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Agencia Tributaria Declaración Censal Modelo

1 Delegación de de alta, modificación y baja en
2 Administración de 3 Código de Administración el Censo de obligados tributarios 036
9 3 Iniciar Formulario 4 :
Datos identificativos Pág. 1A

036763007133 1
Espacio reservado para la etiqueta identificativa
öóE1:T|N7=O|õ

A) Persona física residente

5 N.I.F. 6 Apellidos y nombre

Domicilio fiscal
10 S.G. 11 Nombre de la vía pública 12 Núm. 13 Esc. 14 Piso 15 Prta. 16 Teléfono

17 Código Postal 18 Municipio Cód. Municipio 19 Provincia Cód. Provincia

20 Dirección correo electrónico 21 Dominio o dirección Internet

Domicilio gestión administrativa (si es distinto del fiscal)

25 S.G. 26 Nombre de la vía pública 27 Núm. 28 Esc. 29 Piso 30 Prta. 31 Teléfono

32 Código Postal 33 Municipio Cód. Municipio 34 Provincia Cód. Provincia

B) Persona jurídica o entidad residente o constituida en España

35 N.I.F. 36 Razón o denominación social 37 Anagrama

Domicilio fiscal
40 S.G. 41 Nombre de la vía pública 42 Núm. 43 Esc. 44 Piso 45 Prta. 46 Teléfono

47 Código Postal 48 Municipio Cód. Municipio 49 Provincia Cód. Provincia

50 Dirección correo electrónico 51 Dominio o dirección Internet

Domicilio social (si es distinto del fiscal)

55 S.G. 56 Nombre de la vía pública 57 Núm. 58 Esc. 59 Piso 60 Prta. 61 Teléfono

62 Código Postal 63 Municipio Cód. Municipio 64 Provincia Cód. Provincia

65 ¿Tiene personalidad jurídica? SÍ NO

Marque con una X la casilla que corresponda e indique la forma jurídica o clase de entidad:

68 Persona jurídica. Forma jurídica: 69

70 Entidad en atribución de rentas constituida en España con actividad económica. Clase de entidad: 71
72 Entidad en atribución de rentas constituida en España sin actividad económica. Clase de entidad: 73
74 Otras entidades. Clase de entidad: 75

C) Persona o entidad no residente o constituida en el extranjero

77 N.I.F. 78 Apellidos y nombre, razón o denominación social 79 Anagrama

Domicilio fiscal en España

80 S.G. 81 Nombre de la vía pública 82 Núm. 83 Esc. 84 Piso 85 Prta. 86 Teléfono

87 Código Postal 88 Municipio Cód. Municipio 89 Provincia Cód. Provincia

90 Dirección correo electrónico 91 Dominio o dirección Internet

Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004 9 3 Iniciar Formulario 4 :
 Agencia Tributaria Declaración Censal Modelo
1 Delegación de de alta, modificación y baja en
2 Administración de 3 Código de Administración el Censo de obligados tributarios 036
Datos identificativos Pág. 1A

036763007133 1
Espacio reservado para la etiqueta identificativa
öóE1:T|N7=O|õ

A) Persona física residente

5 N.I.F. 6 Apellidos y nombre

Domicilio fiscal
10 S.G. 11 Nombre de la vía pública 12 Núm. 13 Esc. 14 Piso 15 Prta. 16 Teléfono

17 Código Postal 18 Municipio Cód. Municipio 19 Provincia Cód. Provincia

20 Dirección correo electrónico 21 Dominio o dirección Internet

Domicilio gestión administrativa (si es distinto del fiscal)

25 S.G. 26 Nombre de la vía pública 27 Núm. 28 Esc. 29 Piso 30 Prta. 31 Teléfono

32 Código Postal 33 Municipio Cód. Municipio 34 Provincia Cód. Provincia

B) Persona jurídica o entidad residente o constituida en España

35 N.I.F. 36 Razón o denominación social 37 Anagrama

Domicilio fiscal
40 S.G. 41 Nombre de la vía pública 42 Núm. 43 Esc. 44 Piso 45 Prta. 46 Teléfono

47 Código Postal 48 Municipio Cód. Municipio 49 Provincia Cód. Provincia

50 Dirección correo electrónico 51 Dominio o dirección Internet

Domicilio social (si es distinto del fiscal)

55 S.G. 56 Nombre de la vía pública 57 Núm. 58 Esc. 59 Piso 60 Prta. 61 Teléfono

62 Código Postal 63 Municipio Cód. Municipio 64 Provincia Cód. Provincia

65 ¿Tiene personalidad jurídica? SÍ NO

Marque con una X la casilla que corresponda e indique la forma jurídica o clase de entidad:

68 Persona jurídica. Forma jurídica: 69

70 Entidad en atribución de rentas constituida en España con actividad económica. Clase de entidad: 71
72 Entidad en atribución de rentas constituida en España sin actividad económica. Clase de entidad: 73
74 Otras entidades. Clase de entidad: 75

