Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y Diagnóstico diferencial5

epidemiológicas
El cuadro clínico de la rabia puede diferen-
Descripción ciarse en rabia furiosa, cuando predomina
la sintomatología de la fase de excitación, y
La rabia, conocida también como "hidrofo- en rabia paralítica, cuando predomina la fase
bia", es una infección viral aguda del siste- de parálisis. Si se considera la rabia furiosa
ma nervioso central que ocasiona una ence- se debe realizar el diagnóstico diferencial con
falitis, o encefalomielitis, casi siempre letal otras encefalitis infecciosas. Es así como se
una vez que se inician los síntomas clínicos1,2. puede confundir con el tétanos, ya que en
ambos casos se pueden presentar opistótonos
Se conocen dos ciclos de transmisión: el ciclo (la cabeza y los talones se doblan hacia atrás
urbano, o "rabia urbana", que tiene como y el cuerpo hacia delante). En cambio, la ra-
reservorio al perro, y el ciclo silvestre, o "ra- bia paralítica puede confundirse con
bia silvestre", que tiene como reservorio a ani- polineuropatía inflamatoria aguda, mielitis
males silvestres. transversa, poliomielitis y con la
encefalomielitis posvacunal, la cual se pue-
Aunque los pacientes con rabia pueden mos- de presentar después de la aplicación de la
trar una amplia variedad de manifestacio- vacuna antirrábica producida con tejido ner-
nes clínicas, la enfermedad sigue una evolu- vioso.
ción característica con una duración entre 7
y 14 días3. La muerte, a menudo, sobreviene Agente etiológico
por parálisis respiratoria1.
El virus de la rabia pertenece al género
Lyssavirus de la familia Rabdoviridae3.

Cuadro 1. Períodos clínicos de la rabia en humanos4

Exposición Períodos clínicos

Períodos Períodos de Período Períodos de estado

clínicos incubación prodromico Fase de Fase de Muerte
excitación parálisis

Duración 42 días 3 a 6 días 3 a 5 días 1 a 2 días 65 días

(promedio)

Síntomas Ninguno Locales: Nerviosismo Coma

Dolor Ansiedad Fiebre
Ardor Desasosiego
Parestesias Intranquilidad
Insomnio
Generales: Logorrea
Anorexia Gritos
Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Depresión
Vómitos
Cambios de
conducta

Signos Ninguno Convulsiones Hidrofobia Paresia

Hiperreflexia Aerofobia Parálisis
Taquicardia Fotofobia flácida
Estimulación Sialorrea
del simpático

Rabia urbana y silvestre 3

Rabia urbana y silvestre

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Distribución

La rabia tiene distribución mundial1. En el

Perú, la rabia urbana ha sido enzoótica en
muchos departamentos. En los dos últimos
años se ha notificado rabia canina en La Li-
bertad, Piura, Puno, Lambayeque y Lima. La
rabia silvestre es enzoótica en la selva y en
algunos valles interandinos, como el valle del
río Pampas, entre los departamentos de
Ayacucho y Apurímac. La distribución de
los casos humanos se presenta en el mapa.

Reservorio
El perro es el reservorio principal de la rabia
urbana en los países en desarrollo. Los prin-
cipales reservorios de la rabia silvestre inclu-
yen al murciélago hematófago, en América Figura 1. Un especímen de Desmodus rotundus. Cortesía
Latina; la mangosta y al chacal, en el África; del Dr. Jorge Gómez Benavides. Oficina General de Epide-
miología.
el zorro, en Europa, Canadá y las regiones
Árticas y Subárticas; y el lobo, en el oeste de
Asia3,6. En los Estados Unidos los reservorios
del virus son: mapaches, zorrillos, murciéla- Período de transmisibilidad
gos insectívoros y zorros7. En nuestro país,
el reservorio principal de la rabia silvestre es En perros y gatos es entre 3 y 7 días antes de
el murciélago hematófago Desmodus rotundus que comiencen los signos clínicos, y durante
o "vampiro"8 (Figura 1). todo el curso de la enfermedad1.

