CONSENTIMIENTO DE ENTREGA DE EXAMENES MEDICOS

Yo, WILLAR CORTEZ VASQUEZ

de conformidad con lo dispuesto en el numeral a) del artículo 25 de la ley Nº 26842, Ley
General de Salud, presta su consentimiento para que el profesional de salud de la CLINICA
AMERICANA SERFARMED SYS S.A. Otorgue a:
UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
los resultados de mis exámenes médicos en lo relativo a medicina y salud ocupacional en
cumplimiento de lo señalado en el Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo Nº 29783.

Así mismo declaro que he recibido la información sobre los diagnósticos del examen Pre-
laboral, Post-laboral, así como las recomendaciones acerca de los mismos.
Así también dando conformidad a la veracidad de lo declarado en la misma por mi
persona.

Nombres y apellidos del trabajador: WILLAR CORTEZ VASQUEZ

DNI / LE / CE: DNI - 00109332

Nº de Registro del trabajador: 01225208

Fecha: 12/12/2020
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL
NOMBRE Y APELLIDOS WILLAR CORTEZ VASQUEZ GRUPO SANGUINEO: A - POSITIVO
DNI Nº 00109332 EDAD 47 AÑOS GENERO M
PUESTO AL QUE POSTULA AYUDANTE
OCUPACION ACTUAL O ULTIMA OCUPACION
EMPRESA UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

HISTORIA CLINICA

OBESIDAD TIPO I
PRESBICIA LEVE NO CORREGIDA
PTERIGIUM BILATERAL
HIPERTRIGLICERIDEMIA

APTO Í RESTRICCIONES
APTO CON RESTRICCION
NO APTO

DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA, EJERCICIO DIARIO 30 MINUTOS, I/C POR NUTRICION PARA INICIO DE REGIMEN
ALIMENTICIO Y CONTROL DE DE PESO MENSUAL
USO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA. CONTROL PERIODICO DE AGUDEZA VISUAL
I/C OFTALMOLOGIA PARA TRATAMIENTO DE PTERIGIUM
CONTROL DE TRIGLICERIDOS EN 03 MESES

FECHA 12/12/2020

Referencia: R.M. 312-2011

 CLINICA AMERICANA SERFARMED SYS S.A
FICHA MÉDICO OCUPACIONAL Y EXAMEN CLÍNICO
Preocupacional Í
Periódico
Nº Ficha: Fecha: 12/12/2020
Retiro
Otros
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
Actividad Económica TRATAMIENTO Y REVESTIMIENTO DE METALES
Departamento Lima Provincia Lima - Lima Distrito Lima
Puesto de Trabajo: AYUDANTE
Area de Trabajo: SUPERFICIE
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos WILLAR CORTEZ VASQUEZ
Fecha de Nacimiento 13/11/1973 Edad: 47 DNI/ CE: 00109332
Lugar de Nacimiento: Loreto - Maynas - Iquitos
Domicio Habitual AH ANTONIO MAYA DE BRITO 2 - 28

Departamento Ucayali Provincia Ucayali - Coronel Portillo Distrito Calleria

Correo Electrónico Teléfono 937620778
Estado Civil CONVIVIENTE Grado de Instrucción Secundaria comp
III. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Alergias: NIEGA

Diabetes - Tuberculosis - Hepatitis B ó C - Asma -

HTA - ITS - Hepatitis A - Bronquitis -
Litiasis - Varicela - Tifoidea - ACV -
Neoplasias - Epilepsia o convulsiones - Infarto - Enf. Endémica -
Otras no descritas arriba u Observaciones:
NO

Cirugías:
NIEGA

Hospitalizaciones:
NIEGA

Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociados a trabajo o no)

Asociado al Trabajo Dias de
Enfermedad o Accidente Año
SI NO descanso
- X - -

Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol - - Nada
Drogas - - Nada
Cigarrillo - - Nada
Medicamentos de uso usual: NIEGA
Actividades fuera del trabajo/hobby: FULBITO
FUR: NA NA NA NA NA
RC: NA G A P HV HM
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre (EDAD 70 AÑOS APARENTEMENTE SANO) Madre (EDAD 76 AÑOS APARENTEMENTE SANA) Hermanos (4 APARENTEMENTE SANOS)
Esposo(a) (EDAD 50 AÑOS APARENTEMENTE SANA)
Hijos vivos 0 Hijos fallecidos 0
V. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis (sintomas relacionados a trabajo o no):
ASINTOMATICO

