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Fecha de Última
09/05/2020
Modificación
Edición 0
Modificación Rev.000
PROGRAMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR
Pamela Vivanco Soto Gonzalo Andrade Cares Gonzalo Andrade Cares
Asesor en Prevención de Riesgos Jefe de Obra Jeje de Obra
Rev. 000 Fecha: 09/05/2020
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1. OBJETIVOS:
El presente Plan de Seguridad y Salud Ocupacional tiene como objetivos:
• Generar las actividades necesarias y requeridas por la Empresa Principal
referente a Riesgos Laborales y Salud Ocupacional.
• Salvaguardar la integridad física de las personas, evitar daños a la
infraestructura, minimizar pérdidas, controlar los peligros y riesgos propios de
la secuencia constructiva del desarrollo de nuestras actividades.
• Identificar los riesgos y enfermedades profesionales que puedan afectar a
nuestros colaboradores, durante las diversas etapas los proyectos a realizar.
• Promover una “cultura preventiva y de auto cuidado” a nuestros
colaboradores, alineados con la filosofía de “CERO ACCIDENTE”.
• Reforzar el compromiso en materia de Seguridad y Salud Ocupacional a la
totalidad de colaboradores, incluyendo a todos los niveles jerárquicos de
nuestra organización.
2.- ALCANCE:
El presente Programa de Seguridad y Salud Ocupacional aplica a todas las actividades
y trabajos que desarrolle GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA., dentro de las
obligaciones definidas en la legislación legal vigente en materia de Seguridad y Salud
Ocupacional.
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3.- POLÍTICA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN EL TRABAJO
GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA., es una Empresa dedicada al rubro de Ingeniería y Construcción, la cual
asume el compromiso de prevenir accidentes laborales y enfermedades profesionales que conlleve su rubro,
comprendiendo que las personas constituyen el capital más fundamental de la Empresa.
Para GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA. no hay propósito económico o productivo alguno que justifique poner
en peligro o en riesgo potencial a nuestro capital humano.
Conforme a lo mencionado anteriormente, GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA. asume los siguientes
compromisos:
✓ GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA., se compromete a cumplir con la normativa legal vigente referente
a Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
✓ Mantener una Gestión adecuada que permita adoptar las medidas necesarias para una completa
identificación, evaluación y control de los posibles riesgos potenciales, es por esto que la línea de mando es
la responsable de la prevención de los accidentes y debe considerar importante, tanto la Seguridad y Salud
Ocupacional como también la Calidad, Productividad y Medio Ambiente.
✓ Exigir el cumplimiento de todas las actividades encomendadas en los programas personalizados, y el
acatamiento de los procedimientos y reglamentaciones establecidas para la realización de las tareas.
✓ Fomentar la participación activa de los colaboradores en la Seguridad y Salud Ocupacional para la
permanente adopción de una conducta respetable, segura y de autocuidado.
En base a los puntos dispuestos anteriormente, tanto la dirección de la Empresa como sus colaboradores
asumen este compromiso de cumplimiento a las directrices dispuestas. Razón por la cual GALLAGHER
INGENIERÍA CHILE LTDA. se encuentra comprometido con el mejoramiento continuo de su Sistema de
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.
GERARDO CABRERA ARANCIBIA
Gerente General
Gallagher Ingeniería Chile Ltda.
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4.- COMPROMISO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
El representante legal de GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA., en conjunto al
Administrador de Contrato y Supervisores/Capataces, asumen y aceptan su
responsabilidad, por esta razón se comprometen a dar fiel cumplimiento a todas las
actividades de Seguridad y Salud Ocupacional, definidas en el presente Programa
de Seguridad y Salud Ocupacional, y en la legislación legal vigente; lo que permitirá
desarrollar los trabajos minimizando los riesgos de accidentes e incidentes, además
de optimizar los recursos y promover las metodologías y prácticas más adecuadas
para la operación de la obra y la mejora continua.
GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA. comprende que la adopción de este
compromiso es parte integral de todas las operaciones y proyectos que ejecuta la
empresa, con el sentido que, los accidentes e incidentes son evitables; teniendo
como propósito proteger la integridad física y salud de los colaboradores, además
de prevenir la contaminación ambiental, optimización ambiental y optimización de
los bienes de la empresa.
GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA., para dar cumplimiento a este Plan de
Seguridad y Salud Ocupacional, desarrollará acciones permanentes, adoptando las
directrices de la Empresa Principal y generando el compromiso de todas las áreas,
línea de supervisión y todos los colaboradores.
GERARDO CABRERA ARANCIBIA
Gerente General
Gallagher Ingeniería Chile Ltda.
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5.- DEFINICIÓN DE RESPONSABILIDADES DEL PROGRAMA.
ADMINISTRADOR DE CONTRATO:
• Es el encargado de proporcionar todos los recursos necesarios para llevar a
cabo el presente Programa Seguridad y Salud Laboral.
• Revisa y lidera las acciones a realizar para el cumplimiento del Plan de
Acción y Programa de Seguridad y Salud Laboral.
• Determina responsabilidades para el cumplimiento y difusión del presente
Programa de Seguridad y Salud Laboral.
• Participa en reuniones planeadas y/u ordinarias de la Empresa Principal.
• Tiene responsabilidad de efectuar reuniones mensuales de seguridad y/o las
que disponga la Empresa Principal.
• Participa en el análisis de los resultados de la gestión mensual y auditoría
por parte de la Empresa Principal.
ASESOR EN PREVENCION RIESGOS:
• Elaborar el Plan de Prevención de Riesgos y Programa de Seguridad y Salud
Laboral.
• Asesora y colabora a toda la línea de mando, en las actividades de
prevención establecidas en Programa de Seguridad y Salud Laboral.
• Colabora en la confección de procedimientos e instructivos de trabajos.
• Participa en reuniones de prevención de riesgos con el Organismo
Administrador, Inspección Técnica y la Empresa Principal
• Confecciona informes sobre recomendaciones al Administrador de Contrato,
el cual de ser reiterativo deberá ser remitido a la Gerencia General de la
Empresa.
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• Participa en la investigación de accidentes.
• Controla y evalúa cumplimiento de los Planes de acción programados y del
Programa de Seguridad y Salud Laboral.
• Asesora a los Supervisores/Capataces en la confección de AST.
• Confecciona evaluaciones estadísticas mensuales de la faena.
COLABORADORES
• Trabajar de acuerdo al entrenamiento, difusiones de procedimientos, MIPER
y prácticas de seguridad establecidas.
• Utilizar según las normas y especificaciones técnicas, los equipos,
herramientas y elementos de protección personal que le sean asignados.
• Preocuparse que sus acciones, no pongan en Riesgo su Salud y Seguridad,
como tampoco la de sus compañeros de trabajo o de otras personas que se
encuentren dentro de las instalaciones de la Empresa Principal.
• Informar los incidentes/accidentes/pérdidas/condiciones inseguras ocurridas
en su jornada de trabajo y fuera de ella. Reporte de Incidentes.
• Serán responsables en todo momento de su seguridad y la de sus
compañeros, como también de la buena ejecución del trabajo, de acuerdo a
las instrucciones de su supervisor directo, además de utilizar el equipo de
protección personal asignados para los riesgos asociados a sus labores en
terreno.
• Firmar correcta y oportunamente el libro de asistencia y AST.
• Tendrá la obligación de conocer, cumplir y hacer cumplir, el presente
Programa de Seguridad y Salud Laboral, con el objeto de salvaguardar su
integridad física y la de las instalaciones.
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SUPERVISOR
• Supervisar que se presenten en terreno las condiciones adecuadas y seguras para el
desarrollo de las actividades, como mano de obra, maquinarias, equipos/herramientas,
materiales; entre otras.
• Cerciorarse de hacer cumplir lo estipulado en el presente Programa de Seguridad y
Salud Laboral.
• Supervisar que se cumplan las medidas de seguridad y el uso de equipos de
protección personal.
• En el caso que no se cumpla con el nivel de calidad establecido, es quien puede tomar
la decisión de que hacer o en caso contrario, realizar la consulta al Profesional por
parte de la Empresa Principal, dependiendo de la magnitud de la falta.
