CESTODOS
DEFINICION:
Existen unas 4000 especies hermafroditas, con una longitud comprendida entre
1 mm y 25 metros. Todas son endoparásitas y los adultos parasitan
vertebrados. Presentan simetría bilateral pero con una difícil definición de sus
superficies ya que carecen de tubo digestivo. Son alargados y aplanados dorso
ventralmente. Con pseudometamerización: cuerpo dividido en proglótides.
Los cestodos de la familia Hymenolepididae (Cyclophyllidea) son parásitos de
diversas especies de aves y pequeños mamíferos, principalmente roedores,
insectívoros y quirópteros. Algunas especies de esta familia tienen importancia
para la salud pública y pueden causar enfermedades graves en personas
inmunocomprometidas, principalmente las especies que parasitan a roedores.
Los principales reservorios de estos cestodos zoonóticos son los roedores
comensales, Rattus norvegicus y Mus musculus. Estos roedores actúan como
hospederos definitivos para Hymenolepis diminuta, Hymenolepis
nana (Rodentolepis nana) e Hymenolepis microstoma. Estos cestodos tienen
una distribución cosmopolita y son capaces de infectar a humanos. El presente
estudio utiliza el diagnostico morfológico y molecular, analizando parcialmente
el gen mitocondrial citocromo coxidasa para demostrar la presencia H.
microstoma en el ratón casero (musculus), provenientes de Lima, Perú,
agregando así un nuevo registro geográfico para el parásito.
DIPIILIDIUM CANINUM
MORFOLOGIA
El dipilidium caninum adulto es un cestodo de tamaño medio (20 – 40 cm). El
escólex está provisto de un rostelo estrecho y retráctil, armado por 4 – 5
coronas de ganchos en forma de espina de rosal. Los anillos sexualmente
maduros tienen un atrio genital en la región media de cada uno de sus
márgenes. Detrás de los dos ovarios se observan los otipos y una pequeña
masa correspondiente a la glándula vitelógena. Los embriones no se destruyen
durante las metamorfosis que sufren las larvas de las pulgas, sino que
completan su evolución, ya en la larva. La ingestión de las pulgas adultas por el
perro arrastradas con la lengua cuando se lamen en la zona donde el insecto
se plaza y realiza sus picaduras, con lo que propician su parasitismo muy
frecuente por este cestodo.
CICLO VITAL
Los huevos son esféricos, con cubierta delgada e hialina, de coloración rojo
ladrillo, miden de 25 a 40 micras de diámetro y tienen unos ganchos delgados
que miden de 12 a 15 micras de largo. Venard (1938) estableció que la cubierta
de los huevos maduros está constituida por una capa vitelina externa, una
membrana embriófora interna y una capa intermedia de albúmina. Las
proglótides grávidas se desprenden del estróbilo de una en una, o en grupos, y
a menudo descienden por el intestino y salen por el ano. La desintegración de
estas proglótides generalmente no tiene lugar dentro del intestino, aunque a
veces de evacuan con las heces grupos de huevos contenidos dentro de la
membrana embrionaria. Cuando los huevos encerrados en la membrana son
liberados del útero, como sucede en la desintegración natural de las proglótides
después de ser expulsadas del intestino del huésped, los racimos adquieren
forma ovoidal o esférica.
Los huevos contenidos en las cápsulas maternas o en las proglótides, al ser
depositados en el suelo son ingeridos por la pulga del perro (Ctenocephalides
canis), la pulga del gato (C. felis) o la pulga humana (Pulex irritants),
ectoparásitos comunes del perro y del gato, todos ellos en estadio larvario. El
piojo del perro, Trichodectes canis, también ha sido considerado como un
huésped adecuado de Dipylidium. Por otro lado, Vernard (1938) estableció que
dipilidium sexcoronatum es sinónimo de dipilidim caninum. Grassi y Rovelli
(1888) descubrieron que los huevos eclosionan en el intestino de estos
insectos y migran hacia la cavidad hemal, donde se transforman en larva
procercoide y después cisticercoide. Chen (1934) encontró que muchas pulgas
mueren como resultado de esta invasión, aunque también los amebocitos y
otras células fagocíticas del hemocele del insecto destruyen muchas de las
larvas durante el estadio procercoide. Algunas sobreviven al alcanzar el estado
adulto después de terminada la metamorfosis del insecto, y cuando son
ingeridas por el huésped mamífero causan infección en el mismo.
