Contrato de prestación de servicios
III. DOCUMENTOS DEL CONTRATO
Son documentos del presente contrato y por tanto obligan a las partes: CONTRATANTE
1. Formulario solicitud de afiliación o inclusión al Plan Complementario Especial.
2. Formulario declaración juramentada sobre el estado de salud del cotizante y grupo familiar.
3. Anexo 1. Cobertura económica y Anexo 2. Programa de Copagos y Cuotas Moderadoras.
4. Actas y demás documentos suscritos por las partes cuando a ello hubiere lugar. FIRMA
5. Certificación de exclusiones de otros programas de medicina prepagada si lo hubiere y tiempo
de afiliación. C.C.
41610705
Usuarios Incluidos en el Plan Complementario Especial
GLORIA ELSY INFANTE PULIDO 41610705 COMPENSAR
1. C.C
SERGIO DANIEL RAMIREZ INFANTE
2. C.C
1019014291
NOMBRE
JAIME RAMIREZ QUIROGA
3. C.C
19231704 COLABORADOR
PAULO CESAR RAMIREZ INFANTE
4. C.C 79955421
5. C.C C.C.
Certifico que el presente contrato ha sido leído y entendido por mi en su integridad, que he recibido copia del
mismo y, por tanto, me acojo a todas y cada una de las disposiciones en el consignadas.
Formato único de conocimiento
de cliente o tercero
1
Clase de vinculación 2
Producto/Sevicio Cliente 3
Proveedor aliado asociado 192 Fecha de diligenciamiento
Plan Complementario X
Cliente X 2020AAAA 09MM 15 DD
Otros servicios de salud 2 3
Beneficiario 2 0 2 0
4
1. Datos y actividad económica persona natural
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres CC: CE: Otro: Cual: Lugar y fecha de expedición
INFANTE PULIDO GLORIA ELSY No.: 41610705 BOGOTA 20-05-1975
Asalariado Independiente Socio Pensionado Ama de casa Otro Cuál: CIIU:
Nombre de la empresa donde trabaja Área o Proceso Cargo
COLPENSIONES PENSIONADA PENSIONADA
Ciudad Dirección Teléfono
LA MESA DIA 4 7 126 CASA 29B 3125639849
Dirección residencia Ciudad Teléfono / Celular
DIA 4 7 126 CASA 29B LA MESA 3125639849
Es funcionario público SI NO Administra recursos públicos SI NO Es reconocido públicamente SI NO Realiza operaciones en moneda extranjera SI NO
Posee cuentas en el exterior Si su actividad económica implica transacciones en moneda extranjera, señale el tipo de operación:
SI NO Importación Exportación Inversiones Préstamos Pago de servicio Otra: Cuál:
5
2. Datos y actividad económica persona jurídica
Razón o denominación social Nit
192 CC 41610705 GLORIA ELSY
Información Representante Legal
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres CC: CE: Otro: Cual: Lugar y fecha de expedición
BOGOTA 23 SEPTIEMBRE No.:
Dirección residencia Ciudad Teléfono
CC 19231704 JAIME CC 1019014291 RAMIREZ SERGIOQUIROGA
CC DANIEL
79955421 CY RAMIREZ
1 PAULO
9 5
Identificación de los socios o accionistas que sean propietarios, directa de más del 5% del capital social (en caso de requerir más espacio debe anexar relación)
Tipo de ID Número de ID Nombre % Participación Es funcionario Público Administra Recursos Públicos Es reconocido públicamente
(SI/NO) (SI/NO) (SI/NO)
625600 625600 31280 656880
625600 3 1 2 0 2 0 1 0 1 0
2 900336004 COLPENSIONES
Tipo de empresa Actividad económica: Industrial Comercial Transporte Construcción
Pública Privada Mixta Agrícola Civil Servicios financieros Servicios de Salud Otra Cual: CIIU:
Realiza operaciones en SI Posee cuentas en el exterior Si su actividad económica implica transacciones en moneda extranjera, señale el tipo de operación: Importación
moneda extranjera SI NO Exportación Inversiones Préstamos Pago de servicio Otra: Cual:
NO
6
Declaración voluntaria de origen de fondos
GLORIA ELSY INFANTE PULIDO
Yo, ____________________________________________________________ 41610705
identificado con el documento de identidad No. ______________________________, expedido en
BOGOTA
____________________________, obrando en nombre propio y/o en representación legal de ___________________________________________________ con NIT
________________________, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente Declaración de Orígen de mis Fondos a Compensar con el propósito
de contribuir en la prevención y control del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo, declaro que:
• Los recursos que manejo o mis recursos propios provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, profesión, actividad, negocio, etc)
PENSIONADA
________________________________________________________________________________________________________________________________.
• Declaro que los recursos que manejo no provienen de actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique, adicione o sustituya.
• No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique,
adicione o sustituya, ni efectuaré transacciones relacionadas con tales actividades ilícitas o a favor de personas relacionadas con las mismas.
•. Que eximo a Compensar de toda responsabilidad que se derive por información errónea falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado y que cualquier falsedad, inexactitud o error en la informa-
ción suministrada dará derecho a Compensar a terminar unilateralmente, y sin que haya lugar a indemnización alguna a favor mia, todos los contratos que haya celebrado con dicha entidad.
• Acepto la verificación de SARLAFT realizada por Compensar, de manera que velaré por su cumplimiento manteniendo los controles para evitar que Compensar sea utilizado en actividades ilícitas.
• Acepto que Compensar en caso de incumplimiento a lo anterior, de por terminado unilateralmente y sin que haya lugar a indemnización alguna a favor mía, todos los contratos que haya celebrado
con dicha entidad.
• Que informaré inmediatamente de cualquier circunstancia que modifique la presente declaración.
• Que toda la información suministrada en este documento es cierta.
7
Firma y huella del contratante
Para uso exclusivo de Compensar
Nombre:
PAULA A SUAREZ
Cargo / Rol: ASESOR COMERCIAL
Identificación:
1053838366
Como constancia de haber leído, entendido y
aceptado lo anterior, firmo el presente documento y
declaro que la información que he suministrado es
Impresión dactilar Firma Colaborador Compensar Espacio para sello
exacta en todas sus partes.
192 59 2 0 2 0 0 9 0 9
GLORIA ELSY INFANTE PULIDO 4 1 6 1 0 7 0 5 ✔
CC
DIA 4 7 126 VILLA MARINA LA MESA CUNDINAMARCA
gloriainfantepulido@[Link]
3 1 2 5 6 3 9 8 4 9 0 1 1 0 2 0 2 0 192
CC 41610705 GLORIA ELSY INFANTE PULIDO TR 1 9 5 3 0 7 1 5 A 1 5 5 176700 176700 8835 185535
CC 19231704 JAIME RAMIREZ QUIROGA CY 1 9 5 4 0 3 1 7 A 1 5 5 176700 176700 8835 185535
CC 1019014291 SERGIO DANIEL RAMIREZ INFANTE HI 1 9 8 7 0 4 2 6 D 1 5 5 136100 136100 6805 142905
CC 79955421 PAULO CESAR RAMIREZ INFANTE HI 1 9 8 0 0 2 2 7 D 1 5 5 136100 136100 6805 142905
625600 625600 31280 656880
625600 3 1 2 0 2 0 1 0 1 0
625600 3 1 2 0 2 0 1 0 1 0
2 900336004 DEP 2
COLPENSIONES
CAMBIO DE CABEZA TARIFA 2020
23 SEPTIEMBRE
BOGOTA
2020