C) Persona o entidad no residente o constituida en el extranjero

77 N.I.F. 78 Apellidos y nombre, razón o denominación social 79 Anagrama

Domicilio fiscal en España

80 S.G. 81 Nombre de la vía pública 82 Núm. 83 Esc. 84 Piso 85 Prta. 86 Teléfono

87 Código Postal 88 Municipio Cód. Municipio 89 Provincia Cód. Provincia

90 Dirección correo electrónico 91 Dominio o dirección Internet

Ejemplar para el interesado

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 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Datos identificativos (continuación) 036763007133 1 Pág. 1B

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

C) Persona o entidad no residente o constituida en el extranjero (continuación)

Domicilio fiscal en el Estado de residencia
95 Dirección completa 96 País o Territorio 97 Nacionalidad

Marque con una X la casilla que corresponda e indique, en su caso, la forma jurídica o clase de entidad:

100 Persona física

101 Persona jurídica. Forma jurídica: 102
103 Entidad en atribución de rentas constituida en el extranjero, con presencia en España. Clase de entidad: 104
105 Entidad en atribución de rentas constituida en el extranjero, sin presencia en España. Clase de entidad: 106
107 Otras entidades. Clase de entidad: 108

110 ¿Opera en España a través de establecimiento permanente? SÍ NO 111 ¿Cuántos?

Identifique los establecimientos permanentes a través de los que opera en España (si es una persona física no residente con más de un establecimiento permanente, indique sólo la denominación
diferenciada asignada a cada uno):
1 N.I.F. 112 Denominación 113
2 N.I.F. 114 Denominación 115
3 N.I.F. 116 Denominación 117

D) Establecimiento permanente de una persona jurídica o entidad no residente

125 N.I.F. 126 Razón o denominación social 127 Anagrama

Domicilio fiscal
130 S.G. 131 Nombre de la vía pública 132 Núm. 133 Esc.134 Piso 135 Prta. 136 Teléfono

137 Código Postal 138 Municipio Cód. Municipio 139 Provincia Cód. Provincia

140 Dirección correo electrónico 141 Dominio o dirección Internet

Domicilio social (si es distinto del fiscal)

145 S.G. 146 Nombre de la vía pública 147 Núm. 148 Esc.149 Piso 150 Prta. 151 Teléfono

152 Código Postal 153 Municipio Cód. Municipio 154 Provincia Cód. Provincia

155 Tipo de establecimiento permanente

160 ¿Es una sucursal de la entidad no residente? SÍ NO

Persona o entidad no residente de la que depende
165 N.I.F. (si dispone de él) 166 Razón o denominación social 167 Estado de residencia

E) Lugar, fecha y firma

175 Lugar Firma

176 Fecha

177 Firma en calidad de

Firmado: D./D.ª __________________________________________________________________________________

9 3 Iniciar Formulario 4 : Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Datos identificativos (continuación) 036763007133 1 Pág. 1B

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

C) Persona o entidad no residente o constituida en el extranjero (continuación)

Domicilio fiscal en el Estado de residencia
95 Dirección completa 96 País o Territorio 97 Nacionalidad

Marque con una X la casilla que corresponda e indique, en su caso, la forma jurídica o clase de entidad:

100 Persona física

101 Persona jurídica. Forma jurídica: 102
103 Entidad en atribución de rentas constituida en el extranjero, con presencia en España. Clase de entidad: 104
105 Entidad en atribución de rentas constituida en el extranjero, sin presencia en España. Clase de entidad: 106
107 Otras entidades. Clase de entidad: 108

110 ¿Opera en España a través de establecimiento permanente? SÍ NO 111 ¿Cuántos?

Identifique los establecimientos permanentes a través de los que opera en España (si es una persona física no residente con más de un establecimiento permanente, indique sólo la denominación
diferenciada asignada a cada uno):
1 N.I.F. 112 Denominación 113
2 N.I.F. 114 Denominación 115
3 N.I.F. 116 Denominación 117

D) Establecimiento permanente de una persona jurídica o entidad no residente

125 N.I.F. 126 Razón o denominación social 127 Anagrama

Domicilio fiscal
130 S.G. 131 Nombre de la vía pública 132 Núm. 133 Esc.134 Piso 135 Prta. 136 Teléfono

137 Código Postal 138 Municipio Cód. Municipio 139 Provincia Cód. Provincia

140 Dirección correo electrónico 141 Dominio o dirección Internet

Domicilio social (si es distinto del fiscal)

145 S.G. 146 Nombre de la vía pública 147 Núm. 148 Esc.149 Piso 150 Prta. 151 Teléfono

152 Código Postal 153 Municipio Cód. Municipio 154 Provincia Cód. Provincia

155 Tipo de establecimiento permanente

160 ¿Es una sucursal de la entidad no residente? SÍ NO

Persona o entidad no residente de la que depende
165 N.I.F. (si dispone de él) 166 Razón o denominación social 167 Estado de residencia

E) Lugar, fecha y firma

175 Lugar Firma

176 Fecha

177 Firma en calidad de

Firmado: D./D.ª __________________________________________________________________________________

Ejemplar para el interesado

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 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Causas presentación declaración censal 036763007133 1 Pág. 2

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Alta

200 Solicitud de Número de Identificación Fiscal (N.I.F.).

201 Comunicación de inicio de actividad. Entregas de bienes o prestaciones de servicios previa o simultánea a adquisición de bienes o servicios.
202 Comunicación de inicio de actividad. Entregas de bienes o prestaciones de servicios posterior a adquisición de bienes o servicios.
203 Solicitud de alta en el Registro de operadores intracomunitarios.

