes acude a con-

sulta una persona con un trastorno de ansiedad agudo. Dado el nivel asisten-
cial en el que se encuentra y las posibilidades tanto de tratamiento médico
como de cuidados enfermeros, no parece oportuno realizar una valoración
exhaustiva de la persona, ya que su grado de actuación probablemente no
sea lo que el paciente necesita para su estado actual. Esta persona precisa
de una atención especializada, en un centro que la ofrezca, y será allí donde
la enfermera, en el momento oportuno, realizará la valoración en profundi-
dad de esta persona y la planificación de los cuidados que precise.

Diagnóstico
Las enfermeras/os diagnostican respuestas humanas reales o potenciales a problemas
de salud/procesos vitales, o la vulnerabilidad hacia esa respuesta. El foco del diagnós-
tico enfermero son las respuestas humanas, respuestas condicionadas por múltiples
factores que pueden ser fisiológicos, otras experiencias de salud o factores genéticos
y que a su vez están influenciadas por la cultura, las creencias de la persona, el género,
la educación, etc.

En la fase de Diagnóstico, en función de los datos recogidos en la valoración, se procede

a su análisis y síntesis, identificando respuestas a los problemas de salud y formulando
los diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración. Los diagnósticos enfermeros
tratan de delimitar los fenómenos de competencia exclusiva de enfermería porque se
refieren a problemas identificados, validados y tratados por enfermeros y de los que es
responsable de alcanzar los resultados planteados.

Existen diferentes definiciones de lo que es el diagnóstico enfermero. La Asociación Nor-

teamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA), en 1990, define el diagnóstico en-
fermero como un “juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de una persona, familia
o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diag-
nóstico enfermero proporciona la base para la selección de intervenciones enfermeras
destinadas a lograr los resultados de los que la enfermera es responsable” (aprobado en
la IX Conferencia de NANDA; corregida en 2009).

Como ya se ha señalado anteriormente, en esta etapa se identifican también los proble-

mas de colaboración, definidos así por Carpenito (1989): “Los problemas de colaboración
se refieren a ciertas complicaciones fisiológicas, que controla el personal de enfermería,
para detectar su aparición o cambios en su estado. Las enfermeras manejan los proble-
mas en colaboración utilizando intervenciones prescritas por médicos e intervenciones
prescritas por el personal de enfermería, para reducir al mínimo las complicaciones de los
acontecimientos”.

El tema del diagnóstico enfermero se aborda en profundidad en el Capítulo 4 de este

mismo manual.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El proceso enfermero como herramienta metodológica

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Planificación
Es la etapa de elaboración de estrategias para prevenir, minimizar o corregir los proble-
mas, determinar resultados e intervenciones enfermeras, plasmando este plan de actua-
ción de forma escrita en un plan de cuidados.

Fases de la planiicación

A la hora de planificar los cuidados se deben llevar a cabo una serie de pasos que garan-
ticen unos cuidados coherentes cuyo centro de atención es la persona.

Establecer prioridades
De los problemas identificados rara vez se pueden abordar todos a la vez, por lo que es
necesario valorar cuáles de ellos necesitan una atención inmediata y cuáles pueden ser
tratados posteriormente. Este proceso de establecimiento de prioridades lo debe hacer
la enfermera con el paciente en conjunto, ya que el objetivo es ordenar la provisión de
los cuidados enfermeros, de forma que los problemas más importantes o aquellos que
amenazan la vida de la persona sean tratados antes que aquellos que son menos críticos.
Es importante que el paciente intervenga en este proceso y verbalice sus prioridades, que
pueden no coincidir con las prioridades identificadas por la enfermera/o. Asimismo, esta
decisión conjunta hace que se establezca un compromiso, haciendo que se sientan impli-
cadas ambas partes, profesional y paciente.

El hecho de establecer prioridades no significa que no se aborde un problema hasta no

haber dado por resuelto el anterior, puesto que posiblemente varios de ellos puedan ser
abordados de forma simultánea.

Una de los pacientes ingresados en la unidad de hospitalización requiere a la

enfermera responsable de sus cuidados del turno de la tarde. Está muy ner-
viosa, siente que el corazón le late muy deprisa. Aunque le han indicado que
permanezca en reposo, ya que acaba de ser intervenida hace unas horas,
ella insiste en que necesita levantarse y solo de esa manera se sentirá más
tranquila. Tiene mucho dolor y eso la pone todavía más nerviosa e irritada.

Antes de ir a la habitación, revisa de forma rápida su gráfica y las últimas

anotaciones de sus registros.

La enfermera entra en la habitación y se la encuentra llorando, diciendo que

está muy nerviosa, que necesita levantarse y que no puede soportar el dolor,
“¡Haga algo por mí!”.

Debe decidir cuál de los problemas atender primero. La enfermera sabe que
desde que ha regresado del quirófano no ha orinado y al palparla presenta
un globo vesical.

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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<< Continuación
Para la paciente lo prioritario es levantarse y que le quiten el dolor y para
la enfermera lo prioritario es que orine.

La enfermera le explica que posiblemente el dolor, el sentirse tan ner-

viosa y desasosegada, puede ser por la retención de orina, y le propone
ayudarla a incorporarse un poco y que orine en la cuña. Ella insiste en
que le quite el dolor, que no tiene ganas de orinar, pero tras explicárselo
de nuevo ambas deciden hacer lo que le indica la enfermera.

La paciente orina de forma espontánea más de 500 cm3 y se queda mu-

cho más descansada, más tranquila, y poco a poco se le va pasando el
dolor.

A veces reducir la gravedad de un problema o solucionarlo ayuda a eli-

minar otros. Determinar el orden y la prioridad de cada uno de los pro-
blemas es una habilidad que necesita capacidad de decisión por parte
de la enfermera/o.

Una forma útil para establecer prioridades es hacerlo según el marco conceptual de cui-
dados elegido para la práctica enfermera. Otra forma podría ser basándose en la teoría de
Maslow, donde la enfermera da prioridad en primer lugar a las necesidades fisiológicas, es
decir, a aquellos problemas relacionados con la respiración, la circulación, la hidratación,
la eliminación o la regulación de la temperatura. Continuando con la jerarquía, a continua-
ción abordaría aquellos problemas que representan una amenaza para su protección y
seguridad; posteriormente lo haría con aquellos que representan una amenaza a su amor
y pertenencia. Según esta escala, en último lugar se atenderían los problemas que repre-
sentan una amenaza para la autoestima y la autorrealización de la persona.

Siguiendo este modelo, en un paciente encamado que no se puede le-

vantar para realizar la higiene diaria, el profesional debe ocuparse de ella
prácticamente en última instancia, ya que representaría una amenaza
para su autoestima y en la escala de Maslow ocupa uno de los lugares su-
periores y poco prioritario. Esta forma de jerarquizar no puede significar
una norma, sino una guía que la enfermera junto con el paciente decidirá
si es conveniente para priorizar sus necesidades.

También la enfermera/o tiene que tener la capacidad de decidir qué problemas son res-
ponsabilidad suya y cuáles se refieren a otros profesionales, diferenciando el rol autóno-
mo de aquel que es en colaboración.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El proceso enfermero como herramienta metodológica

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Formulación de resultados
Se formulan aquellos resultados que se esperan de la atención enfermera, lo que se quiere
lograr con la persona.

Los resultados se derivan de las características definitorias de los diagnósticos enferme-

ros y deben estar centrados en el comportamiento de la persona. Estos han de formularse
antes de determinar y ejecutar las intervenciones para dirigir estas hacia la consecución
de resultados.

Los resultados enfermeros se abordan en profundidad en el Bloque 2.

Determinación de las intervenciones enfermeras

Las intervenciones enfermeras se dirigen a ayudar a la persona a lograr los resultados de
cuidados y parten de los factores relacionados de los diagnósticos enfermeros, buscando
eliminar aquellos factores que contribuyen al problema.

Las intervenciones enfermeras se abordan en profundidad en el Bloque 3.

El plan de cuidados es el registro escrito de la sistematización del trabajo mediante la

aplicación del proceso enfermero. Es el registro de todo lo planificado y llevado a cabo
al paciente y con el paciente y recoge cada una de las fases del proceso de atención de
enfermería. Su objetivo es dirigir los cuidados y promover la comunicación entre todas las
personas que intervienen en su proceso de cuidados. Como todo registro escrito permite
la evaluación y la investigación, es un soporte legal y ofrece datos para la toma de deci-
siones por parte de los gestores.

El paciente/usuario es el centro de los cuidados; esto es algo perfectamente asumido por

la enfermería, sin embargo, en la práctica suele ser el profesional el que decide lo que le
conviene a la persona a partir de los patrones del profesional, sin tener en cuenta la capa-
cidad de elección y la libertad de la persona/usuario.

Continúa siendo poco frecuente la integración de la familia y de aquellas personas impor-

tantes en la planificación de los cuidados.

Conocer sus expectativas, sus recursos, apoyos, conocimientos, creencias, etc., es impor-
tante para adecuar y consensuar con él el plan de cuidados, mejorando la satisfacción y el
reconocimiento de los usuarios para con la profesión enfermera.

Tipos de planes de cuidados

Los planes de cuidados pueden ser individualizados, estandarizados o estandarizados con

posibilidad de individualización.

Plan de cuidados individualizado

Es aquel que la enfermera/o realiza para un paciente determinado. Tras una valoración
individualizada y detallada de la persona se identifican los diagnósticos enfermeros pre-
sentes o de riesgo y de acuerdo con ellos se planifican los cuidados.

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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Dada la importante carga asistencial que actualmente tiene el personal enfermero, se

plantea difícil la planificación de los cuidados individualizados a cada uno de los pacientes
de los que cada enfermera/o es responsable en su turno de trabajo.

La estandarización
Parece que se aparta de la idea holista de los cuidados de enfermería, ya que pauta cui-
dados homogéneos para todas las personas. Sin embargo, la estandarización tiene impor-
tantes ventajas. Facilita la realización del plan de cuidados, porque un plan de cuidados
estandarizado lleva ya incluidos todos aquellos datos y acciones que se repiten de forma
casi invariable en los pacientes con un determinado problema.

Es un elemento importante de ayuda para aquellas enfermeras noveles que pueden olvi-
dar la inclusión en un plan de cuidados de decisiones o acciones importantes y ayuda a la
toma de decisiones. Igualmente, garantizan una provisión homogénea de los cuidados sin
caer en el gran problema de la variabilidad de la asistencia.

Plan de cuidados estandarizado abierto a la individualización

Se considera como idóneo el plan de cuidados estandarizado abierto a la individualiza-
ción. Estos planes de cuidados recogen aquellos cuidados que se prevén para una situa-
ción específica, dejando abiertas opciones para la individualización tanto de los diagnósti-
cos enfermeros, como de resultados e intervenciones enfermeras (Cuadro 2).

CUADRO 2

Plan de cuidados estandarizado abierto a la individualización

CÓDIGO NANDA DIAGNÓSTICO ENFERMERO DÍA 0

00031 Limpieza ineicaz de las vías aéreas 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
r/c retención de secreciones 3160 Aspiración de las vías aéreas M T N
3140 Manejo de la vía aérea M T N
3230 Fisioterapia torácica M T N
3350 Monitorización respiratoria M T N

00092 Intolerancia a la actividad 0005 Tolerancia de la actividad

r/c desequilibrio entre aporte y 0180 Manejo de la energía M T N
demanda de M T N
4310 Terapia de actividad
oxígeno

00095 Insomnio 00004 Sueño

1850 Mejorar el sueño M T N

5820 Disminución de la ansiedad M T N

Este es un ejemplo de un plan de cuidados estandarizado que se podría

asignar a un niño diagnosticado de bronquiolitis que precise ingreso en
una unidad de hospitalización de pediatría.

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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La mayoría de los niños hospitalizados por bronquiolitis presentan una

limpieza ineficaz de las vías aéreas, que la enfermera verifica mediante
la valoración del niño y el análisis de los datos obtenidos. El plan de cui-
dados estandarizado le está guiando a la hora del diagnóstico, así como
del planteamiento de resultados esperados e intervenciones enfermeras
que se van a llevar a cabo para la consecución de este resultado.

La enfermera, aplicando el juicio clínico y sus conocimientos e impli-

cando a la familia, decide si realmente ese es el resultado que mejor se
adapta a la situación y a las circunstancias de ese niño o si, por el con-
trario, debe plantearse algún otro resultado. Como se puede observar
debajo de cada resultado enfermero, existe un espacio abierto para que
la enfermera escriba aquellos resultados que considere oportunos.

En cuanto a las intervenciones enfermeras, el plan de cuidados estándar

sugiere llevar a cabo esos tratamientos. La enfermera responsable de
los cuidados del niño decidirá si realmente son esas las intervenciones
indicadas para el niño o si, por el contrario, debe plantearse otras dife-
rentes o complementarias o si alguna de las pautadas no procede. En la
parte inferior aparece de nuevo un espacio para que la enfermera pueda
pautar aquellas intervenciones enfermeras que considere necesarias te-
niendo en cuenta el estado del menor y de su familia.

Trabajar con planes de cuidados estandarizados facilita poder llevar a

la práctica el proceso enfermero y trabajar de una forma sistemática,
ordenada, racional y lógica.

Partes de un plan de cuidados

Los planes de cuidados pueden presentarse en formato electrónico o en formato papel.

Actualmente la mayoría de los servicios de salud cuentan con un aplicativo de gestión de
cuidados, pero el hecho de no tener informatizados los registros no exime de llevar a cabo
el trabajo de forma planificada, por lo que sería necesario plasmar en papel todas y cada
una de las fases del proceso enfermero y, como parte de él, la planificación de cuidados.

Todo plan de cuidados estandarizado abierto a la individualización tiene que contener los
siguientes elementos (Figura 1):

Identificación de la persona/paciente, donde debe constar el nombre, apellidos, edad,

domicilio, teléfono, etc.
Identificación del plan de cuidados, según el proceso, procedimiento o problema al
que vaya dirigido.
Definición del proceso, procedimiento o problema.
Grupo de pacientes o población diana a la que dará cobertura el plan de cuidados.

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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Valoración estandarizada y espacio para la valoración individualizada o registro espe-

cífico de valoración.
Diagnósticos enfermeros NANDA y espacios para la individualización.
Problemas de colaboración.
Resultados enfermeros NOC y espacios para la individualización de resultados e indi-
cadores.
Intervenciones enfermeras NIC y espacios para la individualización de intervenciones
y actividades.
Espacio para la identificación y firma de la enfermera responsable de los cuidados.
Estructura temporal por días, fases o periodos.
Espacio o casilla de verificación de los cuidados, consecución de resultados, resolu-
ción de problemas, etc.

FIGURA 1

Partes de un plan de cuidados

NOMBRE: ....................................................................................................
APELLIDOS: ...............................................................................................
Nº Hª CLÍNICA: ......................... FECHA NAC.: ..............................
DOMICILIO: ................................................................................................
POBLACIÓN: .............................................................................................
PROVINCIA: ...............................................................................................

PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE

INTERVENIDO DE HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA (HBP)
MEDIANTE RESECCIÓN TRASURETRAL (RTU)

Grupo de pacientes o población diana:

Varones adultos afectados de hiperplasia benigna de próstata (HBP) que ingresan en la unidad para ser
intervenidos mediante resección transuretral (RTU).

Deinición del proceso/procedimiento:

RTU: resección quirúrgica de la glándula prostática bajo control endoscópico, por vía transuretral en pacientes con
HBP (trastorno que se produce cuando la próstata aumenta de tamaño por proliferación celular; se trata de un
engrosamiento no maligno que comprime la vejiga obstruyendo el lujo de la orina).

Ejecución
Es el momento de la puesta en práctica de los cuidados planificados, revalorando a la
persona y evaluando su respuesta. Es la operacionalización del planteamiento de los cui-
dados enfermeros.

En esta etapa se valida el plan de cuidados, se documentan todos los cuidados, se sumi-
nistran los mismos y se continúa con la recogida de datos de la persona manteniendo el
plan siempre actualizado.

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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Validación del plan de cuidados

Se determina si los resultados y las actividades son adecuadas según la situación actual de
la persona y la enfermera reflexiona sobre sus capacidades, conocimientos y habilidades
para llevarlas a cabo.

Dada la organización del trabajo de las enfermeras/os en diferentes turnos de trabajo,

habitualmente se inicia el cuidado de la persona después de que otro compañero haya
llevado a cabo una planificación de los cuidados y haya empezado con la ejecución, por lo
que el informe tanto oral como escrito es primordial para la organización del trabajo y la
continuidad de los cuidados.

A continuación, la enfermera o enfermero debe revalorar a los pacientes y marcarse prio-

ridades aplicando los mismos principios que en la planificación.

Realización de actividades implicando a la persona y la familia

Se llevan a cabo las actividades prescritas en el plan de cuidados valorando a la persona

de forma continua y antes y después de la provisión de los cuidados, explicándole siempre
qué se le va a hacer, por qué, de qué forma puede colaborar, qué sentirá y dejándole tiem-
po para que pregunte todo aquello que desee y pueda expresar sus temores, sugerencias
o preocupaciones.

Antes de llevar a cabo cualquier intervención hay que cerciorarse de que se conocen las
razones y principios para ese tratamiento, así como decidir si las intervenciones aún son
apropiadas. Si no se obtiene la respuesta deseada, hay que empezar a formularse pregun-
tas para averiguar qué va mal antes de continuar y llevar a cabo los cambios oportunos.

Registro de los cuidados en la documentación enfermera diseñada a tal efecto

Llevados a cabo los cuidados enfermeros, lo siguiente que se debe tener en cuenta es
registrar las valoraciones, las intervenciones y las respuestas. Los registros sirven para
comunicar a otros profesionales qué es lo que se ha hecho y cómo está evolucionando el
usuario, ayudan a identificar patrones de respuesta y cambios en la situación de la persona.

Los registros son la base para la evaluación, investigación y mejora de la calidad, por lo
que se hace tan importante la informatización de los registros de la gestión de cuidados
que permite el posterior análisis de los datos obtenidos. Legalmente son el respaldo de los
profesionales, siendo la mejor defensa de que realmente se observó e hizo algo el hecho
de que todo ello está registrado.

Evaluación
Se trata de comprobar la eficacia del plan de cuidados, el grado de consecución de los re-
sultados planteados y, de acuerdo con ello, realizar los cambios oportunos. La evaluación

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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se hace a tres niveles: por una parte se evalúa el logro de resultados, por otra se evalúa el
plan de cuidados y, en tercer lugar, también la satisfacción de la persona.

Evaluación de resultados

Es el momento de evaluar el grado de consecución de los resultados planteados con el

paciente, ver si se han logrado o hasta dónde se ha logrado. Puede ser que el resultado
planteado no haya llegado a conseguirse hasta el nivel planteado, por lo que es importan-
te dejar constancia de esto en el registro del plan de cuidados de forma que los cuidados
continúen en la misma línea en el siguiente nivel de asistencia, logrando que la coordina-
ción de los mismos sea una realidad (Cuadro 3).

CUADRO 3

Resultado consensuado entre enfermera/o y paciente

En este fragmento de un registro enfermero queda constancia del diagnós-

tico: conocimientos deficientes respecto a la lactancia materna en una mujer
puérpera joven que dio a luz ayer por la noche. El resultado consensuado en-
tre enfermera y madre es: conocimiento: lactancia materna, por lo que para
ello se llevan a cabo las intervenciones enfermeras, que son asesoramiento
en la lactancia y ayuda en la lactancia materna.

La documentación de los cuidados y el grado de consecución de los resul-

tados garantiza la continuidad de los cuidados, la disminución de la variabili-
dad de estos y la coordinación entre diferentes niveles de atención.

Evaluación del plan de cuidados

De acuerdo con el registro de todo lo planificado y llevado a cabo al paciente y con el

paciente en cada una de las fases del proceso de atención enfermera y con la evaluación
previa de los resultados, es el momento de cambiar o eliminar diagnósticos enfermeros,
resultados e intervenciones enfermeras.

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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Esto debe hacerse de forma continua a lo largo de todo el proceso de cuidados de la per-
sona, de modo que se va adecuando la planificación de los cuidados a las necesidades de
la persona y a los resultados obtenidos con la provisión de los cuidados.

Hay que tener siempre presente que las prioridades pueden haber variado en su orden,
puede haber surgido un nuevo problema o que el mismo se haya resuelto. En ocasiones
el resultado planteado se ha logrado y, sin embargo, el problema persiste, lo que precisa
de una reformulación de resultados o del planteamiento de si realmente el diagnóstico
enfermero es válido para la situación de la persona.

Si el problema persiste y el resultado tampoco se ha alcanzado, habría que plantearse

las siguientes cuestiones: si realmente es válido el diagnóstico enfermero, si el resultado
planteado era el oportuno o si las intervenciones efecutadas son las más apropiadas o se
han realizado de forma correcta o incorrecta. También hay que plantearse si el resultado
planteado era realista para la situación de la persona y sus capacidades o para los recur-
sos con los que cuenta.

Igualmente, se hará la evaluación del plan de cuidados al finalizar el episodio de esa per-
sona.

Ana es una joven enfermera que trabaja en una unidad de cuidados pa-
liativos desde hace un mes. Hoy acude a casa de Dña. Marta, una pa-
ciente diagnosticada de un cáncer muy avanzado, en tratamiento con
quimioterapia.

Tras la valoración llega al diagnóstico de desequilibrio nutricional por

defecto y propone alcanzar el resultado apetito (deseo de comer cuan-
do está enfermo o recibiendo tratamiento). Para ello plantea las inter-
venciones manejo de la nutrición, asesoramiento nutricional, monitoriza-
ción nutricional, etc.

Pasados unos días, en una nueva visita, comprueba que tras los cuidados
planteados, el resultado enfermero no se ha conseguido. Es el momento
de plantearse qué es lo que ha fallado y qué es necesario replantearse.

En un paciente terminal o con un grado de afectación grave, el resultado

estado nutricional: ingestión de nutrientes (ingestión de nutrientes para
satisfacer las necesidades metabólicas) parece más realista y alcanzable
dadas las condiciones de la paciente.

La evaluación permite tomar decisiones y replantear los cuidados.

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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El plan de cuidados, por tanto, es un registro vivo que precisa de la toma de decisiones
del profesional de enfermería.

Satisfacción de la persona

Es otro de los aspectos fundamentales que hay que evaluar en la provisión de los cuida-
dos, ya que el centro de estos es la persona.

No siempre en la percepción de unos buenos cuidados o de unos buenos resultados coin-

ciden las opiniones del paciente y del profesional, porque cada uno puede tener diferentes
expectativas.

Posteriormente, en el capítulo dedicado a los resultados enfermeros NOC, se hará un

análisis de aquellos resultados referentes a la satisfacción del paciente en cuanto a sus
cuidados y otros muchos aspectos asociados a estos.

Relación entre proceso enfermero y los modelos de

enfermería
n
Como ya se ha dicho, el proceso enfermero es un instrumento para la práctica enfermera
diferente del conocimiento enfermero, que es el que define la disciplina enfermera. Los
modelos de enfermería son el conocimiento de la disciplina, que se lleva a la práctica me-
diante el proceso enfermero y que guían cada una de sus fases. Modelo de enfermería y
proceso enfermero van unidos en la práctica de los cuidados.

El modelo adoptado ayuda a organizar, comprender y analizar todos aquellos datos del
paciente recogidos en la valoración y a tomar decisiones en cuanto a los resultados que
se van a plantear y las intervenciones enfermeras. El enfoque teórico es útil para el razo-
namiento, el pensamiento crítico y la toma de decisiones.

En el hospital adoptan el modelo de cuidados de Virginia Henderson. Se

analiza a continuación cómo este modelo guía cada una de las etapas
del proceso enfermero.

El foco de actuación de la enfermera es el área de dependencia del paciente.

Valoración: se hará de acuerdo con las 14 necesidades formuladas por

ella y la satisfacción de estas.

Diagnóstico: de acuerdo con el grado de dependencia/independencia

en la satisfacción de estas necesidades.

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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<< Continuación
Planificación: se plantea buscando la independencia en la satisfacción
de sus necesidades. Los resultados esperados son la total independen-
cia de la persona, una independencia aumentada o una muerte digna.
Las intervenciones se llevan a cabo en función de la falta de fuerza,
conocimiento o voluntad de la persona y la enfermera sustituye al pa-
ciente, le ayuda o lo acompaña en la satisfacción de sus necesidades.

Ejecución: se lleva a la práctica el plan de cuidados y se valora de forma

continua la situación de la persona.

Evaluación: se evalúa el grado de consecución de los resultados ob-

tenidos. Mide el grado de dependencia/independencia logrado por el
paciente con la provisión de cuidados enfermeros.

Resumen
CD

En la disciplina enfermera la aplicación del método cientíico es el denominado proceso

enfermero (PE) o proceso de atención de enfermería (PAE).

El PE es un marco organizado para la práctica de la enfermería profesional que permite

prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

R. Alfaro-Lefevre deine el PE como “una forma dinámica y sistematizada de brindar cuida-

dos enfermeros. Promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos (resul-
tados) y eicaces”.

El eje del PE es la persona y todo el plan se dirige a la consecución de los objetivos plantea-
dos, a obtener los mejores resultados de la manera más eiciente.

Las fases del PE son cinco: valoración, diagnóstico, planiicación, ejecución y evaluación:

Valoración: es el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de da-

tos sobre el estado de la persona.

Diagnóstico: en función de los datos recogidos en la valoración, se procede a su aná-

lisis y síntesis, identificando respuestas a los problemas de salud y formulando los
diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración.

>>

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El proceso enfermero como herramienta metodológica

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CDResumen
<< Continuación

Ejecución: es la operacionalización del planteamiento de los cuidados de enfermería.

Evaluación: se trata de comprobar la eficacia del plan de cuidados, el grado de con-

secución de los resultados planteados y, de acuerdo con ello, realizar los cambios
oportunos.

Los modelos de enfermería y el PE van unidos en la práctica de los cuidados.

Bibliografía
CD

Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración.

8ª ed. Madrid: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

Bulechek GM, Dochtherman JM, Butcher HK, Wagner CM (eds.). Clasificación de interven-
ciones de enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

Marriner A, Raile M. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E (eds.). Clasificación de resultados de enfer-

mería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

Herdman TH, Kamitsuru S (eds.). NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definicio-

nes y clasificación 2015-2017. 10ª Madrid: Elsevier; 2015.

uv
26
rrrrrrrrrrrrrrrrrrrr

La NANDA Internacional
CD
2

Introducción
n
La NANDA Internacional es una organización de personas comprometidas con el de-
sarrollo de la terminología de los diagnósticos enfermeros. Con su trabajo persiguen
ofrecer a las enfermeras/os de todos los niveles y de todas las áreas de la práctica una
terminología enfermera estandarizada con la que poder nombrar las respuestas de las
personas a problemas de salud reales o potenciales, procesos vitales o situaciones de
bienestar.

Con esta terminología estandarizada se pueden documentar los cuidados e imputar costes
a los servicios enfermeros, así como su inclusión en aplicativos informáticos, estándares
de información y registros electrónicos. El estudio de los registros informáticos permite la
toma de decisiones y la mejora del cuidado de los pacientes.

La Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (North American Nursing

Diagnosis Association, NANDA), define el diagnóstico enfermero como un “juicio clínico
sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o po-
tenciales o a procesos vitales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para la
selección de intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los que la enfermera
es responsable”

Historia de la NANDA
n
El término de diagnóstico de enfermería fue utilizado por primera vez en 1953 para describir
un paso necesario en el desarrollo del plan de cuidados, para la identificación y formula-
ción de problemas. En 1973 la Asociación Norteamericana de Enfermeras (American Nurses
Association, ANA) (Imagen 1) incluye los diagnósticos enfermeros en los estándares de la
práctica de enfermería, lo que respalda legalmente aquellas actividades independientes que
llevan a cabo las enfermeras.

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La NANDA Internacional

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El siguiente paso era identificar categorías de IMAGEN 1

problemas que deberían considerarse como
diagnósticos enfermeros, estructurarlos y cla-
sificarlos de forma que permitiera su identi-
ficación y que pudieran ser usados de forma
sistematizada entre las enfermeras norteame-
ricanas.

Con este objetivo, en 1973, Kristiene Gebbie y

Mary Ann Lavin, enfermeras profesoras de Saint
Louis University School of Nursing (Missouri), Logotipo de la American Nurses Association, ANA
convocan mediante invitación personalizada a
un grupo de profesionales de enfermería a la I
Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería.

En el seno de esta conferencia se estructura el Grupo Nacional para la Clasificación de

los Diagnósticos de Enfermería. Cada dos años continuaron reuniéndose con el objeti-
vo de aumentar aquellos problemas de los que la enfermera es responsable y pueden
constituir un diagnóstico enfermero.

En la III Conferencia, en 1977, encabezado por Ca- IMAGEN 2

llista Roy (Imagen 2), se forma un grupo de traba-
jo compuesto por 14 teóricas de enfermería para
continuar con el desarrollo del sistema organiza-
tivo para agrupar los diagnósticos enfermeros y
poder crear una taxonomía. Taxonomía es la cla-
sificación según las supuestas relaciones natura-
les entre los tipos y subtipos (ANA, 1999).

En 1982 se celebra la V Conferencia, en la cual

se crea la North American Nursing Diagnosis
Association o, como se ha dicho, NANDA, que
proporciona la estructura y la organización y es-
tablece los planes de trabajo para el desarrollo y
expansión de los diagnósticos enfermeros. Para
entonces se habían aceptado 50 diagnósticos Callista Roy

enfermeros que había que probar en la práctica

clínica, por ello las conferencias a partir de ahora
quedan abiertas a toda la comunidad enfermera, abandonando ya la fórmula de invita-
ción personal.

En cuanto a los conceptos claves que constituyen el denominado metaparadigma enferme-

ro: persona, entorno, salud y cuidado, en ese momento se conceptualiza la persona como un
ser unificado, integrado en el medio y que interacciona con él, dirigiendo las intervenciones
enfermeras a prevenir o ayudar a resolver aquellas situaciones que acontezcan, así como a
fomentar una vida saludable y de crecimiento. En esta misma conferencia se crea un nuevo
grupo taxonómico orientado al análisis de las etiquetas diagnósticas centradas en los patrones
de respuesta humana.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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El tema de la validez de los diagnósticos enferme- IMAGEN 3

ros es un asunto que preocupa, por lo que en la VI
Conferencia (1984), Fehring presenta un método
de validación diagnóstica que incluye la validez del
contenido diagnóstico, la validez del diagnóstico
clínico y la puntuación de correlación etiológica.

La VII Conferencia, de 1986, acoge la presentación

de la taxonomía NANDA I y aprueba esta clasifi-
cación de las etiquetas diagnósticas en función de
los patrones de respuesta humana, abandonando
la clasificación por orden alfabético utilizada hasta
entonces (Imagen 3).

En la siguiente Conferencia, la VIII, de 1988, la

NANDA decide presentar a la Organización
Mundial de la Salud (OMS) una versión de la
taxonomía NANDA I para ser incluida en otras
clasificaciones, aunque la OMS no lo considera
Presentación de la taxonomía NANDA I (1986)
oportuno y es rechazada la propuesta. Reco-
mienda aumentar los esfuerzos en cuanto a la
organización de los diagnósticos, trabajar la
taxonomía y hacerla extensible a nivel internacional.

A partir de la IX Conferencia los esfuerzos se centran en trabajar en los diferentes comités,

presentándose las propuestas de nuevos diagnósticos al Comité de Revisión Diagnóstica
y proponiendo a partir de entonces nuevas metodologías en el proceso de revisión de los
diagnósticos propuestos.

En esta IX Conferencia, como resultado del trabajo del Comité Taxonómico, se presenta
la propuesta de la taxonomía II, de acuerdo con tres ejes referentes a la dimensión de la
condición humana considerada en el proceso diagnóstico.

En 1998 el Comité para la Taxonomía presentó a la IMAGEN 4

NANDA distintas clasificaciones como marcos de
estudio, y se consideró la de Marjory Gordon (Ima-
gen 4) la más oportuna con algunas modificaciones,
como la denominación de dominios a lo llamado por
ella patrones.

En la XIII Conferencia los asistentes trabajaron

en la organización de esta nueva taxonomía y
clasificaron los diagnósticos de acuerdo con
los dominios seleccionados. A partir de ahí se
trabajó también en la codificación de los diag-
nósticos enfermeros, otorgándoles a cada uno
de ellos un código de cinco dígitos que per-
Marjory Gordon
mite su integración en las bases de datos, así

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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como el crecimiento y el desarrollo de la clasificación, permitiendo la inclusión, ex-

clusión y revisión de nuevos diagnósticos sin necesidad de modificar la estructura de
códigos. Se desarrollaron las definiciones para todos los dominios y las clases conte-
nidos en la estructura taxonómica.

En la XIV Conferencia se aprueba la taxonomía II y es en la publicación del libro Diagnós-

ticos enfermeros: definiciones y clasificación 2001-2002, cuando se clasifican por primera
vez los diagnósticos según la taxonomía II, basada en una estructura multiaxial.

En 2002 la NANDA se relanza como NANDA Internacional, lo que refleja el interés mundial
en el desarrollo de la terminología enfermera.

Las conferencias continúan desarrollándose cada dos años y fue en 2010 la primera vez que
la NANDA Internacional celebró su encuentro fuera de los Estados Unidos. Madrid fue la
ciudad elegida para ello y resultó todo un éxito tanto la convocatoria como los trabajos pre-
sentados, las clases magistrales, los debates, las mesas redondas, etc. (Imagen 5). El lema de
dicha conferencia fue “Hacia un futuro global para enfermería” y los objetivos fueron: debatir
qué supone compartir el conocimiento de enfermería a nivel global, explorar el proceso de
razonamiento clínico, explicar el proceso de desarrollo de los diagnósticos para su acepta-
ción en la taxonomía NANDA-I, participar en el debate sobre las controversias relacionadas
con la clasificación y el desarrollo diagnóstico y explorar la utilización de NANDA, NIC y NOC
en la formación, la práctica clínica, la investigación y los sistemas de información.

IMAGEN 5

Congreso Internacional AENTDE/NANDA-1 en Madrid (2010)

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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Cada dos años se publica la clasificación de IMAGEN 6

los diagnósticos enfermeros con la revisión,
exclusión e inclusión de nuevos diagnósticos.

La clasificación de los diagnósticos es la dis-

posición sistemática de fenómenos relaciona-
dos en grupos o clases basándose en las ca-
racterísticas que tienen en común (NANDA
International).

La última clasificación en castellano es la de

2015-2017, que incluye 235 diagnósticos enfer-
meros y ha sido traducida a español, chino, ho-
landés, inglés, francés, alemán, islandés, noruego,
italiano, japonés y portugués (la nueva edición
2018-2020, aún solo disponible en inglés, contie-
ne 244 diagnósticos, 17 nuevos y 72 que han sido
revisados).
Última edición en español del NANDA 2015-2017

Actualmente es un lenguaje enfermero reconoci-

do, implantado y utilizado para llevar a la práctica el proceso enfermero como sistema de
trabajo y el hecho de estar codificado ha permitido su inclusión en los aplicativos informá-
ticos de gestión de los cuidados (Imagen 6).