Talla 1.62 m Peso 89 kg IMC 33.91 Perímetro Abdominal 104 cm

EXAMEN
F. Resp. 21 min F. Card. 88 min P.A. 120/90 mmHg Temperatura 36.5 °c
CLÍNICO
Otros NORMAL
Ectoscopía APARENTA ESTADO GENERAL REGULAR

Estado Mental ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

EXAMEN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgos
Piel NORMAL
Cabello NORMAL
Sin Corregir Corregidas
OD OI OD OI
Visión de Cerca 20/ 30 20/ 30 20/ 20/
Ojos y Anexos Visión de lejos 20/ 20 20/ 20 20/ 20/
Fondo de Ojo OD: Normal - OI: Normal
Visión de Colores OD: 14 OI: 14
Visión de Profundidad NORMAL
Oídos (Incluye Otoscopía) NORMAL
Nariz NORMAL
Boca (Incluye piezas dentales) AUSENTES 11 21 22 23 28 37 38 45 46 47
Faringe NORMAL
Cuello NORMAL
Aparato Respiratorio NORMAL
Aparato Cardiovascular NORMAL
Aparato Digestivo NORMAL
Aparato Genitourinario NORMAL
Hernias NO
Aparato Locomotor NORMAL
Marcha NORMAL
Columna NORMAL
Miembros Superiores -
Miembros Inferiores NORMAL
Sistema Linfático NORMAL
Sistema Nervioso NORMAL
VI. Conclusiones de Evaluación Psicológica
A LA FECHA NO PRESENTA CONFLICTOS EMOCIONALES

VII. Conclusiones Radiográficas

RX TORAX SIN ALTERACIONES

VIII. Hallazgos Patológicos de Laboratorio

COLOR = AMARILLO / ASPECTO = TRANSPARENTE / FILAMENTO MUCOIDES = NO SE OBSERVAN / GERMENES = ESCASOS /
TRIGLICERIDOS = 202.1 / ASPECTO = TRANSPARENTE
IX. Conclusión de Audiometría
NORMOACUSIA

X. Conclusión de Espirometría
FUNCION VENTILATORIA NORMAL

XI. Otros

XII. Diagnóstico Médico Ocupacional CIE-10

1 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA P D R E669
2 PRESBICIA P D R H524
3 PTERIGION P D R H110
4 HIPERGLICERIDEMIA PURA P D R E781
5 P D R
6 P D R
7 P D R
8 P D R
9 P D R
10 P D R
11 P D R
12 P D R
13 P D R
14 P D R
APTO CON
APTO Í RESTRICCIONES
NO APTO

XIII. RECOMENDACIONES
DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA, EJERCICIO DIARIO 30 MINUTOS, I/C POR NUTRICION PARA INICIO DE REGIMEN ALIMENTICIO Y
CONTROL DE DE PESO MENSUAL
USO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA. CONTROL PERIODICO DE AGUDEZA VISUAL
I/C OFTALMOLOGIA PARA TRATAMIENTO DE PTERIGIUM
CONTROL DE TRIGLICERIDOS EN 03 MESES

XIV. OBSERVACIONES

XV. RESTRICCIONES

Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente. Nota:
Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso D del articulo 25 del TUO
de la ley de Productividad y Competitividad Laboral

Firma del Trabajador Huella Digital Firma y sello del Médico Evaluador
 HISTORIA OCUPACIONAL

Los datos a continuación serán llenados por el trabajador según sus 3 últimos puestos laborales, empezarán con el último o actual puesto laboral:

Apellidos y Nombre CORTEZ VASQUEZ, WILLAR

Ubicación: Actividad/
TIEMPO
señale que rubro (ejm: Ocupación o cargo del
Fecha de Area de que Exposiciones del trabajador en su puesto laboral (marque con una x si ha Medios de
ciudad y si es mineria, puesto laboral que
inicio de Trabajo laboró en presentado alguna de estas exposiciones). protección
Empresa Lima el distrito al construccion, desempeño
labor esta
que pertenece la transporte
empresa
empresa etc)
Físicos: Ruido ( X ), vibración ( X ), radiación ionizante ( ), radiación ultravioleta
2020 UNICONT UCAYALI CONSTRUCCI OBRAS AYUDANTE PREOCUPA EEP Completo: ( X )
( X ), campos electromagnéticos ( ), temperatura alta o baja ( X )
ROL ON CIONAL Químicos: Polvo de roca ( X ), polvo de otra clase ( X ), humo ( ), solventes ( EEP Incompleto: ( )
SOCIEDA ), gases ( ), vapores ( ), metales ( ) EEP Ninguno: ( )
D Biológicos: Virus ( X ), bacterias ( X ), hongos ( X ), parasitos ( X )
ANONIMA EPP Completo,
CERRADA Ergonómicos: Carga de peso ( ), movimientos repetitivos ( X ), posturas forzadas ( CASCOS BOTAS
X ), trabajo por turnos ( X ), trabajo nocturno ( ) GUANTES LENTES
Psicológicos: Estrés laboral ( ), interacción con personas ( ), altura estructural
(> 1.8 mts.) ( X ), bipedestación prolongada ( X ), otros ( )

