PROGRAMA DE

AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD

PAMEC
IPS MEDCARE DE
COLOMBIA
2020
 PROCESO: CALIDAD CODIGO:
SUBPROCESO: AUDITORIA DE LA CALIDAD FECHA:16/01/2016
MANUAL DE PROGRAMA DE VERSION: 03
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD

TABLA DE CONTINIDO
INTRODUCCION.......................................................................................................2
JUSTIFICACION........................................................................................................4
1. OBJETIVO GENERAL........................................................................................5
1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS:..............................................................................5
2. PLATAFORMA ESTRATEGICA.........................................................................5
2.1 NUESTRA EMPRESA.........................................................................................5
2.2 POLITICA DE CALIDAD......................................................................................6
2.3 PRINCIPIOS Y VALORES...................................................................................6
2.4 OBJETIVOS DE CALIDAD:.................................................................................8
2.5 MAPA DE PROCESOS:......................................................................................8
3. MARCO NORMATIVO......................................................................................10
4. METODOLOGIA PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD IPS MECARE DE
COLOMBIA..............................................................................................................11
4.1 OBJETIVO GENERAL.......................................................................................11
4.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PAMEC.......................................................11
4.2 ALCANCE DEL PAMEC....................................................................................11
4.4 DESCRIPCION DE LA ORGANIZACIÓN Y RESPONSABLES DEL..............13
DESARROLLO DEL PAMEC..................................................................................13
5. DESCRIPCION DEL MODELO........................................................................14
5.1 PRINCIPIOS ORIENTADORES........................................................................15
6. METODOLOGIA...............................................................................................15
6.1 Autoevaluación:.................................................................................................16
6.1.1 FORMA CUALITATIVA...................................................................................17
6.1.2 FORMA CUANTITATIVA................................................................................18
6.2 EQUIPOS DE AUTOEVALUACION:.................................................................21
6.3 Priorización de procesos..................................................................................24
6.3.1 Criterios de Priorización.................................................................................25
6.4 Definición de la calidad esperada:.....................................................................27
6.5 CALIDAD OBSERVADA....................................................................................30
6.6 MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS.................................30
6.7 ELABORACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO.......................................34
6.8 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL.................................................................37
Comunicación y Retroalimentación.........................................................................39
BIBLIOGRAFIA........................................................................................................40

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DE LA CALIDAD

INTRODUCCION

El Decreto 780 de 2016 define Programa de Auditoria para el Mejoramiento como

“el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud” que reciben
los usuarios; en la Resolución 3100 de 2019 establece que el Programa de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC “es
la forma a través de la cual la institución implementará el componente de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad.”

Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institución pone en

marcha, operativiza o implementa el componente de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud.

El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad dentro del Sistema General de

Seguridad Social en Salud, establece como una exigencia para el funcionamiento
de las IPS un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud PAMEC, que cumpla con los criterios definidos en la
normatividad sobre los procesos de Atención a los Usuarios, en especial en lo
concerniente a las siguientes características: Accesibilidad, Oportunidad,
Seguridad, Pertinencia y Continuidad. Por esta razón, hemos diseñado el presente
documento que satisface los requisitos de nuestro cliente, el Estado colombiano.

En el desarrollo de un sistema de atención en salud, la variabilidad y complejidad

de los beneficios, la competencia profesional, la necesidad de racionalización de
los recursos y de su adecuada utilización, el advenimiento de nueva tecnología y
de los avances científicos que permiten altos costos de los servicios de salud y
que al mismo tiempo contrastan en forma marcada con recursos financieros
limitados, hacen imperioso la creación de un Programa de Auditoria para el
mejoramiento de la calidad PAMEC.

Es así como IPS MEDCARE DE COLOMBIA, empresa que presta los servicios
medico asistenciales de consulta externa, ha basado su política de calidad en el
desarrollo y mejoramiento continúo de sus procesos de atención, con el objeto de
brindar al usuario la satisfacción del servicio y respuesta inmediata a las
necesidades en salud de la población atendida.

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DE LA CALIDAD

Este documento pretende ofrecer los conceptos y los instrumentos que faciliten la
labor de guía en la ejecución del programa de calidad, mediante y mejoramiento
de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención que
reciben los usuarios.

La auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud, es un proceso técnico,

que va inmerso en la misma prestación de los servicios y cuyo mecanismo de
actuación se da específicamente mediante la retroalimentación al sistema de
atención acerca de su desempeño comparado con el marco de estándares optimo,
a través del cual la organización o el profesional pueda implementar procesos de
mejoramiento que le permitan optimizar la utilización de los recursos destinados a
la atención (eficiencia clínica y administrativa), mejorar el impacto en la salud de
los pacientes y la población (efectividad clínica) y ofrecer al cliente los servicios
que espera, de tal manera que les genere satisfacción.

Este programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la atención

“PAMEC”, se documentó siguiendo los pasos de la ruta crítica para el desarrollo
de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
propuestos por el Ministerio de la Protección Social.

Con base en una autoevaluación institucional se establecieron los procesos

prioritarios a mejorar, con el único fin de acercar la institución a los usuarios
satisfaciendo sus necesidades y expectativas, con la intención de generar
acciones planificadas y sistemáticas en las cuales la participación de la dirección
asegura la viabilidad de las acciones de mejoramiento y a su vez guía el proceso
institucional de desarrollo hacia un objetivo corporativo de calidad.

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JUSTIFICACION

La adopción del presente programa nace de la necesidad de abordar los

problemas que influyen de manera significativa en la prestación del servicio,
generando cultura de gestión de riesgos y garantizando la prestación de servicios
seguros y confiables.

Dentro de la estructura normativa contenida en el Decreto 780 DE 2016 por el

cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención
en Salud y como segundo componente encontramos que todas la Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud se ven en la necesidad y posterior
obligatoriedad de establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad.

La IPS MEDCARE DE COLOMBIA entidad que presta servicios de Medicina

General, Especialidades, Odontología, Atención Domiciliaria Paciente crónico sin
ventilador y agudo, Apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, laboratorio
clínico, Protección Específica y Detección complementaria entre otros,
establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a
los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de
calidad contenidas en el Sistema Obligatorio para la Garantía de la Calidad:
Accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.

Es así como la IPS MEDCARE DE COLOMBIA, ha basado su política de calidad

en el desarrollo y mejoramiento continúo de sus procesos de atención, con el
objeto de brindar al usuario la satisfacción del servicio y respuesta inmediata a las
necesidades en salud de la población atendida.

La IPS MEDCARE DE COLOMBIA para la ejecución de dicho programa en la

búsqueda constante de la calidad de los servicios de salud que presta a sus
usuarios, toma como referente el Decreto 780 de 2016 que establece el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en el cual se relaciona el PROGRAMA DE AUDITORIA

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PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) y basados en las pautas

indicativas y guías de implementación del Ministerio de Salud y Protección Social.

1. OBJETIVO GENERAL

Establecer el PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD, PAMEC en la IPS MEDCARE DE
COLOMBIA, de acuerdo con los parámetros y directrices establecidos por el
Ministerio de Salud y Protección Social.