B) Modificación

210 Solicitud de N.I.F. definitivo, disponiendo de N.I.F. provisional.

211 Solicitud por extravío de nueva tarjeta acreditativa del N.I.F.
212 Modificación domicilio fiscal (páginas 1A y 1B).
213 Modificación otros datos identificativos (páginas 1A y 1B).
214 Modificación datos tributarios de carácter general (página 3).
215 Modificación datos relativos a actividades y locales (páginas 4A y 4B).
216 Solicitud de alta/baja en el Registro de exportadores y otros operadores económicos (página 5).
217 Solicitud de alta/baja en el Registro de operadores intracomunitarios (página 5).
218 Comunicación de inicio de nueva actividad que constituya sector diferenciado con comienzo de entregas de bienes o prestaciones
servicios posterior a adquisición de bienes o servicios destinados al desarrollo de la misma.
219 Comunicación de comienzo habitual de entregas de bienes o prestaciones de servicios [habiendo marcado la casilla (202) o la casilla
(218) en una declaración censal presentada anteriormente].
220 Modificación otros datos relativos al Impuesto sobre el Valor Añadido (página 5).
221 Modificación datos relativos al Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (página 6).
222 Modificación datos relativos al Impuesto sobre Sociedades (página 6).
223 Modificación datos relativos al Impuesto sobre la Renta de no Residentes correspondiente a establecimientos permanentes o a entidades
en atribución de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español (página 6).
224 Modificación datos relativos a retenciones, ingresos a cuenta, Impuestos Especiales y otros (página 7).
225 Modificación datos relativos a la relación de socios, herederos, miembros o partícipes (Anexo I, página 8).
226 Modificación datos relativos a regímenes especiales de comercio intracomunitario (ventas a distancia y no sujeción artículo 14 Ley del
I.V.A.) (Anexo II, página 9).

C) Baja

230 Cese en la actividad: 231 Causa

232 Fecha cese efectivo

9 3 Iniciar Formulario 4 :
Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Causas presentación declaración censal 036763007133 1 Pág. 2

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Alta

200 Solicitud de Número de Identificación Fiscal (N.I.F.).

201 Comunicación de inicio de actividad. Entregas de bienes o prestaciones de servicios previa o simultánea a adquisición de bienes o servicios.
202 Comunicación de inicio de actividad. Entregas de bienes o prestaciones de servicios posterior a adquisición de bienes o servicios.
203 Solicitud de alta en el Registro de operadores intracomunitarios.

B) Modificación

210 Solicitud de N.I.F. definitivo, disponiendo de N.I.F. provisional.

211 Solicitud por extravío de nueva tarjeta acreditativa del N.I.F.
212 Modificación domicilio fiscal (páginas 1A y 1B).
213 Modificación otros datos identificativos (páginas 1A y 1B).
214 Modificación datos tributarios de carácter general (página 3).
215 Modificación datos relativos a actividades y locales (páginas 4A y 4B).
216 Solicitud de alta/baja en el Registro de exportadores y otros operadores económicos (página 5).
217 Solicitud de alta/baja en el Registro de operadores intracomunitarios (página 5).
218 Comunicación de inicio de nueva actividad que constituya sector diferenciado con comienzo de entregas de bienes o prestaciones
servicios posterior a adquisición de bienes o servicios destinados al desarrollo de la misma.
219 Comunicación de comienzo habitual de entregas de bienes o prestaciones de servicios [habiendo marcado la casilla (202) o la casilla
(218) en una declaración censal presentada anteriormente].
220 Modificación otros datos relativos al Impuesto sobre el Valor Añadido (página 5).
221 Modificación datos relativos al Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (página 6).
222 Modificación datos relativos al Impuesto sobre Sociedades (página 6).
223 Modificación datos relativos al Impuesto sobre la Renta de no Residentes correspondiente a establecimientos permanentes o a entidades
en atribución de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español (página 6).
224 Modificación datos relativos a retenciones, ingresos a cuenta, Impuestos Especiales y otros (página 7).
225 Modificación datos relativos a la relación de socios, herederos, miembros o partícipes (Anexo I, página 8).
226 Modificación datos relativos a regímenes especiales de comercio intracomunitario (ventas a distancia y no sujeción artículo 14 Ley del
I.V.A.) (Anexo II, página 9).