FUNTES DE INFECCION
Dipilidium caninum es una tenía que puede causar una infección intestinal
típicamente asintomática.
El dipilidium caninum una tenia de doble poro, afecta a perros y gatos. Las
pulgas son los huéspedes intermediarios. La ingestión de una pulga infectada,
en general por un niño pequeño, causa una infección asintomática autolimitada,
aunque pueden detectarse proglótides (segmentos de la tenía) en las heces.
CUADRO CLINICO
Paciente de 15 años de edad, del sexo femenino, de la raza blanca, con
antecedentes de salud, que acudió a consulta por presentar dolor abdominal,
flatulencia y diarrea en ocasiones. La madre refirió además, que expulsaba con
las heces "unas cositas blancas como semillas de pepino", y como antecedente
epidemiológico de importancia, que la niña poseía un perro que cargaba con
frecuencia, y en ocasiones, dormía con ella. Al examen físico no se
encontraron signos de interés. Se le indicaron tres análisis de heces seriadas,
así como hemograma y leucograma. Al analizar las heces por tamizaje, se
observaron proglótides pequeños, alargados, de forma similar a "semillas de
pepino". Al presionar dichos proglótides sobre una lámina y colocarlos entre
cubre y portaobjeto, se observaron pequeñas cápsulas ovíferas que contenían
en su interior entre ocho y diez huevos de tenia. El resto de los análisis
realizados se encontraban dentro de valores normales. Por los antecedentes
epidemiológicos relatados por la madre, y la visualización de proglótides en
heces con las características ya referidas, así como de las cápsulas ovíferas
del parásito observadas al microscopio óptico, se llegó al diagnóstico de
infección por dipilidium caninum. La paciente fue tratada con praziquantel a
razón de 10 mg/kg, dosis única (tableta de 500 mg). Después del tratamiento
se realizó el tamizaje de las heces, en el que se obtuvo el parásito adulto.
Luego del seguimiento por consulta durante 3 meses, la sintomatología
desapareció y todos los exámenes de heces realizados, posteriores al
tratamiento resultaron negativos y la paciente fue dada de alta. Se recomendó
a los padres llevar el perro al veterinario para ser examinado y tratado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se reporta un caso de teniosis accidental en una paciente de 15 años de edad
que acude a consulta por dolor abdominal, flatulencia y diarreas ocasionales,
que además refiere estar expulsando con las heces "unos fragmentos blancos
similares a semillas de pepino". Como dato epidemiológico de interés informa
tener perros. El examen de heces fecales confirma el diagnóstico de Dipilidium
caninum. Esta zoonosis, aunque poco frecuente en Cuba, fue notificada por
primera vez en 1937. La frecuencia de animales domésticos como mascotas en
los hogares, hacen necesario tener en cuenta el diagnóstico y tratamiento de
esta parasitosis intestinal.
DIAGNOSTICO
Se realiza por la observación de los proglótidos color blanco en la materia fecal
del huésped y por los paquetes de huevos en el útero grávido del parásito
cuando se realiza el estudio histológico. Actualmente se están desarrollando
secuencias de DNA recombinante, previa identificación del gene del dipilidium
caninum con el objeto de desarrollar vacunas.
Características del adulto: Las tenias adultas miden de 10 a 70 cm de
largo.
Escólex: Es cónico, tiene cuatro ventosas y un rostelo retráctil provisto
de anillos de espinas pequeñas.
Proglótides: Las proglótides grávidas son más largas que anchas (23
mm o 8 mm) y están divididos en muchos compartimentos, cada uno de
los cuales contiene huevos con 8 a 15 ganchos. Hay dos poros
genitales, uno en cada margen lateral.
Huevos: Tienen la cubierta delgada y miden de 25 a 40 µm de diámetro
y contienen seis ganchos.
TRATAMIENTO
La droga de elección es prazicuantel, un derivado pirazinoisoquinolínico que
ejerce efectos importantes en helmintos sensibles; a las concentraciones
mínimas eficaces, intensifica la actividad muscular seguida de contracción y
parálisis espástica del parásito. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de
prazicuantel sólo para terapéutica de la esquistosomiasis y la clonoquiasis del
hígado, pero en otros países este fármaco tiene múltiples aplicaciones. Ha sido
utilizado también para combatir infecciones por otros trematodos y cestodos.