• Además, es quien debe comunicar a los profesionales de la Empresa Principal en
forma oportuna cualquier condición no contemplada durante el desarrollo de la
actividad.
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6.- IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS:
“PLANEACION PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS / ASPECTOS; EVALUACIÓN DE
RIESGOS/IMPACTOS”
Se identificarán todos los Peligros asociados a cada una de las actividades que se ejecutarán a lo
largo del proyecto. En función de la salud de los colaboradores, considerando la siguiente
clasificación de los siguientes factores:
Físicos: Ruidos, temperatura, radiación.
Ergonométricos: fisiológicos – sicológicos
Cargo: tipo de cargo que desempeña el colaborador dentro de la obra
Frecuencia: determinar si es un trabajo rutinario o no rutinario
Requisitos legales: aspectos Legales que apliquen en la actividad que desarrolle
CONSECUENCIA
CRITERIO DESCRIPCION VALOR
Seguridad: Incidente o cuasi perdida personal o material
Insignificante 1
Salud Ocupacional: Sin exposición
Seguridad: Lesión Leve, daño material mínimo que no alteran el normal
funcionamiento.
Baja 2
Salud Ocupacional: Cuando la acumulación del agente sea inferior al
50% de lo establecido por la ley.
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Seguridad: Lesión incapacitante temporales o parcial diagnosticada con
restricción médica, falla operacional, daño material parcial que se puedan
Media reparar. 4
Salud ocupacional: Cuando la acumulación de agente sea superior al
50% pero no alcance el 100% de lo establecido por la Ley.
Seguridad: Perdida de vida de un colaborador o incapacidad
permanente, falla operacional grave pérdida material de alto costo o de
una demanda de tiempo importante que influya considerablemente en el
8
Alta normal desarrollo del proyecto.
Salud Ocupacional: Aquellos donde el agente supere los límites
permisibles vigentes por el D.S. N°594
CATEGORIA DESCRIPCIÓN VALOR
Insignificante: Altamente imposible la ocurrencia o que nunca ha
1
ocurrido
Baja: Es muy poco probable la ocurrencia en el desarrollo de las
2
operaciones.
Probabilidad
Media: Es poco usual, pero probable la ocurrencia, o ha ocurrido
4
al menos una vez en la operación.
Alta: La ocurrencia es regular, o a ocurrido más de una vez en el
8
desarrollo de las operaciones.
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Calificación de Riesgos:
La magnitud de riesgos (MR), para la seguridad se clasifica según el siguiente criterio:
Magnitud de Riesgos (MR) = PxC
Calificación Valor Criticidad
Tolerable 1 a 16
Moderado 16 a 32
Critico / Intolerable 32 a 64
Clasificación del periodo 2020.
De acuerdo al análisis de datos recabados a través de nuestro Organismo Administrador del
Seguro (IST) y la evaluación en relación a Seguridad y Salud Ocupacional, Gallagher
Ingeniería Chile Ltda. se enfocará en controlar los Riesgos considerados o que pueden llegar
a ser críticos en caso de no tomar medidas preventivas según la Matriz de Identificación de
Peligros y Evaluación de Riesgos (MIPER), en función de nuestros trabajos.
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Los riesgos considerados que, a pesar de tener valoración ACEPTABLE, deben tener
supervisión constante para que no haya desviaciones en las medidas de seguridad, ya que
las consecuencias son Altas:
Clasificación
Riesgo Critico de la Actividad
P C VEP
Amago de incendio 2 8 16
Contacto eléctrico indirecto 4 8 32
Inhalación de partículas de sílice y polvos 4 8 32
Radiación UV de origen solar 4 8 32
Choque / colisión 2 8 16
Atropellos o golpes con vehículos 2 8 16
Atrapamiento por volcamiento de máquina 2 8 16
Caída de carga 2 8 16
Aplastamiento por caída y/o desplazamiento de carga 2 8 16
CONSTITUCIÓN DEL COMITÉ PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD
Según lo dispuesto en el D.S. 54 de la Ley 16.744, toda empresa que cuente con más de 25
colaboradores deberá de conformar un CPHS, el cual tendrá como función el velar por la
seguridad de los colaboradores.
