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actualización provisional
 
 
 

              Pautas de manejo clínico para obstetras- ginecólogos              

N umber 193 , m arco 2018 (Sustituye Practice Boletín Número 191, de febrero de 2018)
Boletines del Comité de Práctica: Ginecología. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Comité de Prácticas Boletines-
Ginecología en colabo - ción con Kurt T. Barnhart, MD, MSCE; y Jason M. Franasiak , MD, TS (ABB).

ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL: Este Boletín de Prácticas se actualiza según se resalta para aclarar la guía sobre la evaluación de los
niveles de hCG después de la aspiración uterina en mujeres con un embarazo de ubicación desconocida.

Embarazo ectópico tubárico

El embarazo ectópico se define como un embarazo que ocurre fuera de la cavidad uterina . El sitio más común de embarazo
ectópico es la trompa de Falopio. La mayoría de los casos de embarazo ectópico tubárico que se detectan temprano pueden tratarse
con éxito, ya sea con cirugía mínimamente invasiva o con tratamiento médico con metotrexato. Sin embargo, el embarazo ectópico
tubárico en una paciente inestable es una emergencia médica que requiere una intervención quirúrgica inmediata. El propósito de
este documento es revisar la información sobre la comprensión actual del embarazo ectópico tubárico y para proporcionar
directrices para la oportuna diagnóstico y ges ement que son consistentes con la mejor disposición científica evidencia.

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Antecedentes
Epidemiología
De acuerdo con los Centros para el Control de Enfermedades y Pre- vención , embarazo ectópico representa aproximadamente el 2% de
todos los embarazos reportados ( 1 ). Sin embargo, la verdadera incidencia actual de embarazo ectópico es difícil de esti - compañero
debido a que muchos pacientes son tratados en un centro ambulatorio , donde los eventos son no rastreados, y nacionales vigilar - los
datos de lanza en el embarazo ectópico no se han actualizado desde 1992 (1). A pesar de las mejoras en el diagnóstico y la gestión,
embarazo ectópico roto continúa a ser una causa importante de mortalidad relacionada con el embarazo y la morbilidad. En 2011-2013,
el embarazo ectópico roto representó el 2.7% de todas las muertes relacionadas con el embarazo y fue la principal causa de mortalidad
relacionada con hemorragias ( 2 ). La prevalencia de embarazos ectópicos entre las mujeres que acudieron a un servicio de urgencias wi
º de primer trimes - ter vaginal sangrado, o abdominal dolor, o ambos, ha sido reportado que ser tan alta como 18% ( 3 ).
E ología
La trompa de Falopio es la ubicación más común deimplantación ectópica, que representa más del 90% de los c ases ( 4 ). Sin
embargo, la implantación en el abdomen (1%), el cuello uterino (1%), el ovario (1–3%) y la cicatriz de cesárea (1–3%) pueden ocurrir
y a menudo resultan en una mayor morbilidad debido al retraso en el diagnóstico y el tratamiento (4). ) Un ectópico embarazo también
puede co-ocurrir con un embarazo intrauterino, una condición conocida como embarazo heterotópico. El riesgo de embarazo
heterotópico entre mujeres con se estima que el embarazo alcanzado oscila entre 1 de cada 4.000 y 1 de cada 30.000, mientras que el
riesgo de las mujeres que tienenexperimentado in vitro Se estima que la fertilización es tan alta como 1 de cada 100 ( 5 , 6 ).

Factores de riesgo
La mitad de todas las mujeres que reciben un diagnóstico de embarazo ectópico no tienen factores de riesgo conocidos (3). Las
mujeres con antecedentes de embarazo ectópico tienen un mayor riesgo de recurrencia. La probabilidad de que se repita el embarazo
ecto - pic en una mujer con un historial de un embarazo ectópico es aproximadamente del 10% (odds ratio [OR] 3.0; IC del 95%,
2.1–4.4). En una mujer con dos o más embarazos ectópicos previos , el riesgo de recurrencia aumenta a más del 25% (OR, 11.17; IC
del 95%, 4.0–29.5) (3). Otro
importantes factores de riesgo para el embarazo ectópico incluyen pre- vious daño a las trompas de Falopio, factores secundarios a
infección pélvica ascendente y cirugía pélvica o de trompa de Falopio previa (3, 7 ). Entre las mujeres que se convierten en preg -
nante a través del uso de la reproducción asistida tecnología, ciertos factores tales como infertilidad por factor tubárico y múltiples la
transferencia de embriones está asociada con una mayor riesgo de embarazo ectópico ( 8 , 9 ). Las mujeres con antecedentes de
infertilidad también tienen un mayor riesgo de embarazo ectópico independientemente de cómo quedan embarazadas (7). Otros
factores de riesgo menos significativos incluyen antecedentes de tabaquismo y edad mayor de 35 años (7).
Las mujeres que usan un dispositivo intrauterino (DIU) tienen un menor riesgo de embarazo ectópico que las mujeres que son no
usar ningún método anticonceptivo DIU porque son muy efectivos para prevenir el embarazo. Sin embargo, arriba hasta el 53% de los
embarazos que ocurren con un DIU colocado son ectópicos ( 10 ). Factores tales como anticonceptivos orales uso, el fracaso de
anticoncepción de emergencia, previa electiva del embarazo terminación, el embarazo Los s, y por cesárea entrega no han sido
asociados con un mayor riesgo de embarazo ectópico (3, 7, 11 , 12 ).

