CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN EN LA IPS COLMÉDICOS

Declaro que asisto de manera voluntaria a la Institución Prestadora de Servicios de Salud Colmédicos para la
realización de un Examen Médico Ocupacional y unas pruebas complementarias diagnósticas , que
permitan establecer mi condición de salud y aptitud para el desempeño de la ocupación en la Empresa, de manera
segura para mi integridad personal y la de terceros.

Adicionalmente, se me ha informado que las Pruebas Complementarias o Ayudas Diagnósticas que se me podrían
realizar, puede ser una o varias de las siguientes:

1. Evaluación de mi capacidad visual mediante un examen realizado por Optómetra.

2. Evaluación de mi capacidad respiratoria mediante una Espirometría.
3. Evaluación de mi capacidad auditiva y/o de la voz por medio de un examen de Fonoaudiología.
4. Evaluación de mi capacidad osteomuscular para el manejo de cargas o movimientos repetitivos
5. Evaluación de mi capacidad mental mediante una Evaluación Psicológica.
6. Examen para evaluar el consumo de sustancias psicoactivas.

Estas evaluaciones no representan en sí mismas ningún riesgo que ponga en peligro mi integridad física o mental y no
existe un riesgo especial previsible.

Cada evaluador está a su disposición para ampliarle la información de la prueba a realizar, por lo que le puede
preguntar cualquier duda o inquietud que usted tenga.

Por ello, al firmar se considera que usted acepta conocer y entender las condiciones para someterse voluntariamente a
su realización y queda entendido para nosotros que en caso de posteriormente no estar de acuerdo con algún
procedimiento, podrá retirar este consentimiento, para lo cual deberá firmar el respectivo desistimiento, para que no se
le realice.

Acepta que los documentos de la atención tengan su foto y firma y que puedan ser guardados de manera electrónica en
un Formato de Historia Electrónica, en la cual le garantizamos la reserva y confidencialidad de mi información sensible y
al empleador solo se le podrá entregar el Certificado Médico de Aptitud.

DECLARATORIA DE ESTADO DE SALUD GENERAL Y ANTECEDENTES PERSONALES DE

IMPORTANCIA

Para que el Médico Especialista en Salud en el Trabajo pueda evaluar su condición de salud y antecedentes de
enfermedades, acepta informar toda la verdad, sin ocultamientos ni información falsa sobre su condición de salud, por lo
que la información suministrada puede ser usada para intervenir sobre ella buscando su mejoramiento, de acuerdo al
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de la Empresa. Además, podrá ampliar al Médico lo que
considere necesario.

ASPECTOS S N
DECLARADOS I O
A 1. En los últimos 12 meses ha asistido a una consulta médica o ha estado hospitalizado? X
2. Ha tenido alguna operación, transfusión de sangre, hospitalización, tratamiento o está en consulta por una
N
enfermedad que le afecte o pueda afectar el desempeño de su trabajo? X
T 3. Presenta secuelas de alguna enfermedad, cirugía o de un accidente? X
4. Alguna vez ha tenido alergia en la piel o respiratoria, a: - cualquier tipo de medicamento, - alimento o a-
E picaduras de insectos, - producto químico, - detergentes, - polvo u otro? X
C 5. Ha presentado alguna enfermedad o accidente relacionado con su trabajo?
X
6. Está actualmente en tratamiento de alguna enfermedad o cirugía, o tiene pendiente algún examen
E diagnóstico, tratamiento médico, cirugía o procedimiento, o está en proceso de reclamación por algún evento X
que le afectó su salud en una Empresa, la EPS, la ARL o la AFP?
D
7. Tiene actualmente alguna incapacidad laboral, o se encuentra en condición de discapacidad o es limitado
en su movilidad o se le ha calificado alguna merma de su capacidad laboral? X
E
8. Consume actualmente alguna de las siguientes sustancias psicoactivas: Marihuana, bazuco, perico,
N cocaína, disolventes, pastillas o alcohol, hasta quedar ebrio? X
9. Presenta algún trastorno mental, psiquiátrico, psicológico o epilepsia o “ataques”? X
T
10. Si es mujer, presenta o ha presentado alguna enfermedad ginecológica o de la pelvis o de las mamas, X
incluido dolores? Tiene prótesis mamaria?
E
11. Toma actualmente medicamentos de cualquier tipo?
S Escriba cual o cuales son los medicamentos que consume y la dosis de cada uno:
X
P

CONFIDENCIAL - este documento es de uso exclusivo de Colmedicos, por lo que, se encuentra Fecha 10/03/2017
prohibida su divulgación por cualquier medio sin autorización expresa y escrita. Versión 02
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A