Misión y objetivo
n
La misión de la NANDA es facilitar el desarrollo, la mejora, la difusión y el uso de la
terminología diagnóstica enfermera estandarizada. Recoge los diagnósticos enferme-
ros, basados en evidencia, para su uso en la práctica de los cuidados. Constituyen el
elemento clave para la planificación de los cuidados determinando los resultados e
intervenciones enfermeras.

La NANDA Internacional es una red global activa y de soporte para todas aquellas enferme-
ras comprometidas con la mejora de la calidad de los cuidados mediante la práctica basada
en la evidencia. Su objetivo principal es la implantación a nivel mundial de los diagnósticos
enfermeros y mejorar de esta forma todos los aspectos de la práctica enfermera, contribu-
yendo a la visibilización del trabajo enfermero y su reconocimiento social, así como mejorar
el registro y la documentación de los cuidados enfermeros.

Esta institución dedica sus esfuerzos al desarrollo, el refinamiento y la promoción de la

terminología que define los juicios clínicos enfermeros de la dimensión social, psicológica
y espiritual de los cuidados y se encarga del proceso de revisión, clasificación y actuali-
zación de los diagnósticos enfermeros. Constituye, en suma, la fuerza impulsora para el
desarrollo y uso de la terminología enfermera estandarizada dirigida a la mejora del cui-
dado de la salud de las personas.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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Estructura taxonómica
n
Una taxonomía es una manera de ordenar o clasificar cosas en categorías. La taxonomía II
de la NANDA-Internacional (NANDA-I) es la forma de estructurar y categorizar los diag-
nósticos enfermeros NANDA-I, de manera que tienen sentido clínico. Conocer esta estruc-
tura taxonómica ayuda a los profesionales enfermeros a identificar los diagnósticos que
no utiliza en su práctica habitual o para la propuesta de nuevos diagnósticos.

La taxonomía II, usada actualmente, está dispuesta en tres niveles: dominios, clases y
diagnósticos enfermeros.

Esta estructura permite excluir o revisar diagnósticos enfermeros sin necesidad de tener
que cambiar los códigos y la inclusión de un nuevo diagnóstico lleva asociada la asigna-
ción de un nuevo código. Este sistema de clasificación está reconocido por las más presti-
giosas instituciones americanas (ANA, The National Library of Medicines -NLM-, ISO, etc.),
lo que indica que es aceptado como soporte para la práctica enfermera y proporciona una
terminología clínicamente útil.

Dominio
Es una esfera de actividad, estudio o interés. La taxonomía II vigente hasta ahora contiene
un total de 13 dominios: promoción de la salud, nutrición, eliminación/intercambio, actividad/
reposo, percepción/cognición, autopercepción, rol/relaciones, sexualidad, afrontamiento/
tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad/protección, confort, crecimiento/desarrollo.

La nueva taxonomía III, ya desarrollada pero pendiente de tomar la decisión de adoptarla e

implementarla, incluye siete dominios basados en áreas significativas de conocimiento en-
fermero, que son: fisiológico, mental, existencial, funcional, seguridad, familiar y del entorno.

Cada dominio incluye una serie de clases y cada clase un conjunto de diagnósticos enfermeros.

A continuación se expone un ejemplo de ello:

1 2

DOMINIO Promoción de la salud Nutrición

Toma de conciencia de Ingestión

CLASE 1 la salud

Digestión
Gestión de la salud
CLASE 2 Digestión
Absorción
CLASE 3

Metabolismo
CLASE 4

CLASE 5 Hidratación

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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<< Continuación
El dominio 2 es el de la nutrición, que incluye las clases referentes a las acti-
vidades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar
los tejidos y producir energía.

La clase 1 es la ingestión o introducción de alimentos o nutrientes en el cuer-

po e incluye diagnósticos enfermeros: patrón de alimentación ineficaz del
lactante, desequilibrio nutricional: ingestión inferior a las necesidades, dete-
rioro de la deglución, obesidad, sobrepeso, riesgo de sobrepeso.

La clase 2 es la digestión, que hace referencia a las actividades físicas y quí-

micas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para su absor-
ción y asimilación. De momento no incluye ningún diagnóstico enfermero.

La clase 3 es la absorción o acto de captar los nutrientes a través de los tejidos

corporales y que de momento tampoco incluye ningún diagnóstico enfermero.

La clase 4, metabolismo, incluye los diagnósticos: riesgos de deterioro de

la función hepática, ictericia neonatal, riesgo de nivel de glucemia inestable.

La clase 5, la hidratación, con los diagnósticos enfermeros: déficit del volu-

men de líquidos, riesgo de déficit del volumen de líquidos, exceso de volu-
men de líquidos, riesgo de desequilibrio electrolítico, riesgo de desequilibrio
de volumen de líquidos, disposición para mejorar el equilibrio de líquidos.

Clases
Una clase es una subdivisión de un grupo mayor, una división de las personas o cosas por
su calidad, rango o grado. Cada dominio incluye una serie de clases. Hay un total de 47
clases (Cuadro 1).

CUADRO 1

Dominios y clases incluidos en la taxonomía II

DOMINIO CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 CLASE 5 CLASE 6

Toma de
Promoción de Gestión de
1 conciencia
la salud la salud
de la salud

2 Nutrición Ingestión Digestión Absorción Metabolismo Hidratación

Eliminación/ Función Función Función Función

3
intercambio urinaria gastrointestinal tegumentaria respiratoria

Respuestas
Actividad/ Reposo/ Actividad/ Equilibrio de
4 cardiovasculares Autocuidado
reposo sueño ejercicio la energía
pulmonares

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La NANDA Internacional

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CUADRO 1 << Continuación

Dominios y clases incluidos en la taxonomía II

DOMINIO CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 CLASE 5 CLASE 6

Percepción/ Sensación/
5 Atención Orientación Cognición Comunicación
congnición percepción

Autoper- Imagen
6 Autoconcepto Autoestima
cepción corporal

Rol/ Rol de Relaciones Desempeño

7
relaciones cuidador familiares del rol

Identidad Función
8 Sexualidad Reproducción
sexual sexual

Afrontamiento/ Estrés
Respuestas Respuestas de
9 tolerancia al neurocom-
postraumáticas afrontamiento
estrés portamental

Congruencia
Principios entre valores/
10 Valores Creencias
vitales creencias/
acciones

Seguridad/ Peligro del Procesos Termorre-

11 Infección Lesión física Violencia
protección entorno defensivos gulación

Confort del Confort

12 Confort Confort físico
entorno social

Crecimiento/
13 Crecimiento Desarrollo
desarrollo

Diagnósticos enfermeros
Como ya se ha definido anteriormente, un diagnóstico enfermero es un “juicio clínico
sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o
potenciales o a procesos vitales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base para
la selección de intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los que la enfer-
mera es responsable”.

Como se ha comentado, la última clasificación de la NANDA-I recoge 235 diagnósticos.

Cada diagnóstico tiene un código de cinco dígitos.

En el Cuadro 2 se recogen algunos diagnósticos enfermeros y el dominio y la

clase a la que pertenecen. Conocer esta estructura ayuda mucho a la hora de
seleccionar un diagnóstico enfermero en la práctica clínica. Conociendo la es-

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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<< Continuación

fera más amplia de interés de los datos observados en la persona (dominio),

se identifica la clase o subgrupo en la que pueda estar incluida y dentro de
ella el diagnóstico enfermero que refleje la situación del paciente.

CUADRO 2

Ejemplo de diagnósticos enfermeros con su dominio y clase

CÓDIGO DIAGNÓSTICO NANDA DOMINIO CLASE

00035 Riesgo de lesión 11 - Seguridad/protección Lesión física

00092 Intolerancia a la actividad 4 - Actividad/reposo Respuesta cardiovascular/pulmonar

00053 Aislamiento social 12 - Confort Confort social

00118 Trastorno de la imagen corporal 6 - Autopercepción Imagen corporal

A continuación, un ejemplo:

Una paciente, Sara, ha comentado durante la entrevista de valoración que

en estos últimos días ha empeorado de su proceso de enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC) y le resulta imposible realizar las activida-
des de su vida diaria como cocinar, ducharse, etc. Se siente cansada, débil,
nota que el corazón le palpita mas rápido y le cuesta respirar cuando se
mueve. Al tomarle las constantes vitales después de realizar un pequeño
paseo, la enfermera comprueba que su frecuencia cardiaca es de 140 lati-
dos por minuto y presenta disnea.

Se busca el dominio actividad/reposo, que es la esfera de interés en la

paciente, la clase Respuesta cardiovascular/pulmonar como subgrupo de
estudio y, dentro de ese dominio y esa clase, el diagnóstico enfermero
00092 Intolerancia a la actividad, cuya definición es “insuficiente energía
fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias
requeridas o deseadas”.

Sistema multiaxial
n
La taxonomía II tiene una forma multiaxial, es decir, está formada por diferentes ejes.

Cada eje enmarca la dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso

diagnóstico y se representa en la etiqueta o el código de los diagnósticos. En algunos

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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diagnósticos los ejes aparecen de forma explícita, en otros de forma implícita y en otros
pueden no ser pertinentes.

El eje 1 es el foco del diagnóstico ya que describe la respuesta humana, esencia del diag-
nóstico enfermero.

Diagnósticos enfermeros:

• Sueño. El concepto diagnóstico es el sueño. El diagnóstico NANDA puede

ser deprivación de sueño, disposición para mejorar el sueño.
• Ansiedad. Por sí solo es un diagnóstico enfermero. También puede haber
una ansiedad ante la muerte, que es otro diagnóstico enfermero cuyo con-
cepto diagnóstico es ansiedad.
• Sedentarismo. Por sí solo es un diagnóstico enfermero.

El eje 2 corresponde al sujeto del diagnóstico, que puede ser un individuo, familia, grupo
o comunidad.

Si la unidad de cuidados no aparece explícita en el diagnóstico enfermero, se entiende que

hace referencia a un individuo.

Diagnóstico enfermero individual:

• Desesperanza.
• Dolor agudo.
• Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.

Diagnóstico enfermero familiar:

• Gestión ineficaz de la salud familiar.

• Afrontamiento familiar comprometido.

Diagnóstico enfermero de comunidad:

• Afrontamiento ineficaz de la comunidad.

El eje 3 corresponde al juicio, que es un descriptor que especifica el significado del concep-
to diagnóstico, como disminuido, desequilibrado, complicado, ineficaz, organizado, eficaz,
etc.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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Diagnósticos enfermeros:

• Duelo complicado.
• Planificación ineficaz de las actividades.
• Afrontamiento familiar comprometido.

El eje 4 hace referencia a la localización, la región corporal o función relacionada, como

urinario, visual, intestinal, táctil, cerebral, cardiaco, etc.

Diagnósticos enfermeros:

• Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.

• Deterioro de la elinación urinaria.
• Riesgo de deterioro de la función hepática.
• Patrón respiratorio ineficaz.

El eje 5 describe la edad de la persona sujeto del diagnóstico. Por la edad puede ser feto,
neonato, lactante, niño pequeño, preescolar, escolar, adolescente, adulto o anciano.

Diagnósticos enfermeros:

• Conducta desorganizada del lactante.

• Conflicto del rol parental.
• Ictericia neonatal.

El eje 6 describe el tiempo o duración del foco del diagnóstico, que puede ser de las si-
guientes formas: agudo (duración es menor de seis meses), crónico (duración más de seis
meses) e intermitentemente o continuo.

Diagnósticos enfermeros:

• Dolor agudo.
• Dolor crónico.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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El eje 7 describe el estado del diagnóstico, es decir, la existencia o potencialidad del pro-
blema, que puede ser focalizado en el problema, promoción de la salud o riesgo.

Diagnóstico focalizado en el problema:

• Deterioro de la dentición.

Diagnóstico de riesgo:

• Riesgo de respuesta alérgica al látex.

Diagnóstico de promoción de la salud:

• Disposición para mejorar la gestión de la salud.

Una vez conocidos los ejes de la taxonomía, se comprende fácilmente cómo se construye
un diagnóstico enfermero, combinando los valores de cada uno de los ejes. En algunas
ocasiones alguno de ellos está implícito, pero los ejes 1, 2 y 3 son componentes esenciales
de un diagnóstico enfermero y deben incluirse forzosamente en cualquier propuesta de
un nuevo diagnóstico.

Disposición para mejorar el bienestar espiritual.

Eje 1. Bienestar.
Eje 2. No aparece explícito, pero hace referencia a una persona de forma in-
dividual.
Eje 3. Mejorar.
Eje 4. Espiritual.
Eje 5. No es necesario hacerlo explícito.
Eje 6. No es necesario hacerlo explícito.
Eje 7. Disposición para.

Aportaciones y utilidad de la NANDA

n
Los diagnósticos enfermeros dan nombre a las respuestas de las personas, a los pro-
blemas de salud reales o potenciales, procesos vitales y situaciones de bienestar. El
lenguaje de los diagnósticos describe lo que las personas están experimentando.
Promueven y permiten la investigación y con ello el desarrollo del cuerpo de conoci-
miento de la disciplina enfermera.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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Permiten el registro y el estudio de los problemas que la enfermera aborda de forma

independiente y de los que es responsable tanto en su diagnóstico como en su trata-
miento.
Los diagnósticos válidos conducen a mejores tratamientos, mejores intervenciones y
mejores resultados.
Contribuyen al avance del desarrollo de las nuevas tecnologías en enfermería.
Es una taxonomía en continua revisión y ampliable.

Diagnósticos enfermeros de la NANDA 2015-2017

n
La relación de diagnósticos se incluye como anexo al manual en la parte final.

Resumen
CD

La NANDA Internacional es una organización de personas comprometidas en el desarrollo

de la terminología de los diagnósticos enfermeros. Su trabajo consiste en ofrecer una termi-
nología enfermera estandarizada con la que poder nombrar las respuestas de las personas
a problemas de salud reales o potenciales, procesos vitales o situaciones de bienestar.

Un diagnóstico enfermero es un “juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o

comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales. Los diagnósti-
cos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras para
lograr los resultados de los que la enfermera es responsable”.

Las conferencias de la NANDA Internacional se desarrollan cada dos años. La primera vez
que la NANDA Internacional celebró su encuentro fuera de Estados Unidos fue en 2010 en
Madrid.

La clasiicación de los diagnósticos es la disposición sistemática de fenómenos relacio-

nados en grupos o clases basándose en las características que tienen en común (NANDA
International).

La última clasiicación es la de 2015-2017 e incluye 235 diagnósticos enfermeros.

La taxonomía II, utilizada actualmente, está dispuesta en tres niveles: dominios, clases y
diagnósticos enfermeros. Tiene una forma multiaxial.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La NANDA Internacional

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Bibliografía
CD

García Hernández A. NANDA. North American Nursing Diagnosis Association. Desde su

nacimiento hasta nuestros días. Rev ENE Enferm 2007; 0:17-36.

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Rantz MJ. Classiication of Nursing Diagnoses: Proccedings of the eleventh Conference.

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Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E (eds.). Clasiicación de Resultados de Enfer-

mería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

uv 40
rrrrrrrrrrrrrrrrrrrr

La valoración enfermera.
CD
3 Análisis, síntesis
e identiicación de problemas

Introducción
n
La valoración enfermera es de suma importancia para conocer la respuesta de la persona
a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que pertenezcan al área inde-
pendiente de la enfermería, es decir, que son identificados, diagnosticados y tratados por las
enfermeras, así como aquellos otros problemas interdependientes o de colaboración de los
que la responsabilidad de los resultados son de otro profesional y la enfermera/o es respon-
sable únicamente de las acciones que ha llevado a cabo. La valoración significa el inicio de los
cuidados, que para que sean de calidad precisan de conocimientos, habilidades y una actitud
reflexiva y consciente por parte de la enfermera, así como de capacidad para seguir el pro-
ceso de forma planificada, siguiendo la sistemática de realización y la metodología descrita.

Como ya se ha señalado, la valoración es un proceso continuo a lo largo de todo el contacto

con el paciente que busca conocer la respuesta de individuos y familias a procesos vitales o
problemas de salud, reales o potenciales, que pueden ser tratados por las enfermeras y llegar
al diagnóstico enfermero. La valoración incluye la recogida e interpretación de información
que permite determinar la situación de salud y la respuesta que las personas dan a esta.

Valorar al paciente de forma holística significa abandonar el modelo biomédico, tan arrai-
gado en los profesionales enfermeros, y actuar como profesionales autónomos, responsa-
bles de sus diagnósticos enfermeros y todo lo que de ellos se derive. El cuidado debe ser
integral y holista y no centrado en la enfermedad y el tratamiento.

Fases de la valoración
n

Recogida de datos
Es el momento de reunir información sobre el estado de salud de la persona. Los datos
recogidos pueden clasificarse en:

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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Subjetivos: información que el cliente da a la enfermera o enfermero sobre lo que sien-

te o percibe, no se pueden medir. El registro correcto debe ser entrecomillado.
Objetivos: información mensurable y observable. Es necesario registrar en términos
tan específicos como sea posible.
Directos: aquellos datos obtenidos directamente del usuario.
Indirectos: datos recogidos de otras fuentes como la familia, la historia clínica, otros
miembros del equipo de salud, etc.

Datos subjetivos pueden ser cuando el paciente dice: “Siento escozor al ori-
nar”, “Me encuentro raro”, “Siento ahogo al caminar deprisa”.

Datos objetivos serían la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la respiración

y la temperatura recogidas en la toma de constantes (monitorización de los
signos vitales).

Métodos para obtener datos

La entrevista, el examen físico, la observación y la historia clínica, todos se complementan

y clarifican entre sí.

Entrevista
Con la entrevista se establece una relación de confianza, se formulan preguntas, se esta-
blece un diálogo con la persona manteniendo una escucha activa. La entrevista puede ser
semiestructurada o guiada con un cuestionario elaborado para ello y tiene que servir para
aumentar la fiabilidad diagnóstica.

Examen o valoración física

Incluye la inspección, auscultación, palpación y percusión. Siempre hay que informar pre-
viamente al paciente y pedirle su consentimiento.

La exploración física se centra en confirmar datos subjetivos recogidos en la entrevista,

obtener datos para luego poder marcar comparaciones, valorar la eficacia de determina-
dos tratamientos o intervenciones, etc.

La inspección o examen visual del paciente pretende determinar estados o respuestas,

valorando características físicas o comportamientos.

La auscultación consiste en escuchar con un fonendoscopio los sonidos del cuerpo.

La palpación es una maniobra realizada mediante el tacto para determinar características

de las estructuras corporales.

Por medio de la percusión, golpeando sobre la superficie corporal, se pueden obtener

sonidos que indican diferencias entre órganos huecos, vísceras, etc.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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Observación
Prestando una especial atención al lenguaje paraverbal, los gestos, las expresiones, el as-
pecto externo, la relación con los suyos, el tono de voz, etc.

Revisión de la historia clínica

Aporta datos sobre la situación clínica de la persona, antecedentes, datos de filiación, in-
gresos previos, exploración y diagnóstico médico, etc.

En cada contacto con el paciente la enfermera continúa recogiendo datos, guiados por el
modelo enfermero y con ayuda de su experiencia.

Validación de datos
Es el proceso de asegurarse de que la información que se ha recogido es real y completa,
mediante técnicas para corroborar aquella información dudosa. Algunas formas de llevar
a cabo la validación son haciendo un doble control, solicitando la ayuda de algún compa-
ñero para recoger el mismo dato y confrontar los resultados, volver a comprobar aquella
información que es incongruente, comparar los datos objetivos y subjetivos, comentar las
propias impresiones con otros miembros del equipo que conocen a la persona, etc.

Imaginar que se trabaja en el servicio de urgencias y llega muy nerviosa una

madre con su niño, que según cuenta tiene 39 0C de fiebre. El niño está con-
tento, corretea por el box de urgencias, quiere subirse a la camilla y coger
todo el material que ve a su alrededor: solo con ver la actitud del menor sos-
pecha que no es correcta la toma de temperatura, por lo que necesita validar
ese dato. Para ello pide a la madre que ponga de nuevo al niño el termómetro
y le ofrece uno. Se lo coloca directamente en la axila, sin comprobar que el
mercurio está bajado. La temperatura da de nuevo 39 0C, pero al bajar el ter-
mómetro la temperatura real del niño es de 39 0C y 36,5 0C.

Todo dato que resulte incongruente debe ser validado.

Organización de datos
Si el instrumento utilizado para la valoración ha sido bien diseñado, los datos habrán sido
organizados durante la propia entrevista, facilitando enormemente el trabajo a la enfer-
mera/o.

La agrupación de los datos según un modelo enfermero u otro marco de valoración ofrece
una visión holista de la persona, ya que se hace de acuerdo con patrones de respuesta o
necesidades de la persona, en lugar de hacerlo solo a partir de los patrones de funciona-
miento de órganos y sistemas. Agrupar los datos según la perspectiva enfermera permite
identificar diagnósticos enfermeros y otros problemas de colaboración.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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Actualmente existen diferentes marcos para la valoración enfermera que permiten la or-
ganización de los datos de la valoración, de entre los que destacan el diseñado por Mar-
jory Gordon a través de once patrones funcionales de salud. No es un modelo conceptual
enfermero, sino un sistema de valoración compatible con cualquier modelo de cuidados.
El segundo marco de valoración utilizado habitualmente se rige por las catorce necesida-
des básicas propuestas por Virginia Henderson (Cuadro 1).

CUADRO 1

Sistemas de organización de los datos de la valoración enfermera

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Patrón 1: Percepción-mantenimiento de la salud 1. Respirar normalmente
Patrón 2: Nutricional-metabólico 2. Comer y beber adecuadamente
Patrón 3: Eliminación 3. Eliminar por todas las vías corporales
Patrón 4: Actividad-ejercicio 4. Moverse y mantener posturas adecuadas
Patrón 5: Sueño-descanso 5. Dormir y descansar
Patrón 6: Cognitivo-perceptivo 6. Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse
Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto 7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites
Patrón 8: Rol-relaciones normales, mediante el uso de prendas adecuadas y
Patrón 9: Sexualidad-reproducción modiicando las condiciones ambientales
Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Patrón 11: Valores-creencias 9. Evitar los peligros ambientales
10. Comunicarse con los demás expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones
11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un
sentido de realización personal
13. Participar en actividades recreativas
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que
conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos
disponibles

Marjory Gordon

Define los patrones como una configuración de comportamientos más o menos comunes
a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial
humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un
marco para la valoración con independencia de la edad, el nivel de cuidados o la patología.

Los patrones pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero del que se
parta, ya que no es otro modelo enfermero, sino un sistema para la valoración enfermera.

El marco de valoración de Gordon se adapta a cualquier nivel de atención y resulta es-

pecialmente útil en el ámbito de la atención primaria, puesto que permite estructurar y
ordenar la valoración a nivel individual, familiar o comunitario y a lo largo del ciclo vital de
la persona, tanto en situaciones de salud como de enfermedad.

Los once patrones son una división del funcionamiento humano que contrasta con el
concepto holista de la visión de la valoración enfermera, lo que significa que los patrones
deben valorarse en su conjunto y tener presente las interrelaciones entre ellos y con el

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ambiente, para conocer a la persona en su esfera física, psicológica, social y espiritual.

Ningún patrón puede entenderse por sí solo sin conocer los restantes.

Para saber si un patrón es funcional o disfuncional compara con datos de referencia del
individuo, con las normas establecidas para otros individuos de su edad, normas sociales o
culturales, etc. Los patrones de salud disfuncionales que se describen en los diagnósticos
enfermeros pueden aparecer con la enfermedad o conducir a ella.

Los aspectos que recogen cada uno de los patrones son:

PATRÓN 1: Percepción-mantenimiento de la salud.

Patrón que recoge los datos sobre cómo percibe la propia persona su salud y bienestar,
así como el manejo, mantenimiento o recuperación de su salud.

Incluye las prácticas preventivas de todo tipo, la adherencia al tratamiento prescrito y la

evitación o control de prácticas sociales perjudiciales o prácticas de riesgo para la salud,
como el consumo de tabaco, drogas, alcohol, exposición al sol, trauma acústico, sedenta-
rismo, etc.

PATRÓN 2: Nutricional-metabólico.

La valoración de este patrón permite conocer las costumbres de consumo de alimentos y

líquidos en relación con las necesidades metabólicas de la persona, así como la disponibi-
lidad de ellos para su consumo y los posibles problemas en la ingesta.

En cuanto a la piel y las mucosas, se valora su estado y sus características. Otros datos
que se recogen son el peso, la talla y la temperatura.

PATRÓN 3: Eliminación.

Recoge el patrón de la función excretora intestinal, urinaria y cutánea y todos los aspectos
relacionados con ella. Se indaga sobre las características y el aspecto de las secreciones y
excretas y las rutinas personales, el uso de dispositivos o medicamentos relacionados con
la eliminación, como laxantes o diuréticos.

PATRÓN 4: Actividad-reposo.

Valorar este patrón permite conocer la capacidad para la movilidad autónoma, la activi-
dad y la realización de ejercicio. Valora el nivel de autonomía de la persona para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria y el grado de consumo de energía.

PATRÓN 5: Sueño-descanso.

Este patrón describe los hábitos de sueño, descanso y nivel de relajación que se tiene a
lo largo del día. Se analizan las costumbres y rutinas en cuanto al sueño, las costumbres
para su conciliación, el uso de medicamentos u otras técnicas, etc. Se analiza la higiene
del sueño.

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PATRÓN 6: Cognitivo-perceptivo.

Este patrón recoge datos sensoriales, perceptuales y cognitivos de la persona. Se valora la

función visual, auditiva, gustativa, táctil y olfativa; si hay dolor, su nivel, localización, tipo,
frecuencia, etc.

Se comprueban las capacidades cognitivas y su capacidad para la toma de decisiones, la

memoria y el lenguaje.

PATRÓN 7: Autopercepción-autoconcepto.

Describe la percepción de sí mismo, el autoconcepto, la actitud hacia sí mismo, hacia su

imagen corporal y su identidad, y el sentido general de su valía personal. Se analiza el
patrón de conversación y el lenguaje paraverbal, la posición corporal, los gestos, la expre-
sión, el contacto ocular, la evitación, etc.

PATRÓN 8: Rol-relaciones.

Se tiene en cuenta el papel o rol social, familiar y laboral que ocupa la persona y su desem-
peño y las responsabilidades que tiene que asumir derivadas de la asunción del rol.

Se valoran las relaciones familiares y los apoyos con los que cuenta.

PATRÓN 9: Sexualidad-reproducción.

Describe todo aquello referido a las relaciones sexuales y la reproducción de la persona,

su satisfacción, necesidades, etc.

PATRÓN 10: Adaptación-tolerancia al estrés.

Describe la capacidad de adaptación y efectividad en cuanto a la tolerancia al estrés, la

capacidad de manejar los problemas, las amenazas y aquellas situaciones difíciles. Se va-
lora la capacidad de afrontar nuevos retos en la vida.

PATRÓN 11: Valores-creencias.

Describe los patrones de valores, creencias religiosas y no religiosas, la espiritualidad, los

objetivos, etc., que guían las decisiones y opciones en la vida de la persona.

Se valora aquello que es importante en su vida y la percepción de conflicto en los valores,

creencias y expectativas relacionadas con el manejo de la salud y la enfermedad.

Los dominios de la taxonomía NANDA II nacen de los patrones de Gordon, por lo que
este marco de valoración facilita la siguiente fase de diagnóstico enfermero. El patrón 1
de Gordon, percepción-mantenimiento de la salud, se subdivide en cuatro dominios, que
son dominio 1: promoción de la salud, dominio 11: seguridad-protección, dominio 12: con-
fort, dominio 13: crecimiento-desarrollo. El resto de los dominios conservan la esencia del
marco de Gordon.

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El modelo de Virginia Henderson

Se enmarca dentro de los modelos de suplencia o ayuda. Henderson identifica catorce

necesidades básicas, elementos integradores de aspectos físicos, sociales, psicológicos y
espirituales de la persona.

Para ella una necesidad básica se entiende como un requisito más que como una caren-
cia, es “todo aquello que es esencial al ser humano para mantener su vida o asegurar su
bienestar”.

Todas las personas tienen las mismas necesidades que cubrir, normalmente satisfe-
chas por la propia persona cuando tiene conocimiento, fuerza y voluntad para hacer-
lo, lo que la convierte en una persona independiente. Si alguno de estos elementos
le falta o le falla, la persona puede no tener satisfecha alguna de sus necesidades y
surgir algún problema de salud; se convierte así en una persona dependiente.

La dependencia está ligada a causas físicas, psicológicas, sociales o a la falta de conoci-

mientos. El profesional de enfermería es el que ayuda o suple a la persona para satisfacer
estas necesidades.

El modelo de Virginia Henderson es uno de los adoptados con mayor frecuencia, lo que
puede estar justificado por ser un modelo en su base y lenguaje adaptable a la cultura y
sociedad española, utiliza una terminología de fácil comprensión, contempla el rol inde-
pendiente de la enfermera e incluye el rol interdependiente o colaborador, define la valo-
ración enfermera y su campo de actuación y, en general, su construcción teórica resulta
fácilmente comprensible.

Adoptar un modelo enfermero significa que este va a determinar todo el proceso de cui-
dados. En la valoración enfermera va a diferenciar aquellos datos que son relevantes de
los que no lo son, aquellos que son competencia de la enfermera y van a guiar su toma de
decisiones.

El modelo conceptual de Virginia Henderson ofrece un marco teórico de referencia

para cada una de las etapas del proceso enfermero. En la fase de valoración la enfer-
mera trata de identificar el grado de dependencia/independencia en la satisfacción de
las catorce necesidades básicas, así como las posibles dificultades para la satisfacción
de las mismas. Los datos se recogen y organizan en torno a estas catorce necesida-
des. Los resultados planteados buscan la independencia del usuario.

Las intervenciones enfermeras, según este modelo, están dirigidas a restablecer o

conservar la independencia de la persona en la satisfacción de sus necesidades bási-
cas. La relación con el paciente será de suplencia, ayuda o compañía según el grado
de dependencia de la persona.

La fase de evaluación mide el grado de dependencia/independencia logrado por el pa-

ciente con la provisión de cuidados enfermeros.

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La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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Escenario descrito por la profesora M. Isabel Mariscal Crespo, PhD, RN, MSN,
BsN, directora del Máster en Ciencias de la Enfermería, coordinadora del Pro-
grama de Doctorado en Ciencias de la Salud, Universidad de Huelva:

Patricia es una mujer de 45 años, ama de casa, casada, con una hija de 9 años
y un hijo de 12. Su marido es camionero y pasa mucho tiempo fuera de casa.
En ocasiones está incluso toda la semana fuera.

Viven en una localidad de 15.000 habitantes que dista 30 km de la capital.

Patricia solo ha cursado la educación primaria obligatoria y no tiene carnet de
conducir. A diario se ocupa de las tareas del hogar y el cuidado de sus hijos,
no tiene ningún trabajo remunerado. Su marido cobra unos mil euros al mes.

La cobertura sanitaria con la que cuenta en su localidad es de un centro de

salud con una consulta de enfermería a demanda.

Mientras se duchaba el día anterior notó un nódulo en la mama derecha, se

asustó mucho y a la mañana siguiente acudió a su médico de familia, quien le
remitió al servicio de ginecología del hospital de referencia, que se encuentra
a 30 km del lugar donde reside. Le dan cita para verla dos días después.

No comenta la situación con ninguna persona. En este intervalo de tiempo

es incapaz de concentrarse en otra cosa, presenta dificultad para conciliar el
sueño y se despierta varias veces durante la noche. Acude sola a la consulta
y, tras la exploración y la ecografía, el ginecólogo le comunica sus sospe-
chas de que pueda existir una patología no benigna y le pide una mamogra-
fía para descartarlo.

Se dirige al servicio de rayos del mismo hospital a hacérsela. Se encuen

tra muy inquieta y asustada por la posibilidad de padecer cáncer, no
conoce nada sobre esta patología, nadie en su entorno inmediato la ha
padecido.

No ha dicho nada a su marido, ya que se encuentra en ruta por Europa y no

vuelve hasta pasados cinco días, además teme preocuparle mientras condu-
ce. Su madre es mayor y no se encuentra bien de salud, por lo que no quiere
disgustarla. No tiene hermanos o amigos de quienes pueda recibir el apoyo
que necesita y sus hijos son, desde su punto de vista, demasiado pequeños
para poder contarles lo que le pasa. Es citada al día siguiente en la consulta,
a la que llega en la situación descrita con anterioridad y nuevamente sola.

Tras comunicarle la posibilidad de que padezca cáncer de mama, el médi-

co le explica brevemente el proceso que se debe seguir, es decir, hay que
realizar una intervención quirúrgica y biopsia para concretar si se realizará
mastectomía o cirugía conservadora y otros tratamientos, dependiendo del
resto de pruebas que quedan pendientes.

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La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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<< Continuación
Todo esto le provoca a Patricia un estado de crisis con llanto inconsolable,
expresión de gran preocupación por lo que puede ocurrir con sus hijos y
cómo va a decírselo a su esposo, expresiones de no haber entendido el pro-
ceso que hay que seguir. No sabe a quién recurrir en este momento.

Pasados unos días, Patricia es intervenida quirúrgicamente de mastectomía

total con linfadenectomía. Llega a la unidad de hospitalización acompañada
de su esposo. Ya han sido informados después de la intervención en la uni-
dad de reanimación postquirúrgica.

Patricia tiene dolor en la zona de la cirugía y expresa incomodidad, tiene difi-

cultad para mover el brazo y el hombro afectados (lado derecho). Está muy
inquieta y agitada, con tensión facial y evitación del contacto ocular. Su mari-
do no sabe cómo ayudarla y expresa su preocupación por el mantenimiento
del hogar hasta que se recupere. Le han pautado tratamiento analgésico por
vía intravenosa y tiene colocado un redón.

Patricia es dada de alta a los cuatro días de la intervención. Debe acudir a revi-
sión y comenzar tratamiento de quimioterapia y radioterapia. En el momento
de vestirse expresa su angustia por la pérdida de la mama, no sabe qué hacer ni
los cuidados que debe realizar. Expresa su preocupación por los tratamientos
que ha de seguir, de los que desconoce sus efectos y complicaciones posibles.
No sabe cómo afectará a sus hijos todo esto y teme la vuelta al hogar.

A partir de la situación descrita, se realizará la valoración de enfermería de acuerdo

con el modelo de Virginia Henderson, desde que Patricia es sometida a la interven-
ción quirúrgica y hasta el alta hospitalaria (Cuadro 2).