Modo de transmisión Susceptibilidad

La transmisión del virus de la rabia se pro- Todos los mamíferos incluyendo al hombre
duce a través de la mordedura o rasguño de son susceptibles, pero puede estar influen-
un carnívoro o quiróptero rabioso (el virus ciada por la variante de virus1.
rábico se encuentra en la saliva), o por con-
tacto de la saliva con una lesión reciente o Inmunidad
con mucosas1.
En las infecciones naturales la respuesta in-
Período de incubación mune está retardada porque el virus perma-
nece secuestrado en el sistema nervioso y se
Dura entre 20 y 90 días después del conta- considera que la inmunidad celular puede
gio3. Es raro que sea mayor de un año9. En el estar deteriorada3.
Perú se ha reportado rangos entre 10 y 312
días. Este período depende de la magnitud Letalidad
de la herida, ubicación de la lesión
(inervación y la distancia al encéfalo), La tasa de letalidad de la rabia es de 100%
inóculo, cepa de virus y protección conferi- en los casos diagnosticados. Excepcional-
da por la vestimenta. mente sobreviven a la enfermedad.

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Rabia urbana y silvestre
Rabia urbana y silvestre
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Situación epidemiológica y tendencias en el Perú

Mapa. Distribución de casos notifica-

dos de rabia urbana y silvestre
Perú 2002-2004

Código Departamento
1 Amazonas
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Leyenda de casos de rabia

urbana y silvestre En el mapa que se muestra los distritos
enzoóticos que notificaron casos de Ra-
Rabia urbana (canes) bia humana silvestre a través de la vigi-
Rabia silvestre (murciélagos lancia epidemiológica entre 2002 y
y animales de importancia
económica)
2004.
Rabia silvestre (humanos) En el gráfico se presenta la distribución
anual de los casos desde 1970. El nú-
mero de casos notificados ha disminui-
do desde el año 1999.

Rabia urbana y silvestre 5

Rabia urbana y silvestre
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Gráfico. Casos de rabia humana urbana y silvestre. Perú 1970-2005 (*)

Vigilancia epidemiológica control, y reducir la mortalidad cuando se in-

terviene un brote en forma oportuna.
Antecedentes y justificación
Objetivos
En el Perú, los casos probables o confirmados
de rabia humana, así como los casos confir- 1. Detectar precozmente las epizootias o bro-
mados de rabia en animales, son de notifica- tes de rabia a fin de realizar una interven-
ción inmediata y obligatoria a nivel nacional. ción oportuna y reducir la mortalidad.
2. Detectar en forma oportuna las epizootias
La vigilancia nos permite conocer la distribu- de rabia para implementar acciones de
ción, factores de riesgo, reservorios y el com- prevención y control.
portamiento de las tendencias, para orientar 3. Identificar la fuente de infección
adecuadamente las medidas de prevención y (reservorios) y los mecanismos de transmi-
sión para cortar la cadena de transmisión.

Definición de caso: rabia humana10,11

Con fines de notificación se utilizará las si- muerte. La muerte se genera por insuficien-
guientes definiciones: cia respiratoria entre los 4 y 7 días después
de la aparición del primer síntoma, en caso
Caso probable de no administrarse un tratamiento intensi-
Todo caso que presenta síndrome neu- vo. Puede existir o no el antecedente de mor-
rológico agudo (encefalitis) caracterizado por dedura o contacto con un animal presunta-
formas de hiperactividad seguidos por una mente rabioso.
parálisis que progresa hacia el coma y la rabia urbana y silvestre

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Rabia urbana y silvestre
Rabia urbana y silvestre
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Caso confirmado 5. Identificación de antígenos víricos por re-