Gallagher Ingeniería Chile Ltda. no cuenta con una dotación mayor a lo dispuesto por
la ley en relación a constituir con un C.P.H.S.
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7.- INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES
En caso de ocurrencia de incidentes que afecten o puedan afectar a uno o más
colaboradores, estos serán informados inmediatamente al Capataz/Supervisor de
área afectada y Departamento de Prevención de la Empresa Principal.
La realización de informes será de acuerdo a las exigencias de la Empresa
Principal.
Criterios:
• Al ocurrir un accidente o un incidente con potencial de pérdida, el colaborador
deberá informar inmediatamente al supervisor directo, Prevencionista de
Riesgos/jefe de prevención de la Empresa Principal.
• Se debe recabar los antecedentes de la persona lesionada, en lo posible con
testigos.
• Será responsabilidad del Asesor en Prevención de Riesgo de GALLAGHER
INGENIERÍA CHILE LTDA. dar inicio a la investigación del accidente o
incidente y generar el respectivo Informe Preliminar y posteriormente Informe
Final (cuando lo amerite).
• La implementación de las medidas de control y recomendaciones del informe
de investigación de accidente o incidente son de responsabilidad del Asesor
en Prevención de Riesgos, y el Administrador de Contrato, debe proporcionar
todos los recursos disponibles en la Empresa para implementarlas.
La Investigación de Accidentes y los criterios descritos en los párrafos
precedentes deben alinear criterios y seguir las instrucciones del
Procedimiento para la Investigación de Accidentes de Gallagher Ingeniería
Chile Ltda.
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8.- EMERGENCIAS Y EVACUACIÓN
Ante una Emergencia y/o Evacuación, GALLAGHER INGENIERÍA CHILE
LTDA., Siguiendo lo dispuesto por la Ley 21.012, sobre el Garantizar la
Seguridad de los colaboradores en Situaciones de Riesgos y Emergencias del
Ministerio del Trabajo y Prevención Social y unificando criterios a los protocolos
y lineamientos de la Empresa Principal se realizará:
Elementos necesarios para actuar ante una eventual Emergencia:
• Ubicación de Puntos de Encuentro de Emergencia.
• Uso correcto de extintores (cuando lo amerite).
• Equipo de comunicación entre línea de mando y capataces y/o jefes de
cuadrilla: radios portátiles.
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Tipos de Emergencias:
Emergencia de tipo Operacional
Tipos de Emergencia Descripción
Eventos derivados del desarrollo propio de las
Operacional
actividades.
Evento generado por la combustión de materiales sólidos,
Incendio
líquidos o gaseosos.
Evento generado por derrames de productos químicos o
Derrame
sustancias peligrosas.
Eventos o secesos no deseados que afecten la Salud o
Accidente
Integridad física de los colaboradores
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Emergencia de Origen Natural
Tipos de
Descripción
Emergencia
Terremoto: Movimiento del terreno generado
Geológicas por el rápido deslizamiento o choque de las
placas tectónicas y la liberación de energía.
Tormenta de viento: Evento generado por
ráfagas de violentas de corrientes de aire
Lluvia: Precipitación de agua de las nubes.
Granizos: Evento generado por la caída de
agua helada que se desprende en formas de
esferas(granizos) los que al caer se agrupan
en el suelo.
Mixtos: Eventos generados por varios
Hidrometeorologicas elementos que se mezclan para producir otro.
Socavón: Hundimiento que se produce en el
suelo, generalmente por haber una corriente
subterránea o algún espacio hueco bajo tierra.
Erupciones Volcánicas: Emisión violenta en la
superficie terrestre de materias procedentes del
interior del volcán. Exceptuando los géiseres,
que emiten agua caliente, y los volcanes de
lodo, cuya materia, en gran parte es orgánica.
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Emergencias de Origen Social
Tipo de
Descripción
Emergencia
Manifestación Evento derivado de la interrupción colectiva de la
Violenta actividad laboral y alteración del orden.