Es posible utilizar con buenos resultados dosis pequeñas de prazicuantel
contra infecciones intestinales con cestodos adultos, por ejemplo, y usar una
sola dosis oral de 25 mg/kg de peso en caso de Hymenolepis nana,
(cisticercosis) y de 10 a 20 mg/ kg de peso contra dipilidium latum, tenia
saginata, tenia solium. Y también contra el Dipilidium caninum. Debe aplicarse
tratamiento antiparasitario frecuentemente cada 3 meses a las mascotas para
disminuir la posibilidad de contaminación por la pulga a los humanos.
Se realiza con praziquantel, un antihelmíntico de amplio espectro. Actúa
aumentando la permeabilidad de la membrana celular en los gusanos
susceptibles, produce pérdida del calcio intracelular, contracciones masivas y
parálisis de la musculatura. Esto es seguido por adherencia de fagocitos a los
parásitos y muerte. El medicamento actúa desintegrando la tenia en el
intestino, motivo por el que no se observa en deposiciones. Es bien tolerado,
con pocos efectos adversos. No se ha demostrado teratogenicidad, pero no se
recomienda su uso en mujeres embarazadas ni en nodrizas, porque se excreta
por la leche materna. Es bien absorbido en el tracto gastrointestinal. Está
disponible en comprimidos de 150 y 500 mg49,50. La niclosamida fue usada en
el tratamiento de la dipilidiosis. Inhibe la fosforilación oxidativa mitocondrial del
parásito. Necesita de una preparación intestinal previa del paciente, con
régimen líquido durante la tarde y noche anterior. Al día siguiente se administra
el comprimido en ayunas, que debe ser masticado e ingerido con una taza de
té.
TENÍA SAGINATA
MORFOLOGIA
Es un gusano plano alargado, perteneciente al filo de los platelmintos, de 4 a
12 metros de largo, generalmente de color blanquecino, con simetría bilateral y
aplastado dorsoventralmente (acintado). El cuerpo segmentado se divide en
tres zonas: escólex o cabeza, cuello y estróbilo (conjunto de anillos o
proglótides). El escólex presenta ventosas para anclarse y fijarse a los tejidos
del hospedador. Además, su piel o tegumento consta de microvellosidades a
través de las cuales secreta sustancias que degradan los tejidos del
hospedador y por las que se produce la absorción de alimento. Presenta cierta
movilidad gracias a capas musculares situadas debajo del tegumento. Su ciclo
de vida comienza cuando el hospedador intermediario (bovino) ingiere el huevo
embrionado (hexacanto u oncosfera) presente en la vegetación o en el agua.
En el intestino del hospedador intermediario, la larva atraviesa la mucosa
intestinal y migra por la circulación sanguínea hasta un órgano o tejido (hígado,
bazo, músculos, tejido subcutáneo, ojos, encéfalo, etc.) donde se enquista
(cisticerco). Cuando el hospedador definitivo (el hombre) ingiere la carne con la
larva enquistada, la larva se libera en el intestino del hospedador definitivo,
donde madura y alcanza la forma adulta y, tras la cópula, libera con las heces
del hospedador las proglotides grávidas o huevos en la vegetación o el agua,
cerrándose el ciclo.
CICLO VITAL
Los adultos parasitan el intestino delgado del hombre y las proglótides grávidas
salen al exterior con las heces o, en el caso de tenia saginata, por sí mismas.
Las proglótides pueden romperse en el interior del intestino o en el exterior,
después de abandonar al hospedador. Los huevos de ambas especies,
indistinguibles, son cilíndricos con una capa externa radialmente estriada. Los
huevos de tenia pueden permanecer viables durante meses e incluso años en
condiciones ambientales óptimas, (humedad y baja temperatura 4-6ºC) hasta
que son ingeridos por el hospedador intermediario. En el interior se encuentra
la oncosfera.
saginata son los bóvidos. Cuando los huevos son ingeridos por el hospedador
intermediario, se libera la oncosfera y usando sus ganchos atraviesa la pared
intestinal para alcanzar las vénulas mesentéricas. Por la circulación, los
embriones de tenia saginata llegan a los músculos especialmente de la cabeza
y Platelmintos corazón formando la larva Cysticercus bovis.