Consideraciones clínicas y recomendaciones

¿Cómo se diagnostica un embarazo ectópico?
La evaluación diagnóstica mínima de un posible embarazo ecto - pic es una evaluación ecográfica transvaginal y la confirmación del
embarazo. Evaluación serie con trans-vaginal ecografía, o suero hCG medición de nivel ción , o ambos, se requiere a menudo para
confirmar el diagnóstico.
Las mujeres con signos clínicos y síntomas físicos de un embarazo ectópico roto, como la inestabilidad hemodinámica o un
abdomen agudo, deben ser evaluadas y tratadas con urgencia. El diagnóstico precoz se ve favorecido por un alto índice de sospecha .
Toda mujer sexualmente activa y en edad reproductiva que presente dolor abdominal o vaginal. el sangrado debe ser evaluado para el
embarazo, independientemente de si actualmente está usando anticonceptivos ( 13 , 14 ). Las mujeres que quedan embarazadas y han
conocido signifi - no puede factores de riesgo deben ser evaluados para su posible embarazo ectópico, incluso en ausencia de síntomas.
Ultrasonogra a transvaginal La ultrasonografía puede diagnosticar definitivamente un embarazo ectópico cuando un saco
gestacional con un saco vitelino, o el embrión, o ambos, se observa en los anexos ( 15 , 16 ); cómo-
nunca , la mayoría de los embarazos ectópicos no progresan a esta etapa (15). Los hallazgos ecográficos de una masa o una masa con
un área hipoecoica separada del ovario deberían hacer sospechar la presencia de un embarazo ectópico; sin embargo, su valor
predictivo positivo es solamente 80% (15) debido a que estos hallazgos pueden ser confundidos con pélvicos estructuras, tales como un
tubario quiste, corpus luteum , hidrosalpinx , endometrioma , o el intestino. Aunque un saco gestacional intrauterino temprano puede
visualizarse como Ya en 5 semanas de gestación ( 17 ), ultrasonido definitiva evidencia de un i embarazo ntrauterine incluye visual-
ización de un saco gestacional con un saco vitelino o embrión (16). La visualización de un embarazo intrauterino definitivo elimina el
embarazo ectópico, excepto en el raro caso de un embarazo heterotópico. Aunque un hipo saco hipoeco como”estructura (incluyendo
un‘signo doble sac’) ( 18 ) en el útero probablemente representa una gestación intrauterina, que puede representar también un
pseudogestational salida, que es una colección de fluido o sangre en el útero de la cavidad que está a veces visualizó con ultrasonografía
en mujeres con un embarazo ectópico ( 19 , 20 ).
Medición sérica de gonadotropina coriónica humana
La medición de los suero hCG ayudas nivel en t él diag - nóstico de las mujeres en riesgo de embarazo ectópico. Sin embargo, los
valores séricos de hCG solos no deben usarse para diagnosticarun embarazo ectópico y debe correlacionarse con el historia del
paciente, síntomas y hallazgos ecográficos ( 21 , 22 ). El cálculo exacto de la edad gestacional, en lugar de un nivel absoluto de hCG ,
es el mejor determinante de cuándo se debe ver un embarazo normal dentro del útero con ecografía transvaginal ( 23 , 24 ). Un saco
gestacional intrauterino con un saco vitelino debe ser visible entre 5 semanas y 6 semanas de gestación, independientemente de sihay
una o múltiples gestaciones ( 25 , 26 ). En la ausencia de tal información definitiva, el suero de hCG nivel puede ser utilizado como
un sustituto para la edad gestacional para ayudar a interpretar un no diagnóstico ecografía .
El “nivel discriminatoria” es el concepto de que no es un hCG v alor por encima del cual los hitos de un ni - Mal de gestación
intrauterina deben ser visibles en ultra- sonografía . La ausencia de un posible saco gestacional en el examen de ultrasonido en
presencia de una medición de hCG por encima de la discriminatoria nivel de fuerza es uggests una gestación no viable (un embarazo
precoz pérdida o un embarazo ectópico). En el 50-70% de los casos, estos hallazgo Ings son consistentes con un embarazo ectópico (

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27-29 ). Sin embargo, la utilidad del nivel discriminatorio de hCG se ha puesto en tela de juicio (24) a la luz de una serie de casos
que señaló la confirmación por ultrasonografía de un saco gestacional intrauterino en el seguimiento cuando no se observó ningún
sacoen la exploración inicial y la el nivel sérico de hCG estaba por encima del nivel discriminatorio ( 30-32 ). Si el concepto de la
hCG nivel discriminatoria es para ser utilizado como un diag - Nostic ayuda en mujeres con riesgo de embarazo ectópico, el valor
debe ser conservadora alta ( por ejemplo , tan alto como 3.500 mUI / ml) para evitar la posibilidad de un mal diagnóstico y posible
interrupción de un embarazo intrauterino que una mujer espera continuar (24, 32). Las mujeres con una gestación múltiple tienen
niveles de hCG más altos que aquellas con una sola gestación en cualquier edad gestacional y pueden tener niveles de hCG por
encima de los niveles de hCG discriminatorios tradicionales antes del reconocimiento por ecografía (24).
Tendencias de la gonadotropina coriónica humana en suero en serie
Un único hCG medición de la concentración no puede diag - viabilidad nariz o la ubicación de una gestación. HCG en serie Las
mediciones de concentración se utilizan para diferenciar embarazos normales de anormales (21, 22, 33 , 34 ). Cuando los hallazgos
clínicos sugieren una gestación anormal, se recomienda una segunda medición del valor de hCG 2 días después de la medición inicial
para evaluar un aumento o disminución. Las evaluaciones posteriores de la concentración de hCG deben obtenerse con 2–7 días de
diferencia, según el patrón y el nivel de cambio.
Al comienzo del embarazo, los niveles séricos de hCG aumentan de forma curvilínea hasta una meseta a 100.000 mUI / ml a las
10 semanas de gestación. Directrices relativas a la mini- mal en el pliegue de la hCG para un potencialmente viable intrauterina
embarazo se han vuelto más conservadora ( es decir , más lenta aumento) (21, 22) y se ha demostrado que ser dependiente del valor
inicial ( 35 ). Hay un aumento más lento de lo esperado en los niveles séricos de hCG para una gestación normal cuando los valores
iniciales son altos. Por ejemplo, la tasa esperada de aumento es del 49% para una inicial hCG nivel de menos de 1.500 mUI / ml, 40%
para una inicial hCG nivel de 1.500-3.000 mUI / ml, y 33% para un init ial hCG mayor nivel de 3.000 mUI / ml (35). A principios de
embarazo , un aumento en el suero hCG de menos de un mínimo de umbral en 48 horas es sospechoso de un anormal embarazo
(ectópico o pérdida temprana del embarazo), ya que 99% de pregn intrauterinos normales ancies tendrá una tasa de aumento más
rápido que este mínimo Sin embargo, incluso los patrones de hCG son consistentes con una gestación en crecimiento o en resolución
No elimine la posibilidad de un embarazo ectópico ( 36 ).
La disminución de los valores de hCG sugiere un embarazo fallido y puede usarse para controlar la resolución espontánea , pero
esta disminución no debe considerarse diagnóstica. Aproximadamente el 95% de las mujeres con una espontánea temprana pérdida del
embarazo tendrá una disminución de la hCG concentra - ción de 21-35% en 2 días dependiendo iniciales de hCG niveles (34). Se debe
controlar a una mujer con valores de hCG decrecientes y un posible embarazo ectópico hasta que se alcancen los niveles no
embarazados porque puede ocurrir la ruptura de un embarazo ectópico mientras los niveles disminuyen o son muy bajos.

