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Encuesta de Identificación de Peligros Viales

Este documento es una encuesta para identificar peligros viales. Contiene preguntas sobre datos personales, experiencia en conducción, accidentes e incidentes, métodos de desplazamiento, riesgos y propuestas para reducirlos. Las preguntas incluyen detalles sobre accidentes previos, frecuencia de viajes para el trabajo, factores de riesgo como tráfico, clima y estado del vehículo, y sugerencias para mejorar la seguridad vial.

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Nohelis Romero
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Encuesta de Identificación de Peligros Viales

Este documento es una encuesta para identificar peligros viales. Contiene preguntas sobre datos personales, experiencia en conducción, accidentes e incidentes, métodos de desplazamiento, riesgos y propuestas para reducirlos. Las preguntas incluyen detalles sobre accidentes previos, frecuencia de viajes para el trabajo, factores de riesgo como tráfico, clima y estado del vehículo, y sugerencias para mejorar la seguridad vial.

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Código: SST-F24

ENCUESTA PARA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS VIALES Versión: 00


Fecha de elaboración: 07-sep-20
DATOS PERSONALES
Fecha: Edad:
Apellidos Y Nombres: C.C.

Género: Masculino Femenino:

Area de trabajo al que pertenece: Administrativo: Operativo:


Cargo:
Aplica para quienes tengan vehiculo propio o moto.
Experiencia en la Conducción:
1. ¿Ha tenido en los últimos cinco años algún accidente de tránsitoACCIDENTES E INCIDENTES
como ciclista, peaton, conductor o pasajero?

Si No
Describa brevemente las circunstancias:

ACCIDENTES
2.¿Aunque nadie haya resultado lesionado, ha tenido en los últimosEcinco
INCIDENTES
años algún CON DAÑOS
incidente MATERIALES
de tránsito que produjera daños materiales?

Sí _______ No_________
SI EN SU CARGO NECESITA DESPLAZARSE FUERA DE LAS INSTALACIONES, RESPONDA:
No¿Con
3. incluye
quédesplazamientos
frecuencia realizaentre sedes
desplazamientos fuera de las instalaciones en ocasión de su labor o instrucción de su jefe directo?

____ A diario ____Alguna vez a la semana ____Una o dos veces al mes ___Varias veces al año

4. ¿Con cuánto tiempo de antelación se suelen preveer mis tareas en ocasión de la labor o instrucción del jefe directo?
Con un día de antelación _____ Al principio o durante la jornada ______ De forma inmediata (Urgente) _____ No aplica _____
5. ¿El vehiculo que utiliza para estos desplazamientos es propio o de la empresa? Empresa Propio
METODO DE DESPLAZAMIENTO
6. Medios de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo
A pie _____ Carro _____ En bicicleta _____ Trasporte público _____ Moto _____
7. Tiempo promedio diario que utilizo para desplazarme entre mi lugar de trabajo y mi domicilio incluyendo ida y vuelta
Número de Horas diarias__________Hrs
RIESGOS
8. Principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al trabajo, como en los desplazamientos en
ocasión de su labor o isntrucción de su jefe directo)
El camino o ruta Organización del trabajo. Imprudencias en la via
Mi vehiculo Otro. Cuál?

9. Causas que originan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso):
Congestión del tráfico Condiciones climatológicas
Tipo de vehículo o sus características estado del vehículo Su propia conducción
Desorganización del trabajo Estado de la infraestructura o vía
Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño, etc.) Otro conductores
Falta de información o formación en seguridad vial Otro. Cuál?
10. En caso de marcar la opción otro, describa los riesgos que percibe.

11. Nombre sus propuestas para reducir el riesgo de accidentes viales:

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