Acta Ortopédica Mexicana 2017; 31(5): Sep.
-Oct: 239-247
Caso clínico
Amputación bilateral en paciente diabética con ceguera,
el uso de prótesis inadecuadas. Reporte de caso
González-García B,* García-Isidoro S,** Contreras-Alcántara J,*** Martínez-Gil JA,****
Díaz y Orea MA,***** Castellanos-Sánchez VO******
Universidad de Guanajuato Campus Celaya Sede Mutualismo
RESUMEN. Las complicaciones más frecuentes ABSTRACT. The most frequent diabetes-
asociadas con la diabetes incluyen al pie diabético related complications are diabetic foot and
y al glaucoma, que suelen llevar a la amputación y glaucoma, which lead to amputation and loss
a la pérdida de la visión, respectivamente. El desa- of vision, respectively. Current scientific and
rrollo científico y tecnológico actual ha permitido technologic developments have permitted the
el diseño e implementación de sistemas protésicos design and implementation of prosthetic systems
óptimos para estos pacientes, asegurando una re- that are optimal for these patients, as the latter
incorporación a las actividades de la vida diaria, adapt themselves to them and can resume activities
así como una correcta adaptación al uso de las mis- of daily living. The lack of economic resources
mas. La falta de recursos económicos compromete compromises the quality of the prostheses patients
la adquisición de las prótesis ideales, recurriendo can afford, as they resort to «artisanal» or «rustic»
al uso de sistemas «artesanales» o «rústicos» que systems that hamper their adaptation process. We
afectan la adaptación. Se presenta el caso de un pa- present herein the case of a 47 year-old female
ciente femenino de 47 años de edad, ama de casa, patient, housewife, with bilateral paresthesias
quien presenta parestesias bilaterales y sensación and phantom limb sensation associated with
de miembro fantasma asociado a neuromas de amputation neuromas resulting from type II
amputación por diabetes mellitus tipo II de ocho diabetes mellitus that had affected the patient for
años de evolución. La paciente, con bajos recursos eight years. This patient of a low socioeconomic
económicos, es evaluada postamputación con diag- stratum underwent a post-amputation assessment
nóstico de dependencia grave en la ejecución de las and was diagnosed as being heavily dependent
actividades de la vida diaria, con desplazamiento when performing activities of daily living and
en silla de ruedas asistido; esta presentación es una required assisted wheelchair for ambulation. This
variante frecuente como consecuencia de la pérdi- is a frequent variant resulting from bilateral loss of
da bilateral de miembros inferiores, concomitante lower limbs together with complete loss of vision.
a la ausencia total de la visión. Se presenta el tra- We describe the rehabilitation therapy during the
tamiento de rehabilitación en etapa preprotésica y pre- and post-prosthetic stages, together with the
[Link]
* Terapeuta físico. Universidad de Guanajuato Campus Celaya Sede Mutualismo.
** Fisioterapeuta, Doctora en Ciencias. Facultad de Enfermería y Fisioterapia Salus Infirmorum. Universidad Pontificia de Salamanca, Campus de Madrid.
*** Médico cirujano y partero. Hospital General «Dr. Manuel Gea González».
**** Terapeuta ocupacional, Máster en PRL. Universidad Internacional de la Rioja.
***** Doctora en Ciencias. Facultad de Medicina, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.
****** Doctor en Ciencias. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.
Dirección para correspondencia:
Dr. Víctor Omar Castellanos-Sánchez
Plaza de Ramón y Cajal s/n, Ciudad Universitaria, CP. 28040, Madrid, España. Carretera de Boadilla del Monte No. 36, 3o B. Madrid, España.
E-mail: victoromarcs@[Link]
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González-García B y cols.
protésica, acompañados por los resultados de las results of the assessments to show the effectiveness
evaluaciones para mostrar la efectividad del pro- of the treatment process, without forgetting the
ceso terapéutico, sin olvidar la participación del participation of the caregiver as a fundamental co-
cuidador como ente coterapéutico fundamental en therapeutic element in this process.
el proceso.
Palabras clave: Diabetes, amputación, glauco- Key words: Diabetes, amputation, glaucoma,
ma, prótesis, rehabilitación física. prosthesis, rehabilitation.