Agresión contra la vida o integridad física del
Atentado
colaborador. Ej: una bomba.
Modo de dar alarma de emergencia
Se gritará a viva vos la palabra Emergencia, luego se informará la Emergencia
claramente entregando los siguientes antecedentes:
• Cuál es la Emergencia y el lugar de ocurrida la Emergencia
• Condición de la persona (cuando aplique)
• Si se debe evacuar (cuando amerite)
Otro Tipo de Emergencias
Para los casos de que en la Región o a nivel País exista Estado de Emergencia, por ende,
las Autoridades decretan Toque de Queda, Gallagher Ingeniería Chile Ltda. Procederá al
retiro de los colaboradores de sus actividades 2 horas antes del horario establecido para el
Toque de Queda.
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Coordinación de Emergencia Numero de contacto
Administrador de Contrato +569 57 69 10 67
Asesor en Prevención de Riesgos +56990688125
800 20 4000
Emergencias
Dirección: San Martin
N°411, Quilpue.
Organismo Administrador del Seguro Teléfono: (32) 2922363
(IST) Teléfono de urgencia: (32)
2922363
Carabineros 133 – Arturo Prat N°51
(32) 23132417
132 –San Martin N° 331
Bomberos (32)2950108
GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA.
Se adhiere fielmente al Plan de Emergencia de la Empresa Principal
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9. CAPACITACIÓN
Para nuestra organización es fundamental el entrenamiento y desarrollo
de competencias de los colaboradores de todos los niveles, para
cumplir consistentemente con las responsabilidades y atribuciones definidas para realizar
un trabajo seguro.
Razón por la cual hemos estructurado la siguiente herramienta de gestión, en la
cual hemos definido como principales unidades temáticas, para el buen desarrollo
de nuestras operaciones las siguientes, como a su vez dar cumplimiento con los
requerimientos legales establecidos.
“ENTRENAMIENTO, CONCIENTIZACION Y COMPETENCIA”
01. Inducción Hombre nuevo GALLAGHER INGENIERÍA CHILE LTDA.
(cada vez que ingrese un colaborador)
02. Inducción Hombre Nuevo por parte de la Empresa Principal.
(cada vez que ingrese un colaborador)
03. Difusión de Procedimientos de Trabajo Seguro y MIPER a los colaboradores.
(cada vez que se incorpore un colaborador y cuando ocurran modificaciones)
04. Prevención y Control de Incendios para el total de colaboradores (incluido en MIPER).
05. Identificación de Riesgos.
(Cada vez que se incorpore un trabajo)
06. Difusión del Programa de Seguridad Salud Ocupacional
07. Difusión de Política de Seguridad y Salud Ocupacional de la Empresa
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10.- COORDINACIÓN CON EL ORGANISMO ADMINISTADOR (IST)
La coordinación se realiza en conjunto con el experto asesor asignado a GALLAGHER
INGENIERÍA CHILE LTDA. por parte del IST, en dicha coordinación se deben acordar,
plan de capacitaciones, evaluaciones de salud, investigaciones de accidente (si los
hubiese), visitas técnicas tanto en lo referente a terreno y gestión documental,
Protocolos MINSAL, entre otros.
11.- CONTROL OPERACIONAL
CONTROL OPERACIONAL
ITEM ACTIVIDADES FRECUENCIA RESPONSABLE
Chequeo de Extintores por
SEMESTRAL
1 parte del colaborador COLABORADOR
Inspección visual de equipos
2 y maquinarias por parte del DIARIA COLABORADOR
colaborador.
Realización permanente de
AST, Planificación
operacional antes de cada
3 DIARIA
actividad realizada en el
COLABORADOR
proyecto.
Cumplimiento de instructivos
de ingreso de personal y
4 APR
certificación de maquinaria. NUEVO INGRESO
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Chequeo de E.P.P. por parte
de SSO (registro en
5 MENSUAL COLABORADOR
personalizado que entrega
Empresa Principal)
Cumplimiento el estándar de
código de colores par
6 equipos, máquinas y COLABORADOR
MENSUAL
herramientas.