Fecha: 12/12/2020 Firma del Trabajador Firma del médico evaluador

 CLINICA AMERICANA SERFARMED SYS S.A
FICHA EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

Apellidos y Nombres: CORTEZ VASQUEZ, WILLAR Fecha: 12/12/2020

I. Anamnesis (puesto de trabajo actual - no aplica para pre ocupacionales):

- Puesto: Administrativo Í Operario

- Postura: Sedente % Bidepestación , (BIPEDESTACION)

%

¿Postura forzada? SI ( ) NO ( X )

- ¿Movimientos repetitivos? SI ( ) NO ( X )

- ¿Movimientos manual de cargas? SI ( ) NO ( X )

Peso: Entre kg y kg

Método:

- ¿Usuario de pantalla de visualización de datos (PVD)?

SI ( ) NO ( X ) Nº horas/ día 8

- Dominancia: Í Diestro Zurdo

II. Examen Físico:

A. COLUMNA VERTEBRAL
Bipedestación:

Curvaturas NORMAL Incrementada Disminuida

(/x)

LORDOSIS Hallazgos (SI / DORSAL LUMBA

CERVICAL
P O O NO) R

CIFOSIS
DORSAL
P O O ESCOLIOSIS NO NO

LORDOSIS
LUMBAR
P O O

Movilidad/ dolor:

COLUMNA Flexión Extesión Inflexiones laterales Rotación

( /X) DER. IZQ.
CERVICAL P P P P P
LUMBAR P P P P P

Palpación:
- Apófisis espinosas dolorosas: SI ( ) NO ( X )
- Contractura muscular: SI ( ) NO ( X )
- Dolor espalda baja: SI ( ) NO ( X )
 - Maniobras radículo/ discopatías:

Muñecas (+/-) PIE SI/NO

Test de Phalen DER. - DER. NO
(palmas 90º) CAVO
IZQ. - IZQ. NO
Test de Túnel del
DER. - DER. NO
carpo (percutir PLANO
mediano)
IZQ. - IZQ. NO

B. EXTREMIDADES SUPERIORES/ INFERIORES

Grados: 0, 1+, 2+
Reflejos
(Normal), 3+, 4+ Descripción de anormalidades si son (+):

DER. 2+ (normal)
Rotuliano
IZQ. 2+ (normal)
DER. 2+ (normal)
Aquileo
IZQ. 2+ (normal)

CIATICO (+/-)
DER. -
Signo de Lasegue
IZQ. -
DER. -
Signo de Bragard
IZQ. -

Observaciones:

C. ARTICULACIONES

FLEXION EXTENSION ROT. ROT. FUERZA DOLOR

ARTICULACION ABDU. ADU.
INT EXT /TONO (SI/NO)
DER. N N N N N N N NO
Hombro
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Codo
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Muñeca
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Cadera
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Rodilla
IZQ. N N N N N N N NO
DER. N N N N N N N NO
Tobillo
IZQ. N N N N N N N NO

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas.

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sistomatología sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolora a la movilización.
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión.
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

III. Diagnóstico

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR NORMAL

Firma del trabajador Firma del médico

 PROCEDIMIENTO EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES

ANEXO Nº 10

FICHA PARA TRABAJADORES QUE REALIZAN LABORES EN ALTURA

ESTRUCTURAL

EVALUACION MEDICO OCUPACIONAL PARA TRABAJO EN

ALTURA ESTRUCTURAL (ENCIMA DE 1.8 MT)