Embarazo de ubicación desconocida

Una mujer embarazada sin un hallazgo definitivo de un embarazo intrauterino o ectópico en un examen de ultrasonido . nación tiene un
"embarazo de ubicación desconocida" ( 37 ). Un embarazo de desconoce la ubicación debería no ser considerado un diagnóstico, y no
debe ser tratado como un transitorio estado y habría que hacer esfuerzos para establecer una definitiva diag nóstico cuando sea posible
(16). Una mujer con un embarazo de desconoce la ubicación que es clínicamente estable y tiene un deseo de continuar con el
embarazo, si intrauterina, debe tener una repetición transvaginal examen de ultrasonido, o de medida serie de hCG concentrat de iones,
o ambos, para confirmar el diagnóstico y guía gestión (22, 37). Se recomienda realizar un seguimiento para confirmar un diagnóstico de
embarazo ectópico en una paciente estable, especialmente en el primer encuentro clínico, para eliminar el diagnóstico erróneo y evitar
la exposición innecesaria al metotrexato, que puede conducir a interrupción o teratogenicidad de un embarazo intrauterino en curso (16,
38 , 39 ). El primer paso es evaluar la posibilidad de que la gestación sea un avance.
Cuando la posibilidad de un progreso intrauterina de gestación ha sido excluido razonable, uterina aspiraciones - ción puede
ayudar a distinguir la pérdida temprana del embarazo intrauterino de embarazo ectópico mediante la identificación de la presencia o
ausencia de intrauteri ne coriónica vellosidades. Elegir el momento adecuado y la intervención debe ser hecho a través de la toma de
decisiones compartida, la incorporación de la valores y preferencias del paciente en relación con el riesgo materno y la posibilidad
de interrumpir un progresando preg - Nancy . Si se encuentran vellosidad coriónica, entonces no intrauter - ine se confirma el
embarazo y la evaluación adicional es necesaria. Si vellosidad coriónica no están confirmados, hCG lev - els deben ser monitoreados,
con la primera medición tomado 12-24 horas después de la aspiración. Una meseta o aumento en hCG después del procedimiento
sugiere que la evacuación incompleta o no es un nonvisualized ectópico embarazo, y se justifica un tratamiento adicional. Aunque el
cambio en el que se considera que la hCG se ha estabilizado no se define con precisión, sería razonable considerar que los niveles se
han estabilizado si han disminuido en menos del 10-15%. Grandes disminuciones en los niveles de hCG son más consistentes con el
embarazo intrauterino fallido que el embarazo ectópico. En dos pequeñas series de mujeres sometidas a aspiración uterina por
embarazo de ubicación desconocida, casi todas las mujeres con una disminución en los niveles de hCG de 50% o más dentro 12-24
horas después de la aspiración intrauterina habían fracasado preg - Nancies (29, 40 ). Los pacientes con una disminución en la hCG
de 50% o mayor pueden ser monitorizados con serie de hCG mediciones mentos , con un tratamiento adicional reservado para
aquellos cuyos niveles de meseta o aumentar, o que desarrollen síntomas de embarazo ectópico. Tratamiento de los pacientes con una
hCG disminución de menos del 50% debe ser individuo- zado , ya que mientras el embarazo intrauterino no es más fre - quent ,
ectópico embarazo de riesgo es apreciable. Un estudio observó que el 55.6% de las pacientes con embarazos ectópicos tuvieron una
disminución de hCG de más del 10%, el 23.5% tuvo una disminución de más del 30% y el 7.1% tuvo una disminución de más del
50%. En una serie de pacientes que tuvieron una disminución inicial de los niveles de hCG entre el 15% y el 50% 12-24 horas
después de la aspiración uterina en el consultorio para un embarazo de ubicación desconocida que fueron monitoreadas con la
medición de hCG en serie , 3 de 46 pacientes tuvieron aumento o pla - enseñar niveles de hCG que requieren tratamiento para el
embarazo ectópico ( 41 ). Los otros pacientes habían resuelto los niveles de hCG y se suponía que tenían embarazos intrauterinos
fallidos. Los pacientes con una hCG descenso entre 15% y 50% de 12-24 horas después de la aspiración requieren por lo menos cerca
de seguimiento con Ser ial hCG medición, con la consideración de tratamiento para el embarazo ectópico basado en factores clínicos
tales como meseta o aumento de hCG , el desarrollo de síntomas, o alta sospecha clínica o fuertes factores de riesgo para el embarazo
ectópico (29, 40, 41).
Existe un debate entre los expertos sobre la necesidad dedetermine la ubicación del embarazo mediante aspiración uterina antes de
administrar metotrexato ( 42 , 43 ). Los defensores citan la importancia de confirmar el diagnóstico para evitar la exposición
innecesaria al metotrexato y para ayudar a guiar el manejo del embarazo actual y los embarazos futuros (37, 42). Los argumentos en
contra de la necesidad de un diagnóstico definitivo incluyen la preocupación por el mayor riesgo de rotura de trompas debido a la
demora en el tratamiento mientras se establece el diagnóstico y el aumento de los costos de atención de salud asociados con pruebas y
procedimientos adicionales (43). Sin embargo, con un seguimiento cercano durante esta fase de diagnóstico , el riesgo de ruptura es
bajo. En una gran serie con número de serie hCG medición de las mujeres con pregnan - cies de localización desconocida, el riesgo de
ruptura de un ecto - preg pic Nancy durante la vigilancia de diagnóstico confirman era tan baja como 0,03% entre todas las mujeres en
situación de riesgo y tan bajas como 1.7 % entre todos los embarazos ectópicos diagnosticados (22). Además, el tratamiento
presuntivo con metotrex - comió ha no ha encontrado a conferir un significativas c ost ahorros o para disminuir el riesgo de
complicaciones ( 44 ). La elección de realizar una aspiración uterina antes del tratamiento con metotrexato debe guiarse por una

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discusión con la paciente sobre los beneficios y riesgos, incluido el riesgo de teratogenicidad en el caso de un embarazo intrauterino en
curso y la exposición al metotrexato.