Introducción físico, psicológico, emocional y social de los afectados.11
Sin embargo, no hay directrices para la adaptación de los
La amputación de extremidades representa un severo programas de rehabilitación dirigidos a pacientes amputa-
problema de salud pública en el primer mundo y en países dos con complicaciones diabéticas que ayuden a mejorar
en vías de desarrollo, llevando a discapacidades diversas en su calidad de vida o a reincorporarlos a sus actividades de
la población de todas las edades. Se ha propuesto que sólo la vida diaria, considerando la prótesis misma y las necesi-
en los Estados Unidos hay cerca de 1.75 millones de per- dades funcionales, vocacionales y recreativas del afectado.
sonas con alguna clase de amputación, como resultado de Por lo tanto, el propósito del presente caso es dar a conocer
traumatismos, enfermedades vasculares o cáncer.1 las experiencias del grupo de trabajo con un programa de
Dentro de éstas, las de extremidades inferiores en pa- rehabilitación física adaptado a un paciente diabético con
cientes diagnosticados con diabetes corresponden a cerca amputación de ambas extremidades inferiores y con pérdida
de la mitad de las amputaciones no traumáticas, y de ellas, total de la visión, donde la característica más significativa es
85% son debidas a complicaciones del pie diabético.2,3,4 En el inadecuado diseño de las prótesis, de tal forma que este
México se reporta que la incidencia de amputaciones mayo- programa pueda servir como guía para el manejo de estos
res a consecuencia de la diabetes es de 111.1 por 100,000 pacientes.
sujetos con diabetes.5 Dada la creciente incidencia de este
padecimiento en todo el mundo, es de suponer que esta cifra Presentación del caso
y la de costos económicos derivados de su manejo crecerán
con los años.6 Paciente femenino de 47 años de edad, originaria del es-
Dentro de las principales complicaciones asociadas con tado de Puebla, México. Se encuentra actualmente casada,
la diabetes y que afectan de forma dramática tanto la ca- hija de padres diabéticos, ambos finados, dos hermanos, am-
lidad de vida de los pacientes como sus actividades de la bos diabéticos, e indica que uno de ellos falleció por com-
vida diaria, destacan el ya mencionado pie diabético y el plicaciones renales a causa de la diabetes. Indica también
glaucoma.7,8 El primero es causado por la presencia de in- que presentó tres abortos espontáneos prematuros y que no
fecciones recurrentes que llevan a ulceraciones y que suelen tiene ningún hijo vivo, además de no consumir ningún tipo
concluir en la amputación de la extremidad afectada; el se- de sustancias nocivas a la salud; no usa medicamentos sin
gundo es un conjunto de enfermedades que afectan al nervio prescripción y no lleva a cabo ningún tipo de dieta prescrita.
óptico, comprometiendo parcial o totalmente la visión. En Actualmente presenta un peso de 58 kg, talla de 105 cm
los sujetos diabéticos suelen ser muy frecuentes y entre 5 (después de la amputación de ambas extremidades inferio-
y 33% de aquéllos con al menos diez años desarrollando el res) e índice de masa corporal de 48.07 kg/m2, que indica
padecimiento sufrirán pérdida de la vista.9 En los pacientes obesidad grado tres (este valor se utiliza sólo como dato de
con diabetes se presentan dos principales causas de disca- referencia). Presenta valores de presión arterial de 110/70
pacidad: la motriz, debida a la amputación de extremidades mmHg controlada con antihipertensivos orales cuando se
[Link]
inferiores por complicaciones del pie diabético, y la visual o encuentra por arriba de los niveles mencionados y niveles
ceguera, derivada del glaucoma.10 de glucosa basales de 120 a 180 mg/dl; su médico familiar
La rehabilitación de esta clase de pérdidas físicas es le indica usar insulina de uso humano con acción prolonga-
un trabajo de por vida, donde el manejo de cada paciente da (Glargina).
