CLASE III
Daniel Alonso Muñoz Herrera
07/ENERO/2021
CLASE III DENTAL
Moyers explicó a la pseudo clase III como una mala relación de posición
con un reflejo neuromuscular adquirido por la presencia de contactos
prematuros anteriores, situación que conduce al desacoplamiento de
este sector permitiendo el cierre bucal en la posición que se produce
oclusión en el sector posterior. La mordida cruzada anterior funcional,
denominada pseudo clase III, puede ser causada por factores dentales
(contactos prematuros, erupción ectópica de los incisivos centrales
superiores, perdida prematura de molares temporales); factores
funcionales (anomalías en la postura lingual, características
neuromusculares, problemas de vías respiratorias); que conducen a una
posición más adelantada de la mandíbula en máxima intercuspidación.
DIAGNÓSTICO
Las maloclusiones clase III de origen dental poseen una combinación de
características esqueléticas y dentales que pueden ayudar a diagnosticar
con precisión ésta mal oclusión.
Entre las características dentales tenemos:
Retroinclinación de incisivos superiores
Incisivos inferiores en posición normal o con proinclinación
Relación molar clase I o clase III
La determinación de la posición de estas piezas dentales debe
considerarse para el enfoque y momento del tratamiento.
Al realizar el análisis esquelético se puede observar una disminución de
la longitud media de la cara posición mandibular adelantada, sin
presentar variabilidad en la longitud de la misma si se compara con
pacientes de clase I; y en los tejidos blandos se puede observar un labio
superior retrusivo.
Cuando se realiza una evaluación funcional el paciente en relación
céntrica presenta una relación incisal de borde a borde, además de un
perfil recto, que contrasta con el perfil ligeramente cóncavo que
presentan los pacientes al encontrarse en reposo.
TRATAMIENTO
La Mordida Cruzada Anterior debe ser corregida tan pronto se detecte y
se pueda tener la colaboración del paciente; ya que de no ser así puede
producir el desarrollo de una maloclusión clase III esquelética. Cuando es
de origen dental (pseudo clase III), el tratamiento debe estar encaminado
a la corrección de la inclinación de los incisivos superiores.
PLANO INCLINADO
El plano inclinado se basa en el concepto introducido por Catalán en
1814 quien utilizaba un aparato confeccionado con una banda de plata
en las caras vestibulares de todos los dientes inferiores para producir el
descruzamiento de mordidas invertidas.
Es confeccionado con acrílico auto o termopolimerizable, con una
inclinación de 45?, y se cementa con ionómero de vidrio o cemento de
fosfato de zinc sobre los dientes inferiores por un tiempo no mayor de
seis semanas, tiene como objetivo levantar la mordida, modificando la
inclinación de los incisivos superiores e inferiores, con lo que se ayuda a
descruzar la mordida en un periodo corto de tiempo y con un mínimo de
incomodidad para el paciente,
después del tiempo de uso
queda una ligera mordida
abierta que se autocorregirá en
una a dos semanas. Se debe
tener precaución con la fuerza
que ejerce un plano inclinado y
se recomienda la supervisión
constante para evitar fuerzas
indeseables.
PLACA HAWLEY CON ARCO DE ESCHLER
Previo a la confección se obtiene un registro de mordida constructiva
para poder realizar el montaje de los modelos de trabajo en el articulador
de bisagra.
El arco vestibular de Eschler pasa por vestibular de los incisivos
inferiores sea de manera activa o pasiva para poder retroinclinarlos o
mantener el control sobre los mismos, es confeccionado en alambre
0.036" de acero, al igual que los retenedores Adams; adicionalmente
pueden confeccionarse resortes Z en palatino de los incisivos superiores
en alambre redondo 0.028" de acero o TMA, cuya función es ayudar a la
proinclinación y así lograr descruzar la mordida
APARATOLOGIA FIJA 4 x 2
Usada para conseguir la vestibularización de los incisivos superiores o
para la retracción de los inferiores. La vestibularización de los incisivos
superiores se consigue con un arco utilitario de protracción, el cual es
fabricado con 2mm de separación de los brackets, en alambre elgiloy
azul rectangular 0.016 x 0.022.
CLASE III ESQUELÉTICA
El desarrollo de la maloclusión esquelética clase III es uno de los
problemas más difíciles de tratar por parte del Ortodoncista ya que la
mayoría de los casos tienen un fuerte componente hereditario y son el
resultado de discrepancia sagital inherente a los factores ambientales
que son de poca importancia en su desarrollo.