CUADRO 2

Valoración enfermera (modelo de Virginia Henderson)

1. Respirar Sin problemas, no precisa ayuda en este momento
2. Comer y beber En el postoperatorio inmediato estará en dieta absoluta, posteriormente irá avanzando
hasta su dieta habitual. Necesita ayuda para comer, ya que el lado intervenido es el
derecho (probablemente sea diestra y aun siendo zurda también precisa ayuda)
3. Eliminación Tiene un drenaje, por lo que necesitará ayuda para acudir al cuarto de baño. Debido al
reposo y los analgésicos puede presentar estreñimiento
4. Moverse Diicultad para mover el hombro y brazo derechos. Ayuda para los autocuidados

5. Dormir Está inquieta, agitada y con dolor, lo que puede diicultar el sueño
6. Vestirse Tiene la movilidad disminuida, por lo que necesitará ayuda para vestirse
7. Mantener la temperatura Tras la intervención puede tener aumento o disminución de la temperatura
8. Higiene corporal y la Herida quirúrgica en el lado derecho por la mastectomía. Tiene una vía intravenosa y un
integridad de la piel drenaje. Necesita ayuda para el aseo y la higiene
9. Seguridad Siente dolor y está incómoda. Le acompaña su marido, aunque no sabe cómo ayudarle y
está preocupado por el mantenimiento del hogar

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La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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CUADRO 2 << Continuación

Valoración enfermera (modelo de Virginia Henderson)

10. Comunicarse Han sido informados del procedimiento en la unidad de reanimación

Evita el contacto ocular, está agitada y con tensión facial
Su marido no sabe cómo ayudarle
11. Valores y creencias Puede precisar algún tipo de servicio religioso

12. Trabajar-realizarse No precisa ayuda en este momento

13. Actividades No precisa ayuda en este momento

recreativas
14. Aprender Han recibido información respecto al procedimiento, pero el marido no sabe qué puede
hacer por ella

Posteriormente, a lo largo de este manual y a partir de este y otros casos prácticos, se

irán identificando diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones enfermeras, plani-
ficando así los cuidados de las personas.

A continuación se va a realizar la valoración que podría corresponder a una

persona a la que se le ha intervenido para colocarle una prótesis de rodilla,
según el marco de valoración de Gordon. Esta sería una herramienta estan-
darizada de valoración.

1. Patrón de percepción-mantenimiento de la salud

La persona se siente débil, inestable e incómoda en el postoperatorio inme-

diato por los efectos de la cirugía. Necesitará ayuda para llevar a cabo las
actividades de mantenimiento de la salud durante el postoperatorio (vestirse
y desvestirse, higiene, etc.).

2. Patrón nutricional-metabólico

Se requerirá ayuno preoperatorio, la dieta será reintroducida de forma pro-

gresiva en el postoperatorio. Puede presentar palidez debido a la importante
pérdida hemática que produce esta cirugía. Presentará una herida quirúrgica
en la parte central anterior de la rodilla.

3. Patrón de eliminación

La paciente regresará del quirófano sondada, sondaje que será retirado habitual-
mente 24 horas después de la intervención y en cualquier caso lo antes posible.

En el postoperatorio la paciente requerirá ayuda para el uso del retrete. Es

frecuente la aparición de estreñimiento en el postoperatorio.

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<< Continuación
En el quirófano se dejará colocado un drenaje que permanecerá unas 24 ho-
ras. También pueden utilizarse drenajes con sistemas recuperadores hemáti-
cos que permiten la autotransfusión.

4. Patrón de actividad-ejercicio

La movilidad se verá negativamente afectada en el postoperatorio en mayor

o menor grado en función de la situación basal de la persona y fundamental-
mente por el dolor. A lo largo de la hospitalización la paciente irá recuperando
la movilidad. Se valorará la capacidad de la paciente para realizar los ejer-
cicios de rehabilitación así como la efectividad de los mismos. Se precisarán
dispositivos de adaptación y ayuda.

5. Patrón de sueño-descanso

Son comunes los trastornos del sueño debido a las características del entor-
no hospitalario y a las molestias del postoperatorio.

6. Patrón cognitivo-perceptivo

Los conocimientos del paciente acerca de las rutinas perioperatorias, el

procedimiento al que se enfrenta y/o los ejercicios para su recuperación
pueden ser escasos o inadecuados. El dolor es un síntoma frecuentemente
asociado a esta cirugía.

7. Patrón de autopercepción-autoconcepto

Sin alteraciones por causa de la cirugía.

8. Patrón de rol-relaciones

El rol familiar o laboral se puede ver afectado durante la convalecencia de la cirugía.

9. Patrón de sexualidad-reproducción

El dolor y los problemas de movilidad del postoperatorio inmediato condi-

cionan la satisfacción de este patrón durante la convalecencia.

10. Patrón de adaptación-tolerancia al estrés

Es frecuente que la paciente sienta temor o miedo ante la cirugía y sus posi-
bles resultados.

11. Patrón de valores-creencias

Sin alteraciones por causa de la cirugía.

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La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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Documentación y registro
Rosalinda Alfaro, en 1997, afirmaba que “la documentación de enfermería precisa y consis-
tente es la clave para determinar lo que le ha sucedido a un paciente específico; sin ella, la
evaluación es prácticamente imposible y los datos requeridos para llevar a cabo estudios
que hagan avanzar la ciencia enfermera y mejoren la calidad de los cuidados de salud no
existirían”. El registro de los cuidados permite la comunicación entre los cuidadores y la
coordinación entre distintos niveles asistenciales, constituyen un soporte legal y permiten
su análisis e interpretación tanto para la toma de decisiones por parte de los gestores
como para llevar a cabo estudios de investigación de cuidados.

Algunas normas para registrar correctamente pueden ser: escribir de forma objetiva, sin
hacer juicios de valor o emitir opiniones personales. Si se va a anotar en los registros infor-
mación subjetiva emitida por la persona, se debe hacer entre comillas. La descripción de
datos objetivos tiene que ir apoyada en pruebas u observaciones concretas.

Las enfermeras/os, al hacer sus anotaciones, han de evitar las generalizaciones o términos
poco concretos, deben describir de forma meticulosa. Los registros tienen que contener
anotaciones claras, concisas y veraces, utilizando únicamente abreviaturas de uso común.
No se puede olvidar que los registros enfermeros son el soporte legal del trabajo de la
enfermera y todo aquello que no esté registrado se considera no realizado, al igual que
todo aquello mal registrado se puede considerar mal ejecutado.

La valoración tiene que ser individualizada, entendiendo que cada persona es única, pero
partir de una herramienta de valoración para cada población con un determinado proce-
so, situación o a la que se le va a realizar un procedimiento específico puede capacitar a
las enfermeras para focalizar los datos que se necesitan para hacer diagnósticos precisos
en esa población. Estas herramientas estandarizadas de valoración pueden ayudar tam-
bién para incluir o excluir determinados datos que conduzcan a diagnósticos frecuentes y
resultan de gran ayuda para los profesionales noveles.

Problemas de colaboración
n
De los datos recogidos en la valoración, algunos de ellos conducen a la formulación de
diagnósticos enfermeros en los que la enfermera/o es responsable tanto de la identifica-
ción como de su tratamiento. Sin embargo, hay datos que conducen a otros problemas,
llamados problemas de colaboración o posibles complicaciones que el personal enfer-
mero controla para detectar su inicio o su evolución y colaboran con otros profesionales
para su tratamiento. La responsabilidad de la enfermera/o es controlar al paciente para
detectar lo antes posible los signos y síntomas de las complicaciones potenciales e infor-
mar de ello, así como iniciar las actividades que son del dominio enfermero para prevenir
o minimizar los problemas o sus complicaciones.

Conocer las complicaciones que más comúnmente se asocian a determinadas patologías

y problemas ayudan a focalizar la valoración y detectar los signos y síntomas indicadores
de la presencia de complicaciones.

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La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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La capacidad de la enfermera para predecir y detectar las posibles complicaciones au-

menta con los conocimientos, la práctica y la experiencia en el cuidado de las personas
con distintas patologías.

Los problemas de colaboración se nombran con terminología médica, como hemorragia,

tromboflebitis, shock, etc., y se derivan del diagnóstico médico, de las pruebas diagnósti-
cas o del propio tratamiento.

CD Resumen

La valoración enfermera es de suma importancia para conocer la respuesta de la persona

a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que pertenezcan al área inde-
pendiente de la enfermería y los problemas de colaboración.

La valoración es un proceso continuo a lo largo de todo el contacto con el paciente.

La valoración incluye la recogida e interpretación de información que permite determinar la

situación de salud y la respuesta que las personas dan a la misma.

Las fases de la valoración son: recogida de datos, validación de estos, organización de los
datos, documentación y registro.

Los problemas de colaboración o posibles complicaciones son controlados por las enferme-
ras y enfermeros para detectar su inicio o su evolución; ellos colaboran con otros profesio-
nales para su tratamiento.

Los problemas de colaboración se nombran con terminología médica.

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La valoración enfermera. Análisis, síntesis e identificación de problemas

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Bibliografía
CD

Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento clínico.

8ª ed. Madrid: Lippincott Williams & Wilkins; 2014

Arribas Cachá A, Aréjula Torres JL, Borrego de la Rosa L, Domingo Blázquez M, Moren-
te Parra M, Robledo Martín J, Santamaría García JM. Valoración enfermera estandarizada.
Clasiicación de los criterios de valoración de enfermería. Madrid: FUDEN. Observatorio de
Metodología Enfermera; 2006.

Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 14ª ed. Madrid: Lippincott Williams &
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Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 15ª ed. Madrid: Wolters Kluwer; 2017.

Herdman TH, Kamitsuru S (eds.). NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: deinicio-

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Marriner A, Raile M. Modelos y teorías en enfermería. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

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Diagnósticos enfermeros
CD
4

Introducción
n
Tras la recogida de datos en la valoración del paciente, se procede al análisis y síntesis
de dicha información, identificando respuestas a problemas de salud y posteriormente
formulando los diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración. Los diagnósticos
enfermeros delimitan los fenómenos de competencia exclusiva de enfermería, se refieren
a problemas identificados, validados y tratados por enfermeros y en los que asume la res-
ponsabilidad de alcanzar los resultados planteados.

Un diagnóstico enfermero es un “juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o

comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales. Los diagnósti-
cos enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras para
lograr los resultados de los que la enfermera es responsable”.

Como ya se visto en el Capítulo 2, la North American Nursing Diagnosis Association (NAN-

DA) asume el desarrollo, refinamiento y promoción de la terminología que define los jui-
cios clínicos enfermeros de la dimensión social, psicológica y espiritual de los cuidados y
se encarga del proceso de revisión, clasificación y actualización de los diagnósticos enfer-
meros. Las principales diferencias entre el diagnóstico enfermero y el diagnóstico médico
se pueden observar en el Cuadro 1.

CUADRO 1

Distinción entre diagnóstico enfermero y médico

DIAGNÓSTICO ENFERMERO DIAGNÓSTICO MÉDICO

Identiica las respuestas humanas a problemas de salud o Se centra en la identiicación de las enfermedades
cambios vitales y
las alteraciones en la capacidad de la persona para
funcionar como ser independiente

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Diagnósticos enfermeros

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CUADRO 1 << Continuación

Distinción entre diagnóstico enfermero y médico

DIAGNÓSTICO ENFERMERO DIAGNÓSTICO MÉDICO

Describe los efectos de los problemas de salud o cambios Describe una enfermedad, un síndrome o un conjunto
v itales sobre la persona, su capacidad de adaptación, de observaciones que se clasiican como uno de los
sobre las actividades de la persona, su forma de vida y su diagnósticos médicos recogidos en la clasiicación
bienestar internacional de enfermedades

Puede variar en la medida en que varíen las respuestas de Suele permanecer invariable durante el proceso de
la persona enfermedad

El principal responsable del problema es la enfermera, El principal responsable del problema es el médico y el
capacitada para hacer el diagnóstico enfermero diagnóstico está dentro de su dominio

En el diagnóstico enfermero, la enfermera identiica signos, En el diagnóstico médico, la enfermera/o es responsable

síntomas de identiicar los factores de riesgo y las posibles
y factores de riesgo. Detecta los problemas reales y complicaciones. Lleva a cabo la vigilancia y el control de la
potenciales. Planiica los cuidados para prevenir, corregir o persona para detectar posibles complicaciones o cambios
minimizar los problemas detectados en la situación e interviene para prevenirlas o minimizarlas.
Realiza las prescripciones médicas de su competencia

Componentes del diagnóstico enfermero

n

Etiqueta diagnóstica
Contiene dos partes, el descriptor o modificador y el foco del diagnóstico o su concepto clave.
(Cuadro 2). En ocasiones el diagnóstico es una sola palabra al estar el modificador y el
foco inherentes en el mismo término.

CUADRO 2

Partes de una etiqueta diagnóstica

DESCRIPTOR O MODIFICADOR FOCO DEL DIAGNÓSTICO O CONCEPTO CLAVE

Deterioro de la ambulación
Intolerancia a la actividad
Riesgo de hipotermia perioperatoria

Definición
Proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a diferenciarlo
de diagnósticos similares (NANDA International).

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Diagnósticos enfermeros

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Características definitorias
Claves o inferencias observables que se agrupan como manifestaciones de un diagnósti-
co. La valoración que identifica una serie de características definitorias de un diagnóstico
enfermero, apoya la precisión diagnóstica.

Las características definitorias son aquellas características de las personas, las familias y
las comunidades que se pueden observar y verificar.

La incapacidad de una persona para masticar la comida, coger los ali-

mentos con los utensilios, ingerir dichos alimentos de forma segura, pre-
pararse los alimentos o llevarlos desde un recipiente a la boca son carac-
terísticas definitorias del diagnóstico enfermero. Déficit de autocuidado:
alimentación

Factores relacionados
Los factores relacionados pueden constituir un antecedente, estar asociados o relacio-
nados, o pueden contribuir o favorecer los diagnósticos enfermeros focalizados en un
problema.

Un factor relacionado es algo asociado a un problema de salud específico. Aporta el

contexto para las características definitorias y posee algún tipo de relación con el diag-
nóstico enfermero. La enfermera ayuda a la persona a mitigar o cambiar los factores re-
lacionados; por tanto, a mejorar la condición descrita en la primera parte del diagnóstico
enfermero.

Tener un deterioro cognitivo o un deterioro musculoesquelético, una dismi-

nución de la motivación o barreras ambientales son factores relacionados del
diagnóstico enfermero. Déficit de autocuidado: alimentación

Factores de riesgo
Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que
incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento
no saludable (NANDA International).

Los factores de riesgo son aquellos elementos que causan o contribuyen a un problema
específico.

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Diagnósticos enfermeros

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A continuación se expone un ejemplo de cada uno de los componentes de

un diagnóstico enfermero:

Ansiedad ante la muerte (00147)

(1998, 2006, NDE 2.1)

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés.

Clase 2: respuestas de afrontamiento.

Definición

Sensación vaga e intranquilizante de malestar o de temor que está provoca-

da por la percepción de una amenaza real o imaginada a la propia existencia.

Características definitorias

• Expresa preocupación por sobrecargar al cuidador.

• Alega tristeza profunda.
• Expresa temor a desarrollar una enfermedad terminal.
• Comenta temor a perder capacidades mentales durante la agonía.
• Expresa temor al dolor relacionado con la agonía.
• Indica temor a una muerte prematura.
• Expresa temor al proceso de la agonía.
• Muestra temor a una agonía prolongada.
• Expresa temor al sufrimiento relacionado con la agonía.
• Comenta sentirse impotente ante la agonía.
• Refiere pensamientos negativos que están relacionados con la muerte y la agonía.
• Expresa preocupación sobre el impacto de la propia muerte sobre las perso-
nas significativas.

Factores relacionados

• Anticipación de consecuencias adversas derivadas de la anestesia general.

• Anticipación del impacto de la propia muerte sobre los demás.
• Anticipación de dolor.
• Anticipación de sufrimiento.
• Confrontamiento con la realidad de una enfermedad terminal.
• Discusiones sobre el tema de la muerte.
• Experimentar procesos de agonía.
• Experiencia cercana a la muerte.
• Rechazo de la propia mortalidad.
• Observaciones relacionadas con la muerte.
• Percepción de proximidad de la muerte.
• Incertidumbre sobre el encuentro con un poder superior.
• Incertidumbre sobre la existencia de un poder superior.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Diagnósticos enfermeros

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<< Continuación
• Incertidumbre sobre la vida después de la muerte.
• Incertidumbre sobre el pronóstico.

Sara ha sido diagnosticada de un cáncer de páncreas. Al finalizar su tercer

ciclo de quimioterapia, su oncólogo le explica que el tratamiento no ha teni-
do los efectos esperados. Le propone un nuevo tratamiento, actualmente en
fase experimental y del que no puede asegurarle ningún éxito.

Sara rompe a llorar, está nerviosa, reconoce que es una carga para sus hijos,
ya que necesita que la cuiden y ella no puede colaborar en ninguna de las
actividades de la casa. Le dice a su médico que tiene pánico a la muerte y
mucho más a la agonía, teme los dolores, el sufrimiento, etc.

Todos estos datos pueden llevar a formular el diagnóstico enfermero:

Ansiedad ante la muerte relacionada con... Experiencia cercana a la muerte,

percepción de proximidad de la muerte, incertidumbre sobre el pronóstico, an-
ticipación de dolor y de sufrimiento, manifestada por... expresa preocupación
por sobrecargar al cuidador, comenta temor al dolor relacionado con la agonía,
refiere temor a una muerte prematura, expresa temor al proceso de agonía.

Cuando se afirma:

Ansiedad ante la muerte relacionada con... se han identificado en los facto-

res relacionados descritos en el libro de la clasificación de diagnósticos de la
NANDA 2015-2017 aquellos identificados en la paciente Sara.

Respecto a los signos y síntomas que llevan a afirmar:

Ansiedad ante la muerte relacionada con... Experiencia cercana a la muerte,

percepción de proximidad de la muerte, incertidumbre sobre el pronóstico,
anticipación de dolor y de sufrimiento, manifestada por... se ha corroborado
con lo descrito en el libro de la clasificación de diagnósticos de la NANDA
2015-2017 que son características definitorias de ese diagnóstico enfermero.

Posteriormente se verá más en profundidad cómo se formula correctamente

un diagnóstico enfermero y cómo se valida este.

Estado del diagnóstico

n
Corresponde al eje 7 de la estructura multiaxial del la taxonomía II, como se vio en el
Capítulo 2 de este mismo manual. Hay que recordar que la taxonomía II tiene una forma
multiaxial, es decir, está formada por diferentes ejes. Cada eje enmarca la dimensión de la
respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico y se representa en la eti-

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Diagnósticos enfermeros

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queta o el código de los diagnósticos. El eje 7 describe el estado del diagnóstico, es decir,
la existencia o potencialidad del problema.

Diagnóstico enfermero focalizado en el problema

Es un juicio clínico en relación con una respuesta humana no deseada de una persona,
familia o comunidad a un problema de salud o proceso vital (NANDA I).

Está apoyado por los indicadores diagnósticos de características definitorias y factores

relacionados.

Diagnóstico de riesgo
Es un juicio clínico en relación con la vulnerabilidad de una persona, familia o comunidad
para desarrollar una respuesta humana no deseada a un problema de salud o proceso vital.

Está apoyado por los indicadores diagnósticos de factores de riesgo.

En esta última clasificación se ha eliminado el término “riesgo de” de la definición, reem-

plazándolo por “vulnerable” (NANDA I).

Diagnóstico de promoción de la salud

Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar
su bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposición de mejorar
conductas de salud específicas, como la nutrición y el ejercicio. Los diagnósticos de promoción
de la salud pueden usarse para cualquier situación de salud y no requieren ningún nivel espe-
cífico de bienestar establecido. Esta disposición se apoya en las características definitorias. Las
intervenciones se seleccionan de acuerdo con la persona, familia o comunidad para asegurar al
máximo su capacidad para alcanzar los resultados esperados (NANDA International).

Síndrome diagnóstico
Juicio clínico en relación con un conjunto de diagnósticos enfermeros específicos que se
presentan de manera conjunta, cuyo tratamiento conjunto es, por tanto, el más correcto,
llevando a cabo intervenciones similares (NANDA I).

Precisión diagnóstica
n
Si no se identifica correctamente el problema de salud, acertar con el tratamiento ade-
cuado es una cuestión de azar. No detectar un problema, etiquetarlo incorrectamente o
no reconocer el alcance del mismo puede llevar a planificar unos cuidados que agraven el

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Diagnósticos enfermeros

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problema o no seleccionar aquellas intervenciones indispensables para resolver la situa-

ción, con la responsabilidad legal que ello conlleva. Una baja precisión en el diagnóstico
puede provocar daño en los pacientes o ausencia de resultados positivos, puede llevar a
obviar aspectos que deberían ser atendidos, con el consiguiente descontento hacia los
cuidados enfermeros y el aumento de costes de los servicios de enfermería.

En la práctica clínica todos los datos son importantes para lograr una mayor precisión
diagnóstica, algunos de ellos son datos específicos que confirman o refutan la presencia
de un diagnóstico, otros datos son solo predictivos. Ignorar o malinterpretar la informa-
ción muy relevante del diagnóstico conduce a una baja precisión diagnóstica.

Al realizar la valoración, las enfermeras realizan continuamente un ejercicio de inferencia

a partir de los datos recogidos, es decir, les dan un significado que se deriva mentalmente
de los datos, pero la precisión en el diagnóstico garantiza la mejora de la efectividad y
eficiencia de la planificación y la ejecución de los cuidados. Las intervenciones que se deri-
van de diagnósticos muy precisos consiguen resultados más positivos para los pacientes.

Se reconocen tres categorías de factores que influyen directamente en la precisión, como

son el diagnosticador, la tarea diagnóstica y el contexto situacional. El diagnosticador
tiene que mejorar y reforzar sus habilidades y sus procesos de pensamiento, conociendo
en profundidad los diagnósticos más frecuentes en su entorno clínico y mejorando las
habilidades para la comunicación y la toma de decisiones, y abandonar definitivamente el
modelo biomédico enfocado hacia la enfermedad para adoptar un modelo holista enfoca-
do en la salud biopsicosocial de la persona.

La falta de datos relevantes documentados en la valoración enfermera que recojan las

manifestaciones que sustentan un diagnóstico enfermero es una de las causas de la falta
de la precisión a la que se hace referencia.

Constituye una imprecisión diagnóstica cuando las enfermeras/os etiquetan como diag-
nósticos enfermeros aquellos síntomas cuyos factores relacionados son en realidad la en-
fermedad o el tratamiento o cuando lo hacen con problemas de salud que no pueden ser
tratados y resueltos de forma autónoma por la enfermera, sino que la solución depende
del tratamiento prescrito por otro profesional.

Etiquetar como diagnóstico enfermero un Deterioro de la integridad cutánea

a una persona a la que se ha realizado una intervención quirúrgica constituye
una falta de precisión, ya que no es una respuesta del individuo a un proble-
ma de salud, sino que es el resultado de la propia intervención quirúrgica.

Etiquetar como diagnóstico enfermero Intolerancia a la actividad en una per-

sona que ha sufrido un infarto de miocardio, a quien se le ha prescrito reposo
absoluto en cama, constituye una imprecisión diagnóstica, ya que se trata del
tratamiento puesto por otro profesional y no de una respuesta de la persona
a un problema que pueda ser resuelto independientemente por la enfermera.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Diagnósticos enfermeros

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CDResumen

Los diagnósticos enfermeros delimitan los fenómenos de competencia exclusiva de enfer-

mería, se reieren a problemas identiicados, validados y tratados por profesionales enfer-
meros y en los que esta asume la responsabilidad de alcanzar los resultados planteados.

Un diagnóstico enfermero es un “juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o

comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales. Los diagnósticos
enfermeros proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras para lograr
los resultados de los que la enfermera es responsable”.

Los componentes del diagnóstico enfermero son: etiqueta diagnóstica, deinición, caracte-
rísticas deinitorias, factores relacionados y/o factores de riesgo.

La taxonomía II tiene una forma multiaxial formada por diferentes ejes. Cada eje enmarca la
dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico y se repre-
senta en la etiqueta o el código de los diagnósticos.

Los diagnósticos pueden ser: diagnóstico enfermero focalizado en el problema, diagnóstico

de riesgo, diagnóstico de promoción de la salud, síndrome diagnóstico.

Si no se identiica correctamente el problema de salud, acertar con el tratamiento adecua-

do es una cuestión de azar.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Diagnósticos enfermeros

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Bibliografía
CD

Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 14ª ed. Madrid: Lippincott Williams &
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Giménez Maroto AM, Serrano Gallardo P. Imprecisiones del proceso diagnóstico enfermero.
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Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 15ª ed. Madrid: Wolters Kluwer; 2017.

Herdman TH, Kamitsuru S (eds.). NANDA International. Diagnósticos enfermeros: deinicio-

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Johnson M, Bulechek G, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al

(eds.). Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e interven-
ciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Barce-
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Lunney M. Critical Thinking and Nursing Diagnoses: Case Studies and Analises. Michigan:
NANDA I; 2001.

Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E (eds.). Clasiicación de Resultados de Enfer-

mería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

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Aplicación práctica de los

CD
5 diagnósticos enfermeros de
la NANDA en la asistencia, la
formación y la investigación

Introducción
n
Actualmente la enfermería de la mayoría de las instituciones trabaja de acuerdo con el
proceso enfermero, utilizando la metodología enfermera de forma sistemática en todas
sus intervenciones y empleando para ello los lenguajes normalizados enfermeros. Sin em-
bargo, continúa siendo una realidad la resistencia a abandonar el modelo biomédico y
asumir que el desarrollo de la disciplina pasa necesariamente por superar las dificultades
para la implantación real y efectiva en todas y cada una de las instituciones y niveles de
cuidados del proceso enfermero como sistema de trabajo, identificando diagnósticos en-
fermeros, planteando resultados e intervenciones enfermeras y usando para ello los len-
guajes NANDA-NOC-NIC (NNN).

Formulación de los diagnósticos enfermeros

n
Para la formulación de los diagnósticos enfermeros habitualmente se hace de acuerdo
con el formato PES:

Problema: etiqueta diagnóstica.

Etiología: relacionado con (r/c).
Síntomas: manifestado por (m/p).

Los diagnósticos enfermeros pueden formularse en dos o tres partes: dos partes cuando
constan de etiqueta y factores relacionados y tres partes cuando constan de etiqueta
diagnóstica, factores relacionados y características definitorias.

La etiqueta diagnóstica se utiliza literalmente como viene recogida en el libro de los diag-
nósticos enfermeros de la NANDA Internacional, actualizado cada dos años. Las caracte-
rísticas definitorias, los factores relacionados y los factores de riesgo también deben estar
apoyados y recogidos en esta misma publicación.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la formación y la investigación

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El diagnóstico enfermero focalizado en el problema se formula en tres partes, ya que se

apoya en características definitorias y factores relacionados.

Antonio está ingresado en la unidad de cirugía, con tratamiento intravenoso

cada 4 horas, monitorización de los signos vitales cada 2 horas, cuidados del
sitio de incisión por turno, nutrición parenteral con bomba. Durante la noche
Antonio se queja de no poder conciliar el sueño al tener que interrumpirlo
tantas veces por los procedimientos que debe realizar la enfermera y por las
mañanas no se siente bien descansado.

¿A qué diagnóstico enfermero puede conducir la situación relatada?

Insomnio relacionado con factores ambientales, manifestado por dificultad

para conciliar el sueño e insatisfacción con el sueño.

• Diagnóstico → Insomnio.
• Factores relacionados descritos en el libro de la NANDA 2015-2017 → Facto-
res ambientales (ruido ambiental, entorno no familiar, etc.).
• Características definitorias descritas en el libro de la NANDA 2015-2017 → Di-
ficultad para conciliar el sueño, insatisfacción con el sueño.

El diagnóstico de riesgo se formula en dos partes, ya que se apoya solo en factores de

riesgo. No tiene características definitorias, pues el problema o diagnóstico enfermero
focalizado en el problema no se ha instaurado todavía.

Isabel tiene 17 años y acaba de ser madre, realmente no fue un embarazo

buscado, pero está muy contenta con su niño. Antes del alta y tras conversar
con ella comenta que el padre no se ha implicado en nada durante toda la
gestación, está muy nerviosa porque no sabe si va a ser capaz de cuidar a su
hijo, no sabe cómo actuar con el bebé o en caso de que se ponga enfermo, y
cuenta con pocos recursos económicos.

¿A qué diagnóstico enfermero puede conducir la situación relatada?

Riesgo de deterioro parental relacionado con la juventud de los padres, falta de

implicación del padre del niño, recursos insuficientes, embarazo no planificado.

El diagnóstico de promoción de la salud se formula en dos partes, ya que se apoya solo

en características definitorias. Todas las etiquetas de los diagnósticos de promoción de la
salud empiezan por: disposición para mejorar…

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la formación y la investigación

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Juan es un joven de 20 años, estudiante de derecho y jugador del equipo de

fútbol de la localidad en la que vive. Tiene un grupo de amigos en el que se
siente integrado y bien; sin embargo, le cuesta hacer nuevos amigos, siente
una cierta inseguridad y esto le preocupa, ya que sabe que pronto tendrá
que integrarse en nuevos ambientes.

Juan es una persona sana, no fuma ni bebe. Desde los 8 años sus padres
empezaron a preocuparse mucho por su corta estatura y acude una vez al
año a sus revisiones en el servicio de endocrinología por una alteración en la
hormona del crecimiento. Su estatura actual es de 1,55 m.

Él acepta bien su corta estatura, considera que hay determinadas cosas que
no podrá hacer, pero para jugar al fútbol, por ejemplo, cree que no es un
obstáculo y considera que es habilidoso con el balón.

Es un buen estudiante, consciente de que el esfuerzo y el trabajo son indis-

pensables para aprobar su carrera.

¿A qué diagnóstico enfermero puede conducir la situación relatada?

Disposición para mejorar el autoconcepto manifestada por aceptación de sus li-

mitaciones y de sus fortalezas y expresión de deseos de reforzar el autoconcepto.

El síndrome diagnóstico se formula en tres partes, al incluir los criterios de valoración fac-
tores relacionados y características definitorias.

Síndrome del trauma postviolación: persistencia de una respuesta desadap-

tada a una relación sexual forzada, violenta, contra la voluntad de la víctima
y sin su consentimiento.

Síndrome del trauma postviolación relacionado con violación, manifestado

por shock, ira, temor, vergüenza…

Secuencia para la correcta formulación de los

diagnósticos enfermeros
n
Una vez finalizada la valoración del paciente e identificadas las respuestas a los problemas
de salud reales o potenciales llega el momento mediante el pensamiento crítico de elegir
la etiqueta diagnóstica adecuada.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la formación y la investigación

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El primer paso sería analizar e interpretar la información, los signos y síntomas observados
en el paciente y emitir un juicio, es decir, formular los diagnósticos enfermeros.

A continuación, se lee atentamente la definición del diagnóstico y se comprueba que

transmite una combinación de las características definitorias y los factores relacionados;
se verifica que los factores relacionados o la causa de los problemas corresponden con los
enumerados en la clasificación NANDA y las características definitorias se corresponden
con los signos y síntomas de su paciente.

Este proceso de identificación del diagnóstico requiere entrenamiento y conocimiento de

los diagnósticos enfermeros aprobados por la NANDA. Hasta adquirir esta destreza es
necesario consultar la clasificación y siempre disponer de ella como material de consulta.

Amadeo es un señor de 73 años, que vive solo. Su mujer murió hace tres me-
ses y él en la actualidad se encuentra triste, se muestra enfadado, irritado y no
quiere salir de casa porque dice que allí puede seguir hablando con ella. La casa
no la ha cambiado, no ha querido quitar nada de lo que tenía puesto su esposa:
muebles grandes, alfombras y todo tipo de adornos y para mantener su recuer-
do vivo ha sacado de los armarios todos los recuerdos que ha encontrado.

Las luces casi no las enciende, prefiere un ambiente poco luminoso, quiere
intimidad. Muchas noches necesita tomar alguna pastilla para poder conciliar
el sueño; si no lo hace casi no duerme y al día siguiente se encuentra cansa-
do, sin energía.

¿Qué diagnósticos enfermeros se identifican en Amadeo? ¿Cuáles son los

factores relacionados y las características definitorias que lo validan?

El primer paso sería seleccionar del total de los 235 diagnósticos aquellos
que reflejen la situación de la persona. Pero, ¿cómo llegar a esos diagnósti-
cos? En la clasificación de la NANDA International.

Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017 se identifica

la organización de los dominios y clases en la taxonomía NANDA II y, más
específicamente, la tabla que presenta la taxonomía II, los 13 dominios, las 47
clases y los 235 diagnósticos.

Se centra la atención en los datos: vive solo, su mujer murió hace tres meses,
se encuentra triste, se muestra enfadado, irritado, no quiere salir de casa,
dice que allí puede seguir hablando con ella, la casa no la ha cambiado para
mantener su recuerdo vivo, muchas noches necesita tomar alguna pastilla
para poder conciliar el sueño.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la formación y la investigación

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<< Continuación
Se busca el dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés (forma de hacer
frente a los acontecimientos/procesos vitales), que es la esfera de interés de
Amadeo, la clase 2: respuesta de afrontamiento (el proceso de gestionar el
estrés del entorno) como subgrupo de estudio y, dentro de ese dominio y
esa clase, el diagnóstico enfermero Duelo, cuyo código es 00136 en la clasi-
ficación NANDA (Cuadro 1).

CUADRO 1

Dominios y clases incluidos en la taxonomía II

DOMINIO CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 CLASE 5 CLASE 6

Rol de Relaciones Desempeño

7 Rol/relaciones
cuidador familiares del rol

Identidad Función
8 Sexualidad Reproducción
sexual sexual

Afrontamiento/ Estrés
Respuestas Respuestas de
9 tolerancia neurocompor-
postraumáticas afrontamiento
al estrés tamental
Congruencia
Principios entre valores/
10 Valores Creencias
vitales creencias/
acciones

Seguridad/ Peligros del Procesos Termorre-

11 Infección Lesión física Violencia
protección entorno defensivos gulación

Confort del
12 Confort Confort físico Confort social
entorno

Crecimiento
13 Crecimiento Desarrollo
desarrollo

El siguiente paso es comprobar que la definición del diagnóstico NANDA se-

leccionado describe el estado observado en Amadeo. Para ello hay que leer
atentamente tanto la etiqueta diagnóstica como la definición del diagnóstico
enfermero.

Hay que recordar que en la primera parte del libro de la clasificación de los
diagnósticos enfermeros NANDA 2015-2017 se encuentran los diagnósticos
enfermeros ordenados alfabéticamente dentro de su dominio y su clase. En
este caso, el diagnóstico duelo se encontrará en la pestaña del dominio 9.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la formación y la investigación

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<< Continuación

La definición del diagnóstico duelo habla de “Complejo proceso normal que

incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e
intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorpo-
ran en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida”.