Realización de
inspecciones
SUPERVISOR /
7 programadas en terreno a TRIMESTRAL
CAPATAZ
áreas de trabajo.
SUPERVISOR/
8 Charla de 5 minutos DIARIA
CAPATAZ
9 Difusión de MIPER y PTS NUEVO INGRESO APR
SEMESTRAL /
CADA VEZ QUE
APR-
OCURRA UN
10 Revisión de MIPER Y PTS [Link]
EVENTO NO
CONTRATO
DESEADO
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12.- SEGUIMIENTO DEL PSSO
Para efectos del seguimiento del Programa de Seguridad y salud Ocupacional, se
realizará una revisión semestral, identificando cada uno de los puntos cumplidos e
incumplimientos al PSSO.
13.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Las capacitaciones mencionadas están dirigidas a los colaboradores de la Empresa y Línea
de Mando.
Se coordinarán visitas técnicas a Obra en las cuales se fijarán, fecha para la ejecución
de mediciones cualitativas y cuantitativas en terreno.
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PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL
PROTOCOLOS DOCUMENTO PLAZOS RESPONSABLE
PREXOR PSSO APR
TMERT PSSO APR
SEGUNDO
RADIACIÓN UV DE ORIGEN
PSSO SEMESTRE DEL APR
SOLAR
2020
FACTORES PSICOSOCIALES PSSO APR
PLANESIS PSSO APR
Los siguientes protocolos se llevarán a cabo en los plazos señalados, con el fin de dar
cumplimiento a la programación calendarizada en el PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL (PSSO)., y a las Normativas vigentes.
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INSPECCIÓN PLANEADA
Formato Inspección Planeada
Empresas que aplica:
Área/Tarea:
Marque con una X sobre la respuesta Si o No
Inspección inicial Seguimiento
Si No Si No
Si marca sí indique fecha :
Tabla 1 Registro de condiciones subestándar
Clasificación
N° Cond. subestándar Causas básicas Medidas de control Plazo Responsable
del Peligro
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Criterios de la gravedad del peligro:
Peligro A: puede producir lesiones o enfermedades graves Peligro B: puede producir lesiones o enfermedades leves
Peligro M: puede producir lesiones o enfermedades de mediana gravedad Peligro N/A: no existe el factor de riesgo en la tarea, área ó sección
Causas Básicas:
Factores Personales Factores del Trabajo
-Falta de Conocimiento (la persona carece de los conocimientos y por - “Liderazgo Inadecuado” (que puede generar actos y condiciones
ende comete “errores” Subestándares)
-Falta de Capacidad (la persona no tiene la capacidad física o mental para - “Mantención Inadecuada”
desarrollar una tarea y por ello comete errores) - “Diseño Inadecuado”
-Motivación Inadecuada (entendida como motivación inadecuada a - “Adquisiciones Inadecuadas”
ealizar las cosas en forma insegura pues hay otras cosas que le - “Estándares Insuficientes o Inexistentes”, etc.
motivan más y entran en conflicto)
Todo factor que pueda dar origen a actos o a Condiciones Subestándar.
-Falta de Habilidades (la persona no ha desarrollado las habilidades
particulares para una tarea lo que se puede traducir en que cometa errores
en su ejecución
- Stress Físico o Mental
Responsable de inspección: Revisado por:
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Firma Firma
Rev. 005 Fecha: 09/01/2020
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INSPECCIÓN DE ORDEN Y ASEO
Área / Ejes:
Tarea:
Fecha:
N° CONDICIONES SI NO N/A OBSERVACIONES
1 Existen zonas demarcadas de área de trabajo
2 Existen áreas destinadas para acopio temporal
3 Existe señalética y delimitación del área de acopio temporal
4 Existe caja de herramientas o un lugar destinado para guardar herramientas
5 Las extensiones están por vía aérea
6 Existen suficientes elevadores para las extensiones (“peinetas”)
7 Existen áreas delimitadas para tránsito
8 Las áreas de tránsito se encuentran libres de
objetos/materiales/despuntes/escombros
ELABORADO POR: REVISADO POR:
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:
PLAZO PARA MEJORAS: RESPONSABLE:
