El 30-50% de los procesos pulmonares bacterianos cursan con derrame pleural
asociado, denominado derrame paraneumónico o metaneumónico y el 20% de los
mismos pueden evolucionar a un empiema pleural. Frecuentemente estos derrames
se resuelven con tratamiento antibiótico, pero en ocasiones es necesario la
colocación de un drenaje torácico, la aplicación de fibrinolíticos intrapleurales o
proceder a la limpieza de tabicaciones y adherencias por toracoscopia o
toracotomía asociada a decorticación.
Se define como empiema a la presencia en la cavidad pleural de material purulento
o al crecimiento bacteriano en el cultivo de líquido pleural. Desde un punto de vista
etiológico, alrededor del 50% de los empiemas tienen su origen en derrames
paraneumónicos evolucionados, 25% son secundarios a procedimientos quirúrgicos
y el 25% restante se deben a patología de diferente origen; esofágica,
subdiafragmática,traumática, etc.
La progresión de un derrame paraneumónico no complicado a un empiema
organizado se produce a los pocos días de inicio del proceso. Clásicamente se han
diferenciado 3 fases:
Fase 1 o exudativa: Se manifiesta con el acúmulo de una pequeña cantidad de
líquido en el espacio pleural, con características de exudado, escasos leucocitos
polimorfonucleares, pH y glucosa normales.
Fase 2 o fibrinopurulenta: Al cabo de 30-48 horas, si el proceso evoluciona o el
tratamiento no es el adecuado se produce la contaminación del líquido pleural,
aumenta el volumen del derrame y el contenido de leucocitos polimorfonucleares,
se incrementa el metabolismos de la glucosa y como consecuencia la producción de
lactatos y dióxido de carbono que disminuyen el pH. Así mismo, se producen
depositos de fibrina en ambas hojas pleurales y en el propio líquido, que conduce a
engrosamiento pleural y a la formación de tabicaciones en el derrame que aíslan la
infección pero que aumentan la dificultad para drenar el contenido de la cavidad
pleural.
Fase 3 u organizativa: Aparece, aproximadamente, a los 6º-10º días. La actividad
de los fibroblastos produce la fibrosis de las hojas pleurales que a la larga
transforman la pleura en una corteza gruesa y firme que atrapa el parenquima
pulmonar, evitando su expansión.
El contenido infectado puede drenarse espontáneamente hacia el exterior
produciendo un empiema necesitatis o por el contrario el drenaje puede hacerse
hacia el interior del pulmón a través una fístula pleuropulmonar.
En esta fase la resolución del empiema no es posible a menos que se libere el
pulmón de esa corteza que lo atrapa.
MANEJO TERAPÉUTICO
Cuando aparece un derrame pleural en el contexto de una infección pulmonar es
necesario tener un estudio completo del mismo. Se deben tomar muestras del
líquido pleural con toracocentesis para estudio de bioquímica, pH, citología, cultivo
y antibiograma y se instaurará a continuación un tratamiento antibiótico empírico
de amplio espectro en función del proceso subyacente que haya desencadenado la
afectación pleural.
Los resultados del cultivo y del antibiograma determinan el tratamiento especifico
contra el germen causante.
La radiografía simple de tórax en sus dos proyecciones, posteroanterior y lateral,
así como en ambos decúbitos, va a determinar las características del derrame, si se
encuentra libre o por el contrario esta encapsulado.
La ecografía torácica ayuda a la localización de aquellos derrames de difícil acceso
y da información de las características de la pleura subyacente.
El TAC torácico proporciona una gran información sobre las características del
derrame, si está libre o encapsulado, así como del número de loculaciones
existentes. También va ser útil para visualizar ambas pleuras, si están engrosadas
o aún no se ha iniciado el proceso de fibrosis.
Ante la presencia de un derrame paraneumónico típico, es decir, libre, que se
moviliza con los decúbitos y en el estudio analítico aparece un pH > 7.20 y una
glucosa > 60 mg/dl, el tratamiento con toracocentesis evacuadora y la aplicación
de antibióticos puede ser curativa hasta en el 90% de los casos.
Por el contrario, si el derrame es igualmente típico, pero el pH < 7, la glucosa < 40
mg/dl y la LDH > 1000 U/l, es necesario la colocación de un drenaje de diferente
calibre, ya que un derrame paraneumónico complicado evoluciona rápidamente
hacia un empiema.
Si el derrame está libre y el líquido pleural está contaminado, o al realizar la
toracocentesis aparece pus macroscópico, se colocará un drenaje torácico
aspirativo de grueso calibre en la zona más declive. Si la mejoría radiológica y
clínica es evidente y la cantidad de líquido drenado es inferior a 50 cc/día, se
retirará el drenaje.
