Fecha: DD / MM / AA INFORMACIÓN CODEUDOR

1. Información básica

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo Documento Identificación Nº Documento De Identificación Fecha De Nacimiento

C.C. C.E.

Estado Civil Nº Personas A Cargo

Soltero(a) Casado(a) Unión Libre Separado Divorciado Viudo
Nivel De Estudios
Primaria Secundaria Técnico o Tecnólogo Universitario Posgrado

Dirección Residencia Departamento Ciudad /Municipio Barrio

Tipo De Vivienda Teléfono Residencia Teléfono Celular E- Mail Personal

Propia Arrendada Familiar

Empresa Donde Labora Cargo Teléfono Empresa E-Mail Empresa

2. Datos del cónyuge o compañero permanente

Nombres Primer apellido Segundo Apellido

Tipo documento Identificación Nº Documento de Identificación Empresa donde labora Cargo Fecha de Ingreso
C.C. C.E.

3. Información financiera (Bienes inmuebles (casas – apartamentos – otros)

Tipo Inmueble Matrícula Nº Ciudad/Barrio Dirección Valor Comercial Valor Hipoteca

3.1 Vehículos
Tipo de vehículo Tipo de Servicio Modelo Marca Placa Valor Comercial Valor Pignorado
Público/particular

4. Otros ingresos permanentes mensuales con soporte (diferente a nómina)

Descripción Valor

Total $

5. Referencias

Familiar

Nombres y Apellidos Dirección Residencia Ciudad o Municipio Teléfono Contacto Celular Parentesco

Personal

Nombres y Apellidos Dirección Residencia Ciudad o Municipio Teléfono Contacto Celular

 Los campos o espacios deben ser completamente diligenciados. La recepción de este formulario no implica
compromiso para el Fondo de Empleados Praxair Colombia de aprobación de crédito.

DOCUMENTOS

• Certificados de ingresos y retenciones del año anterior

• Desprendible de nómina correspondiente al último mes
• Certificado laboral que indique tipo de contrato, tiempo y salario

COMPROMISOS

1. Por medio de la presente declaro que la información suministrada concuerda con la realidad y asumo plena
responsabilidad por la veracidad de la misma.
2. De acuerdo a lo estipulado en el decreto que reglamenta la ley 1266 de 2008 (hábeas data). En mi calidad de titular de
información, actuando libre y voluntariamente autorizo de manera expresa e irrevocable a Fondo de Empleados Praxair
Colombia, o a quién representa sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la
información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la
misma naturaleza a las centrales de riesgo o cualquier entidad que maneje o administre bases de datos con los
mismos fines. Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a mis obligaciones
será registrado con el objeto de suministrar información suficiente al mercado sobre el estado de mis obligaciones
financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En
consecuencia quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a las centrales de riesgo podrán conocer esta
información de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable.
3. Los descuentos no hechos por nomina al deudor, no los exoneran de la obligación de cancelarlos a tiempo, por no
constituir este, único medio de pago.
4. El hecho de presentar esta solicitud, NO compromete al Fondo de Empleados Praxair Colombia a desembolsar su
valor, sin previa revisión y autorización de las personas encargadas.
5. Los recursos que utilizaré en el pago de las cuotas o con los que cancelaré los créditos o los que entregaré en
depósitos provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, negocio, entre otros):
________________________________________________________________________________
6. Declaro que los recursos que entregaré en depósito o utilizaré para el pago de cuotas o créditos no provienen de
ninguna actividad ilícita de las contempladas en el código penal colombiano o en cualquier norma relacionada.
7. Autorizo (amos) al Fondo de Empleados Praxair Colombia en caso de no ser aprobada esta solicitud y no recoger en
un plazo no superior a 30 días el pagaré, carta de instrucciones y libranza firmada, para destruir estos documentos.
8. Por medio del presente documento autorizo (amos) expresa e irrevocablemente al Fondo de Empleados Praxair
Colombia para actualizar mi (nuestra) información personal y/o demográfica por cualquier medio que tenga dispuesto
esa entidad para el efecto.

En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo (amos) la presente solicitud:

Nombre Del Deudor Firma Del Deudor

C.C. Nº

Nombre Codeudor Solidario Firma Codeudor Solidario

C.C. Nº

VºBº Gerente