C) Baja

230 Cese en la actividad: 231 Causa

232 Fecha cese efectivo

Ejemplar para el interesado

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 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Datos tributarios de carácter general 036763007133 1 Pág. 3

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Representante
300 N.I.F. 301 Apellidos y nombre o razón social

302 Residente SÍ NO
Domicilio fiscal
303 S.G. 304 Nombre de la vía pública 305 Núm. 306 Esc. 307 Piso 308 Prta. 309 Teléfono

310 Código Postal 311 Municipio Cód. Municipio 312 Provincia Cód. Provincia

Causa de la representación

320 Legal
321 Por incapacidad de obrar
322 Personas jurídicas y entidades residentes o constituidas en España
323 No residentes (artículo 9 L.I.R.N.R.)
324 Opera a través de establecimiento permanente
325 Artículo 23.2 L.I.R.N.R.
326 Artículo 32 sexies L.I.R.N.R.
327 Requerido por la Administración tributaria
328 No establecidos en la Comunidad (salvo establecidos en Canarias, Ceuta o Melilla o en un Estado con asistencia mutua)
(art. [Link].7 L.I.V.A.)
329 Voluntaria

Título de la representación

330 Poder notarial

331 Documento privado con firma legitimada notarialmente
332 Documento privado sin firma legitimada notarialmente
333 Comparecencia ante el órgano administrativo
334 Documento normalizado aprobado por la Administración tributaria
335 Otros:

B) Otros datos
340 Fecha de cierre del ejercicio social (dd/mm)
SÍ NO
341 ¿Tiene la condición de Gran Empresa (volumen de operaciones en el ejercicio anterior superior a 6.010.121,04 euros)? ...............

342 ¿Es una sociedad limitada Nueva Empresa, constituida con arreglo a lo dispuesto en el Capítulo XII de la Ley 2/1995? ................

343 ¿Es Administración Pública cuyo último presupuesto anual aprobado supera los 6 millones de euros? ..........................................

344 ¿Está obligado al pago del Impuesto sobre Actividades Económicas?..........................................................................................

345 ¿Solicita exención en el I.A.E. para alguna de sus actividades económicas?................................................................................

En su caso, indique la letra del artículo 83.1 de la Ley 39/1988 que corresponda: 346 b) 347 e) 348 f)

Si está exento del I.A.E., indique en virtud de qué norma:

Artículo 83.1 Ley 39/1988: apartado 349 a) 350 b) 351 c) 352 d) 353 e) 354 f) 355 g) 356 h)

Artículo 15 Ley 49/2002: 357

9 3 Iniciar Formulario 4 : Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Datos tributarios de carácter general 036763007133 1 Pág. 3

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Representante
300 N.I.F. 301 Apellidos y nombre o razón social

302 Residente SÍ NO
Domicilio fiscal
303 S.G. 304 Nombre de la vía pública 305 Núm. 306 Esc. 307 Piso 308 Prta. 309 Teléfono

310 Código Postal 311 Municipio Cód. Municipio 312 Provincia Cód. Provincia

Causa de la representación

320 Legal
321 Por incapacidad de obrar
322 Personas jurídicas y entidades residentes o constituidas en España
323 No residentes (artículo 9 L.I.R.N.R.)
324 Opera a través de establecimiento permanente
325 Artículo 23.2 L.I.R.N.R.
326 Artículo 32 sexies L.I.R.N.R.
327 Requerido por la Administración tributaria
328 No establecidos en la Comunidad (salvo establecidos en Canarias, Ceuta o Melilla o en un Estado con asistencia mutua)
(art. [Link].7 L.I.V.A.)
329 Voluntaria

Título de la representación

330 Poder notarial

331 Documento privado con firma legitimada notarialmente
332 Documento privado sin firma legitimada notarialmente
333 Comparecencia ante el órgano administrativo
334 Documento normalizado aprobado por la Administración tributaria
335 Otros:

B) Otros datos
340 Fecha de cierre del ejercicio social (dd/mm)
SÍ NO
341 ¿Tiene la condición de Gran Empresa (volumen de operaciones en el ejercicio anterior superior a 6.010.121,04 euros)? ...............

342 ¿Es una sociedad limitada Nueva Empresa, constituida con arreglo a lo dispuesto en el Capítulo XII de la Ley 2/1995? ................

343 ¿Es Administración Pública cuyo último presupuesto anual aprobado supera los 6 millones de euros? ..........................................

344 ¿Está obligado al pago del Impuesto sobre Actividades Económicas?..........................................................................................

345 ¿Solicita exención en el I.A.E. para alguna de sus actividades económicas?................................................................................