El análisis cefalométrico es esencial para confirmar el diagnóstico de una
maloclusión de Clase III y para formular un plan de tratamiento quirúrgico
o no-quirúrgico, ya que el análisis del tamaño y la posición mandibular
pueden relacionarse fácilmente con la Iongitud y posición de la base
craneal anterior y el tamaño y posición del maxilar.
ETIOLOGIA
1. Prognatismo mandibular con maxilar normal
2. Retrognatismo maxilar con mandíbula normal
3. Combinación de las anteriores.
4. Clase III vertical por falta de crecimiento vertical del maxilar y
rotación mandibular anti horaria.
CLASE III POR PROGNATISMO MANDIBULAR
El prognatismo mandibular es responsable de cerca del 20% de las
maloclusiones esqueléticas de clase III y se origina por desequilibrios en
el tamaño, forma y posición mandibular con respecto al maxilar o la base
del cráneo. Esta mal oclusión empeora durante el crecimiento y
desarrollo, debido a un crecimiento excesivo de la mandíbula hacia
adelante por lo que se recomienda tratamiento temprano.
TRATAMIENTO ORTOPEDICO CON MENTONERA
El objetivo final del tratamiento de los pacientes con Clase III debe ser no
sólo la corrección de la relación de la mandíbula, sino también la
estabilización de las relaciones esqueléticas y dentales intermaxilares
obtenidas por el tratamiento. Por lo tanto, es esencial mantener una
estrecha observación y seguimiento del desarrollo mandibular excesivo
durante la adolescencia.
CLASE III POR RETROGNATISMO MAXILAR
La disminución del crecimiento nasomaxilar es otro problema de
crecimiento y desarrollo que da lugar a una relación maxilo-mandibular
de clase III, lo que conlleva a grandes compromisos estéticos y
funcionales, siendo esta deficiencia la más frecuente en la mayor parte
de los pacientes.
El análisis cefalométrico muestra un ángulo de SNA disminuido, ángulo
ANB negativo mayor a 5°, longitud maxilar efectiva (McNamara)
disminuida, el punto A se ubica por detrás de la línea N perpendicular al
plano de Frankfort. Además, los incisivos inferiores pueden presentar un
retroinclinación, disminuyendo así el ángulo de los incisivos al plano
mandibular (IMPA).
TRATAMIENTO CON MASCARA DE PROTRACCION
La máscara facial se ha usado para el
tratamiento de pacientes con mordida
invertida anterior, causada por retrusión del
maxilar. Su uso se recomienda en el
periodo de crecimiento (fin de dentición
temporal e inicio de la dentición mixta), para
que este sea estimulado por los efectos
ortopédicos que ocurren sobre el complejo
dentofacial, permitiendo una eficacia en el
avance maxilar y la restricción del
crecimiento mandibular, así como la
corrección de la relación oclusal. El
tratamiento temprano produce cambios
post-puberales significativos, tanto en el
maxilar y la mandíbula, mientras que un tratamiento tardío sólo induce
una restricción significativa del crecimiento mandibular.
Los tratamientos de ortodoncia y ortopedia siempre se han enfrentado al
desafío de encontrar la fuerza óptima para obtener resultados
adecuados. La fuerza óptima en la terapia de protracción maxilar se
puede definir como la fuerza más baja con la menor duración que
produce el mayor movimiento esquelético y menor movimiento dental;
razón por la cual se recomiendan fuerzas comprendidas entre 180 a 800
g por cada lado; con una dirección del vector de fuerza paralelo al plano
oclusal o con angulaciones de 20 a 30 grados por debajo del plano
oclusal. Estas fuerzas ortopédicas deben usarse durante 12 a 14 horas
diarias.
USO DE MASCARA DE PROTRACCIÓN CON ANCLAJE
ESQUELETICO
En ciertas ocasiones cuando se ocupan dispositivos de anclaje dental los
efectos producidos por la protracción del maxilar con mascará facial son
inevitables, produciéndose la vestibuloversion de los incisivos; extrusión,
rotación y mesialización de los molares con la consiguiente pérdida de
espacio. Este efecto secundario puede ser minimizado con dispositivos
de anclaje óseo, como los implantes, onplants, mini-implantes y
miniplacas. Al aplicar una fuerza ortopédica al maxilar a través de
dispositivos de anclaje esqueléticos, puede asegurarse que dicha fuerza
esté más cerca al centro de resistencia del hueso ubicado entre el
margen inferior de la órbita y cúspide mesio bucal del primer molar.