¿Quiénes son candidatos para el tratamiento médico del embarazo ectópico?

El tratamiento médico con metotrexato puede ser con- sidered para las mujeres con sospecha clínica confirmada o alta de embarazo
ectópico que son hemodynami - camente estables, que tienen un no roto en masa, y que no tienen contraindicaciones absolutas a
metotrexato administración ( 45 ). Estos pacientes generalmente también son candidatos para el tratamiento quirúrgico. La decisión de
tratamiento quirúrgico o tratamiento médico de embarazo ectópico debe ser guiada por el clínico inicial, labo - ratorio , y los datos
radiológicos, así como el paciente informado elección basada en un análisis de los beneficios y riesgos

de cada enfoque. Las mujeres que eligen la terapia con metotrexato deben recibir asesoramiento sobre la importancia de la vigilancia
de seguimiento.

Metotrexato
El metotrexato es un folato antagonista que se une a la catalítico sitio de la dihidrofolato reductasa , que interrumpe la síntesis de
nucleótidos de purina y el amino ácidos de serina y metionina, ADN inhibiendo de este modo la síntesis y la reparación y la
replicación celular. El metotrexato afecta los tejidos que proliferan activamente , como la médula ósea, la mucosa bucal e intestinal,
el epitelio respiratorio, las células malignas y el tejido trofoblástico. Metodología sistémica otrexate se ha utilizado para tratar el
trofoblástico gestacional enfermedad desde 1956 y se utilizó por primera vez para tratar el embarazo ectópico en 1982 ( 46 ). Hay
estrategias alternativas de tratamiento médico no recomendados para ectópica preg - Nancy allá de metotrexato intramuscular.
Aunque se ha estudiado la terapia oral con metotrexato para el embarazo ectópico , los datos de resultados son escasos e indican que
los beneficios son limitados ( 47 ).

Contraindicaciones
El cuadro 1 enumera las contraindicaciones absolutas y relativas a la terapia con metotrexato (45). Antes de administrar meto - trexate
, que es importante que razonablemente excluir la presencia de un embarazo intrauterino. Además, la administración de metotrexato
se debe evitar en pacientes con clini - camente elevaciones significativas en el suero de creatinina , hígado transaminasas, o bo
disfunción ósea ne indicado por anemia significativa, leucopenia, o thrombocytope - nia . Debido a metotrexato afecta a todos los
tejidos que se dividen rápidamente en el cuerpo, incluyendo la médula ósea, la mucosa gastrointestinal, y el epitelio respiratorio, que
Shou LD no ser administrado a mujeres con sangre discrasias o activo gastrointestinal o respiratorio enfermedad. Sin embargo, el
asma no es una exclusión del uso de metotrexato. El metotrexato es directamente tóxico para los hepatocitos y se elimina del
cuerpo por excreción renal ; por lo tanto, el metotrexato generalmente no se usa en mujeres con enfermedad hepática o renal .
Las contraindicaciones relativas para el uso de methotrex - Ate (Cuadro 1) no sirven como absolutos cortes sino más bien como
indicadores de la eficacia potencialmente reducida i n ciertos ajustes. Por ejemplo, un alto nivel inicial de hCG se considera una
contraindicación relativa. La evidencia de la revisión sistemática muestra una tasa de falla de 14.3 % o más con metotrexato cuando
los niveles de hCG previos al tratamiento son mayores a 5,000 mIU / mL en comparación con una tasa de falla de 3.7% para niveles
de hCG menores a 5,000 mIU / mL (48). Es de destacar que los estudios a menudo han excluido a los pacientes del tratamiento con
metotrexato cuando los niveles de hCG son mayores que
 

Recuadro 1. Contraindicaciones para la terapia con metotrexato ï

Absolutas Las contraindicaciones relativas Contraindicaciones

• embarazo intrauterino
• Evidencia de inmunodeficiencia.
• Anemia moderada a severa, leucopenia o trombocitopenia.
• Sensibilidad al metotrexato.
• enfermedad pulmonar activa
• Enfermedad activa por úlcera péptica
• Disfunción hepática clínicamente importante.
• Disfunción renal clínicamente importante.
• Lactancia materna
• Ruptura de embarazo ectópico
• Paciente hemodinámicamente inestable.
• Incapacidad para participar en el seguimiento.

• Actividad cardíaca embrionaria detectada por ecografía transvaginal.

• Alta concentración inicial de hCG
• Embarazo ectópico de más de 4 cm de tamaño como se muestra en la ecografía transvaginal.
• Negativa a aceptar transfusiones de sangre.

Modificado de Tratamiento médico del embarazo ectópico : una opinión del comité . Comité de
Práctica de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva . Fertil Steril 2013 ; 100: 638–44 .

5000 mUI / ml en base a la opinión de expertos que estas lev - els son una contraindicación relativa a manage- médica ción . Otros
predictores del fracaso del tratamiento con metotrexa te incluyen la presencia de una gestación avanzada o de rápido crecimiento
(como lo demuestra la actividad cardíaca fetal) y unaumento rápido de la concentración de hCG (más del 50% en 48 horas) ( 48–50 ).

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¿Qué regímenes de metotrexato se usan en el tratamiento del embarazo ectópico y cómo se comparan en
efectividad y riesgo de efectos adversos?
Hay tres protocolos publicados para la administración : ción de metotrexato para tratar ectópicosembarazo: 1) a protocolo de dosis
única ( 51 ), 2) un protocolo de dos dosis ( 52 ) y 3) un protocolo fijo de dosis múltiple ( 53 ) ( Cuadro 2 ). El régimen de dosis única es
el más simple de los tres regi - mens ; sin embargo, se puede requerir una dosis adicional para asegurar la resolución en hasta una cuarta
parte de los pacientes ( 54 , 55 ). Las régimen de dos dosis se propusieron por primera vez en 2007 en un esfuerzo para combinar la
eficacia de la dosis múltiple protocolo con el perfil de efectos adversos favorable de la régimen de dosis única (55). El régimen de dos
dosis se adhiere a la misma hCG seguimiento de horario que el régimen de dosis única, pero una segunda dosis de metotrexato es
adminis - tered en día 4 de tratamiento. El múltiple de la dosis de metotrexato régimen implica hasta 8 días de tratamiento con la
administración de metotrexato y alternando folínico ácido, que se da como una dosis de rescate para minimizar los efectos adversos de
la metotrexato.
El éxito general de tratamiento de sistémica metho - Trexa te para el embarazo ectópico, que se define como la resolución de la
embarazo ectópico sin la necesidad de cirugía, en rangos estudios de observación de aproximadamente 70% a 95% (55). La
resolución de un embarazo ectópico puede depender del régimen de tratamiento con metotrexato utilizado y el nivel inicial de hCG .
Sin embargo, no existe una clara con- senso en la literatura con respecto a la óptima methotrex - Ate régimen para el control del
embarazo ectópico. La elección del protocolo de metotrexato debe ser guiada por la inicial hCG lev EL y discusión con el paciente
con respecto a los beneficios y riesgos de cada enfoque. En gene- ral , la dosis única de protocolo puede ser más adecuado para los
pacientes con un inicial relativamente baja hCG nivel o una meseta en hCG valores, y los dos dosis régimen m ay ser considerado
como una alternativa a la régimen de dosis única, particularmente en mujeres con una alta inicial hCG valor .
Escoger Dosis Versus múl ples dosis Los estudios de observación que compararon los de una sola dosis y regímenes de
dosis múltiple han indicado que alth ough el régimen de dosis múltiple es estadísticamente más eficaz (92,7% frente a 88,1%,
respectivamente; P = 0,035) (single -dosis

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Recuadro 2. Metotrexato Protocolos de tratamiento ï

Régimen de dosis única *
2 por
• Administre una dosis única de metotrexato a una dosis de 50 mg / m vía intramuscular el día 1
• Medir la hCG nivel de post-tratamiento el día 4 y el día 7
- Si la disminución es superior al 15%, mida los niveles de hCG semanalmente hasta alcanzar un nivel no
embarazado
- Si la disminución es inferior al 15%, vuelva a administrar metotrexato a una dosis de 50 mg /
2 por
m vía intramuscular y repita el nivel de hCG
- Si la hCG no no disminuir después de dos dosis, considere quirúrgica gestión
• Si los niveles de hCG se estabilizan o aumentan durante el seguimiento, considere administrar
metotrexato para el tratamiento de un embarazo ectópico persistente.
†
Régimen de dos dosis
2 por
• Administre metotrexato a una dosis de 50 mg / m vía intramuscular el día 1.
2 por
• Administre la segunda dosis de metotrexato a una dosis de 50 mg / m vía intramuscular el día 4
• Medir la hCG nivel de post-tratamiento el día 4 y el día 7
- Si la disminución es superior al 15%, mida los niveles de hCG semanalmente hasta alcanzar un nivel no
embarazado
2 por
- Si la disminución es inferior al 15%, vuelva a administrar metotrexato 50 mg / m vía
intramuscular el día 7 y verifique los niveles de hCG el día 11
- Si los niveles de hCG disminuyen 15% entre el día 7 y
día 11, continúe monitoreando semanalmente hasta alcanzar niveles no embarazados
- Si la disminución es inferior al 15% entre el día 7 y
el día 11, readminister dosis de metotrexato
2 por
50 mg / m vía intramuscular el día 11 y verificar los niveles de hCG el día 14
- Si la hCG no no disminuye después de cuatro
dosis, considere quirúrgica gestión
• Si los niveles de hCG se estabilizan o aumentan durante el seguimiento, considere administrar
metotrexato para el tratamiento de un embarazo ectópico persistente.
‡
Régimen de dosis múltiples ijo
• Administrar metotrexato 1 mg / kg por vía intramuscular en días 1, 3, 5, 7; alternar con ácido
folínico 0.1 mg / kg por vía intramuscular en los días 2, 4, 6, 8
• Mida los niveles de hCG en los días de dosis de metotrexato y continúe hasta que la hCG haya
disminuido en un 15% desde su medición anterior
- Si la disminución es superior al 15%, suspenda la administración de metotrexato y mida los niveles
de hCG semanalmente hasta alcanzar niveles no embarazados (en última instancia, puede
necesitar una, dos, tres o cuatro dosis)
- Si la hCG no no disminuye después de cuatro dosis, considere quirúrgica gestión
• Si los niveles de hCG se estabilizan o aumentan durante el seguimiento, considere administrar
metotrexato para el tratamiento de un embarazo ectópico persistente.
Abreviatura: hCG , gonadotropina coriónica humana.
* Stovall TG, Ling FW. Dosis única de metotrexato: un ensayo clínico ampliado. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168: 1759 -62; discusión
1762–5 .
†
Barnhart K, Hummel AC, Sammel MD, Menon S, Jain J, Chakhtoura N. Uso del régimen de "dos dosis" de metotrexato
para tratar el embarazo ectópico . Fertil Steril 2007 ; 87: 250 –6 .
‡
Rodi IA, Sauer MV, Gorrill MJ, Bustillo M, Gunning JE, Marshall JR, et al. El médico de tratamiento de no roto ectópico
embarazo con metotrexato y citrovorum de rescate: preliminar experiencia. Fertil Steril 1986 ; 46: 811 –3 .

falla OR, 1.71; IC 95%, 1.04-2.82), el régimen de dosis única se asocia con una disminución del riesgo de efectos adversos (OR, 0.44;
IC 95%, 0.31-0.63) (55). Sin embargo, una revisión sistemática más reciente de ensayos controlados aleatorios mostró tasas similares
de resolución exitosa con los regímenes de dosis única y dosis múltiples (riesgo relativo [RR], 1.07; IC 95%, 0.99–1.17) y un
aumentoriesgo de efectos adversos con el protocolo de dosis múltiples (RR, 1,64; IC del 95%, 1,15–2,34) ( 56 ).

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Dosis única versus dos dosis

Una revisión sistemática y meta-análisis de tres aleatorios ized ensayos controlados mostraron tasas similares de resolución exitosa
para las dos dosis protocolos y de dosis única (RR, 1,09; 95% CI 0,98 a 1,20) y comparable riesgo de
efectos adversos (RR, 1,33; IC 95%, 0,92–1,94) (56). Sin embargo, en dos de los tres ensayos incluidos en la revisión, el régimen de
dos dosis se asoció con un mayor éxito entre las mujeres con altos niveles iniciales de hCG . En el primer ensayo, hubo una tendencia
no estadísticamente significativa hacia un mayor éxito para el régimen de dos dosis en el subgrupo con un nivel inicial de hCG mayor
de 5,000 mUI / mL (80.0% versus 58.8%, P = .279) (RR,
0,74 ; IC 95%, 0,47–1,16) ( 57 ). El segundo ensayo informó una tasa de éxito estadísticamente significativa más alta para el régimen
de dos dosis versus el régimen de dosis única en pacientes con niveles de hCG en suero iniciales entre 3.600 mUI / ml y 5,500 mUI
/ mL (88.9% versus 57.9%, P = .03)
(OR 5.80; IC 95%, 1.29–26.2) ( 58 ).

¿Qué vigilancia se necesita después del tratamiento con metotrexato?

Después de la administración de tratamiento con metotrexato, hCG niveles deben ser controlados en serie hasta un nonpreg - Nancy
nivel (basado en el laboratorio de referencia de ensayo) que se alcance (51). Se requiere una estrecha vigilancia para garantizar la
desaparición de la actividad trofoblástica y eliminar la posibilidad de un embarazo ecto pic persistente . Durante los primeros días
después del tratamiento, la hCG nivel puede aumentar a niveles más altos que el nivel de pretratamiento pero entonces debe disminuir
progresivamente para llegar a un nonpreg - nant nivel (51). El fracaso de la hCG nivel para disminuir por al LEA t 15% desde el día 4
al día 7 después de la administración de metotrexato se asocia con un alto riesgo de fracaso del tratamiento y requiere adicional
metotrexato administración (en el caso de la dosis única o de dos régimen de dosis) o intervención quirúrgica (51). Methot fracaso del
tratamiento rexate en pacientes que no se sometieron a la aspiración uterina tratamiento previo debe aumentar la preocupación por los
pres - encia de una gestación intrauterina anormal. En estos pacientes, la aspiración uterina se debe considerar antes de metotrexato
repita una dministración o quirúrgico managem ent, a menos que haya una clara evidencia de un trompas ectópico embarazo. La
vigilancia por ultrasonido de la resolución de un embarazo ectópico no está indicada rutinariamente porque Los hallazgos no predicen
la ruptura o el tiempo de resolución ( 59 , 60 ). La resolución de los niveles séricos de hCG después del tratamiento médico
generalmente se completa en 2 a 4 semanas, pero puede demorar hasta 8 semanas (55). La resolución de los niveles de hCG es
significativamente más rápida en pacientes tratados con éxito con el régimen de dos dosis de metotrexato en comparación con el
régimen de dosis única (25.7 ± 13.6 versus 31.9 ± 14.1 días; P ± 0.025 ) (57).

¿Cuáles son los posibles efectos adversos de la administración sistémica de metotrexato?

Los efectos adversos de methotr exate generalmente dependen de la dosis y la duración del tratamiento. Debido a que el
metotrexato afecta los tejidos que se dividen rápidamente, los problemas gastrointestinales ( p . Ej. , Náuseas, vómitos y estomatitis)
son los efectos adversos más comunes después de múltiples dosis. Vaginal sp Otting se espera. Se es no inusual para las mujeres
tratadas con metotrexato a experimentar abdominal dolor 2-3 días después de la administración, presumiblemente de la cito - efecto
tóxico de la droga en el tejido trofoblástico. En la ausencia de signos y síntomas de rotura tubárica abierta y significativa
hemoperitoneo , dolor abdominal por lo general se puede manejar con expectación mediante el control de nivel de hemoglobina de
una mujer y intraperitoneal cantidad de líquido con transvaginal ecografía.
La elevación de las enzimas hepáticas es menos [Link]ó efectos adversos y generalmente se resuelve después de
suspender el uso de metotrexato ( 61 ). La alopecia también es un efecto adverso raro de las bajas dosis utilizadas para tratar el
embarazo ecto - pic. Los casos de neumonitis también han sidoinformó, y se debe aconsejar a las mujeres que informen cualquier
fiebre o síntomas respiratorios a sus médicos ( 62 ).

¿Cómo se debe aconsejar a las mujeres sobre los efectos del tratamiento con metotrexato?
Las pacientes tratadas con metotrexato deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de ruptura ectópica del embarazo; sobre evitar
ciertos alimentos, suplementos o medicamentos que pueden disminuir la eficacia; y sobre la importancia de no volver a quedar
embarazada hasta que se haya confirmado la resolución . Es importante educar a los pacientes sobre los síntomas de la ruptura de las
trompas y enfatizar la necesidad de buscar atención médica inmediata si se presentan estos síntomas . La actividad vigorosa y las
relaciones sexuales deben evitarse hasta la confirmación de la res olución porque del riesgo teórico de inducir la ruptura de la
ectópico embarazo . Además, los profesionales deben limitar pel - vic y ultrasonido exámenes cuando sea posible. Los pacientes
deben ser advertidos de evitar los suplementos de ácido fólico, los alimentos que contienen ácido fólico, y no esteroideo antiinflamma
- drogas tory durante la terapia debido a que estos productos pueden disminuir la eficacia del metotrexato. Evitar la nar - cotic
medicamentos analgésicos, alcohol y productores de gas se recomiendan los alimentos a fin de no enmascarar, o se con- funde con,
escalada de síntomas de ruptura. Luz de sol También se debe evitar la exposición durante el tratamiento para limitar el riesgo de
dermatitis por metotrexato ( 63 ).
Antes del tratamiento con metotrexato, las mujeres deben ser aconsejados sobre la posibilidad de la muerte fetal o terato - efectos
génicos cuando se administra durante el embarazo. El etiquetado de los productos aprobados por la US Food and Drogas
Administración recomienda que las mujeres eviten preg - Nancy durante el tratamiento y durante al menos un ciclo ovulatorio después
de la terapia con metotrexato (63). El metotrexato se elimina del suero antes de las 4–12 semanas necesarias para la resolución de la
gestación ectópica y ovulación en el próximo ciclo ( 64 , 65 ). Sin embargo, hay informes. de metotrexato detectable en células
hepáticas 116 días después de la exposición ( 66 ). La evidencia limitada sugiere que la fre - cuencia de anomalías congénitas o
embarazo precoz pérdida no está elevada en las mujeres que han quedado embarazadas poco después de la exposición metotrexato
(66). Sin embargo, quizás basado en el momento de la liquidación de metotrexato a partir del cuerpo, algunos expertos siguen a
recomendar que las mujeres retrasan el embarazo durante al menos 3 meses después de la última dosis de metotrexato ( 67 ).

¿Cómo afecta el tratamiento con metotrexato a la fertilidad posterior?

Se puede aconsejar a las pacientes que la evidencia disponible, aunque limitada, sugiere que el tratamiento con metotrexato del
embarazo ectópico no tiene un efecto adverso en la fertilidad posterior o en la reserva ovárica. A observacional prospectivo estudio
observó ninguna diferencia en anti- müllerian los niveles de hormonas o los resultados reproductivos después de adminis - tración de
metotrexato ( 68 ). Además, una revisión sistemática de mujeres sometidas a un tratamiento de fertilidad no encontró diferencias
significativas en el número medio de ovocitos. recuperado durante los ciclos antes y después de la administración de metotrexato ( 69
).

¿Quiénes son candidatos para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico ?

En mujeres clínicamente estables en las que se ha diagnosticado un embarazo ecto - pic no interrumpido , la cirugía laparoscópica o la

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administración intramuscular de metotrexato son tratamientos seguros y efectivos. La decisión para la cirugía de gestión o manejo
médico de la CE embarazo tema debe ser guiada por la inicial clínicos, de laboratorio y los datos radiológicos, así como el paciente
informado elección basada en un análisis de los beneficios y riesgos de cada enfoque. Se requiere manejo quirúrgico de embarazo
ectópico cuando un pat ient está exhibiendo cualquiera de los seguimiento ing : inestabilidad hemodinámica, los síntomas de una masa
ectópico roto en curso (tales como dolor pélvico), o signos de intraperitoneal sangrado.
El tratamiento quirúrgico es necesario cuando un paciente cumple cualquiera de las contraindicaciones absolutas a médica
gestión que figuran en el Cuadro 1 y se debe considerar cuando un paciente cumple cualquiera de los relativos contraindicaciones .
El tratamiento quirúrgico debe ser empleado cuando un paciente que inicialmente elige maná médica tión experi - cias un fracaso del
tratamiento médico. Surgical trata- ment también puede ser considerado para un clínicamente estable paciente con un nonruptured
embarazo ectópico o cuando no es una indicación para un procedimiento quirúrgico concurrente, tales como trompas esterili zación o
eliminación de hidrosálpinx cuando un paciente tiene la intención de someterse a posterior en vitro fertilización .
El tratamiento quirúrgico generalmente se realiza mediante salpingectomía laparoscópica (extirpación de parte o la totalidad de
la trompa de Falopio afectada) o salpingostomía laparoscópica (extirpación del embarazo ectópico mientras se deja la trompa de
Falopio afectada in situ). La laparotomía generalmente se reserva para pacientes inestables, pacientes con una gran cantidad de
sangrado intraperitoneal y pacientes en los que la visualización se ha visto comprometida en la copia laparos .

¿Cómo se comparan el manejo médico y el manejo quirúrgico del embarazo ectópico en efectividad y riesgo de
complicaciones?
El tratamiento médico del embarazo ectópico evita los riesgos inherentes de la cirugía y la anestesia. Sin embargo, en comparación
con la salpingectomía laparoscópica, el tratamiento médico del embarazo ectópico tiene una tasa de éxito más baja y requiere mayor
vigilancia, más visitas al consultorio y flebotomía. Aleatorios ensayos que compararon medi - cal gestión de embarazo ectópico con
metotrexato a laparoscópica salpingostomy han demostrado una menor tasa de éxito estadísticamente significativa con el uso de
metotrexato de dosis única (tasa relativa para el éxito, 0,82; IC del 95%, 0,72 hasta 0,94) y no hay diferencia con el uso de
metotrexato multidosis (tasa relativa de éxito, 1,8; IC 95%, 0,73–4,6) (70). Comparando sistémica methotrex - comió con
laparoscópica tubo ahorradores de la cirugía, los ensayos aleatorios han mostrado ninguna diferencia en general de trompas
conservante - ción , permeabilidad tubárica , embarazo ectópico repetido o futuros embarazos ( 70 ).
El tratamiento médico del embarazo ectópico es el [Link] cuando no se necesita laparoscopia para hacer el diagnóstico y
los valores de hCG son menores de 1.500 mUI / ml ( 71 ). El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico es más costoso.

efectiva si se espera que el tiempo de resolución para ser pro anhelado, o si hay una probabilidad relativamente alta de Medi - Cal fallo
de gestión, como por ejemplo en los casos de alta o valores crecientes de hCG o cuando embrionario cardiaco activ - dad se detecta (
72 , 73 ).

¿Cómo se comparan la salpingostomía y la salpingectomía en cuanto a efectividad y resultados de fertilidad en el

manejo del embarazo ectópico?
La decisión de realizar una salpingostomía o salpingec - Tomy para el tratamiento del embarazo ectópico debe ser guiado por el estado
clínico del paciente, su deseo de fertilidad en el futuro, y la extensión del daño trompa de Falopio. Los ensayos controlados aleatorios
que compararon salpingec - Tomy con salpingostomia para la gestión de ectópico embarazo no han encontrado ninguna estadística
aliado diferen- significativa cia en las tasas de embarazo intrauterino posterior (RR, 1.04; IC 95% , 0.899–1.21) o repetir el embarazo
ectópico -
nancy (RR, 1,30; IC 95%, 0,72–2,38) ( 74 ). En contraste, los hallazgos del estudio de cohorte indican que salpingostomía se asocia
con una mayor tasa de posterior intrauterino embarazo (RR, 1,24; IC del 95%, 1,08 a 1,42), sino también con un mayor riesgo de
embarazo ectópico de repetición (10% ver - SUS 4% ; RR, 2.27; IC 95 % , 1.12–4.58) comparado con
salpingectomía (74).
En general, la salpingectomía es el enfoque preferido cuando se observa daño severo en las trompas de Falopio y en los casos en
que hay un sangrado significativo del sitio quirúrgico propuesto. La salpingectomía puede considerarse en casos de fertilidad futura
deseada cuando el paciente tiene una trompa de Falopio contralateral sana. Sin embargo, salpingostomia debe considerarse en
pacientes que desean un futuro Fertil - dad , pero que tienen daños en la trompa de Falopio contralateral y en los que R emoval
requeriría asistida repro - ción para futuros embarazos. Cuando se realiza la salpingostomía , es importante controlar al paciente con la
medición de hCG en serie para garantizar la resolución del tejido trofoblástico ectópico. Si existe preocupación por una resección
incompleta , se puede considerar una dosis profiláctica única de metotrexato (45).