Fecha Actual 12/12/2020

Nombre: WILLAR CORTEZ VASQUEZ

Edad: 47 Puesto AYUDANTE

Fecha de Evaluación: 12/12/2020

Primera Evaluación: Reevaluación

ANTECEDENTES PERSONALES

SI NO
Diabetes Mellitus o hipoglicemia
Í
Enfermedad Vertiginosa
Í
Enfermedad Convulsiva
Í
Medicamentos que afecten estado vigilante
Í
Alteración de la agudeza visual (de lejos) y/o de la visión de profundidad
Í
Enfermedad Cardiovascular, Arritmias, hipo e hipertension arterial
Í
Miedo a trabajar en altura, se marea, ve borroso, siente que va a caer
Í
Alcoholismo o abuso de sustancias (adicción)
Í
Observaciones

HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO

NORMAL
CARDIOVASCULAR
NORMAL
NEUROLOGICO
NORMAL
OSTEOMUSCULAR
NORMAL
EXTREMIDADES
NORMAL
MARCHA

PRUEBAS ESPECIFICAS DE ENFERMEDAD VESTIBULAR

DIX HALLPIKE

BARANY

VESTIBULO OCULAR

ROMBERG

UNTBERGER

BABISKY - WELL

BARRE

CONCEPTO MEDICO OCUPACIONAL PARA TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL

RECOMENDACIONES APTO Í
NO APTO

RESTRICCIONES

NOMBRE MEDICO:

FIRMA Y CMP (SELLO)

FIRMA DEL TRABAJADOR

PROCESO: GESTION HS CODIGO: PPSA/PRO-001/SO-1212 Versión: 03 Página: 59 de 68

 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO QUIRURGICO
GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS-4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS, DENSITOMETRIA
OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

PREOCUPACIONAL þ METODO AD 229 b

FECHA DE EXAMEN 12/12/2020 EXAMEN PERIODICO ¨ CALIBRACION CS20 Nº 002007
RETIRO ¨ COMPAÑIA UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
APELLIDOS Y NOMBRES CORTEZ VASQUEZ, WILLAR
DNI 00109332 EDAD: 47 ESPECIALIDAD
OCUPACION AYUDANTE

OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 10000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 10000
-10 -10

0 0

10 10

20 20

30 30

40 40

50 50

60 60

70 70

80 80

90 90

100 100

110 110

DIAPAZON
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS TAMPONES Í OREJERAS
O.D. RINE Y WEBER O.I.
APRECIACION 250 HZ
DE RUIDO
MUY INTENSO MODERADO Í MUY MOLESTO
500 HZ
100 HZ
ANTECEDENTES RELACIONADOS SINTOMAS ACTUALES
LOGOAUDIOMETRIA
CONSUMO DE TABACO INFECCION AL OIDO O.D. O.I.

SERVICIO MILITAR Í DOLOR DE OIDOS UMBRAL DE DISCRIMINACION

% DE DISCRIMINACION

HOBBIES CON EXPOSICION AL RUIDO % DE DISCRIMINACION

UMBRAL DE CONFORT MCL

EXPOSICION LABORAL A QUIMICOS ZUMBIDO
PTA
INFECCION AL OIDO MAREOS SRT
SD % %
USO DE OTOTOXICOS
MCL
TIMPANO UCL
MODALIDAD O.D. O.I.
VIA AEREA x
NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRIA
CONCLUSIONES VIA OSEA < >
NORMOACUSIA [Link]. r
[Link] [ ]
NOMBRE DEL MEDICO
No Responde
CONSULTORIO AUDIOMETRIA
MEDICO AUDIOMETRISTA

AV. SAENZ PEÑA Nº 165 - PUCALLPA TELEFONO 57 - 9327 CEL 961-969042 RPM #719715 #719716 #719718
ATENCION SABADOS DOMINGOS Y FERIADOS LAS 24 HORAS DEL DIA
 Anexo Nº6: Ficha Tamizaje Dermatológico

I. Para el trabajador:
1. Sufre Ud. enfermedades de la piel SI( ) NO( X )

Si respondió sí, qué diagnóstico tiene?

2. Actualmente tiene alguna lesión (ampolla, escamas, rascado) en la piel SI( ) NO( X )

Si respondió sí, dónde se localiza?

Desde cuándo tiene la lesión?

3. Presenta algún cambio de coloración en la piel SI( ) NO( X )

4. Estas lesiones se repiten varias veces al año SI( ) NO( X )

5. Ud. tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? SI( ) NO( X )

Si respondió sí, dónde se localiza?

6. Tiene comezón SI( ) NO( X )

Si respondió sí, dónde se localiza?

7. Presenta hinchazon en parte de su cuerpo SI( ) NO( X )

Si respondió si, dónde se localiza?