En su caso, indique la letra del artículo 83.1 de la Ley 39/1988 que corresponda: 346 b) 347 e) 348 f)

Si está exento del I.A.E., indique en virtud de qué norma:

Artículo 83.1 Ley 39/1988: apartado 349 a) 350 b) 351 c) 352 d) 353 e) 354 f) 355 g) 356 h)

Artículo 15 Ley 49/2002: 357

Ejemplar para el interesado

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 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Declaración de actividades y locales (actividad principal) 036763007133 1 Pág. 4A

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Actividad principal
400 Descripción de la actividad 402 Grupo o epígrafe/sección I.A.E. 403 Tipo de actividad 404 Cód. Actividad

B) Lugar de realización de la actividad

La actividad se desarrolla fuera de un local determinado

Causa de presentación 405 Alta 406 Fecha N.º referencia 407
408 Baja 409 Fecha N.º referencia 410
Indique el municipio en el que desarrolla, fundamentalmente, su actividad económica:
411 Municipio Cód. Municipal Provincia Cód. Provincia

La actividad se desarrolla en local determinado (locales directamente afectos a la actividad)

• LOCAL Número …/… 412 Referencia catastral

413 S.G. 414 Nombre de la vía pública 415 Núm. 416 Piso 417 Prta. 418 Código Postal

419 Municipio Cód. Municipal 420 Provincia Cód. Provincia 421 Comunidad autónoma

422 Superficie (m2) 423 Grado de afec.

%
Causa de presentación 424 Alta 425 Fecha 426 N.º referencia
427 Baja 428 Fecha 429 N.º referencia alta
430 Variación 431 Fecha 432 N.º referencia alta

• LOCAL Número …/… 433 Referencia catastral

434 S.G. 435 Nombre de la vía pública 436 Núm. 437 Piso 438 Prta. 439 Código Postal

440 Municipio Cód. Municipal 441 Provincia Cód. Provincia 442 Comunidad autónoma

443 Superficie (m2) 444 Grado de afec.

%
Causa de presentación 445 Alta 446 Fecha 447 N.º referencia
448 Baja 449 Fecha 450 N.º referencia alta
451 Variación 452 Fecha 453 N.º referencia alta

Locales indirectamente afectos a la actividad (almacenes, depósitos, centros dirección, ...)

• LOCAL Número …/… 454 Referencia catastral

455 S.G. 456 Nombre de la vía pública 457 Núm. 458 Piso 459 Prta. 460 Código Postal

461 Municipio Cód. Municipal 462 Provincia Cód. Provincia 463 Comunidad autónoma

464 Superficie (m2) 465 Grado de afec. 466 Uso o destino 467 Siglas
%
Causa de presentación 468 Alta 469 Fecha 470 N.º referencia
471 Baja 472 Fecha 473 N.º referencia alta
474 Variación 475 Fecha 476 N.º referencia alta

• LOCAL Número …/… 477 Referencia catastral

478 S.G. 479 Nombre de la vía pública 480 Núm. 481 Piso 482 Prta. 483 Código Postal

484 Municipio Cód. Municipal 485 Provincia Cód. Provincia 486 Comunidad autónoma

487 Superficie (m2) 488 Grado de afec. 489 Uso o destino 490 Siglas
%
Causa de presentación 491 Alta 492 Fecha 493 N.º referencia
494 Baja 495 Fecha 496 N.º referencia alta
497 Variación 498 Fecha 499 N.º referencia alta

9 3 Iniciar Formulario 4 : Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Declaración de actividades y locales (actividad principal) 036763007133 1 Pág. 4A

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Actividad principal
400 Descripción de la actividad 402 Grupo o epígrafe/sección I.A.E. 403 Tipo de actividad 404 Cód. Actividad

B) Lugar de realización de la actividad

La actividad se desarrolla fuera de un local determinado

Causa de presentación 405 Alta 406 Fecha N.º referencia 407
408 Baja 409 Fecha N.º referencia 410
Indique el municipio en el que desarrolla, fundamentalmente, su actividad económica:
411 Municipio Cód. Municipal Provincia Cód. Provincia

La actividad se desarrolla en local determinado (locales directamente afectos a la actividad)

• LOCAL Número …/… 412 Referencia catastral

413 S.G. 414 Nombre de la vía pública 415 Núm. 416 Piso 417 Prta. 418 Código Postal

419 Municipio Cód. Municipal 420 Provincia Cód. Provincia 421 Comunidad autónoma

422 Superficie (m2) 423 Grado de afec.

%
Causa de presentación 424 Alta 425 Fecha 426 N.º referencia
427 Baja 428 Fecha 429 N.º referencia alta
430 Variación 431 Fecha 432 N.º referencia alta

• LOCAL Número …/… 433 Referencia catastral

434 S.G. 435 Nombre de la vía pública 436 Núm. 437 Piso 438 Prta. 439 Código Postal

440 Municipio Cód. Municipal 441 Provincia Cód. Provincia 442 Comunidad autónoma

443 Superficie (m2) 444 Grado de afec.

%
Causa de presentación 445 Alta 446 Fecha 447 N.º referencia
448 Baja 449 Fecha 450 N.º referencia alta
451 Variación 452 Fecha 453 N.º referencia alta

Locales indirectamente afectos a la actividad (almacenes, depósitos, centros dirección, ...)

