UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación rosario
Edad: 46 años
Sexo: femenino
Etapa de la Vida: adulta
Lugar de Nacimiento:callao
Fecha de Nacimiento:
Grado De instrucción: 5to de secuandaria
Ocupación: ama de casa
Estado Civil:conviviente
Número de hijos:
Religión:catolica
Domicilio:
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Calores nocturnos y cefalea
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales:
Familiares:
1.4 Diagnóstico Médico:
menopausia.
1.5 Tratamiento Médico:
Detallar La terapéutica médica indicada al paciente
Exámenes auxiliares:
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2. Recolección de Datos: 2.1 Patron Funcional 1:
3. PATRON 5 SUEÑO Y DESCANSO
Refiere insomnio cansancio
Objetivo fatiga
4patron 6 cognitivo y percepción
Refiere dolor de cabeza
5 patron 7 autopercepcion perceptual
Refiere sentirse sola desolada
Preocupación
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II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Evidenciado
Grupo de datos
Análisis e interpretación de por
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado
datos (Características
dominios Definitorias)
Dominio 4
Actividad y reposo En este caso es una paciente con
diagnostico medico de menopausia
Trasntorno de l cantidad y calidad del
Clase 1 sueño y reposo de 46 años según nos refiere sufre Energía
sueño que deteriora el funcionamiento insomnio Cambio hormonal
Código 00095 de un cuadrpo de insomnio por as insifuciente
de la persona
noches lo cual no la deja llevar un
adecuado repso en su vida diaria
Paciente refiere
insomnio por las
noches
Domino 12 En este caso la paciente presenta
Clase 1 confort físico un cuadro de cefalea constante es
Experiencia sensitiva y emocional
Código 00131 uno de los síntomas de la
desagradable ocasionada por una Dolor agudo Agentes lesivos Expresión facial
enfermedad porque viene asociado
lesión tisular real o potencial
a los cambios hormonales que
cefalea presenta
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III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros (Mencionar los diagnósticos de enfermería identificados en la fase
diagnóstica en forma PRIORIZADA)
1. dolor agudo rc agentes lesivos ep expresión facial
d de
se le considera como 1 diagnostico de prioridad puesto que la enfermedad le causa esos dolores por la cantidad de hormonas
[Link] rc cambios hormonales ep energía insuficiente
3.
4.
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b. Plan de Atención de Enfermería:
DIAGNÓSTICOS DE OBJETIVOS GENERAL Y INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS CRITERIO DE
ENFERMERÍA ESPECIFICOS ENFERMERÍA CIENTÍFICOS EVALUACIÓN
(PRIORIZADOS)
Favorecer el bienestar del
paciente
Disminuir los dolores
Dolor agudo rc agentes
lesivos
Ep expresión facial
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c. Plan de Atención de Enfermería:
d.
IV.
NANDA NOC INDICADOR ESCALA DE MEDIDAS PUNTUACION
DIANA
NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN
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NANDA NOC INDICADOR ESCALA DE MEDIDAS PUNTUACION
DIANA
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NIC ACTIVIDADES FUNDAMENTACION EVALUACIÓN
IV.- FASE DE EVALUACIÓN (1. Evaluación del logro de objetivos/criterios de Esperados).
a. Evaluación del logro de objetivos/criterios de resultados
b. Revaloración del Plan de Atención
NANDA NOC RESULTADO ESPERADO
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V. BIBLIOGRAFÍA
VI. ANEXOS
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