Todo caso probable que es confirmado por: acción en cadena de la polimerasa (PCR)
1. Detección del virus rábico por inmuno- en tejido fijo obtenido post mortem o en
fluorescencia directa (IFD) en tejido cere- un espécimen clínico (tejido cerebral o cu-
bral (obtenido postmortem) táneo, córnea o saliva)
2. Detección del virus rábico por IFD en biop-
sia cutánea o frotis corneal (obtenido ante Caso sospechoso
mortem). Durante un brote, o en una zona enzoótica
3. Detección de virus rábico por IFD en cere- de rabia silvestre, para la búsqueda de ca-
bros de ratones adultos o en lactantes y en sos, se puede utilizar la siguiente definición:
cultivo celular, después de la inoculación
con tejido cerebral, saliva o líquido Todo paciente con un síndrome neurológico
cefalorraquídeo (LCR) del caso. agudo (de encefalitis o parálisis flácida) con
4. Detección de anticuerpos neutralizantes o sin antecedente de mordedura o contacto
del virus rábico en el LCR de una persona con un animal presuntamente rabioso.
no vacunada. rabia urbana y silvestre
Brote microrred, cabeceras de red, de ahí a la Di-
rección de Salud y en formato electrónico a
La presentación de uno o más casos proba- la Oficina General de Epidemiología.
ble de rabia humana en un lugar y tiempo
determinado es un brote de rabia. Indicadores para la evaluación de la
vigilancia epidemiológica de la rabia
Epizootia
Los indicadores que se usarán son los siguientes:
La presentación de uno o más casos proba-
ble o confirmados de rabia en animales. Las N° de casos de rabia humana (probables y
epizootias confirmadas por laboratorio son confirmados)
de notificación inmediata y obligatoria. N° de casos de rabia en animales:
N° de casos confirmados de rabia canina
Notificación N° de casos confirmados de rabia bovina
N° de casos confirmados de rabia en mur-
Luego de identificar un caso probable de ra- ciélagos (hematófagos y no hematófagos)
bia humana la notificación inmediata es obli- N° de casos confirmados de rabia en otros
gatoria al nivel inmediato superior y a nivel animales.
nacional, en el formato de notificación indi-
vidual (Anexo). Tasa de mordeduras en humanos:

La investigación debe hacerse con los casos Número de personas mordidas x 100 000
probables a través de la ficha clínico- TM=
Población
epidemiológica (Anexo), la cual debe ser en-
viada de cualquier unidad notificante hasta la
DISA correspondiente a fin de ser analizada. En comunidades rurales se puede utilizar la
tasa de ataque de mordeduras por murciéla-
Para descartar un caso notificado como pro- go hematófago
bable se debe tener un resultado negativo a
virus rábico por IFD en la muestra obtenida
Número de personas mordidas por
posmortem; la impronta de córnea o la biop- murciélago hematófogo
sia cutánea no descartan un caso clínico, TM=
Población de la comunidad
x 100
debido a que su sensibilidad es baja. 7

Flujo de la información Tasa de mordeduras por murciélago en bo-

vinos:
La notificación de los casos se hará del pues-
to de salud al centro de salud, luego, a la Número de bovinos mordidos por murciélago
x 100
TM=
Población de bovinos del hato

Rabia urbana y silvestre

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Rabia urbana y silvestre
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Diagnóstico de laboratorio occipital y dos longitudinales en ambos