I
C

CONFIDENCIAL - este documento es de uso exclusivo de Colmedicos, por lo que, se encuentra Fecha 10/03/2017
prohibida su divulgación por cualquier medio sin autorización expresa y escrita. Versión 02
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 ASPECTOS S N
DECLARADOS I O

O 12. Presenta o ha presentado adormecimiento, calambres, picadas o dolor en las manos? X

13. Presenta o ha presentado dolor, enfermedad o tiene una cirugía en los hombros? X
S
14. Presenta o ha presentado dolor, enfermedad, pérdida de la fuerza o cirugía en codos, muñecas o manos
T o de síndrome del túnel del carpo o tendinitis de la mano, muñecas o codo?
X
E
15. En las rodillas presenta o ha presentado dolor, enfermedad, o una dificultad para moverse, agacharse,
caminar o para poder estar en cuclillas, o levantar cargas o cirugía en una o las 2 rodillas o piernas o caderas
O o secuelas de accidente deportivo, trabajo, tránsito o por otra causa?
X
M 16. Ha presentado fractura de cualquier hueso o articulación del cuerpo y tiene actualmente clavos, varillas,
placas o cualquier tipo de material de osteosíntesis en algún hueso o articulación?
U X
17. Presenta o ha tenido dolor, enfermedad, limitaciones o cirugía de la columna o espalda? X
S
18. Ha padecido o está en tratamiento por enfermedad de la columna, o sufre de dolores que le impiden
C
movilizar o levantar cargas o estar sentado o de pies por largo tiempo? X
19. Presenta o ha presentado dolor, enfermedad o cirugía de brazos, antebrazo o codos? X
U X
20. Presenta o ha presentado una lesión de los ligamentos, meniscos o esguinces de rodilla?
L 21. Presenta o ha presentado dolor, enfermedad, cirugía o limitaciones en las articulaciones? X

A
22. Presenta o ha presentado enfermedad o cirugía de los ojos o tiene un déficit visual? X
23. Alguna enfermedad de los oídos o alguna deficiencia auditiva que no le permita oír bien? X
O 24. Presenta o ha presentado trastornos del peso o enfermedades del metabolismo del azúcar (diabetes o
hipoglicemia) o de las grasas (colesterol o triglicéridos altos o dislipidemia)? X
T 25. Tiene una enfermedad cardíaca como: Soplos, infarto, cirugías o trombosis o derrame? X
26. Tiene miedo a los espacios cerrados o que sean oscuros o estrechos (claustrofobia)? X
R
27. Tiene actualmente miedo, pánico o un temor anormal para realizar trabajos en alturas (acrofobia) o en
A socavones, aún con la protección necesaria y el entrenamiento adecuado? X
28. Sufre de hipertensión arterial (presión alta), vértigos, mareos o enfermedades vasculares? X
S
29. Sufre de alguna enfermedad infecto contagiosa que sea un riesgo en el trabajo? X
E
30. Sufre o a tenido alguna enfermedad respiratoria tal como infecciones, bronquitis, asma o rinitis alérgica,
N
Tuberculosis, Laringitis o sinusitis o tiene dificultad para usar protección respiratoria? X
31. Presenta o ha presentado hernias en el abdomen (inguinal, umbilical o epigástrica)? X
F
32. Presenta o ha presentado dificultades de cualquier tipo que le hayan afectado su capacidad de trabajo o
su aptitud para desempeñar el trabajo o que le hayan obligado a retirarse y buscar otro trabajo? X
E
33. Tiene usted disponible su carnet de vacunación para revisión por el médico? X
R
M

S
AMPLIACIÓN DE ALGUNOS DE LOS ASPECTOS DE LA DECLARATORIA O ALGO QUE DESEE INFORMAR SOBRE SU
CONDICIÓN ACTUAL O FUTURA DE SALUD, QUE LE PUEDA AFECTAR EL DESEMPEÑO DE SU OCUPACIÓN:
Pregunta #10: Aclaro que indique que sí porque tengo prótesis mamarias
Pregunta #11: Tomo pastillas Fencafen para los dolores de cabeza

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODO LO CONTESTADO CORRESPONDE A LA VERDAD Y ESTA INFORMACIÓN
SE HA SUMINISTRADO DE MANERA LIBRE Y VOLUNTARIA SIN NINGÚN TIPO DE COACCIÓN O PRESIÓN.

Por favor lleve esta declaratoria diligenciada a la IPS, para que la pueda responder tranquilamente

FIRMA Y CÉDULA: FECHA: 12 AGOSTO DE 2020

Si usted tiene alguna duda o necesidad de información adicional, solicítela a alguno de nuestros funcionarios.