depende de un equipo clínico multidisciplinario que debe Se le detectó diabetes mellitus tipo II en 1991, a los 21
incluir médicos, terapeutas, traumatólogos y ortopedistas.1 años de edad, por lo que su médico le indicó usar insulina
En fisioterapia y en rehabilitación física se busca la restau- de acción intermedia (NPH), cuyas dosis fueron variando
ración del movimiento y de la función en los pacientes tra- a lo largo del tiempo; tras 8 años de evolución del cuadro
tados y/o en pacientes con discapacidad, esto a través de la diabético, en el año 1999 se le detectó glaucoma tipo I y
evaluación y el razonamiento clínico para seleccionar inter- finalmente, en Mayo de 2007, fue sometida a trabeculo-
venciones y tratamientos óptimos, considerando el bienestar plastía selectiva con láser sin mostrar mejoría evidente, de
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Amputación bilateral en paciente diabética con ceguera, el uso de prótesis inadecuadas
tal forma que en el mismo año se presentó la ceguera en (= 50/100). La clasificación de Pohjolainen, que evalúa el
ojo derecho con desprendimiento de retina. Al año siguien- desplazamiento del paciente amputado, encontró que era
te perdió la vista en el ojo izquierdo con el mismo cuadro clase VII, indicando que se desplaza únicamente en silla
clínico del ojo derecho. Al mismo tiempo, como resultado de ruedas. Finalmente, de acuerdo con la escala de Volpi-
del desorden orgánico ocasionado por las interacciones me- celli, se desplaza en silla de ruedas siempre, pero es capaz
tabólicas, vasculares y neurotróficas, presentó alteraciones de realizar transferencias e impulsar la silla (= 1/6) (Tabla
en sistema nervioso con daños irreversibles que finalmen- 1). Se concluyó entonces que la paciente necesita ayuda
te se tradujeron en neuropatía diabética, donde el miembro para la deambulación, así como para realizar casi cualquier
inferior derecho resultó afectado; esta neuropatía, sumada actividad a consecuencia de la pérdida de ambos miembros
con la reducción del flujo sanguíneo, incrementó el riesgo inferiores y de la visión total.
de úlcera, que la paciente desarrolló tras presentar una heri- Al ser una paciente de escasos recursos económicos, re-
da en el miembro inferior derecho, a nivel del tercio distal cibe una subvención gubernamental para la adquisición de
de tibia, que la llevó a un proceso infeccioso que se propa- la prótesis con las siguientes características: una sola pieza
gó dañando músculos, tendones y hueso. Al ser atendida de tubular de apoyo, medio de suspensión con cinturón pélvi-
forma hospitalaria se recomendó la amputación de la extre- co de velcro con encaje de polipropileno, el interior forrado
midad inferior derecha en Enero de 2012; un mes después de espuma de etilvinilacetato, sin presencia de válvula de
presentó una infección en la otra extremidad; tras seguir el succión. El encaje (socket) con apoyo isquiático pero con
mismo proceso, se recomendó la amputación del miembro deficiente recubrimiento del mismo, cuerpo completo de
inferior izquierdo (Febrero de 2012); ambas amputaciones 58 cm, sin presencia de articulación en rodilla ni en tobillo,
se realizaron sobre tercio medio del fémur (Figura 1A). el dispositivo terminal de terminación rústica elaborado en
Durante la evaluación física, previa al ingreso a Servicio madera de una sola pieza rectangular con suela de etilvinila-
de Rehabilitación, se encontraron parestesias en ambos mu- cetato (Figura 2). La prótesis se realizó sin supervisión del
ñones, que la paciente refiere como hormigueo y ardor, así grupo de trabajo que estaba rehabilitando a la paciente y el
como sensación de miembro fantasma asociado a neuromas técnico no ofrece oportunidad de cambiarla ni de modificar-
de amputación; la cicatriz en ambos muñones es de forma la. La paciente, por su condición económica, no tiene forma
transversa media pero hipertrófica y ambos muñones de for- de adquirir una prótesis nueva.
ma cónica pero con edema; arcos de movilidad de cadera Debido a las deficiencias mencionadas en la prótesis, se
completos, fuerza muscular evaluada en 2 con escala de Da- propusieron los objetivos de rehabilitación siguientes, enca-
niels en grupos musculares flexores y abductores de cadera minados a la mejor adaptación de la paciente a las mismas:
y en musculatura extensora y aductora (Figura 1B), lo que
de acuerdo con la escala de categorías protésicas la convier- • Mantener el ángulo de movimiento en la medida de lo
te en paciente nivel II, susceptible para uso de prótesis. posible en límites normales.
Al ser evaluada por escalas de funcionalidad se encon- • Evitar las retracciones musculares y corregir los defectos
tró lo siguiente: en el índice de Katz, que evalúa la reali- de alineación.
zación de las actividades de la vida diaria, se obtuvo una • Fortalecer la musculatura preservada y establecer el equi-
incapacidad severa (grado G = 6/6). La escala de Lawton y librio muscular.
Brody, que evalúa la realización de actividades instrumen- • Dar forma y normalizar la sensibilidad de ambos muñones.
tales, indica que es una persona dependiente (= 0/8). El • Lograr la habituación eficiente a la prótesis que lleve a la
índice de Barthel, que evalúa la realización de actividades independencia en deambulación y actividades de la vida
de la vida diaria, indica un grado de dependencia grave diaria.
A B
[Link]
Figura 1. Paciente con amputación bilateral de extremidades inferiores a nivel transfemoral. A. Detalle de la amputación. B. Se observa cicatriz hiper-
trófica, además de no seguir una trayectoria transversa uniforme y forma semicónica del muñón.
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González-García B y cols.
Tabla 1. Escalas de valoración.
Escala de Daniels Clasificación de Pohjolainen
Fuerza muscular Desplazamiento del paciente amputado
Valor Significado Clase Significado
0 Ausencia de contracción I Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica
1 Contracción sin movimiento II Marcha independiente en el domicilio, pero en el
2 Movimiento completo, pero sin oposición a la gravedad exterior tiene necesidad de muleta o bastón
3 El movimiento puede vencer la acción a la gravedad III Interior: prótesis y una muleta o bastón. Exterior:
4 Movimiento con resistencia parcial
dos muletas o silla de ruedas
5 Movimiento con resistencia máxima
IV Interior: una prótesis y dos muletas o un andador.
Exterior: silla de ruedas
Índice de Katz V Interior: marcha solamente para distancias cortas.
Actividades de la vida diaria
Exterior: silla de ruedas
VI Marcha con muletas, pero sin prótesis
Grado Puntos Significado VII Se desplaza únicamente en silla de ruedas
A 0 Independiente en todas sus funciones
B 1 Independiente en todas las funciones menos en Escala de Volpicelli
una de ellas Marcha del paciente amputado
C 2 Independiente en todas las funciones menos en
el baño y otra cualquiera
Nivel Significado
D 3 Independiente en todas las funciones menos en
el baño, vestido y otra cualquiera
E 4 Independiente en todas las funciones menos en 0 Postrado en cama
el baño, vestido, uso del WC y otra cualquiera 1 Desplazamiento en silla de ruedas
F 5 Independencia en todas las funciones menos en 2 Marcha con vigilancia en el domicilio
el baño, vestido, uso del WC, movilidad y otra 3 Marcha limitada en el domicilio
cualquiera de las dos restantes 4 Marcha independiente en el domicilio
G 6 Dependiente en todas las funciones 5 Marcha dependiente en el entorno donde vive
6 Marcha independiente en el entorno donde vive
Escala de Lawton y Brody
Actividades instrumentales de la vida diaria Escala de Rusek
Valoración funcional en el amputado
Valor Dependencia
Puntuación Significado Interpretación
0-1 Total
2-3 Grave
1 No adaptado La prótesis no ofrece ninguna
4-5 Moderada
ventaja al paciente
6-7 Leve
8 Autónoma 2 No adaptado Marcha solamente en distancias
cortas en el interior
Índice de Barthel 3 Cuidados personales Son necesarios distintos grados de
Actividades de la vida diaria (-) ayudas, fatigabilidad
4 Cuidados personales Independencia completa para las
Puntuación Dependencia (+) actividades cotidianas, adaptacio-
nes en el trabajo a veces necesarias
0-20 Total
5 Adaptación parcial Limitación para algunas activi-
21-60 Severa
dades
61-90 Moderada
91-99 Escasa 6 Adaptación completa Ninguna incapacidad resultante de
100 Independencia la amputación
[Link]
Tratamiento de rehabilitación tronco y miembro superior, así como desarrollo de equili-
brio y propiocepción. En seguida se le indicó que en la me-
En este caso en particular surgieron dos complicacio- dida de lo posible adquiriera independencia respecto a sus
nes: la primera, por haber ingresado la paciente al Servi- cuidados. Finalmente, se le enseñó al cuidador del paciente
cio de Rehabilitación en etapa preprotésica; la segunda, por la realización del vendaje adecuado en ambos muñones para
las deficiencias funcionales ya mencionadas de la prótesis. mantener la forma deseada y ayudar a la vascularización de
Debido a esto, se preparó a la paciente primeramente para los mismos (Figura 3).
el uso de prótesis mediante ejercicios para conservar arcos Debe recordarse que la paciente lleva ocho años con pér-
de movilidad articular, ejercicios para fortalecer muñones, dida total de la visión, por lo que está habituada a esta con-
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Amputación bilateral en paciente diabética con ceguera, el uso de prótesis inadecuadas
A B C
Figura 2. Prótesis de extremidades inferiores. A. vista anterior, B. vista lateral, C. vista superior interna.
A B
C D
Figura 3. Fortalecimiento de grupos musculares preservados. A y B. Paciente en decúbito lateral fortaleciendo glúteo medio con polainas de 2 kg, C. y
D. Fortalecimiento muscular de espalda.
dición y no necesitó retroalimentación alguna para el trata- buena propiocepción en patrón estático y dinámico con la
miento rehabilitador. En las etapas subsecuentes se orientó de prótesis, así como mejorar la adaptación a la misma, una
forma oral a la paciente en cuanto a las direcciones que debía marcha suave y simétrica en distintos planos para lograr el
[Link]
seguir (izquierda, derecha, adelante, atrás, escalón, etcétera). máximo rendimiento energético posible, sin modificar los
niveles de glucosa sérica, esto mediante el entrenamiento
Etapa protésica de la marcha con prótesis entre barras paralelas, así como
la marcha fuera de paralelas con ayuda ortopédica, marcha
Una vez que la paciente obtuvo 3 en escala de Daniels por terrenos planos con incremento progresivo de distancias
al evaluar la fuerza de los grupos musculares flexores y ab- y marcha por planos irregulares, es decir, marcha con obs-
ductores preservados y que los muñones se encontraban sin táculos, elevaciones y descensos con planos inclinados y
edema y de forma cónica, se enseñó a la paciente y al cuida- escalones (Figuras 4 a 6). Se continuó con los ejercicios de
dor la colocación apropiada de la prótesis. fortalecimiento para muñones, miembros superiores y tron-
Adicionalmente, esta etapa de rehabilitación se enfo- co y se hizo énfasis en los ejercicios de equilibrio con pró-
có en mejorar y mantener el centro de equilibrio para una tesis permaneciendo de pie y transfiriendo el peso corporal
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González-García B y cols.
Figura 4. Equilibrio estático de paciente en barras paralelas con prótesis, reeducación de la marcha.
Figura 5.
Reeducación de la marcha con prótesis sobre plano
inclinado.
[Link]
a cada muñón, con balanceos laterales y anteroposteriores
Evaluaciones y evolución
y se dispuso la distribución de peso sobre ambos miembros
inferiores, estableciendo patrones de postura. Se adaptaron Tras cumplir 13 meses del tratamiento de rehabilitación,
los muñones al movimiento con prótesis para instaurar el con dos sesiones por semana en promedio, dados los des-
patrón de marcha, esto mediante un aumento progresivo de órdenes orgánicos provocados por la diabetes, la paciente
la tolerancia al uso de las mismas; del mismo modo, se apli- presentó sensibilidad normal en ambos muñones; sin em-
có masaje descontracturante y láser a dosis analgésica sobre bargo, aún refiere hipersensibilidad sobre la cicatriz. Para el
la cicatriz y electroterapia descontracturante en la muscula- cuidado del muñón se le indicó vendaje anti-edema y la eva-
tura del muñón para tratar las contracturas generadas por el luación de los mismos indicó fuerza muscular de 4 según la
uso de las prótesis. escala de Daniels en grupos musculares preservados y de 5
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Amputación bilateral en paciente diabética con ceguera, el uso de prótesis inadecuadas
Figura 6.