parietales uniendo los cortes, y tratando
Obtención de muestras animales, conser- de formar un rectángulo.
vación y envío 5. Levantar la tapa del cráneo y exponer el
cerebro, cortar las meninges, con la ayuda
1. Extraer cuidadosamente la masa encefá- de una pinza levantar el cerebro hasta lle-
lica (cerebro, cerebelo y tronco encefálico) gar al bulbo y cortar a ese nivel, para reti-
de murciélagos, ratones y hamsters, to- rar el cerebro, cerebelo y tronco encefáli-
mando en cuenta las normas de co. Depositar todas las muestras en un fras-
bioseguridad. co con tapa hermética.
2. Rotular el recipiente y enviarlo acompa-
ñado de la ficha con los datos del animal Procedimiento en animales grandes
examinado y de la(s) persona(s) o
animal(es) mordido(s). En el caso de ani- Es similar al de los animales medianos. Debe
males menores (perros y gatos) y mayores tomarse una muestra del tamaño del cere-
(bovinos y equinos), debe utilizarse cuchi- bro de un canino. Extraer muestras de corte-
llo y una sierra12. za, cerebro, carebelo, Asta Ammon y médu-
la, y colocarlos en un frasco rotulado12.
Procedimiento en animales menores
Conservación, embalaje y transporte de
1. Sobre una mesa de disección fijar la cabe- muestras
za del animal con la cara dorsal hacia arri-
ba; sujetar la piel de la parte posterior de Para conservar las muestras por varios días
la cabeza y realizar un corte con la tijera deben depositarse en un recipiente de plásti-
abriendo la piel y extender hasta la órbita co resistente, de tapa hermética y de boca
de los ojos. ancha con 50% de glicerina y 50% solución
2. Sujetar con la «pinza de ratón» la cabeza fisiológica estéril (proporción 1:1), agua des-
del animal, tomándolo por la órbita; lue- tilada o en su defecto agua hervida. Las
go introducir por la parte posterior del crá- muestras que no puedan trabajarse en el día
neo con la punta de la tijera y cortar alre- y que no están conservadas, se podrán con-
dedor del cráneo. gelar a - 20 ºC, o menos, de temperatura.
3. Retirar la tapa del cráneo dejando expues- No se recomienda usar formol ni alcohol.
to el cerebro y con la ayuda de una tijera,
extraer el cerebro, cerebelo y tronco ence- Las muestras deben embalarse en tres enva-
fálico; luego colocar la muestra en un fras- ses: uno de plástico, con tapa rosca herméti-
co y rotular. ca, rotulado y que debe envolverse con ma-
terial absorbente (toallas o algodón hidrófilo);
Procedimiento en animales medianos12 otro resistente, impermeable, a prueba de fil-
traciones; y, finalmente, uno como envoltu-
1. En perros y gatos, de preferencia reali- ra de envío (caja de tecnopor forrada con
zar la disección en una madera de 30 x cartón), que debe ser rotulado y con la eti-
40 x 3 cm que tenga dos agujeros en el queta de material biológico. Enviar con las
centro por donde se introducirá un fichas correspondientes al laboratorio de re-
alambre para sujetar firmemente el ho- ferencia regional o al Instituto Nacional de
cico del animal. Salud, para que se realicen las pruebas de
2. Realizar una incisión profunda a lo largo inmunofluorescencia directa (IFD) y la ino-
de la línea media del cráneo, empezando culación en ratones (IR)12. Las muestras de
por delante y encima de los ojos hasta la bovinos pueden enviarse al laboratorio de
base del cráneo o cuello, a través de la piel, SENASA, Ministerio de Agricultura.
la fascia y el músculo.
3. Separar la piel lo máximo posible, expo- Muestras de humanos para diagnóstico
niendo los músculos temporales que están
adosados al cráneo; luego cortar los mús- En caso de que fallezca una persona con
culos temporales y levantarlos lateralmen- diagnóstico presuntivo de rabia, se debe en-
te para exponer el cráneo. viar una muestra de la masa encefálica, si-
4. Realizar cortes al cráneo con la sierra, un guiendo los mismos procedimientos descri-
corte transversal inmediatamente por de- tos para muestras de animales.
trás de la órbita ocular, otro en la base del