FUENTES DE INFECCION
Es una infección parasitaria causada por las especies de la tenia saginata
(tenia bovina), tenia solium (tenia porcina) y tenia asiatica (tenia asiática). Las
personas se pueden infectar con estos parásitos al comer carne de res (tenia
saginata) o de cerdo (tenia solium y tenia asiatica) que esté cruda o mal cocida.
Las personas con teniasis puede que no sepan que tienen la infección, porque
por lo general no tienen síntomas.
CUADRO CLINICO
Varón de 33 años, español, ingeniero de caminos que ha residido 18 meses en
Costa de Marfil por motivos laborales. En la actualidad regresa a España y
presenta prurito perianal y dolor abdominal difuso tipo cólico. No asocia fiebre y
la última deposición es diarreica, y deja entrever un gusano de gran tamaño. A
la exploración destaca dolor leve a la palpación profunda en fosa iliaca
derecha. En las pruebas resalta discreta eosinofilia (750 eosinófilos por
microlitro). La visualización macroscópica del parásito impresiona de tenia. El
análisis diferido microbiológico lo describe como tenia saginata (tenia saginata).
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se puede hacer a partir del hallazgo de huevos en las materias
fecales.
Para ello pueden emplearse la técnica de examen directo con solución de Lugol
parasitológico, técnicas de concentración por flotación como la de Willis
modificado y por sedimentación como la de formól-éter. Se pueden emplear
las técnicas de Graham y de hisopado rectal para recuperar los huevos que se
encuentren en las márgenes del ano, después que el parásito ha reptado en
esa zona.
Los huevos de tenia saginata son indistinguibles de los de tenia solium; por eso
cuando se detectan en el examen de las heces solo se puede decir que existe
una infección por tenia. Se requiere de la identificación de especie, por lo que
se hace necesario examinar los proglótides grávidos intactos o el escólex, si se
expulsó después del tratamiento.
La expulsión de proglótides grávidos es el motivo de consulta más frecuente de
los pacientes infectados por este helminto. Es muy característico observar en
ellos, después del aclaramiento con lactofenol, la presencia de más de 12
ramas uterinas dicotómicas, a cada lado del tallo principal.
El método de tamizaje de las heces es de gran utilidad para recuperar el
escólex después del tratamiento, es común observar sus cuatro ventosas y la
ausencia de ganchos.
TRATAMIENTOS
Tradicionalmente se ha utilizado la niclosamida, pero actualmente se
recomienda el praziquantel. Se recomienda administrar una hora después un
laxante para que el paciente expulse el gusano. También deben evitarse las
náuseas y los vómitos durante el tratamiento porque podría producirse la
regurgitación de los huevos y causar autoinfección endógena.
PROFILAXIS
Tradicionalmente se ha utilizado la niclosamida, pero actualmente se
recomienda el praziquantel. Se recomienda administrar una hora después un
laxante para que el paciente expulse el gusano. También deben evitarse las
náuseas y los vómitos durante el tratamiento porque podría producirse la
regurgitación de los huevos y causar autoinfección endógena.
TENÍA SOLIUM
MORFOLOGIA
Tenia solium El gusano adulto puede llegar a medir 2-8 metros y es de color
blanco-marfil. Su escólex está provisto de cuatro ventosas y un rostelo con
doble corona de ganchos (forma de uña de gato). Las proglótides maduras son
cuadrangulares y presentan poros genitales unilaterales que se alternan de
forma regular, los testículos confluyen por detrás de la glándula vitelógena,
presenta un ovario con dos lóbulos más grandes y un tercer lóbulo accesorio al
lado del poro genital (ovario trilobulado), la bolsa del cirro alcanza el nivel del
poro excretor y no existe esfínter vaginal. Las proglótides grávidas son más
largas que anchas, presentan un útero grande con una rama central a lo largo
del anillo con 7 a 13 ramificaciones laterales principales y están repletas de
huevos, entre 30.000 y 50.000 huevos por anillo. diagnóstico de las teniasis
intestinales. 2 de 9 Los huevos son esféricos, pequeños (31-43 µm de
diámetro), de color amarillo-pardo marronáceo, con una cubierta radiada y
estriada que suelen perder, y contienen un embrión hexacanto en su interior. El
estudio microscópico del huevo no permite el diagnóstico de especie. Para que
un huevo tenga capacidad infestante es necesario que previamente haya
pasado por el estómago, ya que los jugos gástricos permitirán la liberación de
la oncosfera. La forma larvaria es el Cisticercus cellulosae, que presenta un
escólex invaginado provisto de rostelo y ganchos.
