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Rutagrama de Seguridad Laboral

Este documento es un formulario que recopila información sobre las rutas habituales de los trabajadores desde y hacia su lugar de trabajo. Los trabajadores deben proporcionar detalles sobre su medio de transporte, dirección de su domicilio, una descripción detallada de las rutas principales y alternativas que toman, el tiempo que les lleva el trayecto, y un croquis de la ruta. El formulario incluye espacios para la firma y huellas dactilares del trabajador.

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Rutagrama de Seguridad Laboral

Este documento es un formulario que recopila información sobre las rutas habituales de los trabajadores desde y hacia su lugar de trabajo. Los trabajadores deben proporcionar detalles sobre su medio de transporte, dirección de su domicilio, una descripción detallada de las rutas principales y alternativas que toman, el tiempo que les lleva el trayecto, y un croquis de la ruta. El formulario incluye espacios para la firma y huellas dactilares del trabajador.

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PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD

LABORAL
RUTAGRAMA
Código: NATU-FOSST-016 Fecha: SEPTIEMBRE 2020 Página 1 de 2
Revisión: 00

FECHA: / /

Yo _____________________________________________________, titular de la Cedula de Identidad


N°.________________________, trabajador(a) de la empresa PROCESADORA NATURE CORPORATION 89 C.A, bajo el
cargo de _________________________________________, declaro que la ruta (vía o trayecto) que a continuación
describiré y señalare en el croquis, es la que realizo para trasladarme desde mi residencia y hacia mi centro de trabajo y
viceversa.

Medios de transporte utilizado:


Motocicleta : Vehículo propio: Transporte de la empresa:
Transporte público: Caminando: Bicicleta:

Indique detalladamente (calle, avenida, esquina, sitios de referencia) su dirección de domicilio o residencia permanente:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU CENTRO DE TRABAJO (SALIDA DE SU CASA)
DESCRIPCION DETALLADA (LA PRIMERO OPCION DE RUTA A TOMAR)

RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU CENTRO DE TRABAJO (SALIDA DE SU CASA)
DESCRIPCION DETALLADA (SEGUNDA OPCION DE RUTA A TOMAR)

Indique el tiempo que consume en traslado de su domicilio al centro de trabajo________________________________


________________________________
Grafique en un croquis el traslado de su domicilio hasta la empresa, con sitios de referencia (iglesias, escuela, plazas,
entre otros):
GRAFICO DE LA RUTA:

RUTA HABITUAL DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA DONDE HABITA


DESCRIPCION DETALLADA (LA PRIMERO OPCION DE RUTA A TOMAR)

Información que cumple con el artículo N° 69, numeral 3 de la LOPCYMAT.


PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD
LABORAL
RUTAGRAMA
Código: NATU-FOSST-016 Fecha: SEPTIEMBRE 2020 Página 2 de 2
Revisión: 00

RUTA HABITUAL DESDE EL CENTRO DE TRABAJO HASTA DONDE HABITA


DESCRIPCION DETALLADA (SEGUNDA OPCION DE RUTA A TOMAR)

Indique el tiempo que consume en traslado de su domicilio al centro de trabajo________________________________


________________________________
Grafique en un croquis el traslado de su domicilio hasta la empresa, con sitios de referencia (iglesias, escuela, plazas,
entre otros):
GRAFICO DE LA RUTA:

Firma del Trabajador

HUELLAS DACTILARES
IZQ. DER.

______________________________
Firma del trabajador(a)

Información que cumple con el artículo N° 69, numeral 3 de la LOPCYMAT.

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