1.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Realizar actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de

procesos de Atención en Salud definidos como prioritarios, para alcanzar y
mantener los estándares de calidad establecidos para la prestación de los
servicios.
 Definir un mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento
de la calidad observada con respecto de la calidad esperada de la atención
en salud que reciben los usuarios.
 Evaluar el impacto de las medidas adoptadas dentro del Programa de
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, como generador de
información confiable para la toma de decisiones gerenciales.
PLATAFORMA ESTRATEGICA

2.1 NUESTRA EMPRESA

IPS MEDCARE DE COLOMBIA, la sede principal se encuentra ubicada en la AV

2E Nº 5-23 LA CEIBA CÚCUTA Norte de Santander.
SEDES:
IPS MEDCARE DE COLOMBIA CEIBA ubicada en AV 2E Nº 5-35 BARRIO LA
CEIBA.
IPS MEDCARE DE COLOMBIA ATALAYA ubicada en ubicado en CALLE 3 # 6-
51 Barrio Comuneros.

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MISIÓN

Somos una institución prestadora de servicios de salud orientada a contribuir en el

mejoramiento de la calidad de vida de nuestros usuarios con la mejor atención
humanizada y óptimos estándares de calidad, contando con profesionales idóneos
y comprometidos que trabajan con calidez humana de acuerdo a los servicios
ofertados, garantizando acciones que promuevan entornos seguros y maximicen
la seguridad en la atención de nuestros usuarios y trabajadores.

VISIÓN

La IPS MEDCARE DE COLOMBIA SAS, trabaja por convertirse en una de las IPS
privadas más reconocidas en la región por la confianza basada en la excelencia
de los servicios de salud, contando con el mejor talento humano, avance
tecnológico, y espacio físico confortable, lo cual garantiza atención integral de alta
calidad, enmarcada en la protección de los derechos y deberes de los usuarios y
la promoción de una cultura de seguridad del paciente en todo los servicios de la
institución.

2.2 POLITICAS DE LA IPS MEDCARE DE COLOMBIA S.A.S

POLÍTICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

IPS MEDCARE DE COLOMBIA S.A.S., es una Institución prestadora de servicios de

salud orientada a contribuir en el mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios; para
lo cual, la gerencia asume un compromiso con la seguridad y salud en el trabajo y la
mejora continua de los procesos, servicios asignando recursos físicos, financieros,
humanos propio y contratistas idóneos, para el desarrollo de las actividades.

Esta política tiene un alcance para todos los centros de trabajo de la institución,
trabajadores, contratistas, subcontratistas; con la participación del Copasst se busca
garantizar el cumplimiento e implementación de los requisitos legales y otros aplicables a
la organización. Para ello se propone actividades de promoción y prevención para la
gestión de los riesgos que puedan generar lesiones y enfermedades laborales, afectando
la salud de los trabajadores, contratistas, subcontratistas y demás grupos de interés que
hagan parte de la organización.

La gerencia para el cumplimiento de la política, apoyado en el Copasst y Seguridad y

Salud en el Trabajo, establece los siguientes parámetros:

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 Hacer partícipe a todo el personal independiente su tipo de contratación, en los

procesos de inducción, reinducción, capacitación, en seguridad y salud en el trabajo.
 Fomentar la cultura preventiva del autocuidado, en la intervención de las condiciones
de trabajo que puedan causar accidentes o enfermedades laborales.
 Velar por el cumplimiento de normas y procedimientos de seguridad en las actividades
propias de labor de trabajadores, contratistas y visitantes.

Esta política será divulgada y socializada a todo el personal, asegurando su

conocimiento, participación y comprensión.

Fecha actualización. San José de Cúcuta, 20 de mayo de 2019

POLÍTICA DE PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL, TABAQUISMO Y

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

IPS MEDCARE DE COLOMBIA S.A.S., en pro de asegurar un ambiente de trabajo libre del
consumo de alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas, asume el compromiso de generar
campañas que promuevan los estilos de vida saludable que evitarán los efectos adversos en la
salud de sus empleados, contratistas y demás partes interesadas, en todos sus centros de trabajo;
en búsqueda de un bienestar físico, mental y social logrando un buen desempeño laboral en sus
actividades.

Esta política tiene un alcance para todos los centros de trabajo de la institución, trabajadores,
contratistas, subcontratistas; con la participación del Copasst y seguridad y salud en el trabajo,
busca garantizar el cumplimiento e implementación de los requisitos legales y otros aplicables a la
organización.

Si la Empresa lo estima conveniente podrá realizar pruebas aleatorias de consumo de alcohol y

drogas, contribuyendo y fomentando la adopción de estilos de vida saludable. Así mismo el
trabajador o contratista, que por prescripción médica utilice medicamentos especializados por su
condición de salud, deberá informar al área de talento humano y jefatura inmediata, como
mecanismo de prevención.

La gerencia para el cumplimiento de esta política, establece las siguientes prohibiciones:

 Uso, consumo, posesión y/o comercialización de drogas ilícitas, sustancias psicotrópicas;
bebidas embriagantes y tabaco en los centros de trabajo de la institución o las actividades de
trabajo extramurales.
 Presentarse a laborar bajo la influencia de bebidas alcohólicas, estupefacientes o sustancias
psicotrópicas, así como consumirlas y/o incitar al consumo en el área de trabajo.

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Esta política será publicada y difundida a todo el personal, de tal forma que se asegure su
conocimiento, en aras del cumplimiento de la misma.

Actualizada el 30/10/2019 en la ciudad de San José de Cúcuta.

POLÍTICA DE ATENCION HUMANIZADA

En LA IPS DE MEDCARE DE COLOMBIA S.A.S. promueve desde la alta
dirección con despliegue en todos los niveles de colaboradores de la organización,
el trato digno y humanizado entre usuarios, prestando servicios con calidad y
calidez a través de relaciones humanas basadas en el respeto, la tolerancia y la
comunicación; implementando y evaluando estrategias para velar por la
Privacidad, dignidad y confidencialidad de nuestros Pacientes y familiares. 

OBJETIVO DE LA ATENCION HUMANIZADA

Establecer una relación de respeto humanizado con nuestros usuarios aplicando

un proceso de concientización pedagógico que permita el desarrollo de
competencias para el crecimiento de los colaboradores que hacen parte de esta
organización, centrado al servicio de los usuarios en busca de proteger su
integridad física, mental y social dentro de un ambiente cálido, espacio cómodo,
procesos ágiles, eficientes y oportunos.

2.3 PRINCIPIOS Y VALORES:

Los principios y valores forman el marco moral y ético en el cual se desarrolla la

actividad empresarial y son norma corporativa y soporte de la cultura
organizacional, además de los principios constitucionales y legales que rigen el
ejercicio de los servicios de salud, y en especial los del Sistema General de
Seguridad Social en Salud de obligatorio cumplimiento, el equipo humano de IPS
MEDCARE DE COLOMBIA se encuentra comprometido con los siguientes
principios y valores institucionales
:
Valores Institucionales:

 Calidad: prestación de servicios de salud con criterios de oportunidad y

excelencia.

 Compromiso: responsabilidad ante las acciones realizadas con nuestros

usuarios y los procesos de la institución.

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 Trabajo en equipo: unión del recurso humano quien desarrolla los procesos
para garantizar una atención integral a los usuarios cumpliendo sus
expectativas y necesidades. Este esfuerzo colegiado es el principal medio
que garantiza la fluidez
 de los procesos en forma sinérgica para el logro de metas comunes, entre
ellas la seguridad en la atención.

 Responsabilidad: resolutividad en las necesidades médicas requeridas por

el usuario.