8. Sufre de Rinitis Alérgica o ASMA SI( ) NO( X )
9. Usa EPP SI( ) NO( X )

Si respondió sí, que tipo protección usa

10. Presenta cambios en las uñas SI( ) NO( X )

11. Está tomando alguna medicación SI( ) NO( X )

II. Describa en caso de tener alguna respuesta positiva

III. TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL TRABAJADOR ES VERDADERA, NO

HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL

WILLAR CORTEZ VASQUEZ

IV. Para el Médico:

1. El paciente al examen físico presenta algún lesión sugerente a Dermatopatía SI( ) NO( X )

2. El paciente necesita ser evaluado por médico dermatólogo para la realización de las siguientes pruebas Pruebas
de sensibilidad mucocutanea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky
SI( ) NO( X )

NOMBRE Y FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO FECHA 12/12/2020

MAX ALEX VASQUEZ SALAZAR

Página 36 de 53
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO QUIRURGICO
GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS-4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS, DENSITOMETRIA
OFTALMOLOGIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

OFTALMOLOGIA
FECHA DE EXAMEN 12/12/2020
APELLIDOS Y NOMBRES CORTEZ VASQUEZ, WILLAR COMPAÑIA UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
DNI 00109332 OCUPACION AYUDANTE
EDAD 47

Vision lejos Vision de cerca Fondo de ojos Test de colores

OD 20/ 20 OI 20/ 20 OD 20/ 30 OI 20/ 30 Macula/ Fovea Normal P OD 14/14

Con correctores Con correctores Retina Normal P

OD 20/ OI 20/ OD 20/ OI 20/ OI 14/14

BIOMICROSCOPIA CAMARA ANTERIOR

PARPADOS N IRIS N

PESTAÑAS N PUPILA N

VIA LACRIMAL N CRISTALINO N

CORNEA N VITREO N

CONJUNTIVAS N
TEST DE LA MOSCA NORMAL
OBSERVACIONES OBSERVACIONES TONOMETRIA
OD OI (SHIOTZ)

OD NORMAL
OI NORMAL

MOTILIDAD OCULAR

ANEXOS RECOMENDACIONES

CONTROL PERIODICO DE AGUDEZA VISUAL. I/C OFTALMOLOGIA PARA

TRATAMIENTO DE PTERIGIUM

DIAGNOSTICO

PRESBICIA LEVE NO CORREGIDA

PTERIGIUM BILATERAL
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO QUIRURGICO
GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS-4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS, DENSITOMETRIA
OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

PLACA Nº 1,093 HCL Lector DR ADELAIDA CASTRO RAÉZ

Nombre CORTEZ VASQUEZ, WILLAR Edad 47
Fecha de 1 2 1 2 2 0 Fecha de radiografía 1 2 1 2 2 0
Lectura dia mes año dia mes Año
I. Calidad 1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
Radiográfica 2 Aceptable Í 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS(si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III. A. Pleurales)

2.1. Zonas Afectadas 2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño : 2.4. Opacidades Grandes
(marque TODAS las zonas pequeñas)(escala de 12 (Consulte las radiografías (Marque 0 si no hay ninguna
afectadas) puntos) (Consulte las estándar, se requieren dos o
radiografías estándar - símbolos; marque un marque A, B o C)
marque la subcategoria de primario y un secundario)
profusión)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a simbolos*) SI NO Í
3.1. Placas Pleurales (0=Ninguno; D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica Ancho (opcional)
combinada para placas de perfil y (ancho mínimo exigido 3 mm)
de frente)

Sitio <1/4 de la pared lateral

Calcificación 1 a De 3 a 5mm
(Marque las casillas del tórax
(marque)
adecuadas)
Entre 1/4 y 1/2 de la pared
2 b De 5 a 10mm
lateral del tórax

>1/2 de la pared lateral

3 c Mayor a 10mm
del tórax

Pared Torácica

0 D I

0 D I 0 D O I D I

1 2 3 1 2 3 a b c a b c
de perfil

De frente

0 D I

0 D I
Diafragma

0 D I

0 D I
Otro(s)sitio(s)

0 D I

0 D I
Obliteración del angulo Costofrenico

0 D I
3.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno; D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De perfil
 0 D I
0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente
 0 D I
0 D I
IV. SIMBOLOS* SI NO Í
(Rodee con un circulo la respuesta adecuada, si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id jh kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS
Firma y Sello de Medico
 SERFARMED S.A.
GINECOLOGIA, CARDIOLOGÍA, ECOGRAFIAS 4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS, DENSITOMETRIA
OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

CUESTIONARIO DE ESPIROMETRIA

FECHA DE EXAMEN 12/12/2020 Nº DE PASE

APELLIDOS Y NOMBRES CORTEZ VASQUEZ, WILLAR COMPAÑIA UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA
DNI 00109332 OCUPACION AYUDANTE
EDAD 47
PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRIA (RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSION)
SI NO
1. Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (cirugía)
de los ojos, torax o abdomen, en los últimos 3 meses?
Í
2. ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los tres últimos meses? Í
3. ¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazon en los tres últimos meses? Í
4. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? Í
5. En caso de ser mujer, ¿Esta usted embarazada actualmente? Í

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

SI NO SI NO
6. HEMOPTISIS Í 12. INFARTO RECIENTE Í
7. PNEUMOTORAX Í 13. INESTABILIDAD CV Í
8. TRAQUEOSTOMIA Í 14. NAUSEA VOMITO Í
9. SONDA PLEURAL Í 15. EMBARAZO AVANZADO Í
10. ANEURISMAS CEREBRAL, ABDOMEN TORAX Í 16. EMBARAZO COMPLICADO Í
11. EMBOLIA PULMONAR Í

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE

EXCLUSION Y QUE POR LO TANTO DEBEN HACEN LA ESPIROMETRIA SI NO
SI NO
1. Tuvo una infección respiratoria (resfriado), ,en las últimas 3 semanas? Í
2. Tuvo infección en el oído en las últimas 3 semanas Í
3. Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las tres últimas horas? Í
4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador toma en las últimas 8 horas? Í
5. ¿Fumo (cualquier tipo de cigarro), en las últimas 8 horas? Í
6. ¿Realizó algún ejercicio fisico fuerte (como gimnasia, caminata o trotar), en la última hora? Í
7. ¿Comió en la última hora? Í

AV. SAENZ PEÑA Nº 165 - PUCALLPA TELEFONO 57 - 9327 CEL 961-969042 RPM #719715 #719716 #719718
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO QUIRURGICO
GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS 4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS, DENSITOMETRIA
OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

I. DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES CORTEZ VASQUEZ, WILLAR

EDAD 47
FECHA DE NACIMIENTO 13/11/1973
LUGAR DE NACIMIENTO Iquitos Loreto - Maynas
ESTADO CIVIL CONVIVIENTE
GRADO DE INSTRUCCION Secundaria comp
LUGAR DE RESIDENCIA
EVALUACION PREOCUPACIONAL Í OCUPACIONAL POS OCUPACIONAL

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

PREOCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1 EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajo)

NOMBRE DE LA EMPRESA UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA TRATAMIENTO Y REVESTIMIENTO DE METALES

AREA DE TRABAJO SUPERFICIE Í SUBSUELO TIEMPO TOTAL LABORADO

PUESTO AYUDANTE

PRINCIPALES RIESGOS

MEDIDAS DE SEGURIDAD Cascos, Mascarilla, Orejera, Zapatos punta de acero

3.2 ANTERIORES EMPRESAS DONDE LABORO (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA PUESTO
SUP SUB

IV. HISTORIA FAMILIAR

CONVIVIENTE , CASA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

NO

VI. HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco alcohol y/o drogas)

HACE DEPORTE , NO FUMA , EN OCASIONES

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNA
AV SAENZ PEÑA Nº 165 - PUCALLPA TELEFONO 57 - 9327 CEL 961-969042 RPM #719715 #719716 #719718
ATENCION SABADOS DOMINGOS Y FERIADOS LAS 24 HORAS DEL DIA
 SERFARMED S.A.
MEDICINA OCUPACIONAL, PREVENTIVA, MEDICINA ASISTENCIAL, EMERGENCIAS, CENTRO QUIRURGICO
GINECOLOGIA, CARDIOLOGIA, ECOGRAFIAS 4D, RADIOLOGIA, MAMOGRAFIAS, DENSITOMETRIA
OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

VIII. EXAMEN MENTAL:

PTJE NOMBRE
8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS INVENTARIO MILLON DE ESTILOS
DE PERSONALIDAD

PRESENTACION ADECUADA Í INADECUADO

ESCALA DE MOTIVACIONES
PSICOSOCIALES - MPS
POSTURA ERGUIDA Í ENCORVADA
LURIA - DNA DIAGNOSTICO
DISCURSO RITMO LENTO RAPIDO Í FLUIDO NEUROPSICOLOGICO DE ADULTOS

TONO BAJO MODERADO Í ALTO ESCALA DE APRECIACION

DEL ESTRÉS - EAE

ARTICULACION: CON DIFICULTAD SIN DIFICULTAD Í INVENTARIO DE BORNOUT

DE MASHLACH CLIMA LABORAL
ORIENTACION TIEMPO ORIENTADO Í DESORIENTADO
BATERIA DE CONDUCTORES
ESPACIO ORIENTADO Í DESORIENTADO
WAIS
PERSONA ORIENTADO Í DESORIENTADO
TES DE BENTON

TES BENDER
8.2 PROCESOS COGNITIVOS
LUCIDO, ATENTO LUCIDO
INVENTARIO DE LA ANSIEDAD
PENSAMIENTO ADECUADO ZUNG

PERSEPCION ADECUADO
INVENTARIO DE LA DEPRESION
MEMORIA CONSERVADA ZUNG

INTELIGENCIA: MUY SUPERIOR SUPERIOR NORMAL NORMAL PROMED. ESCALA DE LA MEMORIA

WECHLER

PROMEDIO: PROMED. NOR Í [Link] FRONTERIZO RM LEVE RM

MODERADO: RM SEVERO RM PROFUNDO

APETITO NORMAL
SUEÑO NORMAL , 08 HORAS
PERSONALIDAD ADECUADA
AFECTIVIDAD CONDUCTA SEXUAL SON DIFICULTAD

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA A LA FECHA NO DENOTA DETERIORO COGNITIVO

AREA EMOCIONAL A LA FECHA NO PRESENTA CONFLICTOS EMOCIONAL

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OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL

Nº DE INFORME Nº HC
I. DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES CORTEZ VASQUEZ, WILLAR

EDAD 47 FECHA DE NACIMIENTO 13/11/1973

GRADO DE INSTRUCCIÓN Secundaria comp LUGAR DE NACIMIENTO Iquitos Loreto - Maynas

PUESTO DE TRABAJO AYUDANTE

EMPRESA DONDE LABORA UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA FECHA DE EVALUACION 12/12/2020
II. MOTIVO DE LA EVALUACION
PREOCUPACIONAL

III. OBSERVACION DE CONDUCTAS

- PRESENTACION ADECUADA Í INADECUADA

- POSTURA ERGUIDA Í ENCORVADA

- DISCURSO RITMO LENTO RAPIDO Í FLUIDO

TONO BAJO MODERADO Í ALTO

ARTICULACION: CON DIFICULTAD SIN DIFICULTAD Í

- ORIENTACION TIEMPO ORIENTADO Í DESORIENTADO

ESPACIO: ORIENTADO Í DESORIENTADO

PERSONA: ORIENTADO Í DESORIENTADO

IV. RESULTADO DE LA EVALUACION
- NIVEL INTELECTUAL Promedio Normal
- COORDINACION VISOMOTRIZ CONSERVADA
- NIVEL DE MEMORIA CONSERVADA
- PERSONALIDAD ADECUADA
- AFECTIVIDAD SON DIFICULTAD
V. CONCLUCIONES

AREA COGNITIVA A LA FECHA NO DENOTA DETERIORO COGNITIVO

AREA EMOCIONAL A LA FECHA NO PRESENTA CONFLICTOS EMOCIONAL

VI. RECOMENDACIONES

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OFTALMOLOGIA OTORRINO-AUDIOMETRIA LABORATORIO CLINICO VACUNACIONES Y CONSULTAS MEDICAS

APELLIDOS Y NOMBRES: CORTEZ VASQUEZ, WILLAR

Fecha: 12/12/2020

A continuación, se le presentan 23 preguntas para saber cómo se ha sentido Ud. en estas 2 últimas
semanas". Cada una de las Preguntas tiene 2 alternativas de respuestas "SI" o "NO" debiendo marcar
con una X en la respuesta SI de ser afirmativa la pregunta para usted y en NO de ser negativa la pregunta
para usted.

Es importante que intente contestar TODAS las preguntas.

1.- ¿Se ha sentido constantemente nervioso o en tensión? SI Í

NO
2.- ¿Ha estado muy preocupado por algo? SI Í
NO
3.- ¿Se ha sentido irritable? SI Í
NO
4.- ¿Ha tenido dificultad para relajarse? SI Í
NO
5.- ¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueño? SI Í
NO
6.- ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? SI Í
NO
7.- ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueros, SI Í
NO
mareos, sudores, diarrea?