Si se recuerda la valoración de Amadeo, realmente la definición se ajusta

perfectamente a su situación, por lo que hay que continuar comprobando
que la causa o etiología se encuentra entre los factores relacionados de ese
diagnóstico enfermero NANDA y que los signos y síntomas recogidos du-
rante la valoración constan en el listado de características definitorias del
diagnóstico NANDA.

Las características definitorias son signos observados en el paciente/perso-

na, manifestaciones presentes y verificadas en la valoración o síntomas ex-
presados por el usuario. Las características definitorias del diagnóstico duelo
son: alteraciones en el patrón de los sueños, cólera, desorganización, mante-
nimiento de la conexión con la persona fallecida, sufrimiento.

En este caso, Amadeo relataba que muchas noches necesita tomar alguna
pastilla para poder conciliar el sueño y que no quiere salir de casa porque dice
que allí puede seguir hablando con ella, se encuentra triste, se muestra en-
fadado, irritado. Todo ello se corresponde con las características definitorias
enumeradas en la clasificación NANDA en el diagnóstico enfermero Duelo.

En cuanto a los factores relacionados son circunstancias o factores causales

asociados al diagnóstico enfermero, estos pueden ser antecedentes, contri-
buyentes, asociados o favorecedores del diagnóstico. En el caso de Amadeo,
¿cuáles son los factores relacionados para el diagnóstico duelo? Consultando
la clasificación de la NANDA, enumera la muerte de una persona significativa,
que es lo que le ocurre a Amadeo al haber fallecido su mujer hace tres meses.

El hecho de presentar factores relacionados y características definitorias lle-

va a validar y confirmar la presencia del diagnóstico enfermero.

Se puede, por tanto, afirmar que Amadeo presenta duelo relacionado con
la muerte de una persona significativa y manifestado por alteraciones en el
patrón de los sueños, cólera, desorganización, mantenimiento de la conexión
con la persona fallecida y sufrimiento o duelo r/c la muerte de una persona
significativa y m/p alteraciones en el patrón de los sueños, cólera, desorgani-
zación, mantenimiento de la conexión con la persona fallecida y sufrimiento.

En caso de no presentar características definitorias se podría identificar el

diagnóstico enfermero riesgo de duelo complicado.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la formación y la investigación

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Diagnósticos enfermeros en la asistencia, la formación

y la investigación
n
Disponer de una clasificación que permite nombrar los problemas de salud que diag-
nostica y trata la enfermera/o tiene una repercusión incuestionable para la profesión y
en todos los ámbitos de la enfermería, en el sistema sanitario y en la sociedad en ge-
neral.

Los diagnósticos enfermeros permiten la documentación del proceso enfermero y, por

tanto, hacen más visible la aportación enfermera al cuidado de la salud. La documentación
del proceso enfermero de toma de decisiones es imprescindible, legalmente se está obli-
gado a hacerlo y ha de tenerse presente que sin dejar registro de la práctica enfermera no
es posible una mejora de la calidad de la atención enfermera, así como de la gestión de
los recursos, la investigación sobre la mejora de los cuidados o la enseñanza a los futuros
profesionales.

Tener un lenguaje normalizado para identificar y nombrar todo aquello que la enferme-
ra/o, por las competencias que le son reconocidas, detecta y trata de forma autónoma y
responsable ha tenido su repercusión el todos los ámbitos de la enfermería, en el sistema
sanitario y en la sociedad en general.

En la práctica asistencial está demostrado que los diagnósticos enfermeros han contri-
buido a centrar los cuidados en los problemas de las personas e intervenir de forma más
específica sobre ellos mediante las intervenciones enfermeras. Han permitido una mejora
de la calidad de los cuidados al intervenir de forma holística, individualizada y específica
sobre los problemas reales o potenciales de la persona.

En el plano docente, en las facultades de enfermería se adoptan los modelos enferme-

ros, abandonando el modelo biomédico definitivamente y estudiando en profundidad los
diagnósticos enfermeros, que representan el rol autónomo de la enfermería, enseñando a
los alumnos a asumir aquellas responsabilidades que son de su competencia y que tanto
trabajo cuesta que asuman algunos profesionales de las antiguas escuelas. Se potencia el
juicio clínico enfermero de los futuros profesionales.

En cuanto a la investigación, permiten realizar estudios sobre cuidados. El uso del diag-
nóstico enfermero favorece y mejora la comunicación profesional y científica, con la con-
siguiente aportación al desarrollo de la disciplina, al disponer de criterios unificados y no
expresiones subjetivas.

Respecto a la gestión, la aportación de los diagnósticos ha sido decisiva para poder de-
finir la cartera de servicios de enfermería, poder demostrar la calidad de los cuidados, el
coste de los mismos, evidenciar la aportación específica de enfermería y ofrecen los datos
necesarios para la toma de decisiones en cuanto a recursos humanos necesarios, recursos
materiales y para la gestión de los cuidados en general.

Los diagnósticos enfermeros han permitido hacer visible el juicio clínico enfermero y el
rol propio enfermero hasta ahora invisible para los usuarios, los sistemas de salud y la
sociedad.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la formación y la investigación

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Resumen
CD

Hoy en día continúa la resistencia a abandonar el modelo biomédico y asumir que el desa-
rrollo de la disciplina pasa necesariamente por superar las diicultades para la implantación
real y efectiva en todas y cada una de las instituciones y niveles de cuidados del proceso
enfermero como sistema de trabajo, identiicando diagnósticos enfermeros, planteando re-
sultados e intervenciones enfermeras y utilizando para ello los lenguajes NANDA-NOC-NIC
(NNN).

La formulación de los diagnósticos enfermeros habitualmente se hace de acuerdo con el

formato PES:

Problema: etiqueta diagnóstica.

Etiología: relacionado con (r/c).
Síntomas: manifestado por (m/p).

Una vez inalizada la valoración del paciente e identiicadas las respuestas a los problemas
de salud reales o potenciales hay que analizar e interpretar la información, los signos y
síntomas observados en el paciente y emitir un juicio, es decir, formular los diagnósticos
enfermeros.

Para la identiicación del diagnóstico se requiere entrenamiento y conocimiento de los diag-

nósticos enfermeros aprobados por la NANDA.

Disponer de una clasiicación que permite nombrar los problemas de salud que diagnostica
y trata la enfermera/o tiene una repercusión incuestionable para la profesión y en todos los
ámbitos de la enfermería, en el sistema sanitario y en la sociedad en general.

uv 71
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los diagnósticos enfermeros de la NANDA en la asistencia, la formación y la investigación

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Bibliografía
CD

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mería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

uv 72
UNIDAD 2
Resultados enfermeros
(NOC)

6. El Centro de las Clasiicaciones de Enfermería y la

Efectividad Clínica

7. Clasiicación de resultados de enfermería (NOC)

8. Toma de decisiones y selección de resultados

9. Aplicación práctica de los resultados enfermeros

(NOC)
rr
rrrrrrrrrrrrrrrrrrrr

El Centro de las
CD
6 Clasiicaciones de Enfermería
y la Efectividad Clínica

Introducción
n
Hoy en día continúan planteándose preguntas como son si las acciones de las enfermeras
realmente tienen un impacto en los resultados alcanzados por los pacientes o cómo con-
tribuye el trabajo de enfermería dentro del equipo de cuidados. El Centro de las Clasifica-
ciones de Enfermería y la Efectividad Clínica (Center for Nursing Classification & Clinical
Effectiveness en su nombre original en inglés) está ayudando a responder estas preguntas
mediante el desarrollo de dos lenguajes normalizados que se utilizan tanto para el registro
como para el estudio de los cuidados de enfermería.

La falta de información sobre los tratamientos que provee la enfermería y sobre los cam-
bios en las condiciones del paciente resultado de los cuidados enfermeros hace que la
aportación de la disciplina enfermera sea prácticamente invisible.

Preocupados por esta cuestión, en Estados Unidos se crea el Centro de las Clasificaciones
de Enfermería y la Efectividad Clínica con la intención de desarrollar herramientas que
hagan visible lo invisible.

Misión y objetivos
n
El Centro de las Clasificaciones de Enfermería y IMAGEN 1
la Efectividad Clínica se encuentra en la Facul-
tad de Enfermería de la Universidad de Iowa
(Imagen 1). Se fundó en 1995 para llevar a cabo
la investigación de la clasificación de interven-
ciones y de resultados de enfermería. Los equi-
pos de investigación del centro desarrollaron la
clasificación de intervenciones de enfermería
(NIC) y la clasificación de resultados de enfer- Facultad de Enfermería. Universidad de Iowa
mería (NOC).

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El Centro de las Clasificaciones de Enfermería y la Efectividad Clínica

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El propósito del centro es facilitar el desarrollo continuo y el uso de la NIC y la NOC, provee
oportunidades educativas y de investigación para estudiantes, becarios y profesores y propor-
ciona apoyo para ayudar a los profesores e investigadores. El centro promueve una estructura
para el mantenimiento continuo de las clasificaciones y la comunicación con las instituciones
que desean incluir estos lenguajes en sus sistemas de documentación. Promueve también el
uso internacional de los lenguajes normalizados enfermeros, buscando una documentación
enfermera idéntica o por lo menos similar en todas las instituciones y una base para una ense-
ñanza común en las facultades de enfermería a nivel mundial. El resultado de todo esto signifi-
cará una mejora en la información y la comunicación entre profesionales y entre estos con los
usuarios, redundando en la mejora de la calidad y de la continuidad de los cuidados.

Los lenguajes estandarizados ayudan a la enseñanza en la toma de decisiones de los es-

tudiantes, permiten el desarrollo de los sistemas de información del cuidado de la salud y
permiten determinar el coste de los cuidados de enfermería.

El trabajo que realiza el Centro de las Clasificaciones de Enfermería y la Efectividad Clínica

es único. Esta institución genera un trabajo utilizado actualmente en muchos países y que
aporta los cimientos que hacen posible visibilizar la contribución de la disciplina enferme-
ra y describirla a la sociedad. Sus objetivos son:

Facilitar el desarrollo continuo de las clasificaciones NIC y NOC para reflejar las prác-
ticas actuales de enfermería.
Llevar a cabo los procesos de revisión y procedimientos de actualización de las clasi-
ficaciones.
Producir y difundir materiales relacionados con las clasificaciones.
Proporcionar apoyo a los investigadores.
Ofrecen oportunidades para la educación de estudiantes y becarios.

Miembros
n
La Dra. Sue Moorhead (Imagen 2) es profesora IMAGEN 2

asociada en la Universidad de Iowa, actualmente

dirige el Centro de las Clasificaciones de Enfer-
mería y la Efectividad Clínica y es coautora de la
clasificación de resultados NOC.

Sus investigaciones se centran en el desarrollo

e implantación de lenguajes enfermeros estan-
darizados y la formación que imparte se centra
en liderazgo y administración en los programas
de doctorado y másteres en la Universidad de
Iowa.

Otros miembros de la actual junta directiva son

Gloria Bulechek, Howard Butcher, Marion John-
Sue Moorhead
son, Meridean Maas y Elizabeth Swanson.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El Centro de las Clasificaciones de Enfermería y la Efectividad Clínica

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IMAGEN 3
Gloria Bulechek (Imagen 3)

Es profesora de la Universidad de Iowa e investi-

gadora principal del proyecto NIC.

Marion Johnson (Imagen 4)

Es profesora de la facultad de enfermería de la

Universidad de Iowa. Sus áreas de mayor expe-
riencia son la administración de enfermería, eco-
nomía y políticas de salud. La doctora Johnson
se ha interesado principalmente en los resulta-
dos alcanzados por los pacientes tras la inter-
vención de enfermería.

Gloria Bulechek.
Fue la investigadora principal que trabajó para
identificar y clasificar resultados sensibles a in-
tervenciones de enfermería, la NOC. Esta investigación proporcionó el primer lenguaje
estandarizado y las medidas para los resultados en los pacientes, sensibles a los cuidados
de enfermería.

Meridean L. Maas

Es profesora de la facultad de enfermería de la Universidad de Iowa e investigadora prin-

cipal de la NOC.

Elizabeth A. Swanson (Imagen 5)

Es profesora asociada en la facultad de enfermería de la Universidad de Iowa y coeditora

de la NOC.
IMAGEN 4 IMAGEN 5

Marion Johnson Elizabeth A. Swanson

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
El Centro de las Clasificaciones de Enfermería y la Efectividad Clínica

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CD Resumen

El Centro de las Clasiicaciones de Enfermería y la Efectividad Clínica (Center for Nursing

Classiication & Clinical Efectiveness) está ayudando a responder a la pregunta de si las
acciones de las enfermeras realmente tienen un impacto en los resultados alcanzados por
los pacientes o cómo contribuye el trabajo de enfermería dentro del equipo de cuidados,
mediante el desarrollo de dos lenguajes normalizados que se utilizan tanto para el registro
como para el estudio de los cuidados de enfermería.

Dicho Centro de las clasiicaciones de enfermería se fundó en 1995 para evar a cabo la in-
vestigación de la clasiicación de intervenciones y de resultados de enfermería.

El propósito del centro es facilitar el desarrollo continuo y el uso de la clasiicación de inter-

venciones de enfermería (NIC) y la clasiicación de resultados de enfermería (NOC).

Los lenguajes estandarizados ayudan a la enseñanza en la toma de decisiones de los estu-

diantes, permiten el desarrollo de los sistemas de información del cuidado de salud y ayu-
dan a determinar el coste de los cuidados enfermeros.

Bibliografía
CD

Bulechek GM, Dochterman JM, Butcher HK, Wagner CM (eds.). Clasiicación de Intervencio-
nes de Enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

Center for Nursing Classiication & Clinical Efectiveness. [Internet] [cited 10 dic 17]. Availa­
ble from [Link]
tiveness

Center for Nursing Classiication & Clinical Efectiveness. [Internet] [cited 10 dic 17]. Available
from: [Link] [Link]

Johnson M, Bulechek G, Butcher HK, McCloskey­Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al

(eds.). Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e interven­
ciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

McCloskey­Dochterman J. NIC y NOC 101. Los fundamentos en español. University of Iowa;

2004.

Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E (eds.). Clasiicación de resultados de enfer­

mería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

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Clasiicación de resultados de
CD
7 enfermería (NOC)

Introducción
n
El uso de los resultados de los pacientes como medida de la calidad de los cuidados en­
fermeros se inicia en la década de los 60 del pasado siglo XX y es a partir de entonces
cuando se empiezan a desarrollar medidas adicionales de resultados de enfermería.

El interés de las propias enfermeras por implicarse activamente en la investigación clínica,

promover el trabajo interdisciplinar y desarrollar estrategias de mejora, impulsa el desa­
rrollo de un lenguaje estandarizado enfermero que permite medir los resultados de los pa­
cientes influenciados por los cuidados enfermeros. Sin embargo, hay que tener presente
que la mayoría de los resultados de los pacientes no dependen única y exclusivamente de
una sola disciplina, pero cada disciplina debe identificar los resultados influenciados por
su práctica e incluirlos en la evaluación de la efectividad de la atención sanitaria.

La clasificación de resultados de enfermería (Nursing Outcomes Classification, NOC) de

forma sistemática nombra, estandariza y promueve medios para medir los resultados
del cuidado de enfermería en los pacientes. Los resultados incluyen desde el bienes­
tar y el confort del paciente, los cambios en su estado fisiológico, hasta la prevención
de molestias. Los resultados no miden únicamente estados funcionales o fisiológicos,
sino que valoran también el estado psicosocial, de conocimientos y de conducta, y
lo hacen para el paciente, la familia o la comunidad, ofreciendo resultados para unos
cuidados holistas como signo identificativo de la enfermería, que centra su atención
en la persona en conjunto, no solo en el aspecto biofísico, sino también psicológico,
social y espiritual.

Esta clasificación es fruto del trabajo de un equipo de investigación de la Universidad de

Iowa, como ya se ha visto, que ha trabajado (y continúa haciéndolo) para identificar los
resultados y medidas relacionadas con la persona, la familia y la comunidad que pueden
ser utilizadas para evaluar los cuidados enfermeros a lo largo del proceso de cuidados.

Muchos de los resultados podrían ser empleados por otras disciplinas de la atención sani­
taria para evaluar los cuidados proporcionados a la persona.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

n
La clasificación de resultados enfermería (NOC) es una terminología estandarizada de los
resultados sensibles a la práctica enfermera para ser utilizada por enfermeras de diferen­
tes especialidades y entornos de práctica con el fin de identificar cambios en el estado
del paciente después de la intervención. Los resultados se describen como conceptos
variables que reflejan estados del paciente medidos de forma continua, resultados como
ambular, continencia intestinal o signos vitales.

Cada resultado representa un concepto que puede usarse para evaluar el estado de un
paciente, cuidador, familia o comunidad, antes y después de una intervención enfermera.
El término paciente en esta clasificación se emplea para referirse al destinatario de los cui­
dados enfermeros, que no tiene por qué ser un enfermo, podría nombrarse como cliente,
usuario, residente, persona. El término cuidador hace referencia a la persona que cuida al
paciente/usuario o actúa en su nombre. La familia es el grupo de dos o más personas con
una relación biológica o legal que transmite valores, creencias, cultura, adaptación social,
etc. La población es el grupo de personas que tiene una o más características personales
o medioambientales en común, como puede ser un país, un lugar de trabajo, un barrio, etc.

A pesar de que la clasificación emplea un lenguaje estandarizado para describir los re­
sultados, esto no interfiere con una individualización de la respuesta de cada paciente,
familia o comunidad. Para cada persona, de acuerdo con los diagnósticos enfermeros
detectados, se decide junto con el paciente aquellos resultados que se desea alcanzar de
forma personalizada y siempre teniendo en cuenta su situación, recursos, apoyos, entor­
no, cultura, motivación, etc.

A continuación se desarrolla el caso de dos pacientes con un mismo diag­

nóstico enfermero y, por el contrario, con la necesidad de plantear diferentes
resultados, dada su situación específica.

Ángel es un señor de 50 años que ha sido intervenido de un by-pass corona­

rio hace dos días. En cuanto a su necesidad de mantener la higiene corporal
y la integridad de la piel, se sabe que tiene prescrita una cierta restricción de
la movilidad, tiene dificultad para realizar determinados movimientos por el
dolor, la inflamación y otros síntomas como la fatiga y la debilidad, que limi­
tan su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria como el baño
y el aseo personal. También tiene dificultades para comer él solo.

En cuanto a sus autocuidados, se identifican los diagnósticos enfermeros

NANDA:

• 00108 Déficit de autocuidado: baño.

• 00109 Déficit de autocuidado: vestido.
• 00110 Déficit de autocuidado: uso del inodoro.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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<< Continuación
• 00102 Déficit de autocuidado: alimentación relacionado con deterioro mus­
culoesquelético, deterioro de la movilidad, dolor y debilidad.

En estos primeros días tras la intervención, Ángel no está en condiciones de

llevar a cabo sus autocuidados, la enfermera se ocupa de ello y como resul­
tado busca su satisfacción, su confort y que perciba de forma positiva los
cuidados de enfermería.

Resultado NOC planteado para este momento en concreto del postoperato­

rio y en su situación:

3006 Satisfacción del paciente/usuario: cuidado físico.

Escala:

1) No del todo satisfecho, 2) Algo satisfecho, 3) Moderadamente satisfecho,

4) Muy satisfecho, 5) Completamente satisfecho.

Indicadores:

• 30062 Ayuda con las comidas.

• 300606 Ayuda con el aseo.
• 300612 Mantenimiento de los cuidados cutáneos de rutina.
• 300614 Ayuda en el mantenimiento del confort.

Rafael, el segundo paciente, es un señor de 50 años que fue intervenido de una

herniorrafia hace dos días. En cuanto a su necesidad de mantener la higiene
corporal y la integridad de la piel, se sabe que tiene prescrita una cierta restric­
ción de la movilidad, tiene dificultad para realizar determinados movimientos
por el dolor, la inflamación y otros síntomas como la debilidad, que limitan su
capacidad para realizar las actividades de la vida diaria como el baño y el aseo
personal. Entre otros, se identifica el siguiente diagnóstico enfermero NANDA:

00108 Déficit de autocuidado: baño relacionado con deterioro musculoes­

quelético, deterioro de la movilidad, dolor y debilidad.

Rafael se encuentra en una situación diferente, él ya debe ir asumiendo sus

autocuidados, la enfermera le involucra y le ayuda y como resultado se plan­
tea que esté capacitado para llevar a cabo sus autocuidados de forma inde­
pendiente o con una cierta ayuda.

Resultado NOC planteado para este momento en concreto del postoperato­

rio y en su situación:

0301 Autocuidados: baño.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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<< Continuación
Escala:

1) Gravemente comprometido, 2) Sustancialmente comprometido, 3) Mode­

radamente comprometido, 4) Levemente comprometido, 5) No compro­
metido.

Indicadores:

• 030101 Entra y sale del cuarto de baño.

• 030109 Se baña en la ducha.
• 030111 Se seca el cuerpo.

0305 Autocuidados: higiene.

(Misma escala).

Indicadores:

• 030510 Se afeita.
• 030514 Mantiene una apariencia pulcra.
• 030517 Mantiene la higiene corporal.

Taxonomía de la NOC
n
Los 490 resultados se clasifican en la taxonomía de la NOC, estructurada en tres niveles:
dominios, clases y resultados. Esta taxonomía permite introducir dichos resultados en la
clasificación sin modificar su estructura y la colocación de los mismos en el tiempo. Es
también una ayuda importante para identificarlos en la práctica clínica.

Los tres niveles son similares a los de la clasificación de intervenciones enfermeras NIC,
cuyo desarrollo fue previo a la NOC.

La última clasificación de la NOC, que es la quinta edición, consta de 7 dominios, 32 cla­

ses y 490 resultados. Todos los elementos taxonómicos está codificados, sin que esta
codificación se altere con las revisiones de la clasificación, es decir, cuando se elimina un
resultado o un indicador de resultado se elimina también su código, no se reasigna a otro
nuevo y cada resultado es listado en un solo lugar de la taxonomía.

Los dominios se codifican del 1 al 9 (actualmente hay 7), las clases de la A a la Z y de la

a a la z, los resultados con un código de cuatro números, los indicadores con los cuatro
números de su resultado y a continuación otros dos dígitos del 01 al 99, las escalas del 01
al 99 y los valores de las escalas del 1 al 5.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Componentes de los resultados enfermeros

n
Un resultado del paciente sensible a la práctica enfermera es un “estado, conducta o per­
cepción de una persona, familia o comunidad, que se mide a lo largo de un continuo en
respuesta a una intervención o intervenciones enfermeras”. Los resultados son conceptos
variables que reflejan la condición, percepción o conducta real de un paciente, cuidador,
familia o comunidad en lugar de los objetivos esperados. Por otra parte, son neutros, no
especifican el estado deseado, lo que permite medir la situación de la persona en cual­
quier momento.

1619 Autocontrol: diabetes.

1204 Equilibrio emocional.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

3006 Satisfacción del paciente/usuario: cuidado físico.

En algunos casos no es posible la redacción del resultado con un término neutro, sino que
ha sido necesario utilizar el resultado como un estado indeseable o negativo del paciente.

1912 Caídas.

2102 Nivel del dolor.

2106 Náuseas y vómitos: efectos nocivos.

Cada resultado consta de una etiqueta, definición, una escala de medida o un conjunto de
escalas, una lista de indicadores asociados para el concepto y la correspondiente biblio­
grafía.

La etiqueta, la definición del resultado y la escala de medida son componentes estanda­

rizados del resultado, lo que quiere decir que los términos de estos elementos no deben
cambiarse. En los indicadores podrían hacerse cambios menores, pero el concepto del
indicador ha de permanecer igual.

Etiqueta del resultado

Proporciona un nombre al resultado.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Definición
Aporta una descripción clara y precisa.

Indicador de resultado
Estado, conducta o percepción más concreta de una persona, familia o comunidad
que sirve como indicación para medir un resultado. Los indicadores de resultados del
paciente sensibles a la práctica enfermera caracterizan el estado del paciente, la fami­
lia o la comunidad en el nivel concreto. Se utilizan para describir el estado preciso del
paciente secundario a las intervenciones enfermeras, estado que varía respecto a una
medición basal.

A la hora de planificar los cuidados, una vez seleccionado el resultado adecuado para un
paciente concreto y en su situación determinada, la enfermera debe determinar aquellos
indicadores con los que va a medir el estado de esa persona, antes y después de llevar a
cabo las intervenciones enfermeras.

Los indicadores pueden ser considerados resultados más concretos y útiles a la hora de
medir un concepto más amplio que es el resultado. Los investigadores de la clasificación
NOC dejan al criterio de los profesionales limitar el número de los indicadores de resulta­
dos que se usan para medir el estado de la persona. Hay enfermeras que emplean tres o
cuatro indicadores, mientras que otras emplean un número mayor, según sus necesidades
y como parte del proceso de la toma de decisiones de la enfermera.

Dado el grado de concreción de los indicadores de resultado, en casos de episodios bre­

ves de cuidados en los que el progreso de un resultado puede no ser muy evidente, una
opción aceptada es utilizar los indicadores como resultados intermedios en el plan de
cuidados, al ser menos abstractos y más concretos que los resultados.

Como ya se ha señalado, en los indicadores podrían hacerse cambios menores, puede

cambiarse algún término concreto o eliminar algún indicador que no resulte pertinente
medir para una persona, familia o comunidad en concreto.

Escala
Escala de medida tipo Likert de 5 puntos que cuantifica el resultado del paciente o del
estado del indicador en un continuo desde menos a más deseable y proporciona una pun­
tuación en un momento determinado (Cuadro 1).

La puntuación 5 significa la situación o estado más deseable y la puntuación 1 la menos

favorable. Esto es estándar en todas las escalas utilizadas en la NOC. También existe la
opción N/A, no aplicable o no procede.

Actualmente las escalas usadas en la clasificación son más de 9, ya que se intentan medir
conceptos similares usando la misma escala.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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CUADRO 1

Algunas de las escalas utilizadas en la NOC

Inadecuado Ligeramente Moderadamente Sustancialmente Completamente

adecuado adecuado adecuado adecuado

Muy débil Débil Moderado Intenso Muy intenso

Nunca Raramente A veces Frecuentemente Siempre

demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado

Escasa Justa Buena Muy buena Excelente

La mayor parte de los resultados se miden con una sola escala, en total 398 de los resulta­
dos; el resto se mide con dos o más escalas, por la necesidad de evitar las dobles negacio­
nes que se producían en algunos de los indicadores de resultado, por lo que se añade otra
escala para medir los estados negativos. En la anterior cuarta edición de la clasificación de
resultados NOC, 92 resultados tienen doble escala de medida (Imagen 1).

IMAGEN 1

Etiquetado del resultado

y código

Definición

Escala

Indicadores del
resultado y código

Escala

Ejemplo de resultado NOC

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Valor específico de la NOC

n
Define resultados centrados en los pacientes/usuarios.
Etiqueta y provee medidas para resultados que responden a las intervenciones de
enfermería.
Aporta información más específica sobre resultados que las medidas globales del es­
tado de salud.
Provee resultados intermedios en el logro de resultados a largo plazo.
Ofrece información cuantificable sobre los resultados alcanzados por el paciente/
usuario.
Permite su uso tanto a enfermeras como a otros profesionales.

Razones para utilizar la clasificación NOC

n
Una de la principales razones para el uso de la clasificación NOC es el deseo profesional
de mejorar la calidad de los cuidados de los pacientes y poder medir los resultados fruto
de las intervenciones enfermeras es una oportunidad para esta mejora de la calidad. Se
pueden utilizar para fijar las metas de un paciente específico y evaluar su estado inicial y
su evolución a lo largo del tiempo.

Esta clasificación estandarizada de resultados en el paciente dependientes de enfermería,

permite que las enfermeras/os estudien los efectos de las intervenciones enfermeras en
el tiempo y en distintos ámbitos de trabajo.

Evaluar los resultados conseguidos en un paciente permite la investigación clínica, tenien­

do siempre presente que no dependen solo de la actuación de la enfermera; pero no medir
el impacto de los cuidados enfermeros hará que continúe sin demostrarse la aportación
de dicho profesional y persistirá la invisibilidad de la enfermería. Poder registrar los re­
sultados de las intervenciones enfermeras permite demostrar el impacto de los cuidados
enfermeros y hacer visible lo invisible.

El uso habitual de resultados permite la investigación en cuidados y, con ello, ampliar el

cuerpo de conocimiento enfermero. Disponer de una clasificación de resultados estanda­
rizada y codificada es indispensable para poder desarrollar aplicaciones informáticas de
salud, dando cabida al registro del trabajo desarrollado por los diferentes profesionales
de la salud.

Diferencias entre los resultados enfermeros y los objetivos

n
Los resultados de la clasificación NOC se encuentran en un nivel de abstracción mayor
que la declaración de objetivos. Los resultados enfermeros se presentan como conceptos
variables que reflejan los estados de la persona y se miden de forma continua, a diferencia
de los objetivos concretos, que se cumplen o no se cumplen.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Resultado NOC:

0200 Ambular

Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No

comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido

Escasa Justa Buena Muy buena Excelente

Indicadores:

020003 Camina a paso lento.

020005 Camina a paso rápido.
020006 Sube escaleras.

Objetivos:

• La persona caminará a paso lento el segundo día después de la intervención.

• La persona caminará a paso rápido el día del alta.
• Al mes de la operación la persona sube escaleras.

Con la propuesta de objetivos, cuando estos no se cumplen el profesional no tiene datos

para saber si el paciente está próximo o lejano a su alcance. Por el contrario, los resultados,
al poderse cuantificar, orientan sobre el grado de consecución del resultado del paciente.

La declaración de objetivos crea datos no estandarizados que no pueden introducirse en

los sistemas de información y, con ello, incluirse en la historia clínica electrónica de la per­
sona. Los datos no reflejados en la historia del paciente no pueden ser consultados por los
profesionales de otros niveles asistenciales, por lo que estos se pierden. Esto quiere decir
que, si se formulan objetivos para un paciente en concreto, con un lenguaje no estanda­
rizado ni codificado, resultará imposible introducirlo en la base de datos del dossier de la
persona, por lo que estos datos se perderán y serán invisibles. Los resultados NOC, por el
contrario, constituyen un lenguaje estandarizado de un sistema de clasificación, con una
codificación aceptada que permite la integración en las bases de datos de las organiza­
ciones sanitarias.

Los resultados NOC son conceptos variables, por lo que el efecto de las intervenciones
enfermeras en el paciente, familia o comunidad se puede medir, documentar, controlar
y comparar en el tiempo, en diferentes niveles asistenciales y entornos de cuidados. Sin
embargo, un objetivo formulado para cada paciente no permite la comparación cruzada.

Los resultados enfermeros son muy sensibles a cualquier cambio, aunque este sea muy
leve en la puntuación de los resultados, los objetivos no permiten apreciar estos pequeños
aumentos.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Diferencias entre los resultados enfermeros y

los diagnósticos enfermeros
n
Una gran parte de los resultados NOC representan la resolución de los diagnósticos en­
fermeros; otros, por el contrario, son resultados más genéricos que no se relacionan con
diagnósticos específicos.

La valoración del paciente aporta los datos para el razonamiento clínico y la toma de
decisiones que incluye el diagnóstico enfermero, los resultados y las intervenciones. Las
características definitorias del diagnóstico enfermero deben corresponderse con los indi­
cadores del resultado que se refieren al mismo estado del paciente.

Aquellos datos que definen un diagnóstico enfermero normalmente se corresponden con

los resultados e indicadores en un momento no deseable del estado de la persona objeto
del cuidado (Cuadro 2).

CUADRO 2

Correspondencia entre las características deinitorias del diagnóstico enfermero y los indicadores del resultado
DIAGNÓSTICO NANDA RESULTADO NOC

00008 Termorregulación ineicaz 0800 Termorregulación

Deinición: luctuaciones de la temperatura entre la Deinición: equilibrio entre la producción, a ganancia y

hipotermia y la hipertermia pérdida de calor

Características deinitorias Indicadores

Piel fría al tacto Cambios de coloración cutánea

Cianosis en los lechos ungueales Hipertermia

Fluctuaciones de la temperatura corporal por encima y por Hipotermia

debajo del rango normal

Rubor Cambios de coloración cutánea

Hipertensión

Aumento de la frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria

Aumento de la temperatura corporal por encima del rango Hipertermia

normal

Escalofríos leves Tiritona

Palidez moderada Cambios de coloración cutánea

Pieloerección Presencia de piel de gallina

Reducción de la temperatura corporal por debajo del rango Hipotermia

normal

Crisis convulsivas Contractura muscular

Enlentecimiento del rellenado capilar Calambres

Taquicardia Frecuencia cardiaca

Piel caliente al tacto Temperatura cutánea aumentada

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Como se verá en el próximo capítulo, todo resultado debe medirse antes de intervenir la
enfermera/o y posteriormente a la intervención, es decir, obtener una medición basal y
una medición postintervención. Esta medición basal del estado es lo que se corresponde
con el diagnóstico enfermero.

Como se vio en un ejemplo anterior, en una consulta de Atención Primaria,

acuden a su cita dos pacientes con una tensión arterial de 180/90 mmHg.

El primer paciente señala que no le gusta nada andar, se aburre mucho ha­
ciéndolo y además llega muy cansado de la jornada laboral. Trabaja como
ayudante de una notaría y tiene tanto trabajo que no puede ir a comer a
casa, por lo que lo hace todos los días en algún restaurante. Solo se levanta
de su mesa de despacho para ir a tomar un café o una copa con algún cliente
y para comer. Pesa 98 kilos, reconoce que le gusta mucho comer y disfruta
con ello. A las 13 h aproximadamente ya tiene hambre, pero como no puede
salir hasta más tarde a comer, lo que hace es picar frutos secos, patatas fritas
y algún refresco. Después de comer, con el café se toma siempre una copa.

A partir de estos datos se puede llegar al diagnóstico enfermero 00233 So­

brepeso

El resultado NOC planteado sería 1004 Estado nutricional.

Escala:

Desviación Desviación Desviación Desviación Sin desviación

grave del rango sustancial del rango moderada del rango leve del rango del rango
normal normal normal normal normal

1 2 3 4 5

Indicadores:

100402 Ingesta de alimentos.

100405 Relación peso/talla.

En este caso, la puntuación de los dos indicadores sería de 2, ya que existe

una desviación sustancial del rango normal.

Por lo tanto, la puntuación preintervención o puntuación basal sería de 2.