 Amabilidad: el personal tratará con cortesía, educación y respeto al cliente

interno y externo, proporcionando así un ambiente agradable y armónico.

 Competitividad: capacidad para competir con otras entidades que brinden

servicios de salud.

 Seguridad: la IPS garantiza ambientes seguros para la prestación de los

servicios de salud, tanto para clientes internos como externos

 Confidencialidad y reporte no punitivo: Todos los análisis de fallas

administrativas, incidentes y eventos adversos son de carácter confidencial
- No punitivo y se gestionan de acuerdo a los lineamientos establecidos por
la IPS

Principios Institucionales:

 Orientación Hacia El Cliente: El objetivo fundamental es el cliente, quien es

la razón de ser de la organización, en donde encuentra la satisfacción plena
de sus necesidades. Un cliente interno fortalecido a través de la
capacitación, entrenamiento y desarrollo personal nos llevara al logro del
plan estratégico.
 Control De Calidad: Se considera el control de calidad un objetivo
fundamental para el mejoramiento del proceso de atención al usuario, con
la participación de todas las áreas de la organización a través del
establecimiento del Sistema de Control y los indicadores de Gestión.

“la calidad es una condición de supervivencia. Las empresas sin calidad perderán
su posición competitiva en el mercado”.

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 Equilibrio Financiero: Alcanzar un punto de equilibrio para lograr la

viabilidad financiera con el diseño de estrategias que permitan establecer la
oferta de servicios, el costo real de cada una de las actividades y la
proyección de ingresos; lo cual garantizara la ejecución de políticas y
programas internos
 Modernización Tecnológica: Puesta en marcha un sistema organizacional
que asegure una toma de decisiones oportuna y confiable, que incluya la
automatización de sus procesos e informaciones.

 Atención humanizada: La atención humanizada es la imagen que refleja la

institución al paciente y su familia , en cuanto al abordaje multidisciplinario,
partiendo del precepto “trata a los demás como quieres ser tratado”

2.4 OBJETIVOS DE CALIDAD:

 Ofrecer servicios de alta calidad para lograr la certificación

institucional, satisfaciendo y fidelizando sus clientes con altos
estándares de humanización y seguridad del paciente.
 Prestar todos los servicios de salud de primer nivel de atención, a
toda la población que demanda los servicios de salud y su área de
influencia, afiliada al sistema de seguridad social en salud, mediante
una atención integral, humanizada y segura
 Fortalecer la sostenibilidad económica y el crecimiento financiero de
la Institución, mediante la eficiencia en el gasto y la generación de
nuevos ingresos.

2.5 MAPA DE PROCESOS:

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2. MARCO NORMATIVO

 Decreto 780 de 2016: "Por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Salud y Protección Social"

 La Resolución 123 de 2012: “Por la cual se definen las funciones de la

Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones”.

 Resolución 256 del 5 de febrero de 2016: “Por la cual se dictan

disposiciones en relación con el Sistema de Información para la Calidad y
se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud”

 Pautas de Auditoria 2007 Ministerio de la Protección Social: Esta es una

actualización del documento Pautas de Auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud, publicada inicialmente en el año 2002.

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 Guía Básica Implementación Pautas de Auditoria 2007: Ministerio de la

Protección Social en 2007, Esta es una actualización del documento
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud, publicada inicialmente en el año 2002.

 Circular Única 063 de 2010, Circular 09 del 2012: Modificada por la

circular externa 052 de 2009 en la cual se especifican los indicadores de
gestión a reportar a la súper intendencia nacional de salud, junto a toda la
información sobre la sostenibilidad financiera de la institución.

 Circular 000012 de 04 agosto de 2016. “Por el cual se hacen adiciones,

eliminaciones y modificaciones a la circular 047 de 2007, y se imparten
instrucciones en lo relacionado con el programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud y el sistema de
información para la calidad”

 Resolución 2003 del 2014: Por la cual se definen los procedimientos y

condiciones de inscripción de los prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud

 Resolución 0005095 de 2018. Por el cual adopta el “Manual de

Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versión 3.1”

 Resolución 3100 del 2019: Por la cual se definen los procedimientos y

condiciones de inscripción de los prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud

3. METODOLOGIA PARA EL DESARROLLO DEL PROGRAMA DE

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD
IPS MECARE DE COLOMBIA

4.1 OBJETIVO GENERAL

Organizar un programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud manteniendo niveles óptimos de calidad de la atención brindada
a los usuarios, mediante el seguimiento, la evaluación, identificación de problemas
y soluciones en la prestación de los servicios, utilizando la comparación de la
calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas vigentes.
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4.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PAMEC.

Estructurar un modelo de evaluación de procesos prioritarios, dentro de la

estrategia del mejoramiento continuo de la calidad, hacia el aseguramiento de los
resultados esperados en la atención, centrados en el usuario.

Generar un proceso permanente de seguimiento a procesos prioritarios que

conduzca, a través de la retroalimentación, al aprendizaje organizacional.

Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la entidad al

logro de niveles superiores de calidad en sus procesos de atención.

Estimular y propiciar la participación amplia de todos y cada uno de los miembros

de la entidad para favorecer la cultura de calidad y el autocontrol.

4.2 ALCANCE DEL PAMEC

El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad definirá con precisión

las acciones a realizar, con el objeto de efectuar un seguimiento preciso que
facilite la priorización de procesos en la organización encaminados a la mejora y a
la identificación oportuna de desviaciones de la calidad frente a un marco de
calidad esperada, permitiendo la construcción de planes de mejora costo –
efectivos que permitan superarlas y lograr modificaciones tendientes a mejorar el
proceso de atención al usuario.

4.3 DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA.

La auditoría se desarrollara de conformidad con el marco normativo dado por el

Decreto 780 de 2016: y las Pautas expedidas por el Ministerio de la Protección
social, en donde se describe los tipos de acciones, que se aplicaran en los niveles
de autocontrol y auditoría interna:

ACCIONES PREVENTIVAS:

Entendidas como el conjunto de procedimientos y/ó mecanismos de auditoria

sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que debe desarrollar el

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grupo de trabajo de la organización, en forma previa a la atención del usuario para

maximizar la calidad de la atención.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO.

Conjunto de procedimientos y /o mecanismos de auditoria sobre procesos

prioritarios definidos por la entidad, que se deben realizar los integrantes del grupo
de trabajo durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos
como prioritarios para garantizar la calidad del servicio.

ACCIONES COYUNTURALES.

Conjunto de procedimientos y/o mecanismos de auditoria que deben realizar las

personas y la organización retrospectivamente para alertar, informar, y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención de salud y facilitar
la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los
problemas detectados, y a la prevención de su ocurrencia.

Por otro lado la información acumulada en la entidad muestra que el nivel de

madurez y desarrollo hacia los sistemas de gestión, exige para la implementación
de un programa de auditoria sostenibilidad de los tres tipos de acciones operando
en los niveles de autocontrol y auditoría interna, para garantizar el logro de los
objetivos.

En el NIVEL DE AUTOCONTROL entendido como el conjunto de tareas de

Planeación, ejecución verificación y ajuste, que se lleva a cabo cada miembro de
la entidad sobre los procedimientos a su cargo, para que estos sean realizados de
acuerdo con los estándares de calidad definidos con la normatividad vigente.

A NIVEL DE AUDITORIA INTERNA, definido como conjunto de procesos de

evaluación sistemática de la calidad de la atención en salud, realizados por la
misma institución desde una estancia externa al proceso que se audita, incluyendo
acciones de evaluación retrospectiva, concurrente de los procesos de atención,
incluyendo técnicas de auditoría generalmente aceptadas.

4.4 DESCRIPCION DE LA ORGANIZACIÓN Y RESPONSABLES DEL

DESARROLLO DEL PAMEC.

Una empresa que ha desarrollado experiencias constantes de cambio en la

organización provenientes de los procesos de formación del talento humano que la

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conforman, los cuales han venido dándole un crecimiento sostenible en materia de

calidad.

Se inició un trabajo mancomunado hacia el logro de una organización que presta

servicios de calidad, desarrollándose un modelo de gestión por empoderamiento el
cual estudiamos, inferimos y aplicamos hasta obtener nuestra estructura de
calidad, definiendo los principios y valores que serían el pilar fundamental del
crecimiento de la empresa.

Con esta decisión tomada y con el compromiso del talento de la empresa, se inicia
un ciclo de formación del personal en el tema de calidad y una construcción
paulatina en la medida en que se ampliaba la conceptualización del tema.

Por la importancia del tema y el compromiso adquirido, cada una de las áreas de
la empresa efectuó el control de calidad en su dependencia y es la gerencia la que
lidera el proceso dado que se configuró como rama estructural en el plan
estratégico y sobre ella se apalancan los procesos que se realizan en la
organización.

Hoy día somos una empresa que continua el proceso de consolidación en el tema
de calidad, con una experiencia positiva en su aplicación dado que hemos sido
afectados positivamente en los temas de eficiencia, eficacia y efectividad,
intentando una sostenibilidad que nos permita efectuar un alto desempeño en la
atención al usuario.

Los responsables del desarrollo e implementación del PAMEC son los integrantes
del Comité de Calidad, que junto al recurso humano de la empresa revisara en
forma periódica el cumplimiento de acciones orientadas al mejoramiento continuo.

4. DESCRIPCION DEL MODELO.

El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud (PAMEC) adoptado por La IPS MEDCARE DE COLOMBIA se desarrolla
mediante el Ciclo PHVA (PLANEAR – HACER – VERIFICAR - ACTUAR),
conocido también como Ciclo de Shewhart o Ciclo de Deming.

Así, la etapa de autoevaluación, selección de procesos y la definición de los

referentes o estándares de calidad corresponden a la etapa de PLANEAR, su
implementación al HACER, la medición y evaluación al VERIFICAR, y el
mejoramiento de la calidad al ACTUAR.

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La articulación entre estos componentes le permite al PAMEC operar como un

sistema que actúa de manera permanente sobre los procesos prioritarios definidos
por la institución.

5.1 PRINCIPIOS ORIENTADORES

Promoción de autocontrol: la auditoria debe contribuir para que cada individuo

adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los
cuales participa se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares
adoptados por la organización, y para dar solución oportuna y adecuada a los
problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción.

Enfoque preventivo: La auditoría busca prever, advertir e informar sobre los

problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculo para que los
procesos conduzcan a los resultados esperados.

Confianza y respeto: La auditoría para el mejoramiento de la calidad en la

atención en salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del

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compromiso serio y demostrado de las instituciones, para desarrollar, implantar y

mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en la aceptación de los
compradores de servicios de salud, de la autonomía institucional dentro de los
términos pactados.

Sencillez: las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser

claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la
organización pueda realizar, de forma efectiva, las actividades que le
corresponden dentro de estos procesos.

Confiabilidad: los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos

de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, deben
garantizar la obtención de los mismos resultados, independientemente de quien
ejecute la medición.

Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos, instrumentos e

indicadores utilizados en los procesos de auditoria deben reflejar razonablemente
el comportamiento de los variables objetos de evaluación.

5. METODOLOGIA.

Para la implementación del Programa de Auditoría para el mejoramiento continuo

de la calidad de la atención en salud –PAMEC- se tendrán en cuenta las guías y
lineamientos emitidos por el Ministerio de la Protección Social, los cuales se
relacionan a continuación:
- Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
- Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
(2007).
- Anexo Nº 29. Guía para la formulación e implementación del programa de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud – PAMEC.
- Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente.

En nuestra institución el Programa de Auditoría para el mejoramiento continuo de

la calidad de la atención en salud –PAMEC- se desarrollará siguiendo la ruta
crítica establecida por el Ministerio de Protección Social y la guía de preparación
para la Acreditación.

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6.1 Autoevaluación:

 El proceso de autoevaluación consiste en establecer un diagnostico

situacional frente a estándares de calidad de la atención, que en el caso de
la IPS MEDCARE DE COLOMBIA son en los estándares del Sistema
Único de Acreditación, según la Resolución 0005095 de 2018. Por el cual
adopta el “Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de
Colombia versión 3.1”

La primera fase es la conformación de equipos de autoevaluación por grupos de

estándares, en los cuales participaron personal directivo, personal asistencial,
personal administrativo, técnico y operativo.

Este personal recibirá capacitación sobre las generalidades del PAMEC,

generalidades del Sistema único de Acreditación y metodología para la evaluación
cualitativa y cuantitativa de los estándares.
A continuación se relaciona el personal que participará en el primer ejercicio de
autoevaluación.

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Para cada estándar se identifican las fortalezas y las oportunidades de mejora

propuestas para lograr el desarrollo de los requisitos de los estándares de acuerdo
a los siguientes criterios:

6.1.1 FORMA CUALITATIVA

Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la norma y

que genera valor de cara al usuario. Su redacción se realizará teniendo en cuenta
la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la fortaleza la cuál ha sido
el enfoque y como se ha implementado y cuantificación de los resultados.

Se define como fortalezas, políticas, procedimientos, procesos, acciones o

servicios donde la organización ha conseguido resultados de su implementación y
que se constituyen en factores potenciales de éxito ante el entorno.

La redacción de las fortalezas, se debe describir de manera clara como se ha

desplegado el enfoque y cuantificar los resultados que demuestran mejora.

Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada en forma de objetivo

(inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a cumplir el
enfoque, la implementación y el resultado.
Una vez finalizada esta etapa de análisis, se procede a realizar la calificación de
cada estándar utilizando como guía los criterios establecidos en la hoja radar del
Sistema Único de Acreditación de acuerdo al Resolución 2082 de 2014.

La oportunidad de mejora se presenta cuando existen brechas o vacíos

encontradas entre la calidad esperada y la calidad observada, para la redacción
de la oportunidad de mejora se debe tener en cuenta:
 Inicia en verbo infinitivo que indica acción.
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 Siempre definirla en positivo

 Identificar procesos o servicios a mejorar.
 Orientarla al cumplimiento del estándar y el enfoque
 Ser clara y concisa

Las fortalezas y oportunidades de mejora son el eje de la evaluación.

6.1.2 FORMA CUANTITATIVA

En esta forma los equipos conformados, evaluarán de manera numérica la

organización desde las dimensiones de: enfoque, implementación y resultados.

Dimensiones a evaluar

ENFOQUE: Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución

utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable que se
va a evaluar.

IMPLEMENTACIÓN: Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y

extensión dentro de la institución

RESULTADOS: Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.

Variables de cada dimensión

a. Enfoque

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Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera

organizada.