Si no existe mejoría, o en el caso de derrame encapsulado, se recomienda la
instilación de fibrinolíticos, del tipo de la estreptoquinasa o la uroquinasa, en dosis
diferentes según el protocolo utilizado. Durante los últimos años diferentes grupos
de trabajo recomiendan realizar por videotoracoscopia la exploración de la cavidad
pleural, y poder así evacuar el líquido, pus y detritus, así como colocar drenajes en
los lugares adecuados.
En el caso de existir una corteza gruesa que englobe el derrame y el parenquima
pulmonar o si la evolución de la fase precedente no conduce a la curación, está
indicada la practica de una toracotomía asociada a decorticación o una
toracostomía abierta con resección costal, según sean las características de la
cavidad empiemática.
En los casos de cavidades ya establecidas o en cavidades postneumonectomía el
tratamiento ideal será la toracostomía abierta o ventana torácica para la perfecta
limpieza de la cavidad.
En pacientes graves, sépticos, con derrame pleural empiemático, la colocación de
un drenaje torácico inmediato puede ser determinante para la resolución de la
situación crítica. Mas tarde, se plantearán tratamientos alternativos dependiendo
de la evolución y de las características del empiema.
ETIOLOGÍA
Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo. En la era
preantibiótica los gérmenes más comunes eran neumococo y estreptococo
pyogenes. En la era postantibiótica los gérmenes predominantes en niños son
estafilococo aureus y haemophilus influenzae.
Los gérmenes también dependen del sitio geográfico. En países desarrollados
el germen predominante es estafilococo aureus, sin embargo, los gérmenes
varían según los diferentes estudios.
En general las bacterias causales en orden de frecuencia en niños son:
S. Aureus.
H. Influenzae: Es el más frecuente en menores de 2 años.
Neumococo.
Streptococo pyogenes.
Gram negativos entéricos.
Anaerobios: Son poco frecuentes en los niños a diferencia de los
adultos.
En un estudio realizado en el Hospital General de Medellín se encontraron
como principales gérmenes, en su orden S. Aureus, H. Influenzae y
neumococo. En el estudio del Hospital Infantil de Bogotá los resultados fueron
iguales.
En las neumonías por S. Aureus cerca del 70% de los pacientes tienen líquido
pleural detectable radiológicamente y de éstos el 80% están infectados
(empiema).
En cambio, en los pacientes con neumonía por neumococo, sólo el 40% tienen
derrame pleural detectable y de estos únicamente el 4 a 5% están infectados.
La incidencia de derrame pleural y empiema en las neumonías por H.
influenzae es idéntica a la del S. Aureus
CLÍNICA
Los síntomas más frecuentes son dolor torácico y disnea. En niños mayores
puede encontrarse dolor pleurítico en la inspiración o con la tos que puede
desaparecer al aumentar la cantidad de líquido.
Puede haber fiebre alta, escalofríos, vómito, anorexia y postración.
También puede haber distensión y dolor abdominal producidos por el ileus
reflejo.
AI examen físico en las fases iniciales, puede auscultarse un frote pleural
cuando hay poco líquido, pero al aumentar el derrame va desapareciendo. Los
hallazgos clásicos de derrame pleural aparecen entonces, a saber:
Disminución de la excursión torácica.
Percusión mate.
Disminución del frémito vocal y táctil.
Abombamiento de los espacios intercostales
Disminución de ruidos respiratorios.
La tráquea y el corazón se desplazan al lado contralateral.
DIAGNÓSTICO
Rx de tórax: El hallazgo más temprano de derrame pleural es la obliteración del
ángulo costofrénico. Se necesitan más de 75 cc de líquido para que pueda
verse radiológicamente.
Las radiografías en decúbito lateral pueden revelar pequeñas cantidades de
líquido, no visibles con los Rx de rutina.
Los líquidos libres (no tabicados) se movilizan fácilmente y los cambios de
posición del paciente pueden ser muy útiles para aclarar imágenes
sospechosas en los Rx de rutina.
El descubrimiento de un nivel hidroaéreo en los Rx indica fístula broncopleural,
neumotórax espontáneo con efusión, trauma, presencia de microorganismos
formadores de gas o ruptura esofágica.
El líquido pleural libre se localiza a lo largo de todo el hemitórax y se aprecia
radiológicamente como una línea radioopaca paralela a la caja torácica, con
borramiento de los ángulos cardio y costofrénicos.
Radiológicamente es indistinguible un derrame de un engrosamiento pleural.
Los cambios en la línea pleural durante los cambios de posición, ayudan a
establecer la presencia de derrame. Sin embargo, los líquidos tabicados
pueden no variar con los cambios de posición del paciente y en estos casosla
ecografía torácica es un auxiliar invaluable para establecer la diferencia.