Que son candidatos para expectante manage- ment de embarazo ectópico se diagnostica?
Puede haber un papel para el manejo expectante del embarazo ecto - pic en circunstancias específicas. C andidates para un manejo
expectante exitoso del embarazo ectópico debe ser asintomático; debe tener evidencia objetiva de resolución (generalmente,
manifestada por una meseta o disminución en los niveles de hCG ); y debe ser asesorado y voluntad- ing a aceptar los riesgos
potenciales, que incluyen trompas rup - tura , la hemorragia, y la emergencia de la cirugía. Si el nivel inicial de hCG es inferior a 200
mUI / ml, el 88% de los pacientes experimentarán una resolución espontánea; menor Spontane - Se pueden anticipar altas tasas de
resolución con niveles más altos de hCG ( 75 ). En un único ensayo aleatorizado pequeño de mujeres con niveles de hCG inferiores a
2.000 mUI / ml, el manejo expectante no se asoció con un éxito de tratamiento estadísticamente significativo más bajo que el
metotrexato de dosis única para el manejo del embarazo ectópico (59% versus 76%, respectivamente) (RR, 1.3; IC 95% , 0.9–1.8) ( 76
). Las razones para el abandono expectante hombre- agement incluyen intratable o significativamente increas dolor ed, insuficiente
disminución de hCG niveles, o de trompas rup - tura con hemoperitoneo .

Resumen de recomendaciones
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):
En las mujeres clínicamente estables en los que un nonruptured embarazo ectópico ha sido diagnosticado, laparoscópica cirugía
o metotrexato intramuscular ADMINISTRA - ción son tratamientos seguros y eficaces. La decisión para el manejo quirúrgico o
el manejo médico del embarazo con ecto pic debe estar guiada por los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos iniciales, así
como por la elección informada por el paciente basada en una discusión de los beneficios y riesgos de cada enfoque.

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Se requiere manejo quirúrgico de embarazo ectópico cuando un paciente está exhibiendo cualquiera de los fol - lowing:
inestabilidad hemodinámica, los síntomas de un curso ruptura ectópico masa (tales como la pelvis dolor), o signos de
intraperitoneal sangrado.

Los siguientes reco mmendations se basan en lim - ited evidencia científica o inconsistentes (Nivel B):
Suero hCG valora solo debe no ser utilizado para diag - la nariz de un embarazo ectópico y debe ser correlacionada con la del
paciente historia, síntomas, y los hallazgos ecográficos.
Si el concepto de la hCG nivel discriminatoria es a ser utilizado como una herramienta de diagnóstico para las mujeres en riesgo
de ecto - embarazo pic, el valor debe ser conservadora alta ( por ejemplo , tan alto como 3.500 mUI / ml) para evitar la
posibilidad de un mal diagnóstico y posible interruptio n de un embarazo intrauterino que una mujer esperanzas para continuar.
La decisión de realizar una salpingostomía o salpin - gectomía para el tratamiento del embarazo ectópico

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debe guiarse por el estado clínico de la paciente, su deseo de fertilidad futura y la extensión del daño de las trompas de Falopio.
La elección del protocolo de metotrexato debe guiarse por el nivel inicial de hCG y la discusión con el paciente sobre los
beneficios y riesgos de cada enfoque. En general, el protocolo de dosis única puede ser más apropiado para pacientes con un nivel
de hCG inicial relativamente bajo o una meseta en los valores de hCG , y el régimen de dos dosis puede considerarse como una
alternativa al régimen de dosis única, particularmente en mujeres con un alto valor inicial de hCG .
El fracaso de la hCG nivel disminuya en al menos 15% desde el día 4 t o día 7 después del metotrexato adminis- tración se asocia
con un alto riesgo de fracaso del tratamiento y requiere metotrexato adicional adminis- tración (en el caso de la dosis única o
régimen de dos dosis) o intervención quirúrgica .
Los pacientes pueden ser aconsejados que la evidencia disponible, aunque limitado, sugiere que el metotrexato trata- ción de
embarazo ectópico no tiene un adverso efecto sobre la fertilidad posterior o en la reserva ovárica.
Puede haber un papel para el manejo expectante del embarazo ectópico en circunstancias específicas.

Las siguientes recomendaciones se basan primar - AIA en el consenso y la opinión de expertos (nivel C):
La evaluación diagnóstica mínima de un posible embarazo ectópico es una evaluación ecográfica transvaginal y la confirmación
del embarazo. A menudo se requiere una evaluación serial con ultrasonografía transvaginal , o medición del nivel de hCG en
suero , o ambas, para confirmar el diagnóstico.
Una mujer con un embarazo de desconoce la ubicación que es clínicamente estable y tiene un deseo de continuar con el embarazo,
si ntrauterine, debe tener una repetición transvaginal Ecografía, o medi- serie surement de hCG concentración, o ambos, para
confirmar el diagnóstico y guía de gestión.
Médico gestión con metotrexato puede ser con- sidered para las mujeres con un confirme d o alta sospecha clínica de embarazo
ectópico que son hemody - namically estables, que tienen un no roto en masa, y que no tienen contraindicaciones absolutas a
metotrexato administración.
Después de la administración de tratamiento con metotrexato, hCG niveles deben ser en serie monitoreados hasta un no nivel
embarazo (basado en la referencia labora - ensayo toria) se alcanzó.
Los pacientes tratados con metotrexato deben COUN - Seled sobre el riesgo de ruptura de embarazo ectópico; sobre evitar ciertos
alimentos, suplementos o medicamentos que pueden disminuir la eficacia; y sobre la importancia de no volver a quedar
embarazada hasta que se haya confirmado la resolución

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