Amplitud. Grado en que el enfoque está presente y orienta las diferentes áreas de
la organización o distintos puntos del capítulo
Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.

Ciclo de evaluación y mejoramiento: forma en que se evalúa y mejora el

enfoque. Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementación y en los
resultados.

b. Implementación:

Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y es

consistente en las distintas áreas de la organización o los distintos puntos del
capítulo.

Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el enfoque y es

percibido por los clientes internos y/o externos, según la naturaleza y propósitos
del estándar.

c. Resultado

Pertinencia Consistencia Avance de la medición Tendencia Comparación

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Para el desarrollo de esta etapa se tendrán en cuenta los siguientes pasos:

1. Conformar los equipos de autoevaluación.

2. Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.
3. Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos,
llegando a una interpretación por consenso.
4. Documentar y registrar la autoevaluación cualitativa (Fortaleza, Oportunidad de
Mejora)
5. Relacionar las oportunidades de mejora con los procesos institucionales, esta
relación nos permite identificar los procesos que son susceptibles de mejorar.

Las oportunidades de mejora derivadas de la etapa de autoevaluación, fueron

presentadas a la alta gerencia de la institución para su socialización y validación.

6. una vez realizada la autoevaluación cualitativa, se procede a la evaluación

cuantitativa según la hoja radar de la Resolución 2082 de 2014. Teniendo en
cuenta los criterios de: enfoque, implementación y resultados.
El enfoque con sus variables de: sistematicidad y amplitud, Pro actividad y ciclo de
Evaluación y mejoramiento del Enfoque.
La implementación con sus variables de: despliegue en la institución y despliegue
al cliente interno y/o externo.

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El ciclo de evaluación con sus variables de: pertinencia, consistencia, avance de la

medición, tendencia y comparación.
Realizada la evaluación cuantitativa se realiza la sumatoria de cada variables y se
divide por diez (10). Obteniendo finalmente la calificación del estándar.

6.2 EQUIPOS DE AUTOEVALUACION:

3.2 Selección de procesos a mejorar

La Institución dispone de cuatro tipos de macro procesos: Estratégicos,
Misionales, y de Apoyo.

MAPA DE PROCESOS:
Para la identificación de los procesos que son susceptibles de mejora, el equipo
de Calidad tiene en cuenta los procesos que son de cara al cliente es decir los
pertenecientes al macro proceso misional y el de atención y orientación al usuario.

De éste análisis surge la siguiente lista de los procesos susceptibles de mejorar:

 Procesos de direccionamiento
 Procesos de gerencia
 Procesos asistenciales
 Procesos de apoyo

La selección de procesos será el resultado del análisis del grupo de calidad y

direccionamiento administrativo quienes tomaran la decisión de los procesos a
mejorar enfocado siempre en los asistenciales y de direccionamiento ya que son
unos de mayor trazabilidad para dar respuesta a los objetivos de la institución
partiendo que su oferta son la venta de servicios de Salud.

ESTANDARES DE NOMBRES CARGO/ACTIVIDAD LIDER

DIRECCIONAMIENTO Linda Marcela Representante Legal
García Parada Linda
Nora Roció Contadora Marcela
González García

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Parada
ESTANDARES DE NOMBRES CARGO/ACTIVIDAD LIDER
GERENCIA Linda Marcela Representante Legal
García Parada Linda
Nora Roció Contadora Marcela
González García
Parada

NOMBRES CARGO /O LIDER

ACTIVIDAD
Guillermo Sanabria Jefe Consulta
Externa
Lendy Yaneth Rojas Enfermera
ESTANDAR Bautista Consulta Externa
ASISTENCIAL Jetzabeth Lozano Profesional
Representante
Sede Lendy Yaneth
Esmeralda Pacheco Jefe de Medicina Rojas Bautista
Laboral ( Enfermera
Amelia Jáuregui Profesional de Coordinadora
Laboratorio Clínico Sede)

NOMBRES CARGO/ACTIVIDAD LIDER

ESTANDARES Luz Esmeralda Pacheco Jefe de Medicina
GERENCIA Laboral
AMBIENTE Robín Kelin Contreras Jefe de Almacén
FISICO Robín Kelin
Ana Beatriz Noriega Sistema de Gestión Contreras
Mendez y Seguridad y Salud
en el Trabajo.

NOMBRES CARGO /O LIDER

ACTIVIDAD
Linda Marcela García Recursos
Humanos Ana Beatriz
Dayana Mayerly Vargas Profesional de Noriega
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ESTANDARES apoyo de Recursos Mendez

GERENCIA Humanos
RECURSOS Ana Beatriz Noriega Sistema de Gestión
HUMANOS Mendez y Seguridad y
Salud en el
Trabajo.

NOMBRES CARGO/ACTIVIDAD LIDER

ESTANDARES
GERENCIA DE Mónica Sandoval Ingeniera
LA José Nagles Auxiliar de
INFORMACIÓN Facturación Mónica
Sandoval

ESTANDARES DE NOMBRE CARGO LIDER

TECNOLOGIA /ACTIVIDAD
Mónica Sandoval Ingeniera
Luis Beltran Biomédico Mónica
Sandoval
Felipe Tolosa Inventario

6.3 Priorización de procesos

La priorización de procesos tiene como propósito permitir a la institución

seleccionar y priorizar los procesos que serán objeto de mejoramiento continuo
por cuanto impactan de manera importante la calidad de la atención a los usuarios
y sus familias.

Para el desarrollo de ésta etapa se procederá a realizar un ejercicio de priorización

sobre todas las oportunidades de mejora identificadas para los procesos de la lista
preliminar, como herramienta de priorización se utilizó una matriz con criterios de
valoración que priorizan los estándares teniendo en cuenta la metodología
propuesta por el Ministerio de la Protección Social en el “Proyecto de preparación
de IPS para la Acreditación y Adopción del componente de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad”

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Los criterios de valoración son:

RIESGO: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento.

COSTO: Posible
Posible impacto
impacto económico
económico de
de no
no realizar
realizar el mejoramiento.
el mejoramiento

VOLUMEN: Alcance
Alcance del
del mejoramiento
mejoramiento oo cobertura
cobertura (Beneficio)
(Beneficio)

Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el máximo valor.

6.3.1 Criterios de Priorización

Con base en esta clasificación se determina en qué orden de prioridad se realizará
el seguimiento a los procesos, con el propósito de identificar las brechas de
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desempeño y con base en ello planear y diseñar la estrategia de intervención. Se

realiza mediante la semaforización establecida por la IPS, quien trabajará en el
año 2018 los de color rojo.

Igualmente para la priorización se tiene en cuenta el resultado de la calificación

cuantitativa de cada una de las oportunidades de mejora y la cantidad de procesos
interferidos de acuerdo al mapa de procesos.

La priorización se obtiene multiplicando el riesgo por el costo por el volumen

quedando priorizadas las oportunidades de mejoramiento con calificaciones más
altas (el máximo valor es de 125), para cada grupo de estándares de acreditación.
Las oportunidades de mejora superior a 100 son las que la IPS priorizara para la
vigencia 2018, entre 80 a 99 se intervienen posteriormente y finalmente las
menores de 79

 De 100
80-99
< de 79

Se identifica que los procesos más críticos que deben ser intervenidos
prioritariamente son:

Procesos Asistenciales:
 Consulta externa
 Apoyo diagnóstico y complementario
 Atención domiciliaria de Paciente crónico sin ventilador
 Atención domiciliaria de Paciente agudo
 Seguridad del paciente
 Promoción y prevención

Procesos gerenciales

 Gerencia
 Direccionamiento.
 Gestión de la calidad

Procesos de Apoyo
 Gestión Talento Humano
 Gestión de la Información
 Gestión de Ambiente Físico.
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 Gestión de la tecnología
 Sedes integradas en red
 Gestión Financiera

6.4 Definición de la calidad esperada:

Cuando las instituciones han definido los procesos prioritarios objeto de mejora y
que se convierten en su conjunto en el Programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud, el paso siguiente es
determinar el nivel de calidad esperada en la ejecución y en los resultados de
ellos.

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, en las etapas
anteriores de la ruta crítica, los responsables de los mismos y quienes tienen a su
cargo la función de auditoría interna, se convierten en los responsables de definir
el nivel de calidad esperado que desarrollará cada proceso.

La calidad esperada en los diferentes procesos de la Institución, está alineada con

las metas que están contenidas en los planes, programas y proyectos
institucionales.

Otros criterios que se tienen en cuenta para definir la calidad esperada son los
criterios establecidos en el plan nacional de salud pública, en el plan territorial
departamental y municipal, en las normas técnicas, guías ó estándares
establecidos, referentes nacionales (Benchmarking), en las políticas de operación
por procesos y las características de calidad definidas por el SOGC (Accesibilidad,
oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad).

En tal sentido, y siguiendo las orientaciones del Sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad (Decreto 780 de 2016) y los lineamientos expedidos por el Ministerio
de Protección Social, el PAMEC de LA IPS MEDCARE DE COLOMBIA está
enfocado hacia la evaluación del cumplimiento de estándares de calidad de sus
procesos prioritarios lo que le permite garantizar:

- Realizar la autoevaluación del Proceso de Atención de Salud.

Este proceso implica la evaluación y el mejoramiento sistemático del proceso de
atención desde el punto de vista del cumplimiento de las características de
calidad:
Accesibilidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de
salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
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Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que

requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso (EA) en el proceso de atención de
salud o mitigar sus consecuencia.
Continuidad: Es el grado en el cual lo usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basadas en
el conocimiento científico.
Pertinencia: Es la seguridad de que todas las acciones sobre el paciente son
necesarias para cubrir su motivo de consulta.

- Realizar la evaluación de la Satisfacción de los Usuarios.

Este proceso comprende la evaluación y el mejoramiento sistemático de la

satisfacción de los usuarios con respecto a:
A. El ejercicio de sus derechos.
B. Su percepción sobre la calidad de los servicios ofrecidos por la Institución con
relación a variables como: trato, información brindada, condiciones de privacidad,
adecuación de infraestructura, entre otras.

A partir de la definición de la calidad esperada de los procesos, se construyen los

indicadores y sus fichas técnicas, las cuales facilitarán el monitoreo y seguimiento
al programa y el cumplimiento de los objetivos de mejoramiento propuestos.

Teniendo en cuenta que se utilizaron los estándares del Sistema Único de

Acreditación como base para la auto evaluación y que la intencionalidad es de
orientar el proceso de mejoramiento hacia niveles superiores de calidad y
adherencia de los usuarios, dichos estándares se convierten también en la calidad
esperada, de los procesos de atención incluidos en este programa.

Para el seguimiento a la calidad esperada se establecerán indicadores para

realizar la monitorización de los estándares seleccionados y priorizados, cada
indicador se levantará su ficha técnica que contenga:
 Numerador
 Denominador
 Tipo de indicador
 Fórmula
 justificación
 Fuente del numerador

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 Fuente del denominador

 Responsable de la medición
 Periodicidad del reporte
 Análisis

Igualmente cada indicador contendrá a que procesos prioritarios le aplica, cual es

la meta o la calidad esperada y que atributo de calidad está midiendo.
Relacionado así:

INDICADOR PROCESOS META O CALIDAD ATRIBUTO DE

ESPERADA CALIDAD

Finalmente la calidad esperada como producto de la autoevaluación los

integrantes del Comité de Calidad define cuantos punto va incrementar con las
acciones propuestas, para dar cumplimento a los estándares de acreditación.
Para ello realiza un comparativo de la calidad esperada vs calidad observada.

6.5 CALIDAD OBSERVADA.

La medición inicial de los estándares priorizados, permite obtener la calidad

observada, la cual nos muestra la práctica actual den los procesos de la
organización y así poder identificar la brecha existente entre lo esperado y lo
observado.

Para la medición del desempeños se basa en captura de datos, seguimiento a los

indicadores, se realiza auditorías internas para medir los procesos establecidos en
la institución.

5.6 MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS.

Para la medición inicial de desempeño se realiza a través de las auditorias

internas.

- Metodología Para Las Auditorias

El Programa de Auditoría de LA IPS MEDCARE DE COLOMBIA ha sido diseñado

para cumplir con los niveles previstos en el Decreto 1011 de 2006, así:

Autocontrol
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Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos

en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los
estándares de calidad definidos por la normatividad vigente, por la organización y
por el cliente y su familia.

En otras palabras, el programa de auditoría tiene como fin último desarrollar la

capacidad de autogestión y autocontrol en todos los miembros de la organización.
Para contribuir al autocontrol, LA IPS MEDCARE DE COLOMBIA desarrollara
acciones como:
 Sensibilización y capacitación a través de estrategias de motivación y
entrenamiento.
 Fortalecimiento del soporte documental del Sistema Integrado de Gestión
de la Calidad
 Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La
Organización realiza la revisión y actualización de todos sus procesos para
enfocarlos hacia la satisfacción de las necesidades y expectativas de sus
clientes, con base en el concepto de estandarización avanzada que
garantiza que los procesos y procedimientos cuenten con las siguientes
características:

- Especificaciones de entrada claramente establecidas

- Delimitación precisa de los procedimientos que integran cada proceso y de las
actividades esenciales de cada procedimiento.
- Productos y subproductos claramente identificables (Bienes o Servicios) y con
sentido para el cliente.
- Capacidad de autocontrol

La estandarización y actualización de procesos pretende aumentar la probabilidad

de obtener resultados previsibles, y así mejorar la satisfacción de las expectativas
del cliente y la eficiencia de los procesos.

Para su desarrollo se tiene como punto de partida el estudio de necesidades y

expectativas de los usuarios en cada uno de los procesos detectados como
prioritarios y termina con la estandarización de procesos y procedimientos, la
institución utiliza la estrategia de los grupos de enfoque para conocer las
necesidades y expectativas de los clientes.

Para identificar la cadena cliente/proveedor se realizan las caracterizaciones de

los procesos las cuales estarán incluidas en el manual de procesos y
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procedimientos.

Otra estrategia con la cual se evidencia la aplicación del autocontrol, es la

elaboración e implementación de políticas, programas, manuales y modelos

Elementos que fortalecen el autocontrol (Políticas, programas, planes)

Auditoría Interna

La Auditoria Interna, consiste en una evaluación sistemática de la calidad de la

atención en salud, realizada por la misma institución, desde una instancia externa
al proceso que se audita, su propósito es contribuir a que la institución adquiera la
cultura del autocontrol.

En LA IPS MEDCARE DE COLOMBIA se desarrollan acciones para la evaluación

retrospectiva o concurrente de los procesos de atención, para lo cual se utilizarán
técnicas de auditoria generalmente aceptadas.