Posterior a la intervención enfermera habrá que medir de nuevo el resultado
para conocer realmente el impacto de la intervención enfermera.

uv 89
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Un diagnóstico enfermero identifica una alteración en el estado de la persona o la posi­

bilidad de alterarse y mejorarse; sin embargo, un resultado evalúa el estado real en un
momento determinado mediante la escala Likert de cinco puntos. Algunos resultados
evalúan los mismos estados tratados por los diagnósticos enfermeros, pero se trata de
conceptos diferentes (Cuadro 3).

CUADRO 3

Ejemplo de estados que son conceptos diferentes

DIAGNÓSTICO NANDA RESULTADO NOC

00146 Ansiedad 1402 Autocontrol de la ansiedad

00088 Deterioro de la ambulación 00200 Ambular

00092 Intolerancia a la actividad 0005 Tolerancia de la actividad

Resumen
CD

El interés de las propias enfermeras/os por implicarse activamente en la investigación clíni­

ca, promover el trabajo interdisciplinar y desarrollar estrategias de mejora, impulsa el desa­
rrollo de un lenguaje estandarizado enfermero que permite medir los resultados del pacien­
te sensibles a la práctica enfermera.

La clasiicación de resultados enfermería (Nursing Outcomes Classiication, NOC) de forma

sistemática nombra, estandariza y promueve medios para medir los resultados del cuidado
de enfermería en los pacientes.

Los resultados no miden únicamente estados funcionales o isiológicos, sino que ofrecen
valoraciones para unos cuidados holistas como signo identiicativo de la enfermería, que
centra su atención en la persona en conjunto.

La NOC es una terminología estandarizada de los resultados sensibles a la práctica enfer­

mera para ser utilizada por enfermeras de diferentes especialidades y entornos de práctica
con el in de identiicar cambios en el estado del paciente después de la intervención

Los 490 resultados se clasiican en la taxonomía de la NOC, estructurada en tres niveles:

dominios, clases y resultados.

uv 90
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de resultados de enfermería (NOC)

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Resumen
CD << Continuación

Un resultado del paciente sensible a la práctica enfermera es un estado, conducta o percep­

ción de una persona, familia o comunidad, medido a lo largo de un continuo, en respuesta a
una intervención o intervenciones enfermera/s. Los resultados se expresan como conceptos
que relejan el estado, conducta o percepción de un paciente, cuidador, familia o comunidad
y no como objetivos esperados.

Cada resultado consta de una etiqueta, deinición, una escala de medida o un conjunto de
escalas, una lista de indicadores asociados para el concepto y la correspondiente bibliografía.

La etiqueta, la deinición del resultado y la escala de medida son componentes estandariza-

dos del resultado.

Los resultados enfermeros son diferentes de los objetivos y de los diagnósticos enfermeros.

Como se verá en el próximo tema, todo resultado debe medirse antes de intervenir la en-
fermera y posteriormente a la intervención, es decir, se ha de obtener una medición basal y
una medición postintervención.

Bibliografía
CD

Herdman TH, Kamitsuru S (eds.). NANDA International. Diagnósticos enfermeros: deinicio-

nes y clasiicación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.

Johnson M, Bulechek G, Butcher HK, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al

(eds.). Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e interven-
ciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

Lunney M, Espinosa C, Girao-Goris A. Realidad clínica e investigación enfermera. VI Jorna-

das de trabajo AENTDE; 2007.

McCloskey-Dochterman J. NIC y NOC 101. Los fundamentos en español. University of Iowa;

2004.

Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E (eds.). Clasiicación de Resultados de Enfer-

mería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

uv 91
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de resultados

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Toma de decisiones y
CD
8 selección de resultados

Introducción
n
La identificación de los resultados que responden a los cuidados de enfermería significa
un trabajo importante para la disciplina enfermera. Los resultados definen un estado del
paciente en un determinado momento y pueden indicar una mejoría o un deterioro del
estado de la persona comparado con la valoración realizada anteriormente. Describen
estados postintervención.

Identificación del resultado deseado

n
De los 490 resultados que recoge la quinta edición de la clasificación de resultados en­
fermeros (NOC), ¿cómo seleccionar aquel que realmente es el que necesita una persona
en concreto, en una situación concreta, en un momento determinado y con unas circuns­
tancias específicas? Esto es un paso en el proceso de toma de decisiones clínicas de las
enfermeras. En muchas ocasiones significa un gran problema para las enfermeras el hecho
de tener que identificar un resultado concreto, motivado por el desconocimiento de los
lenguajes enfermeros y por el profundo arraigo del modelo biomédico. Sin embargo, exis­
ten diferentes estrategias para identificar el resultado necesario, pero que requiere de un
cambio en el paradigma de la profesión enfermera.

El primer paso pasa necesariamente por estudiar y entender esta clasificación de resulta­
dos enfermeros y consultar el libro de la NOC. Algo que facilita mucho el trabajo es iden­
tificar aquellos resultados más utilizados por las enfermeras/os según el lugar de trabajo
y el tipo de pacientes que atienden. Esto significa que no tendrán que consultar la clasifi­
cación completa, sino que harán una selección de aquellos resultados que deben conocer
en profundidad para poder usar en su planificación diaria de cuidados.

Otra forma de identificar el resultado necesario es a través de la estructura taxonómica,

buscando el dominio al que hace referencia el diagnóstico enfermero; dentro del dominio,
la clase, y dentro de cada clase, el resultado deseado.

uv 92
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de resultados

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En una residencia de ancianos uno de los residentes ha sufrido un accidente

cerebrovascular hace una semana, el cual le ha dejado una cierta secuela en la
movilidad que le obliga a estar sentado más tiempo de lo que él lo hacía habitual­
mente y necesita ayuda para hacer la mayoría de las actividades de la vida diaria.
Al realizarle la valoración de la piel se observa que está intacta, con una buena
coloración, hidratación, etc. A la hora de planificar sus cuidados, ¿se puede
identificar algún diagnóstico enfermero? Por los datos de la valoración se
puede determinar que existe un riesgo para que la piel se vea negativamente
afectada por el reposo.

Se busca en la estructura taxonómica de la NANDA el dominio 11: seguridad/

protección, que hace referencia a la ausencia de peligro, lesión física o trastorno
del sistema inmunitario, prevención de las pérdidas y preservación de la pro­
tección y seguridad. Dentro de este dominio, la clase 2: lesión física, que hace
referencia a una lesión o daño corporal, y ahí el diagnóstico enfermero 00047
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, cuya definición es riesgo de alte­
ración en la epidermis y/o en la dermis, en este caso concreto con unos fac­
tores de riesgo como inmovilización física o factores mecánicos como presión.

¿Qué resultado enfermero de la NOC se debería seleccionar para esta perso­

na, con este diagnóstico en concreto y en esta situación exacta?

Estudiando y analizando la estructura taxonómica de la NOC, el dominio II es

salud fisiológica, que hace referencia a los resultados que describen el funcio­
namiento orgánico, dentro de este dominio la clase L es integridad tisular, e
incluye aquellos resultados que describen el estado y función de los tejidos
corporales de un individuo. El resultado oportuno sería 1101 Integridad tisular:
piel y membranas mucosas.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de resultados

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<< Continuación

Fuente: Moorhead (2014)

En la cuarta parte del libro de la NOC aparecen las posibles vinculaciones que puede ha­
ber entre los patrones funcionales de salud y los diagnósticos enfermeros NANDA­I y los
resultados enfermeros, algo que resulta de gran ayuda a la hora de seleccionar el resulta­
do deseado.

Para cada diagnóstico enfermero aparece una serie de resultados sugeridos por los in­
vestigadores de la clasificación y los resultados opcionales/adicionales. Leída la etiqueta,
habrá que ir a la tercera parte del libro, donde aparecen todos los resultados enfermeros,
y buscar aquel que se ha seleccionado. Leer la definición con atención es indispensable
para saber si realmente se corresponde con lo que se busca, así como leer el listado de
indicadores del resultado y su escala de medición.

Puede ser que, leída la etiqueta del resultado, pueda parecer que es realmente aquello
que se está buscando con el paciente y posteriormente, al leer la definición, no corres­
ponda exactamente con el resultado buscado.

uv 94
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de resultados

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A un centro de salud acude una mujer con su hijo de 16 años, por el que está
muy preocupada. Últimamente tiene cambios bruscos de humor, no acepta
ningún consejo de sus padres, tiene los estudios abandonados y se encuen­
tra cansado y con pocas fuerzas.

Tras realizar una valoración enfermera detallada y con una capacidad em­
pática muy importante por parte de la enfermera, este chico habla de su
consumo de drogas y otras sustancias. Se encuentra inmerso en un círculo
de amistades en el que todos comparten alcohol y drogas, especialmente los
fines de semana; sin embargo, cree que esto es algo que él controla perfecta­
mente y por lo que no hay que preocuparse. Expresa que son cosas propias
de la edad y que en el momento en que él lo decida puede dejarlo todo.

Como parte de sus cuidados considera que el resultado 1904 Control del
riesgo: consumo de drogas es el indicado para conseguir con su paciente y
el idóneo para evaluar la efectividad de sus intervenciones. La definición de
este resultado es: “Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir el
consumo de drogas que son una amenaza para la salud”. Esto le hace ver
que ahora mismo no es un resultado que puedan plantearse, ya que para él
no es un problema, por lo que no llevará a cabo acciones personales para
prevenir, eliminar o reducir el consumo de drogas.

Probablemente deberá empezar por plantear otros resultados dirigidos a los

conocimientos de los efectos de las drogas o la motivación de la persona,
para posteriormente hacerle responsable del control del riesgo.

También en la cuarta parte del libro aparece la relación entre los patrones funcionales de
salud y los resultados enfermeros NOC. Como ya se ha visto a lo largo de este manual, los
patrones funcionales de salud de Gordon son un marco para la valoración enfermera muy
utilizado actualmente en distintas instituciones de salud y ha de recordarse que la clasifica­
ción de las etiquetas diagnósticas está estructurada en función de los patrones de respues­
ta humana, por lo que esta relación NOC­patrones funcionales resulta de gran ayuda para
identificar aquel resultado determinado, para un paciente concreto, en un momento preciso
y con un patrón de respuesta disfuncional.

Otra estrategia para llegar a identificar el resultado buscado en un paciente concreto

entre los 490 resultados que contiene el libro es buscar en la quinta parte del libro los
resultados centrales según especialidades de enfermería.

A la hora de elegir un resultado no se puede nunca olvidar que hay que tener en cuenta to­
dos aquellos datos recogidos en la valoración enfermera que han llevado a la identificación
de diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración, las características definitorias
del diagnóstico y los factores relacionados, así como las características del paciente, sus
recursos, sus conocimientos, sus preferencias, su capacidad, los apoyos con los que cuenta,
el grado de preocupación sobre su salud y su consenso, para plantear resultados realistas.

uv 95
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de resultados

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Medir un resultado
n
Poder medir los resultados significa tener una referencia para poder comparar con el pa­
ciente. Para esto, basándose en la experiencia, se utiliza una persona de referencia, sana y
de la misma edad y sexo que el paciente al que atiende la enfermera.

El resultado debe medirse siempre antes de intervenir, estableciendo de esta forma la

enfermera/o una puntuación basal sobre el resultado. Tras la intervención vuelve a medir,
lo que permite seguir los cambios en el estado del paciente o el mantenimiento de los
estados de los resultados en el tiempo y en diferentes entornos. Como ya se ha visto, las
escalas son de tipo Likert de 5 puntos, y la enfermera/o, de acuerdo con su juicio clínico,
va a determinar la puntuación que considera que le corresponde en cada momento.

El cambio en la puntuación del resultado tras la intervención enfermera es, por lo tanto, el
resultado real, que puede ser positivo, negativo o sin cambios. En determinadas ocasiones
el objetivo es mantener el estado actual de la persona, con intervenciones dirigidas a ello,
por lo que en este caso la puntuación del cambio es 0.

Por ejemplo, en caso de un paciente oncológico, en fase terminal, con cuidados

paliativos, ante el diagnóstico enfermero 00092 Intolerancia a la actividad, cuya
definición es: “Falta de energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o
completar las actividades diarias requeridas o deseadas”, el resultado planteado
podría ser 0002 Conservación de la energía, definido como: “Acciones persona­
les para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad”.

Nunca Raras veces A veces Frecuentemente Siempre

demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado

1 2 3 4 5

Indicadores:

000203 Reconoce limitaciones de energía.

000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
000206 Mantiene una nutrición adecuada.

Se puede dar el caso, por ejemplo, de que al medir el resultado la puntua­

ción sea 2, lo que significa una situación bastante desfavorable. Sin em­
bargo, dada la situación de esta persona, su estado, sus expectativas, etc.,
la enfermera puede plantear intervenciones enfermeras únicamente para
mantener el resultado en este nivel sin buscar una situación más favorable.
Por tanto, el cambio en la puntuación pre y postintervención sería 0 de for­
ma intencionada como parte de la toma de decisiones de la enfermera de
acuerdo con el paciente.

uv 96
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de resultados

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Midiendo siempre de forma fiable y válida, si no se produce el cambio en la puntuación

del resultado tras la intervención enfermera es preciso reflexionar sobre si es necesario
abordar de otra forma el problema.

La información que se obtiene en el cambio de puntuación después de la intervención es

información importante para la enfermera que debe evaluar y registrar. La diferencia entre
la puntuación basal y la medición postintervención se denomina cambio en la puntuación
y la diferencia entre puntuaciones representa los efectos de la intervención sobre el re­
sultado.

La clasificación de resultados NOC ofrece la oportunidad de proporcionar una puntua­

ción diana del resultado, que permite a la enfermera establecer un nivel determinado de
consecución del resultado, como objetivo a mantener o mejorar respecto a un resultado
seleccionado.

El momento preciso de medir el resultado dentro del proceso de cuidados depende de di­
versas circunstancias. Algunos resultados varían de forma muy evidente y muy temprana
tras una intervención enfermera; otros, por el contrario, responden a largo plazo. En otros
casos, los resultados pueden llegar a una puntuación óptima tras una intervención enfer­
mera y, sin embargo, necesitan ser medidos de nuevo pasados un periodo de tiempo. Por
ello, la enfermera, según su juicio clínico, debe decidir cuál es el momento adecuado para
medir el resultado y valorar realmente un cambio.

En una persona intervenida de una artroplastia de cadera, con un deterioro

de la movilidad física, a partir del segundo día, el resultado ambular tiene una
respuesta temprana a las intervenciones enfermeras; sin embargo, la con­
ducta de prevención de caídas será preciso medirla también más a largo pla­
zo, cuando el paciente regrese a su domicilio y acondicione su vivienda, etc.

En cuanto al diagnóstico de dolor agudo, el resultado control del dolor ha­

brá que medirlo desde el preoperatorio y hasta pasados unos meses de la
intervención quirúrgica. Aunque en ocasiones el resultado sea favorable, no
puede darse por resuelto el diagnóstico.

El momento de medir el resultado no está estandarizado, queda a juicio de la institución

o de los propios profesionales, pero siempre antes y después de intervenir, es decir, de
llevar a cabo las intervenciones enfermeras.

Las puntuaciones de los indicadores ayudan a determinar la puntuación del paciente so­
bre la escala de resultado. El equipo de investigación de la NOC no precisa si al medir
varios criterios de resultados se debe hacer la media de las puntuaciones para puntuar el
resultado general. Por ello, esto queda a criterio de la institución o de las propias enfer­
meras, como parte de su proceso de toma de decisiones, considerando que puntuaciones
bajas de uno o dos indicadores claves para un resultado indicarán que el paciente se en­
cuentra en esa misma puntuación sobre la escala del resultado.

uv 97
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de resultados

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En cuanto a la frecuencia con la que tienen que evaluarse los resultados debe ser también
decidida por la enfermera/o, pero siempre se evalúan los resultados y se registra la pun­
tuación ante el ingreso de un paciente en una institución sanitaria, en el primer contacto
en un proceso de cuidados, en el momento del alta del paciente o cuando este es trasla­
dado y siempre que haya un cambio significativo en el estado para un resultado.

La fuente de los datos para emitir las variaciones en la puntuación de los indicadores se
obtiene de los registros del paciente, de la observación y la valoración y de la comunica­
ción directa con el paciente y la familia.

El registro y la documentación de todos estos cambios permite la continuidad de los cui­

dados, especialmente cuando se incluyen en la historia electrónica del paciente, a la que
todos los profesionales de la salud de cualquier nivel asistencial o sociosanitario tienen
acceso. Solo la utilización de resultados estandarizados permite su inclusión en las bases
de datos de los programas informáticos y de la historia clínica electrónica.

Resumen
CD

Los resultados deinen un estado del paciente en un determinado momento y pueden indi­
car una mejoría o un deterioro del estado de la persona comparado con la valoración reali­
zada anteriormente.

De los 490 resultados que recoge la quinta edición de la clasiicación de resultados enfer­
meros (NOC), seleccionar aquel que realmente es el que necesita una persona en concreto,
en una situación y en un momento determinado es un paso en el proceso de toma de deci­
siones clínicas de las enfermeras.

El resultado debe medirse siempre antes de intervenir, estableciendo así la enfermera una
puntuación basal sobre el resultado.

Tras la intervención se vuelve a medir, lo que permite seguir los cambios en el estado del
paciente o el mantenimiento de los estados de los resultados en el tiempo y en diferentes
entornos.

El momento de medir el resultado no está estandarizado, queda a juicio de la institución o

de los propios profesionales, pero siempre antes y después de intervenir, es decir, de llevar
a cabo las intervenciones enfermeras.

La frecuencia con la que tienen que evaluarse los resultados ha de ser también decidida por
la enfermera/o, pero siempre se evalúan los resultados y se registra la puntuación ante el
ingreso de un paciente en una institución sanitaria, en el primer contacto en un proceso de
cuidados, en el momento del alta del paciente o cuando es trasladado y siempre que haya
un cambio signiicativo en el estado para un resultado.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de resultados

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Bibliografía
CD

Alfaro­LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento clínico.

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Bulechek GM, Dochterman JM, Butcher HK, Wagner CM (eds.). Clasiicación de Intervencio­
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Herdman TH, Kamitsuru S (eds.). NANDA International. Diagnósticos enfermeros: deinicio­

nes y clasiicación 2015­2017. Madrid: Elsevier; 2015.

Johnson M, Bulechek G, Butcher HK, McCloskey­Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al

(eds). Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e interven­
ciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E (eds.). Clasiicación de Resultados de Enfer­

mería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

uv 99
rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr

Aplicación práctica de los

CD
9 resultados enfermeros (NOC)

Introducción
n
Para la resolución de cualquier diagnóstico enfermero se identifican resultados sensibles a
las intervenciones enfermeras y a partir de ahí se llevan a cabo dichas intervenciones con
el objetivo de alcanzar los resultados planteados. Incluir en la práctica diaria el plantea­
miento de resultados NOC significa poner de manifiesto los cambios sobre el estado de
salud de la persona tras la provisión de cuidados de enfermería.

La clasificación NOC ha sido la última que se ha desarrollado y probablemente por esta

razón es la más desconocida y la menos utilizada. Sin embargo, para las enfermeras
constituye un elemento motivador el planteamiento, la evaluación y el registro de los
resultados, ya que ven de forma objetiva la implicación de los cuidados en el paciente
y todos los miembros del equipo conocen la meta a conseguir y dirigen sus esfuerzos
hacia ella.

Realmente los resultados enfermeros son los instrumentos de medición del plan de cui­
dados, puesto que el éxito del plan depende de si se alcanzan los resultados esperados.

Aplicación práctica de la NOC

n
A continuación se vuelve sobre el caso de Patricia, la mujer de 45 años que se presentó
anteriormente y cuya situación se explicó desde que ella sospecha que tiene un cáncer
de mama hasta que es intervenida quirúrgicamente.

Se describirá ahora la valoración llevada a cabo por la enfermera en la primera fase de este
proceso de cuidados (desde que la paciente se nota un nódulo en la mama hasta que acu­
de por primera vez a la consulta del ginecólogo) (Cuadro 1) y a partir de ahí los diagnósti­
cos enfermeros detectados y los resultados NOC planteados (Cuadro 2).

uv 100
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los resultados enfermeros (NOC)

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CUADRO 1

Valoración enfermera en la 1ª fase del proceso de cuidados según el modelo de Virginia Henderson
1. Respirar Sin problemas, no precisa ayuda en este momento

2. Comer y beber Sin problemas, no precisa ayuda en este momento

3. Eliminación Sin problemas, no precisa ayuda en este momento

4. Moverse Sin problemas, no precisa ayuda en este momento

5. Dormir Diicultad para conciliar el sueño. Se despierta varias veces durante la noche

6. Vestirse Sin problemas, no precisa ayuda en este momento

7. Mantener la temperatura Sin problemas, no precisa ayuda en este momento

8. Higiene corporal e integridad de la piel l Al ducharse se nota un nódulo en la mama derecha

l No precisa ayuda en este momento

9. Seguridad l Inquieta y asustada por la posibilidad de padecer cáncer

l No cuenta con el apoyo familiar por el trabajo de su marido y la edad de
sus hijos, que son pequeños
l Su madre es mayor y no tiene hermanos
10. Comunicarse l No comenta la situación con nadie, ni siquiera con su marido por
encontrarse de viaje
l No precisa ayuda en este momento

11. Valores y creencias Es ama de casa. Actualmente sufre incapacidad para concentrarse en otra
cosa por la preocupación

12. Trabajar­realizarse No quiere comentar la situación con nadie y está muy preocupada

13. Actividades recreativas No conoce la patología ni nadie cercano la ha padecido

14. Aprender Su nivel de estudios es muy básico

CUADRO 2

Planiicación de cuidados
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC)
RELACIONADO CON

00054 Riesgo de soledad RESULTADO (NOC) E INDICADORES

relacionado con el aislamiento 1203 Severidad de la soledad. Escala → De grave a ninguno
social
l Expresión de aislamiento social
l Diicultad para establecer contacto con otras personas

2602 Funcionamiento de la familia. Escala → De nunca demostrado a siempre

demostrado

l Implica a los miembros en la resolución de problemas

l Los miembros pasan tiempo juntos
l Los miembros se apoyan entre sí
l Los miembros se ayudan unos a otros

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los resultados enfermeros (NOC)

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CUADRO 2 << Continuación

Planiicación de cuidados
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC)
RELACIONADO CON

00054 Riesgo de soledad 1504 Soporte social. Escala → De inadecuado a completamente adecuado
relacionado con el aislamiento l Reiere relaciones de conianza
social
l Reiere la existencia de personas que pueden ayudarle cuando lo necesita
l Evidencia de voluntad para buscar ayuda en otras personas
l Reiere contactos sociales de soporte adecuados

00146 Ansiedad relacionada con RESULTADO (NOC) E INDICADORES

un cambio en el estado de salud 1402 Autocontrol de la ansiedad. Escala → De nunca demostrado a siempre
y amenaza en el estado de salud demostrado
manifestada por la diicultad para
l Monitoriza la intensidad de la ansiedad
la concentración
l Elimina precursores de la ansiedad
l Busca información para reducir la ansiedad
l Planea estrategias para superar situaciones estresantes
l Planiica estrategias de superación efectivas
l Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
l Reiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad
l Controla la respuesta de ansiedad

1211 Nivel de ansiedad. Escala → De grave a ninguno

l Inquietud
l Tensión facial
l Irritabilidad
l Indecisión
l Diicultades para la concentración
l Diicultades de aprendizaje
l Diicultades para resolver problemas
l Ansiedad verbalizada

1302 Afrontamiento de problemas. Escala → De nunca demostrado a siempre

demostrado
l Verbaliza sensación de control
l Verbaliza aceptación de la situación
l Utiliza estrategias de superación efectivas
l Verbaliza la necesidad de asistencia
l Busca información acreditada sobre el diagnóstico

00095 Insomnio relacionado con RESULTADO (NOC) E INDICADORES

la ansiedad y el temor manifestado 0003 Descanso. Escala → De gravemente comprometido a no comprometido
por la diicultad para conciliar
l Tiempo del descanso
el sueño, la insatisfacción con
l Calidad del descanso
el sueño y la diicultad para
concentrarse l Energía recuperada después del descanso

0004 Sueño. Escala → De gravemente comprometido a no comprometido

l Horas de sueño
l Patrón del sueño
l Calidad del sueño
l Sueño interrumpido
l Duerme toda la noche
l Cama confortable
l Diicultad para conciliar el sueño

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los resultados enfermeros (NOC)

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CUADRO 2 << Continuación

Planiicación de cuidados
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC)
RELACIONADO CON

00053 Aislamiento social 1204 Equilibrio emocional. Escala → De nunca demostrado a siempre demostrado
relacionado con factores l Reiere dormir de forma adecuada
contribuyentes a la ausencia de
relaciones personales satisfactorias
manifestado por la falta de
personas de apoyo signiicativas

00053 Aislamiento social RESULTADO (NOC) E INDICADORES

relacionado con factores 1504 Soporte social. Escala → De inadecuado a completamente adecuado
contribuyentes a la ausencia de
l Reiere ayuda emocional proporcionada por otras personas
relaciones personales satisfactorias
l Reiere relaciones de conianza
manifestado por la falta de
personas de apoyo signiicativas l Reiere la existencia de personas que pueden ayudarle cuando lo necesita
l Evidencia de voluntad para buscar ayuda en otras personas
l Reiere contactos sociales de soporte adecuados

3002 Satisfacción del paciente/usuario: comunicación. Escala → De no satisfecho a

del todo satisfecho
l El personal se presenta
l El personal habla claramente
l El personal escucha al paciente/usuario
l El personal fomenta las preguntas
l El personal repite la información tan a menudo como sea necesario
l El personal se toma tiempo para comunicarse
l El personal se asegura de la comprensión de la información
l Las preguntas se responden con claridad
l Las preguntas se responden por completo
l Todo el personal enfermero proporciona información consistente
l Se tienen en cuenta las preferencias personales
l Se utilizan métodos de comunicación alternativos si es necesario

00148 Temor relacionado con RESULTADO (NOC) E INDICADORES

separación del sistema de soporte 1210 Nivel de miedo. Escala → De grave a ninguno
en una situación potencialmente
l Inquietud
estresante (procedimientos,
l Irritabilidad
hospitalización, etc.) manifestado
por inquietud, intranquilidad y l Diicultades de aprendizaje
focalización limitada a la fuente de l Diicultades para resolver problemas
temor (cáncer) l Preocupación por la fuente del miedo
l Incapacidad para dormir
l Abandono
l Temor verbalizado
l Lloros

1404 Autocontrol del miedo. Escala → De nunca demostrado a siempre demostrado

l Busca información para reducir el miedo
l Planea estrategias para superar las situaciones temibles
l Utiliza estrategias de superación efectivas
l Emplea técnicas de relajación para reducir el miedo
l Mantiene las relaciones sociales
l Mantiene la concentración
l Mantiene el control sobre su vida
l Continúa siendo productiva
l Controla la respuesta del miedo

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los resultados enfermeros (NOC)

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CUADRO 2 << Continuación

Planiicación de cuidados
DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC)
RELACIONADO CON

00148 Temor relacionado con 1302 Afrontamiento de problemas. Escala → De nunca demostrado a siempre
separación del sistema de soporte demostrado
en una situación potencialmente l Verbaliza sensación de control
estresante (procedimientos, l Verbaliza aceptación de la situación
hospitalización, etc.) manifestado
l Utiliza estrategias de superación efectivas
por inquietud, intranquilidad y
focalización limitada a la fuente de l Verbaliza la necesidad de asistencia
temor (cáncer) l Busca información acreditada sobre el diagnóstico
l Obtiene ayuda de un profesional sanitario
l Reiere disminución de estrés
l Reiere aumento del bienestar psicológico

00126 Conocimientos deicientes 1814 Conocimiento: procedimientos terapéuticos. Escala → De ningún conocimiento a
respecto a su posible enfermedad conocimiento extenso
relacionados con la falta de l Procedimiento terapéutico
exposición manifestados por la l Propósito del procedimiento
verbalización del problema

Uno de los cambios más importantes en la gestión sanitaria en los últimos años es la impor­
tancia que ha cobrado la satisfacción del cliente/paciente/usuario de los servicios de salud,
lo cual se ha convertido en un objetivo principal de los mismos. Es tal la importancia que ha
alcanzado este aspecto que incluso la calidad es entendida como la satisfacción de las nece­
sidades de los clientes, no lo que se pone al servicio de los pacientes, sino lo que estos ob­
tienen. Por tanto, la satisfacción es una medida de la calidad de la atención y especialmente
importante es la enfermería, ya que, como señalan algunos autores, los cuidados enfermeros
son el mejor predictor de la satisfacción de los ciudadanos con la hospitalización.

Poder evaluar la satisfación de los pacientes permite responder a las espectativas de

la sociedad, detectar debilidades, plantear estrategias de mejora, etc. Otro aspecto im­
portante en cuanto a la atención de aquellos aspectos referentes a la satisfacción del
paciente/usuario es la idea de mantener como punto principal de interés de la práctica
enfermera la visión holista de la persona.

La enfermería asume la necesidad de trabajar buscando una mejora de la calidad de los

cuidados que pasa necesariamente por plantear resultados dirigidos a la satisfacción del
paciente/usuario. La NOC recoge diversos resultados pertenecientes al dominio de salud
percibida y a la clase de satisfacción con los cuidados.

3000 Satisfacción del paciente/usuario: acceso a los recursos asistenciales.

3001 Satisfacción del paciente/usuario: cuidados.
3002 Satisfacción del paciente/usuario: comunicación.

uv 104
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los resultados enfermeros (NOC)

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<< Continuación
3003 Satisfacción del paciente/usuario: continuidad de los cuidados.
3004 Satisfacción del paciente/usuario: cumplimiento de las necesidades
culturales.
3005 Satisfacción del paciente/usuario: asistencia funcional.
3006 Satisfacción del paciente/usuario: cuidado físico.
3007 Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico.
3008 Satisfacción del paciente/usuario: protección de sus derechos.
3009 Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico.
3010 Satisfacción del paciente/usuario: seguridad.
3011 Satisfacción del paciente/usuario: control de los síntomas.
3012 Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza.
3013 Satisfacción del paciente/usuario: aspectos técnicos del cuidado.
3014 Satisfacción del paciente/usuario.
3015 Satisfacción del paciente/usuario: gestión de casos.
3016 Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor.

Evaluación de la calidad de los cuidados

n
Tradicionalmente las medidas relacionadas con la enfermedad han sido las de calidad. Sin
embargo, esta evaluación se está ampliando, incluyendo el bienestar y la satisfacción de las
personas relacionadas con dichas medidas, tal y como se acaba de ver. Poder medir los re­
sultados intermedios que dependen de la disciplina enfermera es indispensable para iden­
tificar y cambiar estructuras y procesos que restan calidad a los cuidados de las personas.

Una persona mayor, con un estado de salud frágil, puede deteriorarse de

forma muy importante tras el desarrollo de úlceras por presión. Este resul­
tado intermedio supone una especial preocupación para las enfermeras, ya
que constituye un problema del que dicho profesional es responsable. Si las
enfermeras no lo determinan y los documentan, pasa inadvertido y no se
incluye en el análisis del resultado final de la persona.

Con el objetivo de la mejora de la calidad de los cuidados es imprescindible identificar aquellos

resultados realistas que se puedan conseguir, ya que expectativas poco realistas en cuanto a re­
sultados son ineficaces y suponen un gasto de recursos y no conseguir ningún efecto positivo.

Investigación de los resultados enfermeros

n
El desarrollo de la clasificación de resultados que responden a los cuidados de enfermería
es un trabajo importante para la disciplina enfermera y necesario para la práctica basada
en la evidencia, como requisito esencial de la práctica profesional.

uv 105
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los resultados enfermeros (NOC)

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La investigación de la clasificación de resultados está dirigida por un equipo de personas

de diferentes ámbitos profesionales pertenecientes a la Universidad de Iowa desde sus
inicios en 1991. El desarrollo de la clasificación partió tanto de estrategias de investigación
cualitativa como cuantitativa, con métodos como el análisis de contenido, el análisis del
concepto, estudios de expertos, análisis del campo, etc. La investigación sobre los resulta­
dos enfermeros continúa gracias al esfuerzo realizado por el centro de las clasificaciones
de enfermería y la efectividad clínica de la Universidad de Iowa, como se vio en el tema
dedicado al centro.

En uno de los últimos proyectos de investigación, se evaluó la integridad y viabilidad psi­

cométrica de las medidas de resultado, mediante la fiabilidad interobservadores, la validez
de constructo, la sensibilidad y la utilidad de los resultados en diez centros con distintos
niveles de cuidados.

Resumen
CD

Incluir en la práctica diaria el planteamiento de resultados NOC signiica poner de mani­

iesto los cambios sobre el estado de salud de la persona tras la provisión de cuidados de
enfermería.

Los resultados enfermeros son los instrumentos de medición del plan de cuidados, ya que
el éxito del plan depende de si se alcanzaron los resultados esperados.

Para la resolución de cualquier diagnóstico enfermero se identiican resultados sensibles a

las intervenciones enfermeras y a partir de ahí se llevan a cabo dichas intervenciones con el
objetivo de alcanzar los resultados planteados.

La enfermería asume la necesidad de trabajar buscando una mejora de la calidad de los

cuidados que pasa necesariamente por plantear resultados dirigidos a la satisfacción del
paciente/usuario.

Con el objetivo de la mejora de la calidad de los cuidados es imprescindible identiicar

aquellos resultados realistas que se puedan conseguir.

La investigación de la clasiicación de resultados está dirigida por un equipo de personas

de diferentes ámbitos profesionales pertenecientes a la Universidad de Iowa desde sus ini­
cios en 1991 y continúa gracias al esfuerzo realizado por el centro de las clasiicaciones de
enfermería y la efectividad clínica.

uv 106
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de los resultados enfermeros (NOC)

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Bibliografía
CD

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8ª ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

Bulechek GM, Dochterman JM, Butcher HK, Wagner CM (eds.). Clasiicación de Intervenciones
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Carpenito LJ. Manual de diagnósticos de enfermería. 14ª ed. Madrid: Lippincott Williams &
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Herdman TH, Kamitsuru S (eds.). NANDA International. Diagnósticos enfermeros: deinicio­

nes y clasiicación 2015­2017. Madrid: Elsevier; 2015.

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ciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

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NANDA I; 2001.

Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E (eds.). Clasiicación de Resultados de Enfer­

mería (NOC). Medición de resultados en salud. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

uv 107
INTERVENCIONES
ENFERMERAS
(NIC)

10. Clasiicación de intervenciones de enfermería (NIC)

11. Toma de decisiones y selección de intervenciones

enfermeras (NIC)

12. Aplicación práctica de las intervenciones

enfermeras (NIC)

13. Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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Clasiicación de
CD
10 intervenciones de enfermería
(NIC)

Introducción
n
El tercero de los lenguajes normalizados enfermeros a los que se hace referencia en este
manual es la Nursing Interventions Classification (NIC) o clasificación de intervenciones en­
fermeras. Esta clasificación se basa en la investigación centrada en el proceso enfermero y
se lleva a cabo en la Universidad de Iowa desde 1987. Como se sabe, la última publicación
corresponde a la quinta edición. Como ya se ha visto, el centro para las clasificaciones de
enfermería y la efectividad clínica de la Universidad de Iowa dirige el proceso de revisión
y actualización constante de las clasificaciones de lenguajes normalizados enfermeros.