CICLO VITAL
Su ciclo de vida comienza cuando el hospedador intermediario (cerdo, jabalí y,
ocasionalmente, el hombre) ingiere los huevos embrionados (hexacanto u
oncosfera) con la vegetación. Una vez en el intestino del hospedador
intermediario, la larva atraviesa la mucosa intestinal y, por la circulación
sanguínea, migra a diferentes tejidos y órganos (hígado, bazo, músculos, tejido
subcutáneo, ojos, encéfalo, etc.) donde se enquista (cisticerco o larva
Cysticercus cellulosae). Cuando el hospedador definitivo (el hombre) ingiere la
carne con la larva enquistada, la larva se libera en el intestino del hospedador
definitivo, donde madura y alcanza la forma adulta y, tras la cópula, libera con
las heces del hospedador las proglótides grávidas o huevos en la vegetación o
el agua, cerrándose el ciclo.
FUENTES DE INFECCION
La infección por tenia solium es una infección intestinal por tenias adultas, que
se produce tras la ingestión de carne de cerdo contaminada. La cisticercosis es
una infección por larvas de tenias solium que se desarrolla después de la
ingesta de huevos excretados en las heces humanas. Los helmintos adultos
pueden causar síntomas gastrointestinales leves o la expulsión de un
segmento móvil a través de las heces. La cisticercosis suele ser asintomática,
salvo que las larvas invadan el sistema nervioso central, lo que genera una
neurocisticercosis, responsable de convulsiones y de varios otros signos
neurológicos. La neurocisticercosis puede encontrarse en estudios de
diagnóstico por la imagen del encéfalo. Menos de la mitad de los pacientes con
neurocisticercosis presenta tenia solium adultas en su intestino y, en
consecuencia, huevos o proglótides en sus heces. Los helmintos adultos
pueden erradicarse con pracicuantel. El tratamiento de la neurocisticercosis
sintomática es complicado; consiste en corticosteroides, anticonvulsivos y, en
algunas situaciones, albendazol o pracicuantel. Puede ser necesaria cirugía.
CUADRO CLINICO
La infección es habitualmente asintomática. Puede aparecer dolor abdominal
moderado, náuseas y a veces diarrea. La obstrucción intestinal es una
complicación rara. La cisticercosis puede ser una complicación grave de la
infección por tenia solium, tanto para el portador de la Tenia, como para su
entorno absorbe la vitamina B12, lo que puede ocasionar su deficiencia,
provocando anemia megaloblástica Habitualmente el enfermo sospecha una
helmintiasis al observar segmentos del cestodo (proglótidas aisladas
o segmentos largos de la estrobila) en las heces.
DIAGNOSTICO
Examen microscópico de las heces en búsqueda de huevos y
proglótides
TC, RM o ambas, y pruebas serológicas en pacientes con síntomas del
sistema nervioso central
La infección por gusanos adultos de tenia solium suele poder diagnosticarse
mediante el examen microscópico de muestras de heces y la identificación de
huevos, proglótides o ambos. Sin embargo, los huevos son indistinguibles de
los de tenia saginata y tenia asiatica. Los huevos de tenia solium se encuentran
en ≤ 50% de las muestras de heces de pacientes con cisticercosis.
La cisticercosis suele diagnosticarse cuando se solicita una TC o una RM para
evaluar síntomas neurológicos. Estos estudios pueden revelar nódulos sólidos,
cisticercos, quistes calcificados, lesiones con realce de contraste anular o
hidrocefalia. La inmunotransferencia (en una muestra de suero) recomendada
por los CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Centros para el
Control y la Prevención de las Enfermedades) es muy específica y más
sensible que otros enzimoinmunoensayos (en particular, cuando se
identifican > dos lesiones en el sistema nervioso central; la sensibilidad es
menor en presencia de un solo quiste).
TRATAMIENTOS
Para la infección intestinal: pracicuantel o niclosamida.