Este componente se desarrolla acorde con las políticas de la institución, articulado

al desarrollo de los elementos para el fortalecimiento del Sistema de Control
Interno, que en forma integral permiten cumplir con su misión, objetivos y metas
organizacionales.

Con el fin de implementar este modelo, la empresa contrató un profesional de

auditoria interna. Una vez definidos los procesos prioritarios, el equipo de Calidad
en apoyo de la alta Gerencia realiza una priorización para definir la periodicidad
de revisión de los procesos y con este criterio se elabora el cronograma anual de
auditorías.

La frecuencia de las auditorías internas se determina de acuerdo con el nivel de

riesgo de los procesos; así, los procesos con alto riesgo, se controlaran con mayor
frecuencia.

Auditoria Externa.

Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución,

con base en acuerdos previamente pactados.

Estos acuerdos podrán referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los
usuarios, a los instrumentos e indicadores que se van a utilizar para medir tales
niveles, a los criterios, y métodos de evaluación, entre otros.

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En LA IPS MEDCARE DE COLOMBIA, esta auditoria es llevada a cabo por las

EPS y EPSS con las cuales se tiene contrato para la atención de afiliados del
Régimen Subsidiado, contributivo, al igual que los organismos de vigilancia y
control.

Los hallazgos y observaciones derivadas de las auditorías externas, también

serán insumos para que los líderes de los procesos elaboren e implementen los
planes de mejoramiento institucionales.

Tipos de acciones de auditoría

El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad define que la auditoria para el

mejoramiento de la calidad se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:
Acciones Preventivas, Acciones Coyunturales y de Seguimiento, según la parte
del ciclo de mejoramiento donde actúan.
Acciones preventivas: Están definidas como el conjunto de procedimientos,
actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos
por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa
a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer de manera explícita los
criterios de la calidad deseada por la organización que serán la base para el
actuar del autocontrol y de las auditorías internas.

Dentro de las acciones preventivas que LA IPS MEDCARE DE COLOMBIA ha

implementado se encuentran entre otros:
Estandarización, divulgación e implementación de procesos y
procedimientos.
Definición, diseño, divulgación e implementación de la Declaración
de derechos y deberes de los usuarios.
Definición, diseño, divulgación e implementación de la Política de
seguridad de pacientes.
Diseño e implementación del programa de Inducción y Reinducción.
Diseño, validación e implantación de las Guías clínicas de manejo
basadas en la evidencia
Diseño, implementación y seguimiento del modelo e mejoramiento
de la calidad.

3Acciones de seguimiento:
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Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos

de auditoría, que deben realizar las personas y la organización, durante la
prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para
garantizar su calidad.
Dentro de esta categoría se incluyen todas las actividades de control que se
realizan para valorar la ejecución de los procesos definidos como prioritarios, con
el objeto de conocer su desempeño. Estas acciones son realizadas tanto por el
personal que interviene en los procesos (autocontrol), como por los grupos de
auditoría interna para velar que el autocontrol se esté llevando a cabo.
Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican brechas
de desempeño sobre las cuales la organización formula los planes de
mejoramiento.
Una de las herramientas fundamentales para hacer seguimiento a los procesos
prioritarios son los indicadores del sistema de gestión de calidad de la institución.
Dentro de las acciones de seguimiento definidas en la IPS MEDCARE DE
COLOMBIA se encuentran:

 Procedimiento de auditorías internas de calidad

 Modelo para la Adaptación y Evaluación de Guías Clínicas
 Encuestas de Satisfacción de los Usuarios

Acciones coyunturales:

Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos

de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente,
para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los
procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas
a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su
recurrencia.

Este tipo de acciones se consideran alertas que indican la necesidad de tomar

intervenciones inmediatas de la institución.

Dentro de las acciones coyunturales definidas en la IPS MEDCARE DE

COLOMBIA se encuentra:

 Trámite de reclamaciones de los usuarios

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 Modelo de Gestión de riesgos y eventos adversos

 Los Comités Institucionales:

Los Comités de la IPS MEDCARE DE COLOMBIA, están conformados por grupos

interdisciplinarios y se constituyen en el medio más importante para analizar
desviaciones de las tendencias de calidad y tomar las medidas que sean
necesarias para acercarnos cada día más a los estándares establecidos.
La periodicidad de las reuniones y la conformación de los comités, obedecen tanto
a la reglamentación vigente como al análisis exhaustivo de las necesidades
propias de la institución, por ello se realizará un cronograma de reuniones anual
que permite estudiar en forma regular los resultados de los procesos
institucionales.
A continuación se relacionan los comités que apoyan la gestión institucional:
 Comité de Calidad
 Comité de Historias clínicas
 Comité de Gestión Ambiental
 Comité de Ética Hospitalaria
 Comité de Seguridad del paciente
 Comité de –vigilancia Epidemiológica.

6.7 ELABORACION DE PLANES DE MEJORAMIENTO

Para la definición de los planes de mejoramiento se cuenta con un modelo

mejoramiento cuyo objetivo es estructurar una metodología que permita al
personal de la IPS MEDCARE DE COLOMBIA identificar o determinar que hay
que mejorar, analizar y definir sus posibles soluciones.

Para la definición de los planes de mejoramiento se cuenta con un modelo

mejoramiento cuyo objetivo es estructurar una metodología que permita al
personal de la IPS identificar o determinar que hay que mejorar, analizar y definir
sus posibles soluciones.

En primera instancia el equipo de trabajo o equipo evaluador una vez priorizado

los procesos, identifica cuales son los estándares y/o procesos a trabajar.
Posteriormente revisado lo que pide cada uno de los estándares con sus
respectivos criterios y teniendo en cuenta los soportes de la fortaleza y
oportunidades de mejora, se realiza la construcción de las acciones para cada
oportunidad de mejora priorizada, orientados siempre en el ciclo PHVA.

Cada acción debe estar basada en el planear, hacer, verificar y actuar.

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MANUAL DE PROGRAMA DE VERSION: 03
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD

Seguidamente se asigna un responsable para la ejecución de cada acción.

Posteriormente se asigna fechas de ejecución de cada acción, con la asignación

de fechas de seguimiento y finalmente el cumplimiento de cada acción; que estará
en cabeza del Comité de Calidad.

(Ver Formato de plan de mejoramiento).

Ejecución y seguimiento a los planes de mejoramiento

Para el seguimiento de los planes de mejora; el responsable de esta actividad

puede incluir a los diferentes comités de la entidad. Se adjunta el formato de
seguimiento y/o evaluación de la institución instrumento que para este efecto
definió el grupo de Calidad.

Para el seguimiento de los planes de mejora está bajo el líder de calidad, bajo la
matriz de plan de mejoramiento se realizan los seguimientos a cada una de las
acciones planteadas, realizando la semaforización así:

Rojo: no iniciado
Amarillo: en proceso
Verde: terminado

Las acciones de mejoramiento, enfocadas al cumplimiento del Plan de

Mejoramiento constituyen el compromiso a seguir por parte de los responsables y
el equipo de trabajo de los procesos relacionados, frente a las actividades
definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.

En el desarrollo de las actividades propuestas, cada Líder de Proceso debe

gestionar la implementación de las actividades y tareas propuestas en el Plan,
promoviendo la participación del equipo de trabajo a cargo.

Para asegurar el cumplimiento de los propósitos, el equipo de trabajo, tanto

asistencial como administrativo debe generar y mantener una cultura de
autocontrol permanente frente al cumplimiento de los compromisos adquiridos.

La IPS Medcare de Colombia establece que todas las acciones propuestas, en el

plan de acción en cada una de las oportunidades de mejora deben ser
desarrolladas en la vigencia 2018, se establece para cada acción un porcentaje, el
cual se da prioridad para trabajar y cumplir con las acciones propuestas; iniciando
con el planear, hacer y verificar.

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Evaluación del mejoramiento.

Para evaluar el mejoramiento continuo en la Institución, se tendrán en cuenta dos

(2) niveles de control, determinados así:

Autocontrol: Realizado por parte del Líder de Proceso y su equipo de trabajo.

Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por
cada equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en
el Plan de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y
seguimientos establecidos para asegurar el desarrollo de las acciones y reducir los
riesgos identificados, con la optimización de los recursos disponibles.

Control de Eficacia y Efectividad: Realizado por parte de la coordinación de

calidad mediante el seguimiento a la implementación de los Planes de
Mejoramiento, la auditoría interna y al monitoreo y seguimiento a los indicadores
propuestos en cada plan de mejoramiento
Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como No Conformidades
de calidad o incumplimiento de metas o estándares, se procede a implementar las
acciones correctivas en tiempo real, es decir, que tan pronto sea detectado un
problema, se identifican las causas utilizando las herramientas definidas y se
buscan las soluciones oportunas.

Todas las acciones serán monitoreadas por la Gerencia, quien a través del Comité
de Calidad, conocerá el avance y estado de la implementación, participando
activamente en la asignación de los recursos y las herramientas requeridas para
lograr el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parámetros de eficacia,
eficiencia y efectividad.

El seguimiento se realiza a través de la semaforización.

Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento de los

requisitos de calidad, los líderes de proceso iniciaran de inmediato las acciones de
la siguiente y última etapa de la Ruta Crítica, de la implementación del PAMEC, el
Aprendizaje Organizacional.

6.8 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL.

En este paso se pretende entrenar y capacitar a las personas de la organización

en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente

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AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD

para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la
observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoría para el
mejoramiento de la atención en salud deberá definir claramente las etapas previas
a la estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los
resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento
continuo.

Una vez alcanzado y estabilizado el estándar en el nivel deseado se iniciará el

entrenamiento y capacitación a todas las personas de la organización, sobre
obtención y mantenimiento de estándares de calidad logrados.

Se utilizarán las siguientes estrategias: Capacitación y talleres incluidos dentro del

plan de capacitación establecido y dentro de la inducción del personal, reinducción
por procesos para hacer énfasis en lo específico de cada uno de ellos.

También se deben tener otra serie de estímulos todos enfocados a la obtención de

resultados, el ejemplo de la parte directiva es muy importante y el
acompañamiento constante en el proceso más que las sanciones y críticas hace
que los colaboradores se sientan cada vez más comprometidos a prestar servicios
con niveles superiores de calidad.

Algunas de las actividades implementadas en la IPS MEDCARE DE COLOMBIA

son:

Estandarizar las Soluciones

Después de verificar la intervención ó actividad realizada, el equipo resume y

comunica los aprendizajes, este resumen ayuda a definir si se debe implementar,
modificar o descartar la intervención, esta decisión se basa en los datos que
miden el efecto de la intervención. Hay dos preguntas que pueden ayudar a
determinar el curso de la acción:
- ¿La intervención produjo un mejoramiento? Si lo hizo
- ¿Fue suficiente el mejoramiento?

Se considera que los mejoramientos son suficientes si alcanzan el nivel de

desempeño satisfactorio esperado de acuerdo a los objetivos del proceso y del
objetivo corporativo.
Si el mejoramiento es suficiente se debe implementar permanentemente como
parte del proceso al que afecta, y continuar con el siguiente problema priorizado.
Es decir ésta actividad se debe estandarizar en el proceso.

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AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD

Si el mejoramiento no fue suficiente se debe volver a la etapa de análisis antes de

la elaboración del plan de mejoramiento con el fin de encontrar otras causas que
puedan estar incidiendo en que se mantenga el problema.

Puede que diferentes intervenciones interactúen entre sí potencializándose y se

produzcan mejoras superiores a lo esperado, pero también es posible que
reaccionen adversamente. El equipo debe desarrollar la habilidad de anticipar
estas posibles reacciones adversas y tomar acciones preventivas al respecto.

Comunicación y Retroalimentación

Una vez conocidas las acciones e intervenciones que ocasionaron el

mejoramiento, el líder del proceso lo comunica a su equipo de trabajo y le informa
que a partir del momento esa actividad será estandarizada en el proceso y se
convertirá en una actividad sistemática.
La gerencia acorde al plan de comunicaciones define los medios que se utilizarán
para dar a conocer a los demás miembros de la organización los mejoramientos
obtenidos y las estrategias e intervenciones realizadas para su obtención.
Estos mejoramientos también serán comunicados mediante los procesos de
inducción y reinducción del personal.

Estandarizar las Soluciones

Después de verificar la intervención ó actividad realizada, el equipo resume y

comunica los aprendizajes, este resumen ayuda a definir si se debe implementar,
modificar o descartar la intervención, esta decisión se basa en los datos que
miden el efecto de la intervención. Hay dos preguntas que pueden ayudar a
determinar el curso de la acción:
- ¿La intervención produjo un mejoramiento? Si lo hizo
- ¿Fue suficiente el mejoramiento?

Se considera que los mejoramientos son suficientes si alcanzan el nivel de

desempeño satisfactorio esperado de acuerdo a los objetivos del proceso y del
objetivo corporativo.

Si el mejoramiento es suficiente se debe implementar permanentemente como

parte del proceso al que afecta, y continuar con el siguiente problema priorizado.
Es decir ésta actividad se debe estandarizar en el proceso.

Si el mejoramiento no fue suficiente se debe volver a la etapa de análisis antes de

la elaboración del plan de mejoramiento con el fin de encontrar otras causas que
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AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD

puedan estar incidiendo en que se mantenga el problema.

Puede que diferentes intervenciones interactúen entre sí potencializándose y se

produzcan mejoras superiores a lo esperado, pero también es posible que
reaccionen adversamente. El equipo debe desarrollar la habilidad de anticipar
estas posibles reacciones adversas y tomar acciones preventivas al respecto.

Comunicación y Retroalimentación

Una vez conocidas las acciones e intervenciones que ocasionaron el

mejoramiento, el líder del proceso lo comunica a su equipo de trabajo y le informa
que a partir del momento esa actividad será estandarizada en el proceso y se
convertirá en una actividad sistemática.

La gerencia acorde al plan de comunicaciones define los medios que se utilizarán

para dar a conocer a los demás miembros de la organización los mejoramientos
obtenidos y las estrategias e intervenciones realizadas para su obtención.

Estos mejoramientos también serán comunicados mediante los procesos de

inducción y reinducción del personal, entrega de procesos documentos con la
respectiva socialización, difusión mediante la página institucional.

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BIBLIOGRAFIA

Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social 2004.

Decreto 1011 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.

Resolución 123 del 2012 del Ministerio de la Protección Social.

Resolución 1446 del 08 de mayo de 2006 del Ministerio de la Protección Social.

Guía de preparación para la acreditación

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