8.- ¿Ha estado preocupado por su salud? SI Í

NO
9.- ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse SI Í
NO
dormido?

10.- ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada? SI Í

NO

11.- ¿Ha tenido sensación de opresión en la cabeza, o de que la cabeza le va a SI Í

NO
estallar?

12.- ¿Ha sentido que está desempeñando un papel útil en la vida? Í

SI NO
13.- ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones? Í
SI NO
14.- ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada día? Í
SI NO
15.- ¿Se ha sentido con poca energía? SI Í
NO
16.- ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? SI Í
NO
17.- ¿Ha perdido la confianza en si mismo? SI Í
NO
18.- ¿Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada? SI Í
NO
19.- ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? SI Í
NO
20.- ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) SI Í
NO
21.- ¿Ha estado viviendo la vida totalmente sin esperanza? SI Í
NO
22.- ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la vivirse? SI Í
NO
23.- ¿Ha notado que desea estar muerto y lejos de todo? SI Í
NO
 Ingresado : 12/12/2020 09:18 a.m.

Recepcionado :

Paciente : CORTEZ VASQUEZ, WILLAR Impreso : 12/12/2020 07:43 p.m.

Sexo : MASCULINO Edad : 47 a. [Link] : 00109332

Cliente : UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA [Link] : 25208

Médico : Sede : CENTRAL

ANALISIS RESULTADO UNID RANGO REFERENCIAL METODO

COLESTEROL-TRIGLICERIDOS
COLESTEROL TOTAL 195.00 mg/dL Menor 200 DESEABLE ENZIM. COLOR.
200 - 239 BORDELINE
Mayor 240 ALTO
National Cholesterol Education
Program
.
TRIGLICERIDOS 202.1 mg/dl < 150: NORMAL ENZIM. COLOR.
150 - 199 : BORDERLINE
200 - 499 : ALTO
>= 500: MUY ALTO
ASPECTO TRANSPARENTE

GLUCOSA BASAL 108.60 mg/dL ENZIM. COLOR.

70 - 110

GRUPO SANGUINEO - FACTOR RH

GRUPO SANGUINEO A LANDSTEINER
FACTOR RH POSITIVO

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO
HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA 14.9 g/dL 13.0 - 18.0 LAURIL SULFATO
SÓDICO-HEMOGLO
B
HEMATOCRITO 44.1 % 38 - 54 ALT. PULSO ACUM
RECUENTO CELULAR
LEUCOCITO 8.21 10e3/uL 4.00 - 10.00 CIT. DE FLUJO
HEMATIES 4.50 10e6/uL 4.20 - 5.5 CIT. DE FLUJO
PLAQUETAS 186.00 10e3/uL 150 - 450 CIT. DE FLUJO
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 98.0 fL 80 - 100
HCM 33.1 pg 26 - 34
CCMH 33.8 g/dL 31 - 37
FORMULA DIFERENCIAL %
NEUTROFILOS 55.1 % 55.0 - 75.0
LINFOCITOS 30.4 % 25.0 - 45.0
MONOCITOS 5.6 % 0 - 10
EOSINOFILOS 4.7 % 0-6
BASOFILOS 0.2 % 0 - 1.2

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 Ingresado : 12/12/2020 09:18 a.m.

Recepcionado :

Paciente : CORTEZ VASQUEZ, WILLAR Impreso : 12/12/2020 07:43 p.m.

Sexo : MASCULINO Edad : 47 a. [Link] : 00109332

Cliente : UNICONTROL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA [Link] : 25208

Médico : Sede : CENTRAL

ANALISIS RESULTADO UNID RANGO REFERENCIAL METODO

ORINA COMPLETA
EXAMEN MACROSCOPICO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
EXAMEN BIOQUIMICO
DENSIDAD 1.025 1.001 - 1.035 TIRA REACTIVA
PH 6.0 5-6
GLUCOSA NEGATIVO NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCOPICO
LEUCOCITOS NO SE OBSERVAN cel/campo MENOR 6 CEL/CAMPO MICROSCOPIA
HEMATIES NO SE OBSERVAN cel/campo MENOR 3 CEL/CAMPO
CELULAS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
LEVADURAS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN DIRECTO
CILINDROS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
CRISTALES NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
FILAMENTO MUCOIDES NO SE OBSERVAN
GERMENES ESCASOS NO SE OBSERVAN
PARASITOS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN

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 ELECTROCARDIOGRAMA

DIAGNOSTICO: ELECTROCARDIOGRAMA DENTRO DE LÍMITES NORMALES.