Para la neurocisticercosis: corticoides, anticonvulsivantes y, en
ocasiones, albendazol o pracicuantel con o sin cirugía
Tratamiento de la infección intestinal
La infección intestinal se trata con una sola dosis de 5 a 10 mg/kg de
pracicuantel por vía oral para eliminar los helmintos adultos. El pracicuantel se
debe utilizar con precaución en pacientes que también tienen
neurocisticercosis, porque al matar los quistes, el pracicuantel puede
desencadenar una respuesta inflamatoria asociada con convulsiones u otros
síntomas.
Alternativamente, se administra una dosis única de 2 g de niclosamida como 4
comprimidos (500 mg cada una) que se mastican uno a la vez y se tragan con
una pequeña cantidad de agua. En los niños, la dosis es de 50 mg/kg (máximo
2 g) una sola vez.
Tratamiento de la neurocisticercosis:
Los objetivos iniciales del tratamiento de la neurocisticercosis sintomática son:
Para reducir la inflamación asociada con cisticercos en degeneración
documentados por RM
Para prevenir las convulsiones si está presente o si el riesgo es alto
Para aliviar la hipertensión intracraneal si está presente
Corticosteroides (prednisona 60 mg por vía oral 1 vez al día o dexametasona 6
mg por vía oral 1 vez al día) para reducir la inflamación y la hipertensión
intracraneal.
Se administran anticonvulcivos convencionales a los pacientes que sufren
convulsiones. Estos medicamentos se pueden utilizar como profilaxis en
pacientes con alto riesgo de convulsiones, en particular los que tienen múltiples
lesiones en degeneración con inflamación asociada.
La intervención neuroquirúrgica puede ser necesaria para los pacientes con
aumento de la presión intracraneal o cisticercos intraventriculares.
El tratamiento antihelmíntico de la neurocisticercosis es complicado, y se
recomienda consultar con un experto. La elección del tratamiento depende de
la localización, el número y el tamaño de los cisticercos; el estadio de la
enfermedad; y las manifestaciones clínicas.
No todos los pacientes responden al tratamiento y no todos deben tratarse (los
quistes pueden estar muertos y calcificados o la respuesta inflamatoria al
tratamiento puede ser peor que la enfermedad).
Cuando se utiliza el tratamiento antihelmíntico, el albendazol en dosis de 7,5
mg/kg por vía oral 2 veces/día durante 15 días parece ser más eficaz que la
alternativa, prazicuantel 16,6 mg/kg 3 veces al día por vía oral durante 15 días,
pero algunos pacientes que no han respondido al albendazol sí responden
al praziquantel. Se ha utilizado albendazol durante ≥ 30 días para tratar la
enfermedad extensa y los quistes en el espacio subaracnoidea (cisticercosis
racemosa), que son menos sensibles a los fármacos antihelmínticos. De vez en
cuando, albendazol y praziquantel se utilizan juntos.
Tanto la prednisona como la dexametasona se administran simultáneamente
con el antihelmíntico, para reducir la inflamación que se produce en respuesta
a la muerte de los quistes en el cerebro. Los corticosteroides aumentan el nivel
en líquido cefalorraquídeo del metabolito activo del albendazol, pero
disminuyen el nivel de praziquantel.
No debe indicarse albendazol ni pracicuantel para los pacientes con cisticercos
oculares o en la médula espinal.
La presencia de cisticercos intraventricular es una contraindicación relativa
para los antihelmínticos porque la respuesta inflamatoria resultante provocada
por los quistes agonizantes puede causar hidrocefalia obstructiva.
Puede ser necesaria una cirugía en los pacientes con hidrocefalia obstructiva
(secundaria a la presencia de cisticercos dentro de los ventrículos, incuso en el
cuarto ventrículo), cisticercosis medular u ocular. Lo cisticercos
intraventriculares se eliminan por vía endoscópica siempre que sea posible.
Pueden ser necesarias derivaciones ventriculares para reducir la presión
intracraneal elevada.
PROFILAXIS
Tradicionalmente se ha utilizado la niclosamida, pero actualmente se
recomienda el praziquantel. Se recomienda administrar una hora después un
laxante para que el paciente expulse el gusano. También deben evitarse las
náuseas y los vómitos durante el tratamiento porque podría producirse la
regurgitación de los huevos y causar autoinfección endógena.