Entrenamiento de la marcha en banda sin fin.
para miembro superior. Según las escalas de funcionalidad, esto sumado a la presencia de procesos de inmovilización
la paciente siguió dependiendo de las personas que confor- prolongados no sólo por el compromiso funcional, sino
man su núcleo familiar para realizar actividades de la vida también por la presencia de estados depresivos y períodos
diaria; sin embargo, según la clasificación de Pohjolainen se de duelo.15
encuentra actualmente en V, lo que indica que para despla- Debe considerarse que aun con una buena prótesis, el
zarse por distancias cortas en el interior utiliza las prótesis paciente se enfrentará a una vida entera de limitaciones
y para el exterior, silla de ruedas. La capacidad de marcha funcionales y problemas médicos diversos, entre los que
evaluada con la escala de Volpicelli es de 2, que indica que se encuentran disminución o pérdida del equilibrio, gasto
por la pérdida de visión puede deambular bajo vigilancia. metabólico incrementado durante la marcha, disminuciones
Finalmente, la Escala de Rusek arrojó una puntuación de 2 notables en la velocidad al caminar, asimetrías y disimetrías
que indica que la marcha es solamente en distancias cortas posturales, caídas frecuentes, niveles reducidos de actividad
en el interior, con inseguridad y desconfianza. No obstante, física, dificultad para la marcha en escaleras y terrenos irre-
la paciente mejoró el uso y la movilidad con prótesis, así gulares, lesiones en la piel, degeneraciones articulares y do-
como en el desplazamiento por diferentes planos y se logró lor.16,17,18,19,20 Por lo tanto, es responsabilidad de todo el per-
tolerancia al uso de éstas. Sin embargo, los puntos de pre- sonal de salud el facilitar la adaptación y rehabilitación del
sión generados en los muñones y en la cicatriz con el uso de afectado; de tal manera, una prótesis deberá ser constituida
las mismas, así como las contracturas musculares, aumen- considerando no sólo cubrir las necesidades terapéuticas y
taron cuando se dejó de usar las prótesis por al menos una prostéticas de cada paciente en particular, sino mitigar las
semana; este abandono en el uso de las prótesis fue resulta- condiciones médicas a mediano y largo plazos.1
do de trastornos en el estado de ánimo de la paciente, por lo Hoy en día es reconocido que uno de los aspectos más
que fue remitida al departamento de psicología. importantes de cualquier prótesis es la calidad de la inter-
faz entre la extremidad y la misma, ya que la porción de la
Discusión
[Link] prótesis que se ajusta sobre muñón (el encaje) determina la
comodidad del paciente y la capacidad para controlarla.21
Con una amputación ocurren cambios no sólo físicos, Para esto se dispone de diversos materiales que aseguran
sino también sociales y psicológicos que afectan el des- la comodidad del amputado, como elastómeros de silicona,
empeño y las actividades a realizarse;12 sin embargo, la polímeros diversos y materiales gelificados, los que propor-
paciente intenta adaptarse a sus nuevas condiciones y con- cionan un revestimiento interno blando y elástico.22,23 Adi-
tinuar con su vida, asumiendo los diversos cambios que cionalmente, la válvula de succión facilita notablemente el
se producen.13,14 Dentro de dichos cambios, los aspectos quitarse la prótesis al amputado. En la prótesis trabajada, en
físicos y fisiológicos se ven influenciados por la necesidad cambio, el recubrimiento interno se realizó con etilvinilace-
de adoptar otras acciones de orden motor que involucran la tato, el cual es un material blando, pero fácilmente oxidable,
adaptación de diferentes sistemas y desempeños motrices, que genera altas cantidades de calor, sumamente delgado y
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González-García B y cols.
de ninguna elasticidad; además, la prótesis no contaba con Desde el punto de vista de rehabilitación, este caso de-
válvula de succión. muestra que el funcionamiento en actividades de la vida
Debido a esto, uno de los principales retos fue la habitua- diaria puede ser mejorado de forma segura en un paciente
ción al uso de las mismas por períodos de tiempo prolonga- con múltiples complicaciones diabéticas. Es indispensable
dos, para lo que se instruyó a la paciente a su uso con ven- la apropiada coordinación del equipo de rehabilitación y del
daje en los muñones y mediante el empleo de ropa térmica, técnico ortesista, de tal manera que las prótesis se fabriquen
que facilitara la comodidad de las prótesis. Es de mencionar al menor costo posible para el paciente y con un eficiente
que las deficiencias respondieron al muy bajo presupuesto diseño. Se debe optimizar el equipo protésico disponible
disponible para la fabricación de las prótesis, por lo que se en pacientes con bajos recursos económicos para que éstos
recomienda la coordinación entre el equipo rehabilitador puedan recuperar su actividad física habitual.
y el técnico ortesista para la utilización de materiales más
apropiados y de bajo costo. Bibliografía
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