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Rabia urbana y silvestre
Rabia urbana y silvestre
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Medidas de prevención y antirrábico): 14 dosis aplicados por vía

control SC en forma diaria e ininterrumpida, y
dos refuerzos a los 10 y 20 días, conta-
Para la rabia urbana dos a partir de la 14va dosis.
Vacunas de cultivo de tejidos. Esque-
1. Vacunación antirrábica canina. ma intramuscular estándar según la
2. Eliminación selectiva de canes vagos y de OMS: una dosis administrada los días
animales mordidos por un animal rabioso 0, 3, 7, 14 y 28. Todas las inyecciones
3. Mantener una vigilancia activa de la di- deben ser aplicadas en la región del-
námica poblacional canina. toidea. En el caso de niños pequeños la
4. Observación clínica del animal mordedor vacuna debe aplicarse en la cara ante-
(perros, gatos) durante 10 días y sacrifi- rolateral del muslo. La vacuna nunca
carlo ante la presencia de signos sospecho- debe ser aplicada en la región glútea 13,
sos. Remitir la cabeza del animal, con hie- 14 , 4
. Esquema 2-1-1: puede ser utilizado
lo seco para su examen de laboratorio. Si como una alternativa, siempre y cuan-
se requiere dos o más días para que llegue do no se haya indicado suero
al laboratorio, remitir la muestra de masa antirrábico. Se aplican dos dosis el día
encefálica en glicerina al 50%. 0, una en la región deltoidea derecha y
5. Las personas con riesgo ocupacional (ve- otra en la izquierda. Dosis adicionales
terinarios, personal técnico de centros son aplicadas en la región deltoidea los
antirrábicos, personal de laboratorios que días 7 y 214.
trabajan con virus rábico, vacunadores de Educación sanitaria en la comunidad.
campañas antirrábicas) deben recibir tra- En situación de brote: debe educarse a
tamiento de preexposición de tres dosis a la población para que reconozcan los
los 0, 7 y 21 días, utilizando la vacuna de síntomas y signos de la rabia, conoz-
cerebro de ratón lactante (CRL) seguido can los mecanismos de transmisión y
de un refuerzo a los 90 días y posterior- acudan oportunamente a consulta para
mente en forma anual. que reciban manejo adecuado. Final-
6. Prevención de la rabia después de la mor- mente la capacitación del personal de
dedura. Tratamiento de post-exposición: salud en diagnóstico, tratamiento, con-
Lavado inmediato de la herida con trol y vigilancia de la enfermedad.
abundante agua y jabón.
Protección con suero antirrábico, de Para rabia silvestre
acuerdo a la norma nacional.
Administrar suero de origen humano Además de lo recomendado anteriormente
(20 UI/kg de peso) o equino (40 UI/kg se debe realizar:
de peso), tan pronto como sea posible 1. Vigilancia periódica de la circulación de
después de la exposición. virus rábico en murciélagos en áreas de
Vacuna de CRL. Esquema reducido: sie- riesgo.
te dosis administrados por vía subcutá- 2. Vigilancia de mordeduras por murciélagos
nea (SC) en forma diaria e ininterrum- en personas y ganado bovino en áreas de
pida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60 riesgo.
días, contados a partir de la 7ma dosis. 3. Eliminación selectiva de murciélagos
Esquema clásico (sólo si se utiliza suero hematófagos con vampiricidas.

Rabia urbana y silvestre 9

Rabia urbana y silvestre
 Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la rabia urbana

y silvestre

MANEJO DE LA EXPOSICIÓN A VIRUS RÁBICO

Exposición a virus rábico. Mordedu-

ra o contacto

¿Mordedura por animal

silvestre, huido o No(**)
sospechoso de rabia o Exposición leve
rabioso? o
¿M. localizada en CCC o
PD o M. profunda o
múltiple?

Observación del perro o gato Atención de la herida.

mordedor por 10 días Antibiótico.
Si (*) Profilaxis antitetánica.

Exposición grave

¿Animal No
enferma, se Alta al paciente
escapa o muere?

Mordedura por animal Provocada por perro o gato

silvestre, perro o gato huido, conocido y aparentemente Si
animal sospechoso de rabia o sano
rabioso Iniciar o continuar Si ha muerto enviar
tratamiento AR muestra de encéfalo al
laboratorio
Vacunación AR Observación
hasta el 5° día del animal
mordedor

¿Mordedura No
¿Mordedura por Esquema reducido de
animal silvestre? ubicada en CCC ó vacunación No Continuar
PD? Positivo
tratamiento AR

Si Si
Si
Ordenar su sacrificio y Suero AR + Esquema clásico
remisión de muestra al de vacunación Control de foco
laboratorio

CCC= Cara, cabeza, cuello. Esquema reducido= 7 dosis + 3 refuerzos.

PD= Pulpejo de dedos. Esquema clásico= 14 dosis + 2 refuerzos.
AR= Antirrábico. Suero AR equino= 40 UI/Kg/peso
M= Mordedura.
(*) Si a cualquiera de las preguntas
(**) No a todas las preguntas

10
Rabia urbana y silvestre
Rabia urbana y silvestre
 Algoritmo para la vigilancia y control de la rabia
Caso probable de rabia en Identificación de un caso Caso probable de rabia
bovinos o animales silvestres probable de rabia humana en canes o gatos

Investigación Investigación Continuar (*) Investigación

epidemiológica epidemiológica epidemiológica

Necropsia del Necropsia del

animal y envío de animal y envío de
muestra de masa ¿Antecedente muestra de masa
encefálica para de mordedura por ¿Antecedente de encefálica para
laboratorio murciélago u otro mordedura por laboratorio
No perro o gato? o No
animal silvestre?
¿procede de área ¿procede de área
enzoótica de enzootica de
rabia rabia
¿Resultado No silvestre? urbana
Descartar Descartar No
positivo? caso Positivo
caso
Si Si
Caso probable de rabia
silvestre (RS) transmiti- Caso probable de
Si do por murciélago rabia urbana (RU) Notificación de caso
hematófago Si
Notificación de caso probable de rabia
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I

probable de RS urbana

Rabia urbana y silvestre

Control de foco de Confirmar epizootia
Control de foco de rabia urbana de rabia urbana
Confirmar epizootia
de rabia silvestre rabia silvestre No
¿Fallecido? Búsqueda activa de
casos humanos
Búsqueda activa de casos Notificación de

Rabia urbana y silvestre

humanos y animales epizootias de
Notificación de Atención de personas
epizootias de rabia expuestas rabia urbana
silvestre Atención de personas Si
expuestas (mordidas por
murciélago en los 3-6 meses Identificar fuente de
Necropsia y Impronta Repetir
anteriores) transmisión
envío de muestra de córnea o
al laboratorio biopsia de piel
Identificar fuente de o nuca Determinar extensión
Eliminación selectiva con transmisión focal
vampiricida de murciélagos
hematófagos (50%) Eliminación de animales
Captura de
murciélagos mordidos por animales rabiosos
Vigilancia circulación virus rábico: y de canes o gatos callejeros
. 50% de murciélagos hematófagos
. 10 a 20% de otros murciélagos Vacunación de ganado Positivo No No Vacunación de animales
Positivo
susceptible susceptibles (perros,
gatos, ganado)
Uso de
mosquiteros Evitar mordeduras Descartar Vigilancia circulación virus
en las personas caso rábico (mensual x 6m)
Protección de Si Si
viviendas Confirmar caso de
Eduación sanitaria rabia humana Educación sanitaria de la
de la comunidad comunidad

(*) Puede suceder que no hay antecedentes de mordeduras (no hay información), calificar el caso de acuerdo al contexto epidemiológico

11
(**) Cuando se presente rabia en animales silvestres, solicitar al INS examen con anticuerpos monoclonales (AcMo) en la muestra.
Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Si existe el antecedente de mordedura por can y el contexto epidemiológico es de un brote de rabia urbana, calificar el brote como epizootia de rabia urbana y
solicitar examen de AcMo al INS.
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

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Rabia urbana y silvestre
Rabia urbana y silvestre