La NIC es una clasificación global y estandarizada de las intervenciones que hacen las en­
fermeras. El centro de interés de dichas intervenciones es la conducta enfermera y todo
aquello que realizan para ayudar al paciente a conseguir los resultados planteados. Los
lenguajes enfermeros vistos hasta ahora, los diagnósticos enfermeros de la NANDA y la
clasificación de resultados enfermeros NOC, tenían como centro de interés a la persona,
al paciente; sin embargo, las intervenciones están centradas en el profesional.

Las intervenciones tienen cabida en cualquier teoría enfermera y es compatible con cual­
quier marco enfermero en la práctica de los cuidados.

Clasificación de intervenciones enfermeras (NIC)

n
La NIC es una clasificación estandarizada y codificada de las intervenciones llevadas a
cabo por las enfermeras en beneficio de los pacientes hechas tanto de forma directa so­
bre la persona como de forma indirecta, prescritas de manera independiente por la enfer­
mera/o o tratamientos prescritos por otro profesional y realizadas por enfermeras/os, es
decir, intervenciones interdependientes o de colaboración.

Las intervenciones enfermeras son los tratamientos enfermeros. La NIC no recoge pres­
cripciones de intervenciones para situaciones específicas, sino que es la enfermera, basán­

uv 111
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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dose en la investigación, su juicio clínico y las características de la persona, quien decide

aquellas intervenciones más apropiadas.

La clasificación de intervenciones enfermeras permite su uso en cualquier contexto de

cuidados, ya sea en Atención Primaria, Atención Especializada, unidades de cuidados in­
tensivos, atención domiciliaria, etc., e igualmente en todas las especialidades enfermeras.

La NIC también puede ser utilizada por otros profesionales de la salud y de hecho la totalidad
de la clasificación describe aquellos tratamientos que son competencia de las enfermeras/os,
aunque algunas de las intervenciones también pueden ser realizadas por otros profesionales.

Al igual que el resto de los lenguajes normalizados enfermeros, la clasificación NIC incluye
todas las esferas de la persona, ofreciendo esa visión holista enfermera. Engloba la esfera
fisiológica, psicológica y social.

Intervenciones de la esfera fisiológica:

• 1640 Cuidados de los oídos.

• 3310 Destete de la ventilación mecánica.
• 2000 Manejo de electrolitos.

Intervenciones de la esfera psicológica:

• 5270 Apoyo emocional.

• 5330 Control del estado de ánimo.
• 5880 Técnica de relajación.

Intervenciones de la esfera social:

• 6652 Vigilancia: comunidad.

• 7380 Asistencia para los recursos financieros.
• 7170 Facilitar la presencia de la familia.

Otra de las bondades de la NIC es que recoge intervenciones dirigidas al tratamiento de

enfermedades, a la prevención de estas y también a la promoción de la salud.

• 1910 Manejo del equilibrio ácido­básico.

• 6490 Prevención de caídas.
• 1720 Fomentar la salud bucal.

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112
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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La clasificación incluye intervenciones dirigidas a las personas de forma individual, para el

uso familiar y también dirigidas a la comunidad.

• 6830 Cuidados intraparto.

• 7150 Terapia familiar.
• 6652 Vigilancia: comunidad.

Existen intervenciones de cuidados directos e intervenciones de cuidados indirectos:

las de cuidados directos son aquellas realizadas directamente sobre la persona, inte­
ractuando con ella. Sin embargo, las intervenciones de cuidados indirectos son las que
se llevan a cabo a distancia del paciente, es un tratamiento realizado lejos de la per­
sona, pero en beneficio suyo. Las intervenciones de enfermería indirectas incluyen las
acciones de cuidados dirigidas al ambiente que rodea a la persona y la colaboración
interdisciplinar. Estas acciones apoyan la eficacia de las intervenciones de enfermería
de cuidados directos.

Intervenciones de cuidados directos:

• 3230 Fisioterapia torácica.

• 0480 Cuidados de la ostomía.
• 0580 Sondaje vesical.

Intervenciones de cuidados indirectos:

• 7690 Interpretación de datos de laboratorio.

• 7370 Planificación para el alta.
• 8140 Informe de turnos.
• 7620 Comprobación de sustancias controladas.

Se verá el caso de dos pacientes con un mismo diagnóstico enfermero y, por

el contrario, con la necesidad de plantear diferentes resultados e intervencio­
nes dada su situación específica.

Ángel es un señor de 50 años que ha sido intervenido de un by-pass corona­

rio hace dos días. En cuanto a su necesidad de mantener la higiene corporal
y la integridad de la piel, se sabe que tiene prescrita una cierta restricción de
la movilidad, tiene dificultad para realizar determinados movimientos por el

uv
113
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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<< Continuación
dolor, la inflamación y otros síntomas como la fatiga y la debilidad, que limitan
su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria como, por ejemplo,
el baño y el aseo personal. También tiene inconvenients para comer él solo.

En cuanto a sus autocuidados se identifican los diagnósticos enfermeros

NANDA: 00108 Déficit de autocuidado: baño, 00109 Déficit de autocuida­
do: vestido, 00110 Déficit de autocuidado: uso del inodoro, 00102 Déficit de
autocuidado: alimentación relacionado con deterioro musculoesquelético,
deterioro de la movilidad, dolor y debilidad.

En estos primeros días tras la intervención, Ángel no está en condiciones de

llevar a cabo sus autocuidados, la enfermera se ocupa de ello y como resul­
tado busca su satisfacción, su confort y que perciba de forma positiva los
cuidados de enfermería.

El resultado NOC planteado para este momento en concreto del postopera­

torio y en su situación, como se vio en el capítulo anterior es:

3006 Satisfacción del paciente/usuario: cuidado físico.

Escala:

1) No del todo satisfecho, 2) Algo satisfecho, 3) Moderadamente satisfecho,

4) Muy satisfecho, 5) Completamente satisfecho.

Indicadores:

• 300602 Ayuda con las comidas.

• 300606 Ayuda con el aseo.
• 300612 Mantenimiento de los cuidados cutáneos de rutina.
• 300614 Ayuda en el mantenimiento del confort.

Para alcanzar este resultado se plantea la intervención enfermera: 0740 Cui­

dados del paciente encamado, cuya definición es: Fomento de la comodidad,
la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede
levantarse de la cama.

Las actividades asociadas a esta intervención son:

• Explicar las razones del reposo en cama. Colocar al paciente con una alinea­
ción corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
• Usar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
• Subir las barandillas, si procede.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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<< Continuación
• Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
• Instalar la luz de llamada al alcance de la mano.
• Ubicar la mesilla de noche al alcance del paciente.
• Cambiar de posición a la persona según lo indique el estado de la piel.
• Vigilar el estado de la piel.
• Enseñar ejercicios de cama, si procede.
• Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
• Ayudar con las medidas de higiene.
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Observar si se produce estreñimiento.
• Controlar la función urinaria.

Igualmente se llevarán a cabo las intervenciones enfermeras: 1803 Ayuda con

el autocuidado: alimentación definida como: ayudar a una persona a comer,
1804 Ayuda con el autocuidado: micción/defecación definida como: ayudar
a otra persona en las eliminaciones, 1801 Ayuda con el autocuidado: baño/
higiene definida como: ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Tal como se vio anteriormente, Rafael, el segundo paciente, es un señor de

50 años que fue intervenido de una herniorrafia hace dos días. En cuanto a
su necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, se
sabe que tiene prescrita una cierta restricción de la movilidad, tiene dificul­
tad para realizar determinados movimientos por el dolor, la inflamación y
otros síntomas, como la debilidad, que limitan su capacidad para efectuar las
actividades de la vida diaria como el baño y el aseo personal. Entre otros, se
identifica el diagnóstico enfermero NANDA: 00108 Déficit de autocuidado:
baño relacionado con deterioro musculoesquelético, deterioro de la movili­
dad, dolor y debilidad.

Rafael se encuentra en una situación diferente, él ya debe ir asumiendo sus

autocuidados, la enfermera lo involucra y le ayuda y como resultado se plan­
tea que esté capacitado para llevar a cabo sus autocuidados de forma inde­
pendiente o con una cierta ayuda.

El resultado NOC planteado para este momento en concreto del postopera­

torio y en su situación es:

0301 Autocuidados: baño.

Escala:
1) Gravemente comprometido, 2) Sustancialmente comprometido, 3) Modera­
damente comprometido, 4) Levemente comprometido, 5) No comprometido.

Indicadores:
• 030101 Entra y sale del cuarto de baño.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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<< Continuación
• 030109 Se baña en la ducha.
• 030111 Se seca el cuerpo.

0305 Autocuidados: higiene.

(Misma escala).

• 030510 Se afeita.
• 030514 Mantiene una apariencia pulcra.
• 030517 Mantiene la higiene corporal.

0305 Autocuidados: higiene.

(Misma escala).

• 030510 Se afeita.
• 030514 Mantiene una apariencia pulcra.
• 030517 Mantiene la higiene personal.

Para alcanzar estos resultados, se plantea la intervención enfermera: 1801

Ayuda con el autocuidado: baño/higiene, definida como: ayudar al paciente
a realizar la higiene personal.

Las actividades asociadas a esta intervención son:

• Tener presente la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocui­

dados.
• Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados.
• Determinar la cantidad y el tipo de ayuda que necesita.
• Colocar toallas, jabón, desodorante, equipos de afeitado y demás accesorios
necesarios a pie de cama o en el baño.
• Proporcionar los objetos personales deseados.
• Aportar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, priva­
da y personalizada.
• Facilitar que el paciente se cepille los dientes.
• Comprobar la limpieza de las uñas, según la capacidad de autocuidados de
la persona.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.
• Mantener rituales higiénicos.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados.

Taxonomía de la NIC
n
Las 554 intervenciones se clasifican en la taxonomía de la NIC, estructurada en tres niveles
según el nivel de abstracción: campos, clases e intervenciones.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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Los siete campos son el nivel más abstracto y están numerados del 1 al 7. Son: fisiológico
básico, fisiológico complejo, conductual, seguridad, familia, sistema sanitario y comunidad.

Cada campo incluye una serie de clases, en total treinta, y cada clase unas intervenciones.

Las clases son:

Clase A. Control de actividad y ejercicio.

Hace referencia a aquellas intervenciones que sirven para organizar o ayudar en la acti­
vidad física, así como la conservación y el gasto de energía, como puede ser: terapia de
ejercicios: ambulación o fomento del ejercicio.

Clase B. Control de la eliminación.

Incluye aquellas intervenciones dirigidas a establecer y mantener las pautas de eliminación
urinaria e intestinal regulares y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas.

Intervenciones como: manejo intestinal, entrenamiento intestinal, manejo del estreñi­

miento/impactación, etc.

Clase C. Control de inmovilidad.

Integra las intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las se­
cuelas. Algunas intervenciones son: cuidados del paciente encamado, cuidados del pa­
ciente escayolado: mantenimiento, cuidados del paciente escayolado: yeso húmedo,
cambio de posición, entre otras.

Clase D. Apoyo nutricional.

Intervenciones dirigidas a modificar o mantener el estado nutricional, como: etapas en
la dieta, manejo de los trastornos de la alimentación, alimentación, etc.

Clase E. Fomento de la comodidad física.

Intervenciones dirigidas a fomentar la comodidad utilizando técnicas físicas.
Intervenciones como: estimulación cutánea, aplicación de calor/frío o manejo del dolor.

Clase F. Facilitación de los autocuidados.

Intervenciones destinadas a proporcionar o ayudar en las actividades de la vida diaria,
como puede ser: fomentar la salud bucal, cuidados perineales, cuidados post mortem,
ayuda al autocuidado, etc.

Clase G. Control de electrolitos y ácido­base.

Intervenciones para regular el equilibrio electrolítico y ácido­base, así como prevenir
complicaciones. Por ejemplo: monitorización ácido­base, manejo de electrolitos, mane­
jo de electrolitos: hipercalcemia, terapia de hemofiltración, manejo de la hiperglucemia
o manejo de la hipoglucemia.

Clase H. Control de fármacos.

Intervenciones dirigidas a facilitar los efectos deseados de los agentes farmacológicos:
manejo de la quimioterapia, manejo de la sedación, terapia de sustitución hormonal,
administración de medicación, etc.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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Clase I. Control neurológico.

Intervenciones encaminadas a optimizar las funciones neurológicas, como mejora de la perfu­
sión cerebral, manejo de la disreflexia, monitorización neurológica o manejo de las convulsiones.

Clase J. Cuidados perioperatorios.

Incluye aquellas intervenciones para proporcionar cuidados antes, durante y después
de la cirugía, como son: administración de anestesia, autotransfusión, cuidados posta­
nestesia, coordinación preoperatoria, entre otras.

Clase K. Control respiratorio.

Intervenciones que procuran el fomento de la permeabilidad de las vías aéreas y el in­
tercambio gaseoso: manejo del asma, fisioterapia respiratoria, mejorar la tos, etc.

Clase L. Control de la piel/heridas.

Intervenciones que pretenden mantener o restablecer la integridad de los tejidos: pre­
vención de úlceras por presión, manejo del prurito, cuidados de la piel: zona del injerto,
sutura o cuidados de las heridas: drenaje cerrado.

Clase M. Termorregulación.
Intervenciones como el tratamiento de la fiebre, dirigidas a mantener la temperatura
corporal dentro de unos límites normales.

Clase N. Control de la perfusión tisular.

Incluye aquellas intervenciones que pretenden optimizar la circulación sanguínea y de
líquidos hacia los tejidos: disminución de la hemorragia: útero anteparto, flebotomía:
muestra de sangre arterial o administración de productos sanguíneos, entre otras.

Clase O. Terapia conductual.

Intervenciones dirigidas a fomentar o reforzar conductas deseables o alterar conductas
indeseables, como entrenamiento de la asertividad o manejo de la conducta.

Clase P. Terapia cognitiva.

Intervenciones que llevan al fomento o el refuerzo del funcionamiento cognitivo desea­
ble o a alterar el funcionamiento cognitivo indeseable. Algunas de ellas son: reestructu­
ración cognitiva, llevar un diario u orientación de la realidad.

Clase Q. Potenciación de la comunicación.

Intervenciones como la escucha activa, mediación de conflictos o potenciación de la socializa­
ción, que se realizan para facilitar la expresión y recepción de mensajes verbales y no verbales.

Clase R. Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles.

Intervenciones que se llevan a cabo para ayudar a otro a crear sus propias resistencias
para adaptarse a un cambio de función o conseguir un nivel más alto de funcionamien­
to, como aumentar el afrontamiento o asesoramiento.

Clase S. Educación de los pacientes.

Intervenciones que desempeña la enfermera/o para facilitar el aprendizaje: educación
sanitaria, enseñanza: prequirúrgica, entre otras.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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Clase T. Fomento de la comodidad psicológica.

Destaca, por ejemplo, la técnica de relajación o distracción. Son intervenciones para
fomentar la comodidad mediante la utilización de técnicas psicológicas.

Clase U. Control en casos de crisis.

Los cuidados en la emergencia o la obtención de órganos son dos ejemplos de inter­
venciones que se llevan a cabo para proporcionar una ayuda inmediata a corto plazo en
casos de crisis psicológicas o fisiológicas.

Clase V. Control de riesgos.

Intervenciones para iniciar actividades para reducir riesgos y seguir el control de riesgos
como, por ejemplo, el manejo del delirio o manejo de la anafilaxia.

Clase W. Cuidados de un nuevo bebé.

Intervenciones que lleva a cabo la enfermera/o para ayudar a la preparación del parto
y controlar los cambios psicológicos y fisiológicos antes, durante e inmediatamente
después del parto como la identificación de riesgos: familia con recién nacido, cuidados
prenatales o resucitación: neonato.

Clase X. Cuidados de la vida.

Intervenciones como apoyo al cuidador principal o facilitar la presencia de la familia. Se
trata de intervenciones para facilitar el funcionamiento de la unidad familiar y fomentar
entre los miembros de la familia la salud y el bienestar a lo largo de toda su vida.

Clase Y. Mediación del sistema sanitario.

Intervenciones que realiza la enfermera para facilitar el encuentro entre el paciente/
familia y el sistema de asistencia sanitaria, como cuidados de enfermería en el momento
del ingreso, planificación del alta o protección de los derechos del paciente.

Clase Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé.

Incluye intervenciones como: apoyo de hermanos, fomentar la normalización familiar
o fomentar el acercamiento. Son intervenciones dirigidas a ayudar a la crianza de los
niños.

Clase a. Gestión del sistema sanitario.

Intervenciones que se realizan para proporcionar y potenciar los servicios de apoyo
para el suministro de los cuidados, como: comprobación de sustancias controladas, re­
visión del carro de emergencias, monitorización de la calidad o manejo de la tecnología.

Clase b. Control de la información.

Intervenciones que permiten facilitar la comunicación sobre la asistencia sanitaria. Al­
gunas de ellas son: documentación, intercambio de información de cuidados de salud,
informe de incidencias o informe de turnos.

Clase c. Fomento de la salud de la comunidad.

Intervenciones que realiza la enfermera para fomentar la salud de toda la comunidad.
Se incluyen intervenciones como fomentar la salud de la comunidad o el desarrollo de
un programa.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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Clase d. Control de riesgos de la comunidad.

Intervenciones que permiten detectar o prevenir riesgos sanitarios en toda la comuni­
dad, como la protección de riesgos ambientales o el control de enfermedades transmi­
sibles.

Cada campo se numera del 1 al 7, las clases con una letra por orden alfabético y las
intervenciones con un código numérico de cuatro cifras. Las actividades incluidas
en cada una de las intervenciones no están codificadas, pero puede hacerse en caso
necesario añadiendo dos décimas al código asignado a la intervención. Cada una de
las intervenciones tiene asignada un código único de cuatro dígitos y en caso de ser
suprimida de la clasificación el código se retira. Por otra parte, algunas intervenciones
están incluidas en dos clases, nunca en más de dos, pero codificadas según la clase
principal.

La codificación de la taxonomía permite su inclusión en los sistemas informáticos y la

explotación de los datos recogidos en las bases de datos electrónicas; en consecuencia,
también permite el cálculo de costes, la gestión de recursos, la investigación, etc.

Componentes de las intervenciones

n
Una intervención se define como cualquier tratamiento, basado en el criterio y el conoci­
miento clínico, que realiza un profesional enfermero para mejorar los resultados del pa­
ciente.

Las intervenciones son conceptos implementados por un grupo de actividades enferme­

ras que se dirigen a la resolución de los problemas del paciente.

Cada una de las 554 intervenciones aparece en la clasificación listada con: denominación
o etiqueta, definición, actividades y lecturas de referencia. La etiqueta de la intervención
enfermera y su definición constituyen el lenguaje normalizado y no deben cambiarse en
el uso de la NIC. Las actividades pueden seleccionarse o modificarse según proceda, de
acuerdo con las necesidades específicas de un paciente o de una población. Igualmente
pueden añadirse algunas actividades en caso necesario, siempre y cuando sean congruen­
tes con la propia intervención y su definición.

Nombre o etiqueta
Es la denominación de la intervención enfermera y es la clave de la clasificación junto con
la definición de la intervención. Es lo que da nombre a los tratamientos que administran
las enfermeras/os.

Definición
Proporciona una descripción clara y precisa.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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Grupo de actividades para realizar la intervención

Actividades enfermeras son comportamientos o acciones específicas que las enfermeras/os
realizan para poner en práctica una intervención y que ayudan a los pacientes a obtener
el resultado deseado. Para ejecutar una intervención se requiere una serie de actividades.
La clasificación recoge más de 13.000 actividades.

Las actividades de cada intervención están ordenadas y listadas en el orden más lógico, y
aparecen al principio las que deben hacerse antes y se finaliza con las que tienen que de­
jarse para el final, aunque en algunas intervenciones no es relevante el orden de ejecución.

La individualización de los cuidados se hace mediante la elección de las actividades del

total del listado completo que corresponde a cada una de las intervenciones.

Bibliografía
Recoge las principales fuentes de consulta que apoyan algunas de las actividades de la
intervención; no es una lista de referencias bibliográficas exhaustiva.

El lenguaje utilizado en la clasificación es el de uso habitual en la práctica enfermera. Es de

fácil comprensión, aunque no se puede olvidar el problema de la traducción de términos,
que no siempre expresa lo mismo en diferentes idiomas y en el contexto en el que se han
desarrollado estos lenguajes.

Valor específico de la NIC

La NIC describe sistemáticamente lo que hacen los enfermeros, lo que permite hacer
visible lo invisible.
Al tratarse de un lenguaje normalizado y codificado puede ser introducido en las ba­
ses de datos electrónicas.
Permite el estudio y el registro de los cuidados.
Recoge las competencias de las enfermeras.
Facilita la comunicación de los tratamientos enfermeros entre los distintos profesio­
nales y los diferentes niveles asistenciales.
Constituye una ayuda para la determinación del cuidado que puede ser delegado a
otros profesionales.
Identifica la utilización de recursos en las intervenciones enfermeras.
Permite la comparación de la efectividad de las intervenciones en diferentes poblacio­
nes o grupos de personas.
Facilita el cálculo de costes de las intervenciones enfermeras.
Es útil para la evaluación de la competencia.

uv
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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

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Resumen
CD

El tercero de los lenguajes normalizados enfermeros a los que se hace referencia en este
curso es la Nursing Interventions Classiication (NIC) o clasiicación de intervenciones en­
fermeras.

La NIC es una clasiicación global y estandarizada de las intervenciones que llevan a cabo
las enfermeras en beneicio de los pacientes hechas tanto de forma directa sobre la persona
como de forma indirecta, prescritas de manera independiente por la enfermera o tratamien­
tos prescritos por otro profesional y realizados por enfermeros, es decir, intervenciones
interdependientes o de colaboración.

Al igual que el resto de los lenguajes normalizados enfermeros, la clasiicación NIC incluye
todas las esferas de la persona, ofreciendo esa visión holista enfermera. Incluye la esfera
isiológica, psicológica y social.

Las 554 intervenciones se clasiican en la taxonomía de la NIC, estructurada en tres niveles

según el nivel de abstracción: campos, clases e intervenciones.

La codiicación de la taxonomía permite su inclusión en los sistemas informáticos.

Una intervención se deine como cualquier tratamiento, basado en el criterio y el conocimien­

to clínico, que realiza un profesional enfermero para mejorar los resultados del paciente.

Cada una de las 554 intervenciones aparece en la clasiicación listadas con: denominación
o etiqueta, deinición, actividades y lecturas de referencia.

La etiqueta de la intervención enfermera y su deinición constituyen el lenguaje normaliza­

do y no deben cambiarse en el uso de la NIC.

uv
122
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)

rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr

Bibliografía
CD

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uv
123
rrrrrrrrrrrrrrrrrrrrr

Toma de decisiones y
CD
11 selección de intervenciones
enfermeras (NIC)

Introducción
n
Las 554 intervenciones recogidas en la clasificación de intervenciones enfermeras (NIC)
describen las conductas enfermeras y su uso en la práctica enfermera es necesario tanto
para el estudio como para el registro de los cuidados. La toma de decisiones en cuanto
a la selección de las intervenciones adecuadas para una persona determinada, en un mo­
mento concreto y en una situación específica es un proceso importante que requiere de
habilidades y conocimientos por parte del personal enfermero.

Cuando es posible, las enfermeras/os tratan los factores relacionados del diagnóstico
enfermero con intervenciones dirigidas a prevenir o reducir su impacto; cuando no es po­
sible tratar un factor relacionado, la enfermera debe tratar las características definitorias
con intervenciones enfermeras.

Identificación de la intervención deseada

n
Ante esta exhaustiva lista de intervenciones enfermeras, se plantea la necesidad de selec­
cionar las intervenciones enfermeras que lleven a la consecución de los resultados pro­
puestos y a la resolución del diagnóstico enfermero. Las enfermeras poco conocedoras de
la clasificación se preguntan cuál es la intervención que deben seleccionar y cómo llegar a
ella ante un listado de 554 intervenciones. A continuación se propone una serie de estra­
tegias que pueden ayudar en el proceso de la toma de decisiones.

En primer lugar, es útil identificar aquellas intervenciones utilizadas de forma habitual en el

lugar de trabajo del profesional, seleccionando y estudiando a fondo aquellas que son de
uso más frecuente, para lo que se hace necesario la consulta del libro de la NIC. El estudio
y la comprensión de la taxonomía es un paso importante para llegar a seleccionar la inter­
vención enfermera adecuada. Conocer y entender qué es un campo, cuáles son las clases
que incluye y las intervenciones de cada una de ellas es de gran ayuda en el proceso de la
toma de decisiones para la selección de intervenciones.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de intervenciones enfermeras (NIC)

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CUADRO 1

Continuando con el caso de Patricia, la mujer mastectomizada, se había identiicado:

00095 Insomnio relacionado con RESULTADO (NOC) E INDICADORES
ansiedad y temor, manifestado 0003 Descanso. Escala → De gravemente comprometido a no comprometido
por la diicultad para conciliar • Tiempo del descanso
el sueño, la insatisfacción con
• Calidad del descanso
el sueño y diicultad para
• Energía recuperada después del descanso
concentrarse
0004 Sueño. Escala → De gravemente comprometido a no comprometido
• Horas de sueño
• Patrón del sueño
• Calidad del sueño
• Sueño interrumpido
• Duerme toda la noche
• Cama confortable
• Diicultad para conciliar el sueño

1204 Equilibrio emocional. Escala → De nunca demostrado a siempre demostrado

• Reiere dormir de forma adecuada

¿Cómo identificar dentro de la taxonomía NIC las intervenciones enfermeras

más oportunas para este caso?

Se revisa la taxonomía NIC y se identifica:

Campo 1 → Fisiológico: básico, Clase E → Fomento de la comodidad física.

Intervención → 6482 Manejo ambiental: confort, cuya definición es: manipula­
ción del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima (Imagen 1).

Campo 2 → Fisiológico: básico, Clase F → Facilitación de los autocuidados.

Intervención → 1850 Mejorar el sueño: cuya definición es: facilitar ciclos regu­
lares de sueño/vigilia.

Campo 3 → Conductual, Clase R → Ayuda a hacer frente a situaciones difíciles.

Intervención → 5270 Apoyo emocional, cuya definición es: proporcionar se­
guridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Estas intervenciones serían los tratamientos más oportunos que ofrecerá la

enfermera para la consecución de los resultados planteados.

Al igual que en la NOC, en esta última edición de la NIC aparecen de nuevo las posibles
vinculaciones entre los diagnósticos enfermeros de la NANDA­I y las intervenciones
enfermeras, algo que había sido una constante hasta la edición anterior en que desa­
parecieron, pero que ahora ha sido nuevamente incluida. Además, existe un libro es­
pecífico que interrelaciona los lenguajes NANDA, NOC y NIC (NNN), donde se pueden
encontrar también las vinculaciones de los tres lenguajes y que supone una gran ayuda
a la hora de seleccionar las intervenciones enfermeras. Posteriormente, en este mismo

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de intervenciones enfermeras (NIC)

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IMAGEN 1

Ejemplo de intervención NIC

manual se tratará sobre las interrelaciones NANDA­NOC­NIC y su importancia a la hora

de planificar los cuidados.

En la cuarta parte del libro de la NIC aparecen listadas alfabéticamente las intervencio­
nes más frecuentes en algunas especialidades enfermeras americanas. Se trata de un
conjunto limitado de intervenciones que definen la naturaleza de cada especialidad, no
recoge el total de las intervenciones que llevan a cabo las enfermeras especialistas, sino
aquellas que son de uso más común en su trabajo diario.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de intervenciones enfermeras (NIC)

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Enfermería obstétrica

• 2300 Administración de medicación.

• 1052 Alimentación por biberón.
• 5244 Asesoramiento en la lactancia.
• 6750 Asistencia al parto por cesárea.
• 3000 Cuidados de la circuncisión.
• 6800 Cuidados del embarazo de alto riesgo.
• 6824 Cuidados del lactante: recién nacido.
• 6830 Cuidados intraparto.
• 6834 Cuidados intraparto: parto de alto riesgo.
• 6950 Cuidados por interrupción del embarazo.
• 6930 Cuidados postparto.
• 6960 Cuidados prenatales.
• 4021 Disminución de la hemorragia: útero anteparto.
• 4026 Disminución de la hemorragia: útero postparto.
• 5562 Educación parenteral: crianza familiar de los niños.
• 7104 Estimulación de la integridad familiar: familia con niño (recién nacido).
• 5294 Facilitar el duelo: muerte perinatal.
• 7110 Fomentar la implicación familiar.
• 6612 Identificación de riesgos: familia con recién nacido.
• 6850 Inducción al parto.
• 6480 Manejo ambiental.
• 1400 Manejo del dolor.
• 5515 Mejorar el acceso a la información sanitaria.
• 6771 Monitorización fetal electrónica: antes del parto.
• 6772 Monitorización fetal electrónica: durante el parto.
• 4210 Monitorización hemodinámica invasiva.
• 6720 Parto.
• 6784 Planificación familiar: anticoncepción.
• 6760 Preparación al parto.
• 6972 Reanimación: feto.
• 6974 Reanimación: neonato.
• 6860 Supresión de las contracciones de parto.
• 4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas.
• 6650 Vigilancia: al final del embarazo.

Factores clave para la selección de intervenciones

n
En el proceso de la toma de decisiones de la selección de la intervención oportuna hay
que tener en cuenta una serie de factores:

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de intervenciones enfermeras (NIC)

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El diagnóstico enfermero
Como ya se ha visto a lo largo de este manual, los resultados enfermeros y las intervencio­
nes se seleccionan de acuerdo con los diagnósticos enfermeros identificados. Las inter­
venciones deben estar dirigidas a actuar sobre los factores relacionados del diagnóstico
enfermero, ya que actuar sobre la etiología del problema mejoraría el estado de la perso­
na. Existen casos en los que no es posible actuar sobre la etiología del problema, en los
cuales habrá que dirigir las intervenciones a las características definitorias del diagnóstico
enfermero, es decir, hacia los signos y los síntomas que presenta la persona. En los diag­
nósticos de riesgo la intervención va dirigida a modificar o eliminar los factores de riesgo.

En el caso de una persona con el diagnóstico enfermero 00085 (Deterioro

de la movilidad física relacionado con creencias culturales respecto a la ac­
tividad adecuada para la edad), habrá que dirigir las intervenciones al cono­
cimiento de las consecuencias de la inmovilidad, a fomentar un programa de
ejercicios, a la asunción de responsabilidades, etc.

En el caso de otra persona con el mismo diagnóstico enfermero, pero con

otros factores relacionados, 00085 (Deterioro de la movilidad física relacio­
nado con contractura y manifestado por dificultad para girarse y enlenteci­
miento del movimiento), hasta que se le resuelva la causa habrá que dirigir
las intervenciones a los signos y síntomas que presenta.

El resultado enfermero
Recordando el tema de los resultados enfermeros NOC, estos siempre deben plantearse
previamente a la selección y realización de las intervenciones enfermeras. La medición del
resultado pre y postintervención sirve para conocer el éxito de la intervención enfermera.

Consenso con el paciente

Toda intervención enfermera ha de ser conocida y aceptada por la persona a la que se le
va a realizar, respetando sus creencias, sus valores, su cultura, etc. Antes de llevar a cabo
cualquier tratamiento enfermero hay que explicar a la persona qué es lo que se le va a ha­
cer, el objetivo de la intervención, lo que va a sentir, la forma en la que puede colaborar y
toda aquella información que sea importante. En caso de que haya varias intervenciones
para ofertar a la persona, debe ser ella quien elija el tratamiento, colocando al individuo
como eje central del proceso enfermero.

Factibilidad de la intervención
No siempre es posible realizar las intervenciones enfermeras, ya sea por falta de recursos,
por no ser adecuado el grado de coste­efectividad de la intervención o bien por estar

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de intervenciones enfermeras (NIC)

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contraindicado con otros tratamientos prescritos por otros miembros del equipo. La pro­
puesta de intervenciones tiene que ser siempre realista a la vista de los recursos disponi­
bles, el nivel de cuidados, el personal y el tiempo del que se dispone, los conocimientos y
la capacidad de la persona, etc.

Capacitación del profesional enfermero

La clasificación completa de la NIC recoge todos los tratamientos que puede hacer el per­
sonal enfermero, pero es innegable que una enfermera no puede estar capacitada para
llevarlos a cabo en su totalidad; a diario se realiza una serie de intervenciones únicamente.
A la hora de determinar las intervenciones, la enfermera/o debe ser consciente de sus
conocimientos, sus habilidades y los recursos con los que cuenta, siendo responsable y
realista.

Enfermería basada en la evidencia

La enfermera/o es responsable de mantener siempre sus conocimientos actualizados y
conocer los estudios realizados que indiquen la efectividad del uso de una intervención
para un tipo de pacientes. Siguiendo la corriente de la enfermería basada en la evidencia
(EBE), la toma de decisiones clínicas y las intervenciones enfermeras tienen que funda­
mentarse en evidencias científicas, abandonando la práctica basada en la tradición o la
autoridad.

Resumen
CD

Las 554 intervenciones recogidas en la clasiicación de intervenciones enfermeras (NIC)

describen las conductas enfermeras y su uso en la práctica enfermera es necesario tanto
para el estudio como para el registro de los cuidados.

Cuando es posible, las enfermeras tratan los factores relacionados con intervenciones en­
fermeras dirigidas a prevenir o reducir su impacto; cuando no es posible tratar un factor
relacionado, la enfermera debe tratar las características deinitorias con intervenciones en­
fermeras.

El estudio y la comprensión de la taxonomía es un paso importante para llegar a seleccionar

la intervención enfermera adecuada.

En el proceso de la toma de decisiones de la selección de la intervención oportuna hay que

tener en cuenta el diagnóstico enfermero, el resultado enfermero, el consenso con el pa­
ciente, la factibilidad de la intervención, la capacitación profesional de los enfermeros y la
evidencia cientíica.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Toma de decisiones y selección de intervenciones enfermeras (NIC)

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Bibliografía
CD

Alfaro­LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento clínico.

8ª ed. Madrid: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

Bulechek GM, Dochterman JM, Butcher HK, Wagner CM (eds.). Clasiicación de Intervencio­
nes de Enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

Fernández­Lasquetty Blanc B. Taller de taxonomía enfermera. [Internet] [citado 10 dic

2017]. Disponible en: [Link]

Johnson M, Bulechek G, Butcher HK, McCloskey­Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al

(eds.). Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e interven­
ciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

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Aplicación práctica de las

CD
12 intervenciones enfermeras
(NIC)

Introducción
n
Desde la perspectiva de la disciplina enfermera, las intervenciones son las que presentan
un mayor valor, las que tienen como centro de interés al profesional de enfermería, ya que
identifican las actividades específicas de esta área de la atención sanitaria.