Cuando este procedimiento es aplicado con el uso de mini implantes, se
recomienda que la longitud de estos sea de 14mm y de 4mm de
diámetro, siendo colocados en el contrafuerte cigomático, ya que permite
una fijación bicortical del mini implante (cortical vestibular y piso del
seno), además la densidad ósea de la zona es mayor que la cresta ósea
maxilar situación que contribuye a una mejor estabilidad del mini
implante, facilitando de esta forma la aplicación de fuerzas elásticas de
200 a 250g por mini implante, estas fuerzas son menores que las
normalmente usadas para la protracción maxilar debido a que estas son
dispersadas directamente a las suturas circunmaxilares.
Las mini placas se doblan
para adaptarse a la forma
anatómica del contrafuerte
cigomático, posteriormente se
modifica el agujero del
extremo mesial de la mini
placa dándole la forma de un
gancho para la fijación de
elásticos y debe ser expuesto
a través de la encía insertada
entre el canino superior y el
primer premolar para controlar el vector de tracción elástica. Cuatro
semanas después de la colocación de las miniplacas, puede aplicarse
una fuerza ortopédica de 300 a 500 g por cada lado con un vector de 30º
hacia abajo y hacia adelante del plano oclusal, durante 12-14 horas
diarias. Se recomienda la sobre corrección de la maloclusión.
TRATAMIENTO ORTODONCICO COMPENSATORIO DE LA CLASE III
(CAMUFLAJE)
La corrección de la maloclusión clase III es de las más difíciles sobre
todo utilizando únicamente medios ortodóncicos. Se cree que el
tratamiento es exitoso cuando se puede lograr proclinación de los
incisivos superiores, retrusión de los incisivos inferiores, y rotación hacia
abajo y hacia atrás de la mandíbula. Los objetivos de mantener o mejorar
el perfil facial y lograr un buen funcionamiento son factores decisivos
cuando se considera la posibilidad de planificar una cirugía o un enfoque
de tratamiento no quirúrgico.
TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES
Un aparato fijo en combinación con extracciones podría ser considerado
para la realización de un tratamiento conservador de este tipo de
maloclusión en la dentición permanente.
Una opción para este tratamiento es la extracción de primeros
premolares inferiores lo que ayuda a la corrección de la clase III
esquelética y dental con apiñamiento, protrusión dentoalveolar y en
ocasiones con mordida cruzada anterior. Estas extracciones tienen un
impacto significativo en el perfil, ya que aplanan la cara y la vuelven
cóncava con un mentón prominente por la pérdida de soporte del labio
inferior, se aumenta el ángulo labio mentoniano, y se disminuye la altura
facial inferior, efecto que es indeseable ya que se empeora la clase III, y
que puede ser contrarrestado con el uso de elásticos intermaxilares de
clase III; la diferencia intermaxilar (Wits) mejora, situación que podría
explicarse por una remodelación del punto B como resultado de la
retracción anterior al espacio de extracción. Al finalizar el tratamiento el
paciente queda en clase III molar funcional, clase. I canina bilateral y
buen acople anterior.
DISTALIZACION DE LA DENTICION INFERIOR
Merrifield describió el uso de un gancho en J con tracción extraoral
aplicado al arco inferior para producir el movimiento distal de los dientes
inferiores. En su sistema, este dispositivo se utiliza para producir fuerzas
secuenciales en los molares, segundos premolares y los caninos. Como
resultado, los molares se verticalizan, los segundos premolares se
nivelan, y los caninos son retraídos. En la etapa de corrección el gancho
en J con tracción extraoral contribuye a mantener el anclaje (inclinación
distal de los primeros molares y segundos premolares), y elimina las
fuerzas intrusivas en los incisivos.
Otra opción para la realización de un tratamiento de camuflaje es la
distalización de la dentición mandibular con el uso de mini implantes. Se
aplica una fuerza de distalización a los caninos a través de un resorte
helicoidal de níquel-titanio (NiTi) que une al mini implante con ganchos
que se ubican sobre el arco. El efecto de este tratamiento es un
movimiento de inclinación distal de los dientes posteriores con el
enderezamiento y movimiento distal de los dientes anteriores. Por la
ausencia de fuerza sobre los dientes antero superiores (a través de
elásticos Clase III), no hay efectos secundarios (proinclinación) en los
[Link] lugar de colocación del mini implante debe ser lo más cerca
posible de la superficie mesial del primer molar inferior, ya que esto
ayudará a lograr una óptima distalización. El movimiento inicial es la
distalización del segundo molar mediante el uso de un jig de
deslizamiento que está conectado al arco principal, seguido del
movimiento de los otros dientes [Link] se ha completado
distalización molar, los premolares también comienzan a moverse con el
jig de deslizamiento. Los dientes anteriores son retraidos en masa, con
ansas de cierre ubicadas entre los incisivos laterales y caninos,
conectadas a los mini implantes por los elásticos.