Ulceras por Presión

La úlcera por presión (UPP) es una necrosis de la piel y el tejido subcutáneo de una zona
sometida a presión entre dos planos duros, los huesos del paciente y el soporte (cama o
silla), que provoca una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a esa zona, por el
aplastamiento de los vasos sanguíneos que se produce.

Este tipo de lesiones aparece principalmente en pacientes inmovilizados durante mucho

tiempo y tiene una baja tendencia a la cicatrización espontánea. Constituye un importante
problema de salud pública, dadas las repercusiones que ocasiona en la calidad de vida de
los pacientes, la prolongación de la estancia hospitalaria y el aumento del gasto de
material y de los cuidados por parte del personal de enfermería. Por todo ello, es muy
importante realizar una adecuada prevención para evitar la aparición de las UPP.

Se sabe que la mayoría de las UPP podrían haber sido evitadas con la aplicación de un
adecuado protocolo de prevención, por eso, cada vez más, el problema de las UPP está
teniendo repercusiones legales, ya que el hecho de que un paciente ingrese por una
patología determinada y deba prolongar su estancia en el hospital debido a la aparición de
una lesión de este tipo lleva cada vez más a los familiares a denunciar la falta de cuidados
adecuados para prevenir la UPP.

Es muy importante tener en cuenta que la prevención no sólo se debe realizar a nivel
hospitalario, también resulta imprescindible implantar medidas de prevención en el propio
domicilio del paciente, cuando sus condiciones así lo precisen.

Una vez se han desarrollado estas lesiones, es necesario llevar a cabo tratamientos
efectivos para que no se produzcan complicaciones en los pacientes y además hay que
continuar con las medidas de prevención establecidas para impedir que aparezcan
nuevas UPP.

CATEGORIA I
Eritema no blanqueante
Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una
prominencia ósea. Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor
también pueden estar presentes. Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez
visible. Otras características: El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o
más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría / Estadio I puede ser
difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel. Puede indicar personas "en
riesgo" de desarrollar una úlcera por presión. 

CATEGORIA II
Úlcera de espesor parcial
La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco
profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos. También puede
presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero
sanguinolento. Otras características: Se presenta como una úlcera superficial brillante o
seca sin esfácelos o hematomas*. Esta categoría / estadio no debería emplearse para
describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, dermatitis
asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación. *El hematoma sugiere lesión
de tejidos profundos.
 
CATEGORIA III
Pérdida total del grosor de la piel
Pérdida completa del grosor del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero
los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer
esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La
profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según su localización
en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no
tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de categoría/estadio III pueden ser poco
profundas. Por el contrario, las zonas con adiposidad significativa pueden desarrollar
úlceras por presión de categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el
tendón no son visibles o directamente palpables. 
CATEGORIA IV
Pérdida total del espesor de los tejidos.
Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden
aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Otras
características: La profundidad de la úlcera por presión de categoría/estadio IV varía
según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el
occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser
poco profundas. Las úlceras de categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a
las estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación)
pudiendo provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto
es visible o directamente palpable.

NO ESTADIABLE: PROFUNDIDAD DESCONOCIDA

Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente
cubierta por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (canela,
marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes
esfacelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad, y por
tanto la categoría/estadio no se puede determinar. Una escara estable (seca, adherida,
intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como "una cobertura natural
(biológica) del cuerpo" y no debe ser eliminada.

Cuidados específicos

Piel
Hay que examinar el estado de la piel, como mínimo una vez al día, para detectar
rápidamente la aparición de la lesión. En su fase más temprana consiste en un eritema
cutáneo que no palidece en piel intacta tras 30 minutos de haber cesado la presión. Se
debe actuar sobre ella de inmediato y evitar que progrese a estadios más avanzados
prestando mayor atención a las prominencias óseas (sacro, talones, caderas) y a las
zonas expuestas a humedad por incontinencia, transpiración o secreciones.

Ha de mantenerse en todo momento la piel del paciente limpia y seca y se utilizarán

jabones o sustancias limpiadoras que no agredan la piel, evitando la fricción cuando se
realice su secado.

No es aconsejable usar sobre la piel alcoholes, como el de romero, ya que su utilización

no sólo no beneficia el estado de la piel, sino que incluso la perjudica y en lugar de
mantenerla en condiciones adecuadas de hidratación, produce el efecto contrario, es
decir, la reseca debido a sus propiedades astringentes y produce vasoconstricción en la
zona aplicada, lo que hace disminuir la microcirculación y, por tanto, ayuda a la aparición
de la lesión.

Características y aplicación de los AGHO

Resulta conveniente aplicar cremas hidratantes procurando su completa absorción. En los

puntos de apoyo, donde hay riesgo de desarrollo de UPP y la piel se encuentra intacta, se
recomienda la utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).

La aplicación de AGHO en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP es una medida que
forma parte de los protocolos de prevención de UPP, que se llevan a cabo en los
hospitales más importantes de España.

Los AGHO son una mezcla de ácidos grasos que han sido sometidos a un proceso de
hiperoxigenación que les confiere su eficacia terapéutica.

Protegen la piel frente a las causas que originan la aparición de las UPP, evitan la
deshidratación cutánea y restauran la película hidrolipídica, aumentan la resistencia al
rozamiento, mejoran la troficidad cutánea, impulsan la renovación celular y mejoran la
microcirculación sanguínea evitando la isquemia tisular.

Los AGHO acompañados de extractos de plantas medicinales como Hypericum

perforatum(hierba de San Juan), que confiere una acción cicatrizante, lenitiva, antiséptica,
antiinflamatoria y reepitelizante, gracias a su composición en taninos y aceites esenciales,
y Equisetum arvense (cola de caballo) rica en ácido silícico con actividad reafirmante del
tejido dérmico, elastificante y reepitelizante, constituyen el tratamiento más novedoso en
la prevención y tratamiento de las UPP de grado I.

La aplicación de los AGHO es muy cómoda y sencilla, con lo que, por una parte, reduce el
tiempo de dedicación del personal de enfermería y, por otra, resulta adecuado para la
utilización en el domicilio del paciente, ya que no requiere de personal sanitario
especializado.

Si se previene la aparición de UPP de grado I, se está previniendo sus complicaciones

posteriores, como son las UPP de grado II, III y IV.

Manejo de la presión

La presión mantenida sobre determinadas zonas del cuerpo es el factor más importante
en la aparición de UPP, ya que genera un proceso isquémico en los tejidos implicados
como consecuencia de una disminución del aporte de oxígeno y de nutrientes a esa zona.

Para minimizar el efecto de la presión hay que intentar mejorar la movilidad del paciente y
realizar cambios posturales cada 2-3 horas cuando se encuentra encamado y, en el caso
de que el paciente pueda moverse por sí solo, es conveniente que realice cambios de
postura cada 15 min. Se debe evitar que el paciente se apoye directamente sobre sus
lesiones, el contacto directo de las prominencias óseas entre sí y el arrastre a la hora de
efectuar las movilizaciones para reducir la fricción.

Pueden resultar útiles las superficies especiales de apoyo, en especial, las que permiten
manejar y distribuir la presión, como colchonetas-cojines estáticos de aire, de fibras y
espumas especiales, alternantes de aire y camas fluidificadas, entre otras.

Elección del apósito

* El apósito debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas,

químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel
circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción,
dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a las localizaciones
difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada

* Hay que considerar la localización de la lesión, su estado, la gravedad de la úlcera, la

cantidad de exudado, la presencia de tunelizaciones, el estado de la piel perilesional, los
signos de infección, el estado general del paciente, el nivel asistencial y los recursos
disponibles, la relación coste/efectividad y la facilidad de aplicación en contextos de
autocuidado

* Podemos distinguir cinco tipos de apósitos basados en la técnica de la cura en ambiente

húmedo: alginatos, poliuretanos, hidrocoloides, apósitos combinados (hidrocoloides con
absorbentes o con hidrofibra de hidrocoloide) e hidrogeles

No debe limpiarse la herida con antisépticos locales como povidona yodada, clorhexidina,
agua oxigenada, ácido acético o solución de hipoclorito, porque todos son productos
químicos citotóxicos y su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su
absorción en el organismo
Escala de Braden