La clasificación de intervenciones enfermeras (NIC) es una clasificación amplia, compati­

ble con la mayoría de las teorías enfermeras existentes y los distintos enfoques filosóficos,
que puede ser utilizada en cualquier nivel de cuidados por todas las enfermeras sea cual
sea su grado de especialización.

Aplicación práctica de la NIC

n
Se va a volver de nuevo el caso de Patricia, la mujer de 45 años que fue presentada ante­
riormente y cuya situación se explica desde que sospecha que tiene un cáncer de mama
hasta que es intervenida quirúrgicamente.

Se describirá ahora la valoración realizada por la enfermera en la tercera fase del proceso
de cuidados, es decir, desde el ingreso para la intervención quirúrgica hasta el alta para ir
al domicilio (Cuadro 1).

A partir de la valoración, se identificarán los diagnósticos enfermeros y se plantearán re­

sultados NOC y las intervenciones NIC para la consecución de estos (Cuadro 2).

Según el modelo de Virginia Henderson, la valoración enfermera sería:

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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CUADRO 1

Valoración enfermera en 3ª fase del proceso de cuidados según el modelo de Virginia Henderson
1. Respirar Sin problemas, no precisa ayuda en este momento
2. Comer y beber En el postoperatorio inmediato estará en dieta absoluta, posteriormente irá avanzando
hasta su dieta habitual. Necesita ayuda para comer, ya que el lado intervenido es el derecho
(probablemente sea diestra y aun siendo zurda también precisa ayuda)
3. Eliminación Tendrá un vendaje, tiene un drenaje, por lo que necesitará ayuda para acudir al cuarto de
baño. Debido al reposo y los analgésicos puede presentar estreñimiento
4. Moverse Diicultad para mover el hombro y brazo derecho. Necesitará ayuda para los autocuidados
5. Dormir Está inquieta, agitada y con dolor lo que puede diicultar el sueño
6. Vestirse Necesitará ayuda para vestirse
7. Mantener la temperatura Tras la intervención puede tener aumento o disminución de la temperatura
8. Higiene corporal y la Herida quirúrgica en el lado derecho por la mastectomía. Tiene una vía IV y un drenaje.
integridad de la piel Necesita ayuda para el aseo y la higiene

9. Seguridad Le acompaña su marido. Siente dolor y está incómoda. Su marido no sabe cómo ayudarle y
está preocupado por el mantenimiento del hogar
10. Comunicarse Han sido informados del procedimiento en la unidad de reanimación
Evita el contacto ocular, está agitada y con tensión facial.
Su marido no sabe cómo ayudarle
11. Valores y creencias Puede precisar algún tipo de servicio religioso
12. Trabajar­ realizarse No precisa ayuda en este momento
13. Actividades recreativas No precisa ayuda en este momento
14. Aprender Han recibido información respecto al procedimiento, pero el marido no sabe qué puede
hacer por ella

Se realiza la planificación de cuidados del paciente en la tercera fase del pro­

ceso de cuidados, es decir desde el ingreso para la intervención quirúrgica
hasta el alta a domicilio.

Mujer de 45 años diagnosticada de cáncer de mama. La paciente ha sido in­

tervenida quirúrgicamente de mastectomía total con linfadenectomía.

CUADRO 2

Planiicación de cuidados del paciente en la 3ª fase

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

00132 Dolor agudo relacionado con agentes RESULTADO (NOC) E INDICADORES

lesivos físicos m/p tensión facial, informe verbal 1605 Control del dolor
de dolor • Utiliza medidas preventivas
• Emplea medidas de alivio no analgésicas
• Usa los analgésicos de forma apropiada
• Reiere dolor controlado
INTERVENCIONES (NIC) Y ACTIVIDADES
1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgésicos
6482 Manejo ambiental: confort
6680 Monitorización de los signos vitales
2300 Administración de medicación

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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CUADRO 2 << Continuación

Planiicación de cuidados del paciente en la 3ª fase

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con RESULTADO (NOC) E INDICADORES

dolor, deterioro musculoesquelético m/p 0203 Posición corporal: autoiniciada
diicultad para moverse en la cama, limitación de la • De tumbado a sentado
amplitud de movimientos • De sentado a tumbado
• De un costado a otro costado
0208 Movilidad
• Ambulación
• Se mueve con facilidad
INTERVENCIONES (NIC) Y ACTIVIDADES
0740 Cuidados del paciente encamado
5612 Enseñanza: ejercicio prescrito
3590 Vigilancia de la piel
3540 Prevención de úlceras por presión
6480 Manejo ambiental
00108 Déicit de autocuidado: baño RESULTADO (NOC) E INDICADORES
00102 Déicit de autocuidado: alimentación 0301 Autocuidados: baño
00110 Déicit de autocuidado: uso del inodoro • Entra y sale del cuarto de baño
00109 Déicit de autocuidado: vestido relacionado con • Se baña en la ducha
dolor y deterioro musculoesquelético • Se lava la cara
• Se seca el cuerpo
0303 Autocuidados: comer
• Coge comida con los utensilios
• Se lleva comida a la boca con utensilios
• Bebe de una taza o vaso
0305 Autocuidados: higiene
• Mantiene la higiene corporal
0310 Autocuidados: uso del inodoro
• Entra y sale del cuarto de baño
0302 Autocuidados: vestir
• Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo
• Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo
• Se abrocha la ropa
• Se pone los zapatos
• Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
• Come
• Se viste
• Uso del inodoro
• Se baña. Se peina
• Higiene. Higiene oral
• Deambulación: camina
• Cambia de posición solo
3006 Satisfacción del paciente/usuario: cuidado físico
• Ayuda con las comidas
• Ayuda con el aseo
• Mantenimiento de los hábitos intestinales normales
• Mantenimiento de los hábitos vesicales normales
• Mantenimiento de los cuidados cutáneos de rutina
• Ayuda en el mantenimiento del confort
INTERVENCIONES (NIC)
1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
1802 Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal
1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación
1804 Ayuda con el autocuidado: micción/defecación

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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CUADRO 2 << Continuación

Planiicación de cuidados del paciente en la 3ª fase

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

00015 Riesgo de estreñimiento relacionado con RESULTADO (NOC) E INDICADORES

actividad isica insuiciente y disminución de la 0501 Eliminación intestinal
motilidad del tracto gastrointestinal • Patrón de eliminación
• Cantidad de heces en relación con la dieta
INTERVENCIONES (NIC)
0450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal
1020 Etapas en la dieta

00148 Temor relacionado con falta de familiaridad con RESULTADO (NOC) E INDICADORES
la experiencia m/p conductas de evitación, tensión 1302 Afrontamiento de problemas
facial • Verbaliza sensación de control
• Verbaliza aceptación de la situación
• Utiliza estrategias de superación efectivas
• Verbaliza la necesidad de asistencia
• Busca información acreditada sobre el diagnóstico
• Obtiene ayuda de un profesional sanitario
1404 Autocontrol del miedo
• Busca información para reducir el miedo
• Planea estrategias para superar las situaciones temibles
• Utiliza estrategias de superación efectivas
• Emplea técnicas de relajación para reducir el miedo
• Mantiene las relaciones sociales
• Mantiene la concentración
• Mantiene el control sobre su vida
• Continúa siendo productiva
• Controla la respuesta del miedo

INTERVENCIONES (NIC)
5230 Mejorar el afrontamiento
5820 Disminución de la ansiedad
5270 Apoyo emocional
5340 Presencia
5240 Asesoramiento
7310 Cuidados de enfermería al ingreso

00146 Ansiedad relacionada con cambio en el estado RESULTADO (NOC) E INDICADORES

de salud, crisis situacional, amenaza en el rol m/p mal 1402 Autocontrol de la ansiedad
contacto ocular, agitación, nerviosismo • Monitoriza la intensidad de la ansiedad
• Elimina precursores de la ansiedad
• Busca información para reducir la ansiedad
• Planea estrategias para superar situaciones estresantes
• Planiica estrategias de superación efectivas
• Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
• Reiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad
• Controla la respuesta de ansiedad
1211 Nivel de ansiedad
• Inquietud
• Tensión facial
• Irritabilidad
• Indecisión
• Diicultades para la concentración
• Diicultades de aprendizaje
• Diicultades para resolver problemas
• Ansiedad verbalizada

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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CUADRO 2 << Continuación

Planiicación de cuidados del paciente en la 3ª fase

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

00146 Ansiedad relacionada con cambio en el 1302 Afrontamiento de problemas

estado de salud, crisis situacional, amenaza en el rol • Verbaliza sensación de control
m/p mal contacto ocular, agitación, nerviosismo • Verbaliza aceptación de la situación
• Utiliza estrategias de superación efectivas
• Verbaliza la necesidad de asistencia
• Busca información acreditada sobre el diagnóstico
• Obtiene ayuda de un profesional sanitario

INTERVENCIONES (NIC)
7310 Cuidados de enfermería al ingreso
5820 Disminución de la ansiedad
5240 Asesoramiento
5880 Técnica de relajación
4920 Escucha activa
5340 Presencia
7460 Protección de los derechos del paciente

RESPECTO AL MARIDO RESULTADO (NOC) E INDICADORES

00153 Riesgo de baja autoestima situacional 1302 Afrontamiento de problemas
relacionado con trastorno de la imagen corporal • Verbaliza la aceptación de la situación
• Se adapta a los cambios en desarrollo
• Verbaliza la necesidad de asistencia
• Reiere aumento del bienestar psicológico
• Busca información acreditada sobre el tratamiento
• Obtiene ayuda de un profesional sanitario

INTERVENCIONES (NIC)
5230 Mejorar el afrontamiento
5220 Mejora de la imagen corporal
5400 Potenciación de la autoestima
7370 Planificación para el alta

RESPECTO AL MARIDO QUE AHORA ES EL RESULTADO (NOC) E INDICADORES

CUIDADOR PRINCIPAL 2506 Salud emocional del cuidador principal
00057 Riesgo de deterioro parental relacionado con • Temor
cambio en la unidad familiar • Certeza sobre el futuro
• Cargas percibidas
• Idoneidad de los recursos percibida
1302 Afrontamiento de problemas
• Verbaliza sensación de control
• Reiere disminución del estrés
• Verbaliza aceptación de la situación
• Se adapta a los cambios en desarrollo
1826 Conocimiento: cuidado de los hijos
• Expectativas adecuadas a la edad
• Necesidades de cuidados básicos
• Estrategias de comunicación eicaz

INTERVENCIONES (NIC)
7040 Apoyo al cuidador principal
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
7100 Estimulación de la integridad familiar
7180 Asistencia en el mantenimiento del hogar
5606 Enseñanza: individual

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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CUADRO 2 << Continuación

Planiicación de cuidados del paciente en la 3ª fase

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

RESPECTO AL MARIDO RESULTADO (NOC) E INDICADORES

00126 Conocimientos deicientes relacionados con mala 1813 Conocimiento: régimen terapéutico
interpretación de la información o falta de exposición • Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados
m/p verbalización del problema para el tratamiento actual
• Descripción de la dieta prescrita
• Descripción de la medicación prescrita
• Descripción de la actividad prescrita
• Descripción del ejercicio prescrito
1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico
• Procedimiento terapéutico
• Propósito del procedimiento
• Uso correcto del equipamiento
• Restricciones relacionadas con el procedimiento
• Posibles efectos indeseables
1833 Conocimiento: manejo del cáncer
• Curso habitual del proceso de la enfermedad
• Opciones terapéuticas disponibles
• Tratamientos alternativos o complementarios
• Objetivo de diferentes opciones terapéuticas
• Beneicios de diferentes opciones terapéuticas
• Pruebas y procedimientos incluidos en el régimen terapéutico
• Pasos en el régimen terapéutico
• Responsabilidades de autocuidado para el tratamiento en
curso
• Efectos físicos del tratamiento del cáncer
• Efectos sobre el estilo de vida
• Efectos sobre la sexualidad
• Estrategias para afrontar los efectos adversos de la
enfermedad
• Cuestiones de autocuidado durante la
recuperación
• Importancia de una actitud positiva para afrontar el cáncer
• Fuentes acreditadas de información del cáncer
• Recursos comunitarios disponibles
• Grupos de apoyo disponibles
• Recursos económicos de ayuda
• Creencias sobre la salud que afectan el seguimiento del
régimen terapéutico
1806 Conocimiento: recursos sanitarios
• Cuándo contactar con el profesional sanitario
• Medidas de urgencia
• Recursos sociales de ayuda disponibles
• Cómo contactar con los servicios necesarios

INTERVENCIONES (NIC)
5520 Facilitar el aprendizaje
5510 Educación para la salud
7400 Orientación en el sistema sanitario

RESPECTO AL MARIDO RESULTADO (NOC) E INDICADORES

00074 Afrontamiento familiar comprometido 2204 Relación entre el cuidador principal y el paciente
relacionado con la persona de referencia está • Comunicación efectiva
preocupada m/p la persona de referencia se • Paciencia
retrae del paciente • Tranquilidad

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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CUADRO 2 << Continuación

Planiicación de cuidados del paciente en la 3ª fase

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA) RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

RESPECTO AL MARIDO • Atención y airmación

00074 Afrontamiento familiar comprometido • Preocupación
relacionado con la persona de referencia está • Aceptación mutua
preocupada m/p la persona de referencia se • Respeto mutuo
retrae del paciente • Solución de problemas en colaboración
• Sentido de la responsabilidad

INTERVENCIONES (NIC)
7110 Fomentar la implicación familiar
7140 Apoyo a la familia
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN. COMPLICACIONES POSIBLES
Derivadas del diagnóstico médico, derivadas del tratamiento, derivadas de pruebas diagnósticas
Hemorragia INTERVENCIONES NIC
Flebitis/trombolebitis 4110 Precauciones en el embolismo
Reacciones alérgicas 4104 Cuidados del embolismo: periférico
Infección 4106 Cuidados del embolismo: pulmonar
Linfedema 4070 Precauciones circulatorias
Retención urinaria 6550 Protección contra las infecciones
Embolia 6540 Control de infecciones
3740 Tratamiento de la fiebre
3440 Cuidados del sitio de incisión
1870 Cuidado del drenaje

OTRAS INTERVENCIONES NIC

7310 Cuidados de enfermería al ingreso
2930 Preparación quirúrgica
0580 Sondaje vesical
4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa
4054 Manejo de un dispositivo de acceso venoso central
4190 Punción intravenosa (IV)
7690 Interpretación de datos de laboratorio
1020 Etapas en la dieta
2870 Cuidados postanestesia
2300 Administración de medicación
7920 Documentación
8060 Transcripción de órdenes
8140 Informe de turnos
7370 Planificación para el alta

Al prescribir una intervención enfermera se ha de realizar un número importante de sus

actividades y siempre todas las actividades realizadas deben de ser consistentes con la
definición de la intervención.

Nivel de formación y tiempo parra realizar intervenciones

enfermeras
n
Fruto de un amplio trabajo, el libro de la NIC incluye el tiempo estimado para ejecutar
cada una de las intervenciones enfermeras y el grado de formación necesario de la en-
fermera. Hay que recordar que en algunos países existen diferentes niveles de formación

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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dentro de la disciplina enfermera. Desde la formación pregrado de los profesionales se

debe decidir la progresión en el estudio de las intervenciones enfermeras y su aplicación
práctica, ya que no todas las intervenciones pueden dirigirse a los estudiantes y cada in­
tervención necesita de un nivel de estudios más o menos avanzado.

La clasificación de intervenciones enfermeras recoge también aquellas que son propias de

cada una de las especialidades de enfermería actualmente aprobadas y que serán realiza­
das únicamente por ellas, como puede ser la intervención terapia de grupo, que efectúan
las/os enfermeras/os especialistas en salud mental, o parto, realizado por las matronas.

En cuanto al tiempo que se necesita para llevar a cabo una intervención, es la medida ne­
cesaria para una correcta asignación de recursos de acuerdo con el nivel de cuidados que
necesita cada persona a la vista de la planificación de estos (Cuadro 3).

CUADRO 3

Tiempo necesario para llevar a cabo una intervención

CÓDIGO INTERVENCIÓN NIVEL FORMATIVO TIEMPO

2314 Administración de medicación: Graduada/o en enfermería ≤ 15 minutos

intravenosa (IV)

1610 Baño Ayudantes de enfermería 16­30 minutos

6800 Cuidados del embarazo de alto riesgo Graduada/o en enfermería con postgrado > 1 hora

0550 Irrigación de la vejiga urinaria Graduada/o en enfermería 16­30 minutos

7370 Planiicación para el alta Graduada/o en enfermería 46­60 minutos

Investigación de las intervenciones

n
En 1987 comienza la investigación para desarrollar la NIC, la cual continúa en la actualidad
y ha progresado a través de cuatro fases cada una de ellas con cierta superposición en el
tiempo:

Fase I – Diseño de la clasificación (1987­1992)

En esta primera fase se identificaron y agruparon las actividades de enfermería

asignándole una etiqueta conceptual de intervención.

Fase II – Construcción de la taxonomía (1990­1995)

En esta segunda fase se definió la estructura taxonómica, organizando las

intervenciones en tres niveles de abstracción, llevando a cabo ensayos de va­
lidación.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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Fase III – Prueba clínica y refinamiento (1993­1997)

Esta es la fase de realización de pruebas de campo de las intervenciones en di­

ferentes instituciones y se identifican las intervenciones principales para algunas
de las especialidades de enfermería.

Fase IV – Uso y mantenimiento (1996­hasta la actualidad)

El mantenimiento se lleva a cabo mediante la retroalimentación de los usuarios,

el desarrollo de nuevas intervenciones, la relación con otros lenguajes y la forma­
ción para el uso en la práctica diaria.

En el desarrollo de la NIC, los métodos de investigación utilizados han sido múltiples. La

taxonomía NIC se construyó mediante métodos de análisis de semejanzas, agrupaciones
jerárquicas y juicio y consenso de expertos.

Cientos de servicios de salud han adoptado la NIC para su uso en estándares, planes de
cuidado, evaluación de competencias y sistemas de información. Las facultades de en­
fermería están empleando la NIC dentro de sus programas de estudios y para identificar
competencias de sus alumnos. Autores de los textos más importantes están usando NIC
para discutir tratamientos de enfermería y los investigadores las están considerando para
el estudio de la efectividad del cuidado enfermero.

Diversos países, especialmente Canadá, Dinamarca, Inglaterra, Francia, Islandia, Japón,

Corea, España, Suiza y Holanda, utilizan la NIC.

Resumen
CD

Desde la perspectiva de la disciplina enfermera, las intervenciones son las que tienen un
mayor valor, las que tienen como centro de interés al profesional de enfermería, ya que
identiican las actividades especíicas de la enfermería.

La NIC es una clasiicación amplia, compatible con la mayoría de las teorías enfermeras
existentes y los distintos enfoques ilosóicos.

La NIC puede ser utilizada en cualquier nivel de cuidados, por todas las enfermeras/os sea
cual sea su grado de especialización.

No todas las intervenciones pueden dirigirse a los estudiantes y cada intervención necesita
de un nivel de estudios más o menos avanzado.

La investigación para desarrollar la NIC comienza en 1987 y continúa actualmente.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Aplicación práctica de las intervenciones enfermeras (NIC)

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Bibliografía
CD

Ackley BJ, Ladwig GB. Manual de diagnósticos de enfermería. Guía para la planiicación de
cuidados. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

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8ª ed. Barcelona: Lippincot Williams & Wilkins; 2014.

Bucher L, Foret Giddens J, Graber O’Brien P, Mantik Lewis S. Enfermería medicoquirúrgica:

valoración y cuidados de problemas clínicos. 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2004.

Bulechek GM, Dochterman JM, Butcher HK, Wagner CM (eds.). Clasiicación de intervencio­
nes de enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.

Johnson M, Bulechek G, Butcher HK, McCloskey­Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al.

Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones.
2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

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rrrrrrrrrrrrrrrrrrrr

Taxonomía NNN e
CD
13 interrelaciones NANDA, NOC,
NIC

Introducción
n
Como ya se ha visto en el Capítulo 2 de este mismo manual, en la XIV Conferencia de la NAN­
DA se aprueba la taxonomía II y es a partir de entonces, con el objetivo de ampliar el trabajo
de la NANDA, cuando se llega a un acuerdo de colaboración con el Nursing Clasification
Center de la Universidad de Iowa. Este acuerdo pretende mejorar la extensión, el alcance y
la utilización en la práctica clínica de la clasificación NANDA, desarrollando una taxonomía
enfermera para la práctica y una estructura por clases. Esta estructura permite ubicar los
diagnósticos en un marco organizativo, así como la clasificación de intervenciones enferme­
ras (NIC) y la clasificación de resultados enfermeros (NOC), constituyendo así un sistema de
lenguaje global capaz de documentar los cuidados enfermeros de forma normalizada.

Desde hace más de veinte años la enfermería trabaja en la necesidad de unificar y es­
tandarizar los lenguajes enfermeros, hecho posible gracias a la NANDA Internacional y al
Centro de las Clasificaciones y la Efectividad Clínica, como se ha visto. La interrelación de
estos tres lenguajes supone el principal paso para facilitar el uso de los lenguajes norma­
lizados en la práctica enfermera, la formación y la investigación.

Taxonomía NNN
n
La 3N Alliance, NANDA­NOC­NIC (NNN), se constituye de forma real en 2001 creando una
relación de colaboración entre la NANDA Internacional y el Centro de las Clasificaciones
y la Efectividad Clínica de la Universidad de Iowa con el objetivo de perfeccionar los len­
guajes normalizados enfermeros. La alianza continúa trabajando hoy en día.

Esta estructura común, denominada taxonomía de la práctica enfermera, hace patente la

relación entre las clasificaciones de los diagnósticos enfermeros de la NANDA, la NOC y la
NIC, vinculando los tres sistemas (Cuadro 1).

Los dominios son: funcional, fisiológico, psicosocial y del entorno.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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CUADRO 1

Ejemplo de taxonomía de la práctica enfermera

DOMINIOS CLASES DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERNVENCIONES

I. Funcional: incluye Actividad/ Actividad física, incluyendo la conservación y el gasto de energía

diagnósticos, ejercicio
resultados e
intervenciones
para promover las
necesidades básicas

Confort Sensación de bienestar emocional, físico y espiritual y una relativa falta

de sufrimiento

Crecimiento y Hitos para el crecimiento y desarrollo físico,

desarrollo emocional y social

Nutrición Procesos relacionados con la ingestión, asimilación y el uso de

nutrientes

Autocuidado Habilidad para llevar a cabo las actividades básicas e instrumentales de

la vida diaria

Sexualidad Mantenimiento o modiicación de los patrones e identidad sexual

Sueño/reposo Cantidad y calidad de los patrones de sueño y relajación

Valores/creencias Ideas, objetivos, percepciones, creencias espirituales o no, que inluyen

en las elecciones o tradiciones

Cada clase de cada dominio incluye los diagnósticos enfermeros NANDA, los
resultados NOC y las intervenciones NIC correspondientes a esa área.

Relación entre diagnósticos, resultados e intervenciones: NNN

n
La creación de un lenguaje común para los profesionales enfermeros pasa por la iden­
tificación, comprobación y aplicación de términos y formas de medir comunes para los
diagnósticos, resultados e intervenciones enfermeras.

Hablar de una interrelación significa hacerlo de aquello que dirige una relación o asocia­
ción de conceptos, por lo que la interrelación NANDA­NOC significa hablar de la aso­
ciación entre el problema o estado actual de la persona y los aspectos que se esperan
resolver, mejorar o mantener mediante las intervenciones de enfermería; hablar de interre­
laciones NANDA­NIC significa hablar de la asociación entre el problema o estado actual
de la persona y las acciones enfermeras que van a resolver o a disminuir el problema; y la
relación NOC­NIC se refiere al resultado sobre el que se espera que influya una interven­
ción enfermera.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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La publicación Interrelaciones NANDA, NOC y NIC recoge cómo pueden utilizarse estos tres len­
guajes juntos, basando las relaciones entre estos fundamentalmente en la opinión de expertos, y
supone una ayuda importante en la toma de decisiones. Algo importante es reconocer que estas
interrelaciones entre los diferentes lenguajes normalizados no son determinantes, ni tampoco
pretenden sustituir el juicio clínico del profesional, son propuestas, pero cada diagnóstico queda
abierto a la elección de otros resultados e intervenciones para un paciente individual.

En este manual, para cada diagnóstico de la NANDA se sugieren una serie de resultados NOC
y para cada una de estas asociaciones unas intervenciones NIC (Cuadro 2). Las intervenciones
aparecen como principales, sugeridas y opcionales. Las primeras son las que presentan una ma­
yor relación o parecen estar más indicadas. Esta asociación es únicamente una sugerencia, una
guía profesional que no exime del razonamiento clínico para la elección de las intervenciones
adecuadas.

CUADRO 2

Ejemplo de diagnóstico NANDA asociado a resultados e intervenciones

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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<< Continuación

En este ejemplo se ve cómo para el diagnóstico enfermero Incontinencia

urinaria funcional se proponen tres resultados enfermeros y para cada uno
de ellos una serie de intervenciones principales, sugeridas y opcionales.
Hay que insistir en que estas interrelaciones no son determinantes, ni tam­
poco pretenden sustituir el juicio clínico del profesional, son propuestas y
la enfermera decide si son oportunas para su planificación de cuidados o
no lo son.

Al inicio de este manual, en el Capítulo 1, se apuntaba que se habla de ciertas característi­

cas que debe tener el profesional enfermero para estar capacitado para la aplicación del
proceso enfermero, como habilidades intelectuales, manuales e interpersonales. Utilizan­
do las interrelaciones NNN, las habilidades intelectuales van dirigidas a la evaluación de las
propuestas para la selección o rechazo de los resultados e intervenciones propuestas para
cada diagnóstico enfermero, según el plan de cuidados individualizados.

Con la asociación NNN existen más de mil términos que las enfermeras deben conocer,
algo que para la práctica clínica resulta inmanejable. Una buena estrategia para conseguir
un conocimiento profundo de los lenguajes normalizados y un uso correcto y preciso de
ellos pasa por identificar los diagnósticos, resultados e intervenciones más frecuentes
para una determinada población o para un determinado grupo de personas, realizado a
través de la investigación y la validación por consenso.

Importancia de los lenguajes NNN en el cuidado y la formación

n
Los lenguajes estandarizados para diagnósticos, intervenciones y resultados de enfer­
mería representan conceptos que describen el fenómeno básico responsabilidad de la
disciplina enfermera y la relación entre estos conceptos supone un paso importante del
desarrollo de la teoría enfermera.

Permite identificar, documentar y hacer un seguimiento de los cuidados enfermeros

en las vías clínicas y en los planes de cuidados.
Permiten la comunicación y la comparación de tratamientos de enfermería y los resul­
tados de estos en diferentes áreas de trabajo.
Garantiza la calidad de los cuidados al propiciar una comunicación más precisa entre
profesionales.
Aporta datos para la investigación, para el estudio de la efectividad y del coste de los
cuidados enfermeros.
Aporta una terminología estandarizada que puede ser utilizada en los sistemas de
información.

La vinculación entre los diagnósticos enfermeros de la NANDA, los resultados enfermeros

NOC y las intervenciones enfermeras NIC, NNN, representa una ayuda importante a la

uv 144
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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hora de planificar los cuidados del paciente y estimular el estudio de las vinculaciones que
sugiere esta publicación y que en ningún lugar son preceptivas.

Definir y clasificar los diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones de enfermería,

publicarlos y mantener actualizadas las clasificaciones, hace realidad el abandono del mode­
lo biomédico en los textos utilizados en las facultades de enfermería, enseñando a los futuros
profesionales metodología enfermera y teorías desarrolladas a partir del uso de los lenguajes.

Los cambios en la formación de los profesionales son más lentos que los cambios que se
producen en la práctica y solo son integrados en los currículos formativos si se consideran
como algo duradero en el tiempo. El estudio de los lenguajes normalizados NNN ya ha
sido integrado en la mayoría de las universidades, aunque su uso habitual continúa pre­
sentando resistencia por parte de algunos profesionales.

Importancia de los lenguajes NNN para los sistemas

informáticos de información enfermera
n
El desarrollo de los sistemas informáticos de información enfermera precisa de un len­
guaje estandarizado y codificado para el personal enfermero que incluya los diagnósti­
cos enfermeros, resultados e intervenciones enfermeras. Estos sistemas de información
que incluyen los lenguajes normalizados enfermeros permiten hacer visible todos aque­
llos datos que hasta ahora recogía la enfermera, de forma que su actividad quedaba
invisible. El desarrollo de bases de datos integradas en los sistemas de información
requiere un lenguaje común y una manera estándar de organizar los datos.

Estos sistemas de información enfermeros ofrecen la oportunidad de mejorar el rendi­

miento enfermero, aumentar su cuerpo de conocimiento y proporcionar datos y la infor­
mación necesaria para la toma de decisiones de los gestores en las políticas de atención
sanitaria.

Disponer de aplicaciones informáticas de cuidados libera a los profesionales del registro

manual de sus actividades, con lo que esto supone en tiempo y esfuerzo. Asimismo, la
normalización de los lenguajes aligera el registro al tener que hacerlo únicamente con
conceptos y no con largas listas detalladas de conductas o la descripción de fenómenos.
Además de minimizar los tiempos en la gestión de datos, minimiza también los problemas
derivados de las diferentes interpretaciones.

Los aplicativos informáticos integran toda la información sanitaria de la persona y esta

queda a disposición de cualquier profesional que lo atienda, por ello la unificación de las
herramientas de trabajo, incluyendo los lenguajes normalizados NNN, va a redundar en
la homogeneización de la atención y supone una importante mejora en la comunicación
entre profesionales y entre diferentes niveles asistenciales.

Las interrelaciones NNN ayudan a organizar y estructurar los sistemas de información en­
fermeros haciéndolos más eficaces para la documentación de la práctica de los cuidados
y suponen una ayuda importante para la toma de decisiones.

uv 145
 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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La realidad de los equipos interdisciplinares

n
Los profesionales que trabajan en las instituciones sociosanitarias no pueden hacerlo de
forma aislada, sino que cada uno de ellos aporta sus conocimientos teórico­prácticos es­
pecíficos de su profesión y para lo que está legalmente capacitado, haciéndolo de forma
coordinada y en equipo. El trabajo de los equipos interdisciplinares y en colaboración es
una estrategia para mantener la calidad y controlar el gasto sanitario.

Un equipo interdisciplinar es aquel que está formado por dos o más profesionales de
distintas disciplinas con un objetivo común y que trabajan en colaboración para la conse­
cución de este. El trabajo interdisciplinar es la base fundamental para que las actividades
planificadas y organizadas por los profesionales se desarrollen con calidad.

El éxito de los equipos interdisciplinares se da cuando las diferentes disciplinas reúnen

su conocimiento y trabajan en colaboración para conseguir algo demasiado complejo
para una sola disciplina y cada profesional contribuye desde su exclusiva perspectiva de
conocimiento.

El trabajo dentro del equipo interdisciplinar necesita que las enfermeras tengan informa­
ción sobre los problemas identificados en los usuarios y los resultados enfermeros tras la
provisión de los cuidados y las intervenciones enfermeras, para poder compartir con otras
disciplinas. Los lenguajes profesionales permiten la comunicación entre los miembros del
equipo, así como la recogida sistemática de datos y el análisis de estos. Los resultados del
análisis de los datos y la investigación aportan información sobre la efectividad del trabajo
de cada uno de los miembros del equipo interdisciplinar.

La diferencia entre un equipo multidisciplinar y un equipo interdisciplinar radica en que

este último trabaja en colaboración y requiere compartir la perspectiva única de cada dis­
ciplina, la confianza entre los miembros del equipo y el respeto en la contribución de cada
una de las disciplinas.

Las clasificaciones NNN describen la cultura enfermera, explican lo que hacen las enfer­
meras, proporcionan consistencia a los cuidados y permiten identificar la relación entre
los elementos esenciales de la práctica enfermera.

Modelo AREA
n
A lo largo de todos estos años, el proceso enfermero ha demostrado ser un método útil
para la resolución de problemas, no exento de limitaciones para la práctica enfermera. Ac­
tualmente los cuidados están centrados en la consecución de los resultados planteados en
el paciente, el pensamiento reflexivo, la enfermería basada en la evidencia y la visión holista
de la persona.

D. Pesut y H. Hertman desarrollaron en 1999 lo que ellos mismos han llamado la tercera
generación del proceso enfermero y al que han denominado modelo OPT, que aporta una
estructura que relaciona las clasificaciones NANDA­NOC­NIC.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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El modelo análisis de resultados del estado actual (OPT o AREA) de razonamiento

clínico reflexivo se centra en los resultados, a diferencia del proceso enfermero que
lo hace sobre los problemas. El modelo OPT se centra en problemas y resultados por
yuxtaposición de ambos al mismo tiempo y precisa de la identificación de las relacio­
nes entre los diagnósticos, los resultados y las intervenciones para emitir juicios (Figura
1). No es un modelo de resolución de problemas de tipo paso a paso, es decir centrado
en un solo problema en cada etapa, OPT requiere que se consideren un conjunto de
problemas al mismo tiempo, y que entre ellos se discierna el problema o cuestión más
importante, para posteriormente determinar el resultado esperado y la consecución del
mismo.

FIGURA 1

Modelo OPT

Déficit de Dolor
autocuidado agudo

Ansiedad
Alteración de la
movilidad física

Mr. Johnson recambio Déficit de volumen

total de rodilla de líquidos
Fatiga

Riesgo de
Intoleracia a la lesión
actividad

Alteración de la Déficit de Riesgo de

imagen corporal conocimiento infección

El modelo OPT o modelo AREA utiliza un método de pensamiento de sistemas refe­

rente a los problemas de cuidados de la persona dentro de su historia concreta, en
su contexto. La enfermera/o identifica varios problemas a la vez, tratando de llegar a
aquel de ellos o el tema que es más importante en relación con el resto, centrando la
atención sobre el mismo y en especificar resultados. Posteriormente se determinan las
intervenciones para la consecución del resultado planteado. El modelo AREA de razo­
namiento clínico permite llegar a los diagnósticos prioritarios, de forma que actuando
sobre estos se mejoran el resto de diagnósticos enfermeros alterados (Figura 2). El
objetivo de los cuidados enfermeros es salvar la diferencia entre el estado actual y los
resultados esperados.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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FIGURA 2

Modelo AREA

El modelo OPT adopta las clasificaciones NNN y supone una base importante en el de­
sarrollo de modelos de toma de decisiones en la práctica clínica y es útil para aprender
razonamiento clínico.

La reflexión sobre las relaciones se representa mediante la red de razonamiento clínico, di­
bujando líneas que explican cómo y por qué unos diagnósticos influyen en otros. Esta red
representa las consecuencias y necesidades identificadas en los diagnósticos enfermeros
que se seleccionan y la relación entre ellos, buscando el diagnóstico principal.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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CDResumen

La 3N Alliance, NANDA­NOC­NIC (NNN), se constituye de forma real en 2001 creando una

relación de colaboración entre la NANDA Internacional y el Centro de las Clasiicaciones y la
Efectividad Clínica de la Universidad de Iowa con el objetivo de perfeccionar los lenguajes
normalizados enfermeros.

La taxonomía de la práctica enfermera hace patente la relación entre las clasiicaciones de

los diagnósticos enfermeros de la NANDA, la NOC y la NIC, vinculando los tres sistemas.

La publicación Interrelaciones NANDA, NOC y NIC recoge cómo pueden utilizarse estos
tres lenguajes juntos, basando las relaciones entre estos fundamentalmente en la opinión
de expertos y supone una ayuda importante en la toma de decisiones.

Las interrelaciones entre los diferentes lenguajes normalizados no son determinantes, ni

tampoco pretenden sustituir el juicio clínico del profesional, son propuestas.

El desarrollo de bases de datos integradas en los sistemas de información requiere un len­

guaje común y una manera estándar de organizar los datos e incluir los lenguajes norma­
lizados enfermeros permiten hacer visible todos aquellos datos que hasta ahora recogía la
enfermera, de forma que su actividad quedaba invisible.

El trabajo dentro del equipo interdisciplinar necesita que las enfermeras tengan informa­
ción sobre los problemas identiicados en los usuarios y los resultados enfermeros tras la
provisión de los cuidados y las intervenciones enfermeras, para poder compartir con otras
disciplinas.

D. Pesut y H. Hertman desarrollaron en 1999 lo que ellos mismos han llamado la tercera
generación del proceso enfermero y al que han denominado modelo OPT, que aporta una
estructura que relaciona la NANDA, la NOC y la NIC.

El modelo análisis de resultados del estado actual (OPT o AREA) de razonamiento clínico
relexivo se centra en los resultados enfermeros.

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Taxonomía NNN e interrelaciones NANDA, NOC, NIC

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Bibliografía
CD

AENTDE. V Jornadas de Trabajo. Razonamiento clínico: arte y ciencia. Documentación de

apoyo. 2005.

AENTDE. VI Simposium Internacional de Diagnósticos de Enfermería. Resultados, Gestión y

Liderazgo. Libro de ponencias y comunicaciones. 2006.

Brito Brito PR. El proceso enfermero en atención primaria (III): Planiicación. Rev ENE En­
ferm [Internet] 2008 jul­ago [citado 17 dic 2017]; (3):6­15. Disponible en: [Link]
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Johnson M, Bulechek G, Butcher HK, McCloskey­Dochterman J, Maas M, Moorhead S, et al

(eds.). Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e interven­
ciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.

Pesut D, Herman H. Clinical Reasoning: The art and science of critical and creative thinking.
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Rifà Ros R, Pérez Pérez I. Aplicación del modelo AREA en un caso clínico de enfermería
pediátrica en atención primaria de salud. Enferm Clin 2011; 21(3):168­72.

uv 150
ANEXO
I. Diagnósticos enfermeros de la NANDA­I
(2015­2017)
CD
Diagnósticos
ANEXO I enfermeros de la
NANDA­I (2015­2017)

CUADRO 1

Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00002 Desequilibrio nutricional: Ingesta de nutrientes insuiciente para satisfacer las necesidades metabólicas
ingesta inferior a las
necesidades
00004 Riesgo de infección Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos

00005 Riesgo de desequilibrio de la Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los
temperatura corporal límites normales
00006 Hipotermia Temperatura corporal por debajo del rango normal

00007 Hipertermia Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal

00008 Termorregulación ineicaz Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia

00009 Disrelexia autónoma Respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático
ante un estímulo nocivo tras una lesión medular al nivel de la vértebra D7 o
superior
00010 Riesgo de disrelexia Riesgo de respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema simpático
autónoma tras un shock medular, en una persona con una alteración o lesión en la médula
espinal al nivel de la vértebra D6 o superior (se ha demostrado en pacientes con
lesiones en la D7 y la D8)
00011 Estreñimiento Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de
eliminación diicultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas
00012 Estreñimiento subjetivo Autodiagnóstico de estreñimiento y abuso de laxantes, enemas y supositorios
para asegurar una evacuación intestinal diaria
00013 Diarrea Eliminación de heces líquidas, no formadas

00014 Incontinencia fecal Cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión
involuntaria de heces
00015 Riesgo de estreñimiento Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación
acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de
heces duras y secas
00016 Deterioro de la eliminación Disfunción de la eliminación urinaria
urinaria
00017 Incontinencia urinaria de Pérdida súbita de orina al realizar actividades que aumentan la presión
esfuerzo intraabdominal
00018 Incontinencia urinaria releja Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un
volumen vesical especíico
00019 Incontinencia urinaria de Emisión involuntaria de orina poco después de sentir una intensa sensación de
urgencia urgencia de orinar

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Anexo. Diagnósticos enfermeros de la NANDA-I (2015-2017)

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CUADRO 1 << Continuación

Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00020 Incontinencia urinaria Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a
funcional tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina
00022 Riesgo de incontinencia Riesgo de sufrir una emisión involuntaria de orina asociada a una sensación súbita
urinaria de urgencia e intensa de urgencia de orinar
00023 Retención urinaria Vaciado incompleto de la vejiga

00025 Riesgo de desequilibrio de Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro
volumen de líquidos de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares. Se reiere a pérdida o
aumento de líquidos corporales o ambos
00026 Exceso de volumen de Aumento de la retención de líquidos isotónicos
líquidos
00027 Déicit de volumen de Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se reiere a la
líquidos deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio
00028 Riesgo de déicit de volumen Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular
de líquidos
00029 Disminución del gasto La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer
cardiaco las demandas metabólicas del cuerpo
00030 Deterioro del intercambio de Exceso o déicit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la
gases membrana alvéolo­capilar
00031 Limpieza ineicaz de las vías Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
aéreas para mantener las vías aéreas permeables
00032 Patrón respiratorio ineicaz La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada

00033 Deterioro de la ventilación Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona
espontánea para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida
00034 Respuesta ventilatoria Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio
disfuncional al destete mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete
00035 Riesgo de lesión Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones
ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona
00036 Riesgo de asixia Aumento del riesgo de asixia accidental (aire disponible para la inhalación
inadecuado)
00037 Riesgo de intoxicación Aumento del riesgo de exposición o ingestión accidental de sustancias o
productos peligrosos en dosis suiciente para originar una intoxicación
00038 Riesgo de traumatismo Aumento del riesgo de lesión tisular accidental (p. ej.: una herida, una quemadura,
una fractura)
00039 Riesgo de aspiración Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones
gastrointestinales y orofaríngeas, o sólidos y líquidos
00040 Riesgo de síndrome de Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad
desuso musculoesquelética prescrita o inevitable
00041 Respuesta alérgica al látex Reacción de hipersensibilidad a los productos de goma de látex natural

00042 Riesgo de respuesta alérgica Riesgo de hipersensibilidad a los productos de goma de látex natural
al látex
00043 Protección ineicaz Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y
externas, como enfermedades o lesiones
00044 Deterioro de la integridad Lesión de las membranas mucosa, corneal o integumentaria, o de los tejidos
tisular subcutáneos
00045 Deterioro de la mucosa oral Alteración de los labios o los tejidos blandos de la cavidad oral

00046 Deterioro de la integridad Alteración de la epidermis o la dermis

cutánea
00047 Riesgo de deterioro de la Riesgo de alteración cutánea adversa
integridad cutánea

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Anexo. Diagnósticos enfermeros de la NANDA-I (2015-2017)

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CUADRO 1 << Continuación

Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00048 Deterioro de la dentición Alteración de los patrones de erupción o desarrollo de los dientes o de la
integridad estructural de la dentadura
00049 Disminución de la capacidad Compromiso de los mecanismos de la dinámica de líquido intracraneal que
adaptativa intracraneal normalmente compensan el incremento del volumen intracraneal, que da como
resultado repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal (PIC),
en respuesta a una variedad de estímulos nocivos o no
00051 Deterioro de la comunicación Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y
verbal usar un sistema de símbolos
00052 Deterioro de la interacción Cantidad insuiciente, excesiva o cualitativamente ineicaz de intercambio social
social
00053 Aislamiento social Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o
amenazadora e impuesta por otros
00054 Riesgo de soledad Riesgo de experimentar malestar asociado al deseo o necesidad de aumentar el
contacto con los demás
00055 Desempeño ineicaz del rol Patrones de conducta y expresión propia que no concuerdan con las
expectativas, normas y contexto en que se encuentra
00056 Deterioro parental Incapacidad del cuidador principal para crear, mantener o recuperar un entorno
que promueva el óptimo crecimiento y desarrollo del niño
00057 Riesgo de deterioro parental El cuidador principal corre el riesgo de no poder crear, mantener o recuperar un
entorno que promueva el crecimiento y el desarrollo óptimos del niño
00058 Riesgo de deterioro de la Alteración del proceso interactivo entre los padres o la persona signiicativa y el
vinculación lactante/niño que fomenta el desarrollo de una relación recíproca protectora y
formativa
00059 Disfunción sexual Estado en que la persona experimenta un cambio en la función sexual durante
las fases de respuesta sexual de deseo, excitación y orgasmo que se contempla
como insatisfactorio, inadecuado o no gratiicante
00060 Interrupción de los procesos Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar
familiares
00061 Cansancio del rol de Diicultad para el rol de cuidador de la familia
cuidador
00062 Riesgo de cansancio del rol El cuidador es vulnerable por percibir diicultad en el desempeño del rol de
de cuidador cuidador familiar
00063 Procesos familiares Las funciones psicosociales, espirituales y isiológicas de la unidad familiar están
disfuncionales crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conlictos, negación de los
problemas, resistencia al cambio, solución inefectiva de los problemas y una serie
de crisis que se perpetúan por sí mismas
00064 Conlicto del rol parental Uno de los progenitores experimenta confusión y conlicto del rol en respuesta a
una crisis
00065 Patrón sexual ineicaz Expresión de preocupación respecto a la propia sexualidad

00066 Sufrimiento espiritual Deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el signiicado y propósito
de la vida mediante la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura,
la naturaleza o un poder superior al propio yo
00067 Riesgo de sufrimiento Riesgo de deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el signiicado y
espiritual propósito de la vida mediante la conexión de la persona con el yo, otras personas,
el arte, la música, la literatura, la naturaleza o un poder superior a uno mismo
00068 Disposición para mejorar el Patrón de experimentación e integración del sentido y propósito de la vida
bienestar espiritual mediante la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura, la
naturaleza o un poder superior al propio yo, que puede ser reforzado
00069 Afrontamiento ineicaz Incapacidad para formular una apreciación válida de los agentes estresantes,
elecciones inadecuadas de respuestas practicadas o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles

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Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00071 Afrontamiento defensivo Incapacidad para modiicar el estilo de vida de forma coherente con un cambio
en la situación de salud
00072 Negación ineicaz Intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o signiicado
de un acontecimiento, para reducir la ansiedad o el temor, que conduce a un
detrimento de la salud
00073 Afrontamiento familiar Comportamiento de una persona signiicativa (familiar u otra persona de
incapacitante referencia) que inhabilita sus propias capacidades y las del cliente para abordar
de forma eicaz las tareas esenciales para la adaptación de ambos al reto de
salud
00074 Afrontamiento familiar La persona principal (un familiar o un amigo íntimo) que habitualmente brinda
comprometido soporte proporciona un apoyo, confort, ayuda o estímulo que puede ser
necesario para que el cliente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas
con su reto de salud, que es insuiciente, ineicaz o está comprometido
00075 Disposición para mejorar el Manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la familia implicado
afrontamiento familiar en el reto de salud del cliente, que ahora muestra deseos y disponibilidad para
mejorar su propia salud y desarrollo y los del cliente
00076 Disposición para mejorar Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y solución de
el afrontamiento de la problemas que resulta adecuado para satisfacer las demandas o necesidades de
comunidad la comunidad, pero que puede mejorarse para el manejo de problemas o agentes
estresantes actuales o futuros
00077 Afrontamiento ineicaz de la Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y solución de
comunidad problemas que resulta inadecuado para satisfacer las demandas o necesidades
de la comunidad
00078 Gestión ineicaz de la salud Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico
para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que resulta insatisfactorio
para alcanzar objetivos especíicos de salud
00079 Incumplimiento Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con el plan
terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (o la familia
o la comunidad) y un profesional de la salud. Ante un plan terapéutico o de
promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador lo
incumple total o parcialmente y puede conducir a resultados clínicos parcial o
totalmente ineicaces
00080 Gestión ineicaz del régimen Patrón de regulación e integración en los procesos familiares de un programa
familiar para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio
para alcanzar objetivos especíicos de salud
00083 Conlicto de decisiones Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre
acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto para los valores y
creencias personales
00085 Deterioro de la movilidad Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de
física una o más extremidades
00086 Riesgo de disfunción Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una
neurovascular periférica extremidad
00087 Riesgo de lesión postural Riesgo de cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la
perioperatoria postura o el equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo
00088 Deterioro de la ambulación Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno

00089 Deterioro de la movilidad en Limitación de la manipulación independiente de la silla de ruedas en el entorno

silla de ruedas
00090 Deterioro de la habilidad Limitación del movimiento independiente entre dos supericies cercanas
para la traslación
00091 Deterioro de la movilidad en Limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama
la cama
00092 Intolerancia a la actividad Insuiciente energía isiológica o psicológica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas

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CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00093 Fatiga Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la

capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual
00094 Riesgo de intolerancia a la Riesgo de experimentar una falta de energía isiológica o psicológica para iniciar
actividad o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
00095 Insomnio Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento
00096 Deprivación de sueño Periodos de tiempo prolongados sin sueño (suspensión periódica, naturalmente
sostenida, de relativa inconsciencia)
00097 Déicit de actividades Disminución de la estimulación (o interés o participación) en actividades
recreativas recreativas o de ocio
00098 Deterioro en el Incapacidad para mantener independientemente un entorno inmediato seguro
mantenimiento del hogar que promueva el crecimiento
00099 Mantenimiento ineicaz de Incapacidad para identiicar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud
la salud
00100 Retraso en la recuperación Aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona
quirúrgica para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el
bienestar
00102 Déicit de autocuidado: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de
alimentación autoalimentación
00103 Deterioro de la deglución Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déicit de
la estructura o función oral, faríngea o esofágica
00104 Lactancia materna ineicaz La madre, el lactante o el niño experimentan insatisfacción o diicultad con el
proceso de lactancia materna
00105 Interrupción de la lactancia Interrupción en la continuidad del proceso de lactancia materna debido a la
materna incapacidad o inconveniencia de poner al niño al pecho de la madre
00106 Disposición para mejorar la La familia o la díada madre­lactante demuestran una habilidad adecuada y
lactancia materna satisfacción con el proceso de lactancia materna
00107 Patrón de alimentación Deterioro de la habilidad del lactante para succionar o coordinar la respuesta
ineicaz del lactante de succión y deglución, lo que comporta una nutrición oral inadecuada para las
necesidades metabólicas
00108 Déicit de autocuidado: baño Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las
actividades de baño e higiene
00109 Déicit de autocuidado: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma
vestido las actividades de vestido y arreglo personal
00110 Déicit de autocuidado: uso Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades
del inodoro de evacuación
00112 Riesgo de retraso en el Riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más áreas de conducta social
desarrollo o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras groseras
o inas
00113 Riesgo de crecimiento Riesgo de crecimiento por encima del percentil 97 o por debajo del percentil 3
desproporcionado para la edad, cruzando dos canales de percentiles
00114 Síndrome de estrés del Trastorno isiológico o psicológico tras el traslado de un entorno a otro
traslado
00115 Riesgo de conducta Riesgo de sufrir una alteración en la integración y modulación de los sistemas
desorganizada del lactante de funcionamiento isiológico y conductual del lactante (es decir, sistemas
autónomo, motor, organizativo, autorregulador y de atención­interacción)
00116 Conducta desorganizada del Desintegración de las respuestas isiológicas y neurocomportamentales del
lactante lactante respecto al entorno
00117 Disposición para mejorar la El patrón de modulación de los sistemas de funcionamiento isiológico y
organización de la conducta conductual de un lactante (es decir, los sistemas autónomo, motor, organizativo,
del lactante autorregulador y de atención­interacción) es satisfactorio, pero puede mejorarse
00118 Trastorno de la imagen Confusión en la imagen mental del yo físico
corporal

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Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00119 Baja autoestima crónica Larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos negativos hacia
uno mismo o sus propias capacidades
00120 Baja autoestima situacional Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una
situación actual
00121 Trastorno de la identidad Incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del yo
personal
00123 Desatención unilateral Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención
espacial del cuerpo y el entorno correspondiente, caracterizado por la falta de
atención a un lado y una atención excesiva al lado opuesto. La desatención del lado
izquierdo es más persistente y severa que la desatención del lado derecho
00124 Desesperanza Estado subjetivo en el que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o
elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho
00125 Impotencia Percepción de que las propias acciones no variarán signiicativamente el
resultado; percepción de falta de control sobre la situación actual o un
acontecimiento inmediato
00126 Conocimientos deicientes Carencia o deiciencia de información cognitiva relacionada con un tema
especíico
00128 Confusión aguda Inicio brusco de trastornos reversibles de la consciencia, atención, conocimiento y
percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo
00129 Confusión crónica Deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y de la
personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para interpretar
los estímulos ambientales: reducción de la capacidad para los procesos de
pensamiento intelectuales, manifestado por trastornos de la memoria, de la
orientación y de la conducta
00131 Deterioro de la memoria Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades
conductuales
00132 Dolor agudo Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the
Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
inal anticipado o previsible y una duración inferior a seis meses
00133 Dolor crónico Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study
of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o
recurrente sin un inal anticipado o previsible y una duración superior a seis meses
00134 Náuseas Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la
garganta, en el epigastrio o en el abdomen que puede provocar la urgencia o
necesidad de vomitar
00135 Duelo complicado Trastorno que ocurre tras la muerte de una persona signiicativa, en el que la
experiencia del sufrimiento que acompaña al luto no sigue las expectativas
habituales y se maniiesta a través de un deterioro funcional
00136 Duelo Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas,
espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y
comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida
00137 Alicción crónica Patrón cíclico, recurrente y potencialmente progresivo de tristeza omnipresente
experimentado (por un familiar, cuidador, individuo con una enfermedad crónica
o discapacidad) en respuesta a una pérdida continua o en el curso de una
enfermedad o discapacidad
00138 Riesgo de violencia dirigida Riesgo de conductas en que la persona demuestre que puede ser física,
a otros emocional o sexualmente lesiva para otros
00139 Riesgo de automutilación Riesgo de conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la
intención de provocar una lesión no letal que alivie la tensión
00140 Riesgo de violencia Riesgo de conductas que indiquen que una persona puede ser física, emocional o
autodirigida sexualmente lesiva para sí misma

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Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00141 Síndrome postraumático Persistencia de una respuesta desadaptada ante un acontecimiento traumático,
abrumador

00142 Síndrome del trauma Persistencia de una respuesta desadaptada a una penetración sexual forzada,
postviolación violenta, contra la voluntad de la víctima y sin su consentimiento

00145 Riesgo de síndrome Riesgo de presentar una respuesta desadaptada sostenida a un acontecimiento
postraumático traumático o abrumador

00146 Ansiedad Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de

una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecíico
o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la
anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza

00147 Ansiedad ante la muerte Sensación vaga e intranquilizante de malestar o temor provocada por la
percepción de una amenaza real o imaginada a la propia existencia

00148 Temor Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente

como un peligro

00149 Riesgo de síndrome de Riesgo de sufrir un trastorno isiológico o psicológico después del traslado de un
estrés del traslado entorno a otro

00150 Riesgo de suicidio Riesgo de lesión autoinligida que pone en peligro la vida

00151 Automutilación Conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la intención
de provocar una lesión no letal que alivie la tensión

00152 Riesgo de impotencia Riesgo de percibir una falta de control sobre la situación o sobre la propia
capacidad para inluir en el resultado de forma signiicativa

00153 Riesgo de baja autoestima Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a
situacional una situación actual (especiicar)

00154 Vagabundeo Caminar errabundo, repetitivo o sin propósito deinido que hace a la persona
susceptible de sufrir lesiones; frecuentemente es incongruente con las fronteras y
los límites a los obstáculos

00155 Riesgo de caídas Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico

00156 Riesgo de síndrome de Presencia de factores de riesgo para la muerte súbita de un niño de edad inferior
muerte súbita del lactante a un año

00157 Disposición para mejorar la Patrón de intercambio de información e ideas con otros que es suiciente para
comunicación satisfacer las necesidades y objetivos vitales de la persona y que puede ser reforzado

00158 Disposición para mejorar el Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las demandas que
afrontamiento resulta suiciente para el bienestar y que puede ser reforzado

00159 Disposición para mejorar los Patrón de funcionamiento familiar que es suiciente para apoyar el bienestar de
procesos familiares los miembros de la familia y que puede ser reforzado

00160 Disposición para mejorar el Patrón de equilibrio entre el volumen de líquidos y la composición química de
equilibrio de líquidos los líquidos corporales que es suiciente para satisfacer las necesidades físicas y
puede ser reforzado

00161 Disposición para mejorar los La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema especíico
conocimientos es suiciente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser
reforzada

00162 Disposición para mejorar la Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico
gestión de la salud para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suiciente para
alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado

00163 Disposición para mejorar la Patrón de aporte de nutrientes que resulta suiciente para satisfacer las
nutrición necesidades metabólicas y que puede ser reforzado

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Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00164 Disposición para mejorar el Patrón de provisión de un entorno para los niños u otras personas dependientes
rol parental que es suiciente para favorecer el crecimiento y desarrollo y que puede ser
reforzado
00165 Disposición para mejorar el Patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el
sueño reposo adecuado, permite el estilo de vida deseado y puede ser reforzado
00166 Disposición para mejorar la Patrón de la función urinaria que es suiciente para satisfacer las necesidades de
eliminación urinaria eliminación y puede ser reforzado
00167 Disposición para mejorar el Patrón de percepciones o ideas sobre uno mismo que es suiciente para el
autoconcepto bienestar y que puede ser reforzado

00168 Estilo de vida sedentario Informe sobre hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad
física
00169 Deterioro de la religiosidad Deterioro de la capacidad para coniar en las creencias religiosas o participar en
los rituales de una tradición religiosa en particular

00170 Riesgo de deterioro de la Riesgo de deterioro de la capacidad para coniar en las creencias religiosas o
religiosidad participar en los ritos de una tradición religiosa en particular
00171 Disposición para mejorar la Capacidad para aumentar la conianza en las creencias religiosas o participar en
religiosidad los ritos de una tradición religiosa en particular

00172 Riesgo de duelo complicado Riesgo de aparición de un trastorno que ocurre tras la muerte de una persona
signiicativa, en el que la experiencia del sufrimiento que acompaña al luto no
sigue las expectativas normales y se maniiesta en un deterioro funcional
00173 Riesgo de confusión aguda Riesgo de aparición de trastornos reversibles de la consciencia, atención,
conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo
00174 Riesgo de compromiso de la Riesgo de percepción de pérdida del respeto y del honor
dignidad humana
00175 Sufrimiento moral Respuesta a la incapacidad para llevar a cabo las decisiones/acciones éticas/
morales elegidas
00176 Incontinencia urinaria por Pérdida involuntaria de orina asociada a una sobredistensión de la vejiga
rebosamiento
00177 Estrés por sobrecarga Excesiva cantidad y tipo de demandas que requieren acción

00178 Riesgo de deterioro de la Riesgo de disminución de la función hepática que puede comprometer la salud
función hepática
00179 Riesgo de nivel de glucemia Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa/azúcar en
inestable sangre
00180 Riesgo de contaminación Acentuación del riesgo de exposición a contaminantes ambientales en dosis
suicientes para causar efectos adversos para la salud
00181 Contaminación Exposición a contaminantes ambientales en dosis suicientes para causar efectos
adversos para la salud
00182 Disposición para mejorar el Patrón de realización de actividades por parte de la propia persona que le ayuda
autocuidado a alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado
00183 Disposición para mejorar el Patrón de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física,
confort psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado
00184 Disposición para mejorar la Patrón de elección del rumbo de las acciones que es suiciente para alcanzar
toma de decisiones los objetivos a corto y largo plazo relacionados con la salud y que puede ser
reforzado
00185 Disposición para mejorar la Patrón de expectativas y deseos para movilizar energía en beneicio propio, que
esperanza puede ser reforzado

00186 Disposición para mejorar el Patrón de seguimiento de los estándares de inmunización locales, nacionales e
estado de inmunización internacionales para prevenir las enfermedades infecciosas que es suiciente para
proteger a la persona, familia o comunidad y que puede ser reforzado

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CUADRO 1 << Continuación

Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00187 Disposición para mejorar el Patrón de participación informada (basada en el conocimiento) en el cambio que
poder es suiciente para alcanzar el bienestar y que puede ser reforzado
00188 Tendencia a adoptar Deterioro de la capacidad para modiicar el estilo de vida o las conductas de
conductas de riesgo para la forma que mejore el estado de salud
salud
00193 Descuido personal Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más
actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares
de salud y bienestar socialmente aceptables
00194 Ictericia neonatal Coloración amarillo­anaranjada de la piel y las membranas mucosas del neonato
que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina
no conjugada
00195 Riesgo de desequilibrio Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la
electrolítico salud

00196 Motilidad gastrointestinal Aumento, disminución, ineicacia o falta de actividad peristáltica en el sistema
disfuncional gastrointestinal
00197 Riesgo de motilidad Riesgo de aumento, disminución, ineicacia o falta de actividad peristáltica en el
gastrointestinal disfuncional sistema gastrointestinal

00198 Trastorno del patrón del Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño
sueño debida a factores externos
00199 Planiicación ineicaz de las Incapacidad para prepararse para un conjunto de acciones ijadas en el tiempo y
actividades bajo ciertas condiciones

00200 Riesgo de disminución de la Riesgo de disminución de la circulación cardiaca (coronaria)

perfusión tisular cardiaca
00201 Riesgo de perfusión tisular Riesgo de disminución de la circulación tisular cerebral
cerebral ineicaz
00202 Riesgo de perfusión Riesgo de disminución de la circulación gastrointestinal
gastrointestinal ineicaz
00203 Riesgo de perfusión renal Riesgo de disminución de la circulación sanguínea renal que puede comprometer
ineicaz la salud
00204 Perfusión tisular periférica Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la
ineicaz salud
00205 Riesgo de shock Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede
conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida
00206 Riesgo de sangrado Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud

00207 Disposición para mejorar la Patrón de colaboración que es suiciente para satisfacer las necesidades mutuas y
relación que puede ser reforzado
00208 Disposición para mejorar el Patrón de preparación, mantenimiento y refuerzo de un embarazo,
proceso de maternidad alumbramiento y cuidado del recién nacido saludable
00209 Riesgo de alteración de la Riesgo de alteración de la díada simbiótica maternofetal como resultado de
díada materno/fetal comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo
00210 Deterioro de la resiliencia Reducción de la capacidad para mantener un patrón de respuestas positivas ante
una situación adversa o una crisis
00211 Riesgo de deterioro de la Riesgo de reducción de la capacidad para mantener un patrón de respuestas
resiliencia positivas ante una situación adversa o una crisis
00212 Disposición para mejorar la Patrón de respuestas positivas ante una situación adversa o una crisis que puede
resiliencia reforzarse para optimizar el potencial humano

00213 Riesgo de traumatismo Riesgo de lesión en una vena y tejidos circundantes relacionado con la presencia
vascular de un catéter o con la perfusión de soluciones

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CUADRO 1 << Continuación

Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00214 Disconfort Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones

física, psicoespiritual, ambiental y social
00215 Salud deiciente de la Presencia de uno o más problemas de salud o factores que impiden el bienestar o
comunidad aumentan el riesgo de salud que experimenta un grupo
00216 Leche materna insuiciente Baja producción de leche materna
00217 Riesgo de respuesta alérgica Riesgo de una exagerada respuesta inmune o reacción a sustancias
00218 Riesgo de reacción adversa a Riesgo de una reacción nociva o no intencionada asociada con el uso de medios
medios de contraste yodado de contraste yodados que puede ocurrir dentro de los siete días posteriores a la
inyección del contraste agente
00219 Riesgo de ojo seco Riesgo de molestias en los ojos o daños en la córnea y la conjuntiva debido a la
reducida cantidad o calidad de las lágrimas para humedecer el ojo
00220 Riesgo de lesión térmica Riesgo de daño en la piel y las membranas mucosas debido a temperaturas
extremas

00221 Proceso de maternidad Proceso de embarazo y parto y de cuidado del recién nacido que no coincide con
ineicaz el contexto ambiental, las normas y las expectativas
00222 Control de impulsos ineicaz Patrón de reacciones rápidas, no planeadas ante estímulos internos o externos sin
tener en cuenta las consecuencias negativas de estas reacciones para la persona
impulsiva o para los demás
00223 Relación ineicaz Patrón de colaboración mutua que es insuiciente para cubrir las necesidades del otro
00224 Riesgo de baja autoestima Riesgo de larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos
crónica negativos hacia uno mismo o sus propias capacidades
00225 Riesgo de trastorno de la Riesgo de incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del
identidad personal yo
00226 Riesgo de planiicación Riesgo de incapacidad para prepararse para un conjunto de acciones ijadas en el
ineicaz de la actividades tiempo y bajo ciertas condiciones
00227 Riesgo de proceso de Riesgo de tener un proceso de embarazo y parto y de cuidado del recién nacido
maternidad ineicaz que no coincide con el contexto ambiental, las normas y expectativas
00228 Riesgo de perfusión tisular Riesgo de disminución de la circulación sanguínea periférica que puede
periférica ineicaz comprometer la salud
00229 Riesgo de relación ineicaz Riesgo de un modelo de colaboración mutua que es insuiciente para cubrir las
necesidades del otro
00230 Riesgo de ictericia neonatal Riesgo de coloración amarillo­anaranjada de la piel y las membranas mucosas
del neonato que aparece después de las 24 horas de vida, como resultado de la
presencia de bilirrubina no conjugada en sangre
00231 Riesgo de síndrome de Vulnerable a padecer un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al
fragilidad del anciano anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física,
funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a
efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad
00232 Obesidad Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa
para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso
00233 Sobrepeso Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo
para su edad y sexo
00234 Riesgo de sobrepeso Vulnerable a la acumulación de grasa anormal o excesiva para la edad y sexo, que
puede comprometer la salud
00235 Estreñimiento funcional Evacuación infrecuente o difícil de heces, mantenida al menos durante tres de los
crónico doce meses previos
00236 Riesgo de estreñimiento Vulnerable a sufrir evacuación infrecuencia o difícil de heces, mantenida durante
funcional crónico tres meses en un año, que puede comprometer la salud
00237 Deterioro de la sedestación Limitación para conseguir o mantener de manera independiente y voluntaria una
posición de reposo en la que el apoyo se encuentra en las nalgas y los muslos, y
en la cual el torso está erguido

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 Aplicación de los lenguajes normalizados NANDA, NOC, NIC
Anexo. Diagnósticos enfermeros de la NANDA-I (2015-2017)

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CUADRO 1 << Continuación

Diagnóstico NANDA-I (2015-2017)

CÓDIGO NOMBRE DEFINICIÓN

00238 Deterioro de la Limitación de la habilidad para conseguir y o mantener de manera independiente

bipedestacion y voluntaria una posición erguida del cuerpo de los pies a la cabeza
00239 Riesgo de deterioro de la Vulnerable a factores internos o externos que pueden dañar uno o más órganos
función cardiovascular vitales así como el propio sistema circulatorio
00240 Riesgo de disminución del Vulnerable a factores internos o externos que pueden dañar uno o más órganos
gasto cardiaco vitales así como el propio sistema circulatorio
00241 Deterioro de la regulación Estado mental caracterizado por cambios de humor o afecto, formado por una
del estado de ánimo constelación de manifestaciones afectivas, cognitivas, somáticas y/o isiológicas
que varían de leves a graves
00242 Deterioro de la toma de Proceso de toma de decisiones en relación con los cuidados sanitarios que no
decisiones independiente incluye el conocimiento del afectado ni tiene en cuenta las normas sociales o
que no acontece en un entorno lexible, teniendo como resultado una decisión
insatisfactoria
00243 Disposición para mejorar Proceso de toma de decisiones en relación con los cuidados sanitarios que no
la toma de decisiones incluye el conocimiento del afectado ni tiene en cuenta las normas sociales o
independiente que no acontece en un entorno lexible, teniendo como resultado una decisión
insatisfactoria
00244 Riesgo de deterioro de Vulnerable a un proceso de toma de decisiones sobre los cuidados sanitarios que
la toma de decisiones no incluye el conocimiento del afectado ni tiene en cuenta las normas sociales o
independiente que no acontece en un entorno lexible, teniendo como resultado una decisión
insatisfactoria
00245 Riesgo de lesión corneal Vulnerable a sufrir una infección o lesión inlamatoria en las capas supericiales o
profundas del tejido corneal, que puede comprometer la salud
00246 Riesgo de retraso en la Vulnerable a un aumento del número de días de postoperatorio requeridos
recuperación quirúrgica para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el
bienestar, que puede comprometer la salud.
00247 Riesgo de deterioro de la Vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la
mucosa oral orofaringe, que puede comprometer la salud
00248 Riesgo de deterioro de la Vulnerable a una lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario,
integridad tisular fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o
ligamento, que puede comprometer la salud
00249 Riesgo de úlcera por presión Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial,
generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la
presión combinada con cizallamiento (NPUAP, 2007)
00250 Riesgo de lesión del tracto Vulnerable a una lesión de las estructuras del tracto urinario a causa del uso de
urinario catéteres, que puede comprometer la salud
00251 Control emocional inestable Impulso incontrolable de expresión emocional exagerada e involuntaria

00253 Riesgo de hipotermia Vulnerable a un fallo de la termorregulación que puede resultar en una
temperatura corporal central inferior al rango diurno normal y que puede
comprometer la salud
00254 Riesgo de hipotermia Vulnerable a un descenso accidental de la temperatura corporal central por
perioperatoria debajo de 36 °C que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después
de la cirugía y que puede comprometer la salud
00255 Síndrome de dolor crónico Dolor recurrente o persistente que ha durado un mínimo de tres meses, y que ha
afectado de manera signiicativa el funcionamiento diario o el bienestar
00256 Dolor de parto Experiencia sensorial y emocional que varía de agradable a desagradable,
asociada al parto y el alumbramiento

00257 Síndrome de fragilidad del Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta
anciano deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o
social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la
salud, en particular a la discapacidad

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