• LOCAL Número …/… 454 Referencia catastral

455 S.G. 456 Nombre de la vía pública 457 Núm. 458 Piso 459 Prta. 460 Código Postal

461 Municipio Cód. Municipal 462 Provincia Cód. Provincia 463 Comunidad autónoma

464 Superficie (m2) 465 Grado de afec. 466 Uso o destino 467 Siglas
%
Causa de presentación 468 Alta 469 Fecha 470 N.º referencia
471 Baja 472 Fecha 473 N.º referencia alta
474 Variación 475 Fecha 476 N.º referencia alta

• LOCAL Número …/… 477 Referencia catastral

478 S.G. 479 Nombre de la vía pública 480 Núm. 481 Piso 482 Prta. 483 Código Postal

484 Municipio Cód. Municipal 485 Provincia Cód. Provincia 486 Comunidad autónoma

487 Superficie (m2) 488 Grado de afec. 489 Uso o destino 490 Siglas
%
Causa de presentación 491 Alta 492 Fecha 493 N.º referencia
494 Baja 495 Fecha 496 N.º referencia alta
497 Variación 498 Fecha 499 N.º referencia alta

Ejemplar para el interesado

Ver.1.4/2004
 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Declaración de actividades y locales (resto de actividades) 036763007133 1 Pág. 4B

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

C) Actividad Número .../...

401 Descripción de la actividad 402 Grupo o epígrafe/sección I.A.E. 403 Tipo de actividad 404 Cód. Actividad

D) Lugar de realización de la actividad

La actividad se desarrolla fuera de un local determinado

Causa de presentación 405 Alta 406 Fecha N.º referencia 407
408 Baja 409 Fecha N.º referencia 410
Indique el municipio en el que desarrolla, fundamentalmente, su actividad económica:
411 Municipio Cód. Municipal Provincia Cód. Provincia

La actividad se desarrolla en local determinado (locales directamente afectos a la actividad)

• LOCAL Número …/… 412 Referencia catastral

413 S.G. 414 Nombre de la vía pública 415 Núm. 416 Piso 417 Prta. 418 Código Postal

419 Municipio Cód. Municipal 420 Provincia Cód. Provincia 421 Comunidad autónoma

422 Superficie (m2) 423 Grado de afec.

%
Causa de presentación 424 Alta 425 Fecha 426 N.º referencia
427 Baja 428 Fecha 429 N.º referencia alta
430 Variación 431 Fecha 432 N.º referencia alta

• LOCAL Número …/… 433 Referencia catastral

434 S.G. 435 Nombre de la vía pública 436 Núm. 437 Piso 438 Prta. 439 Código Postal

440 Municipio Cód. Municipal 441 Provincia Cód. Provincia 442 Comunidad autónoma

443 Superficie (m2) 444 Grado de afec.

%
Causa de presentación 445 Alta 446 Fecha 447 N.º referencia
448 Baja 449 Fecha 450 N.º referencia alta
451 Variación 452 Fecha 453 N.º referencia alta

Locales indirectamente afectos a la actividad (almacenes, depósitos, centros dirección, ...)

• LOCAL Número …/… 454 Referencia catastral

455 S.G. 456 Nombre de la vía pública 457 Núm. 458 Piso 459 Prta. 460 Código Postal

461 Municipio Cód. Municipal 462 Provincia Cód. Provincia 463 Comunidad autónoma

464 Superficie (m2) 465 Grado de afec. 466 Uso o destino 467 Siglas
%
Causa de presentación 468 Alta 469 Fecha 470 N.º referencia
471 Baja 472 Fecha 473 N.º referencia alta
474 Variación 475 Fecha 476 N.º referencia alta

• LOCAL Número …/… 477 Referencia catastral

478 S.G. 479 Nombre de la vía pública 480 Núm. 481 Piso 482 Prta. 483 Código Postal

484 Municipio Cód. Municipal 485 Provincia Cód. Provincia 486 Comunidad autónoma

487 Superficie (m2) 488 Grado de afec. 489 Uso o destino 490 Siglas
%
Causa de presentación 491 Alta 492 Fecha 493 N.º referencia
494 Baja 495 Fecha 496 N.º referencia alta
497 Variación 498 Fecha 499 N.º referencia alta

9 3 Iniciar Formulario 4 : Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Declaración de actividades y locales (resto de actividades) 036763007133 1 Pág. 4B

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

C) Actividad Número .../...

401 Descripción de la actividad 402 Grupo o epígrafe/sección I.A.E. 403 Tipo de actividad 404 Cód. Actividad

D) Lugar de realización de la actividad

La actividad se desarrolla fuera de un local determinado

Causa de presentación 405 Alta 406 Fecha N.º referencia 407
408 Baja 409 Fecha N.º referencia 410
Indique el municipio en el que desarrolla, fundamentalmente, su actividad económica:
411 Municipio Cód. Municipal Provincia Cód. Provincia

La actividad se desarrolla en local determinado (locales directamente afectos a la actividad)

• LOCAL Número …/… 412 Referencia catastral

413 S.G. 414 Nombre de la vía pública 415 Núm. 416 Piso 417 Prta. 418 Código Postal

419 Municipio Cód. Municipal 420 Provincia Cód. Provincia 421 Comunidad autónoma

422 Superficie (m2) 423 Grado de afec.

%
Causa de presentación 424 Alta 425 Fecha 426 N.º referencia
427 Baja 428 Fecha 429 N.º referencia alta
430 Variación 431 Fecha 432 N.º referencia alta

• LOCAL Número …/… 433 Referencia catastral

434 S.G. 435 Nombre de la vía pública 436 Núm. 437 Piso 438 Prta. 439 Código Postal

440 Municipio Cód. Municipal 441 Provincia Cód. Provincia 442 Comunidad autónoma

443 Superficie (m2) 444 Grado de afec.

%
Causa de presentación 445 Alta 446 Fecha 447 N.º referencia
448 Baja 449 Fecha 450 N.º referencia alta
451 Variación 452 Fecha 453 N.º referencia alta

Locales indirectamente afectos a la actividad (almacenes, depósitos, centros dirección, ...)

• LOCAL Número …/… 454 Referencia catastral

455 S.G. 456 Nombre de la vía pública 457 Núm. 458 Piso 459 Prta. 460 Código Postal

461 Municipio Cód. Municipal 462 Provincia Cód. Provincia 463 Comunidad autónoma

464 Superficie (m2) 465 Grado de afec. 466 Uso o destino 467 Siglas
%
Causa de presentación 468 Alta 469 Fecha 470 N.º referencia
471 Baja 472 Fecha 473 N.º referencia alta
474 Variación 475 Fecha 476 N.º referencia alta

• LOCAL Número …/… 477 Referencia catastral

478 S.G. 479 Nombre de la vía pública 480 Núm. 481 Piso 482 Prta. 483 Código Postal

484 Municipio Cód. Municipal 485 Provincia Cód. Provincia 486 Comunidad autónoma

487 Superficie (m2) 488 Grado de afec. 489 Uso o destino 490 Siglas
%
Causa de presentación 491 Alta 492 Fecha 493 N.º referencia
494 Baja 495 Fecha 496 N.º referencia alta
497 Variación 498 Fecha 499 N.º referencia alta

Ejemplar para el interesado

Ver.1.4/2004
 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Impuesto sobre el Valor Añadido 036763007133 1 Pág. 5

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

SÍ NO
500 ¿Está establecido en el territorio de aplicación del Impuesto sobre el Valor Añadido o tiene en él un establecimiento permanente?.

501 ¿Realiza exclusivamente operaciones no sujetas o exentas que no obligan a presentar declaración-liquidación periódica?...............

A) Regímenes aplicables
Identifique la actividad o actividades incluidas en cada régimen: Grupo o epígrafe/ Grupo o epígrafe/ Grupo o epígrafe/
sección I.A.E. sección I.A.E. sección I.A.E.
o código de actividad o código de actividad o código de actividad
SÍ NO
510 General:...................................................................................... 511 512 513
514 Régimen especial recargo de equivalencia: .................................... 515 516 517
518 Régimen especial bienes usados, objetos de arte, antigüedades y objetos
de colección, determinación base imponible operación por operación:... 519 520 521
522 Régimen especial bienes usados, objetos de arte, antigüedades y
objetos de colección, determinación base imponible mediante mar-
gen de beneficio global: ............................................................... 523 524 525
526 Régimen especial agencias de viajes, determinación base imponible
operación por operación: .............................................................. 527 528 529
530 Régimen especial agencias de viajes, determinación global de la
base imponible:........................................................................... 531 532 533
Régimen especial agricultura, ganadería y pesca
534 Incluido: ......................................................................... 535 536 537
538 Excluido:......................................................................... 539 540 541
542 Renuncia: ....................................................................... 543 544 545
546 Revocación:..................................................................... 547 548 549
Régimen especial simplificado
550 Incluido: ......................................................................... 551 552 553
554 Excluido:......................................................................... 555 556 557
558 Renuncia: ....................................................................... 559 560 561
562 Revocación:..................................................................... 563 564 565
566 Operaciones relativas a materiales de recuperación, no exención por
superar límite [Link] 27.º a) de la L.I.V.A. .............................. 567 568 569
570 Operaciones relativas a materiales de recuperación, no exención por
superar límite [Link] 27.º c) de la L.I.V.A. .............................. 571 572 573
574 Régimen especial oro de inversión, realización de operaciones que
puedan tributar por este régimen .................................................. 575 576 577

B) Registros

Solicita alta/baja en el Registro de exportadores y otros operadores económicos

579 Alta 580 Baja 581 Fecha
Solicita alta/baja en el Registro de operadores intracomunitarios
582 Alta 583 Baja 584 Fecha

C) Deducciones

Propone porcentaje provisional de deducción, a efectos del artículo [Link] de la L.I.V.A.: 586 % Opción
prorrata
Sectores diferenciados y prorrata especial: especial
SÍ NO
No tiene sectores diferenciados 587
Sí tiene sectores diferenciados: Código C.N.A.E. Código C.N.A.E. Código C.N.A.E.
Sector I, actividades comprendidas: 588 589 590 591
Sector II, actividades comprendidas: 592 593 594 595
Sector III, actividades comprendidas: 596 597 598 599

9 3 Iniciar Formulario 4 : Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Impuesto sobre el Valor Añadido 036763007133 1 Pág. 5

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

SÍ NO
500 ¿Está establecido en el territorio de aplicación del Impuesto sobre el Valor Añadido o tiene en él un establecimiento permanente?.

501 ¿Realiza exclusivamente operaciones no sujetas o exentas que no obligan a presentar declaración-liquidación periódica?...............

A) Regímenes aplicables
Identifique la actividad o actividades incluidas en cada régimen: Grupo o epígrafe/ Grupo o epígrafe/ Grupo o epígrafe/
sección I.A.E. sección I.A.E. sección I.A.E.
o código de actividad o código de actividad o código de actividad
SÍ NO
510 General:...................................................................................... 511 512 513
514 Régimen especial recargo de equivalencia: .................................... 515 516 517
518 Régimen especial bienes usados, objetos de arte, antigüedades y objetos
de colección, determinación base imponible operación por operación:... 519 520 521
522 Régimen especial bienes usados, objetos de arte, antigüedades y
objetos de colección, determinación base imponible mediante mar-
gen de beneficio global: ............................................................... 523 524 525
526 Régimen especial agencias de viajes, determinación base imponible
operación por operación: .............................................................. 527 528 529
530 Régimen especial agencias de viajes, determinación global de la
base imponible:........................................................................... 531 532 533
Régimen especial agricultura, ganadería y pesca
534 Incluido: ......................................................................... 535 536 537
538 Excluido:......................................................................... 539 540 541
542 Renuncia: ....................................................................... 543 544 545
546 Revocación:..................................................................... 547 548 549
Régimen especial simplificado
550 Incluido: ......................................................................... 551 552 553
554 Excluido:......................................................................... 555 556 557
558 Renuncia: ....................................................................... 559 560 561
562 Revocación:..................................................................... 563 564 565
566 Operaciones relativas a materiales de recuperación, no exención por
superar límite [Link] 27.º a) de la L.I.V.A. .............................. 567 568 569
570 Operaciones relativas a materiales de recuperación, no exención por
superar límite [Link] 27.º c) de la L.I.V.A. .............................. 571 572 573
574 Régimen especial oro de inversión, realización de operaciones que
puedan tributar por este régimen .................................................. 575 576 577

B) Registros

Solicita alta/baja en el Registro de exportadores y otros operadores económicos

579 Alta 580 Baja 581 Fecha
Solicita alta/baja en el Registro de operadores intracomunitarios
582 Alta 583 Baja 584 Fecha

C) Deducciones

Propone porcentaje provisional de deducción, a efectos del artículo [Link] de la L.I.V.A.: 586 % Opción
prorrata
Sectores diferenciados y prorrata especial: especial
SÍ NO
No tiene sectores diferenciados 587
Sí tiene sectores diferenciados: Código C.N.A.E. Código C.N.A.E. Código C.N.A.E.
Sector I, actividades comprendidas: 588 589 590 591
Sector II, actividades comprendidas: 592 593 594 595
Sector III, actividades comprendidas: 596 597 598 599

Ejemplar para el interesado

Ver.1.4/2004
 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, Impuesto sobre Pág. 6
Sociedades e Impuesto sobre la Renta de no Residentes 036763007133 1

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas

SÍ NO
¿Está obligado a realizar pagos fraccionados a cuenta del I.R.P.F. derivados del desarrollo de actividades económicas propias? .. 600
¿Está obligado a realizar pagos fraccionados a cuenta del I.R.P.F. derivados de su condición de miembro de una entidad en
régimen de atribución de rentas?........................................................................................................................................ 601
En su caso, identifique la entidad 602 N.I.F. 603 Nombre o razón social

Régimen de estimación en el I.R.P.F.:

SÍ Renuncia Revocación Exclusión
Estimación objetiva 604 605 (1) 606 607 (1)
Estimación directa
normal 608
simplificada 609 610 (2) 611 612
(1) Si determinaba el rendimiento neto de sus actividades económicas por el régimen de estimación objetiva y ha iniciado durante el año alguna actividad económi-
ca no incluida o por la que se renuncie a dicho régimen, marcando las casillas 607 ó 605, indique el grupo o epígrafe/sección de I.A.E. o el código de aquellas
actividades, a las que continuará aplicando el régimen de estimación objetiva hasta el final del período impositivo.
613

(2) Si determinaba el rendimiento neto de sus actividades económicas por la modalidad simplificada del régimen de estimación directa y ha iniciado durante el año
alguna actividad económica por la que haya renunciado a esta modalidad, marcando la casilla 610, indique el grupo o epígrafe/sección del I.A.E. o el código de
aquéllas actividades, a las que continuará aplicando la modalidad simplificada hasta el final del período impositivo.
614

B) Impuesto sobre Sociedades

SÍ NO
¿Está obligado a presentar declaración por el Impuesto sobre Sociedades? ............................................................................ 620

Para la realización de los pagos fraccionados a cuenta del Impuesto sobre Sociedades, opta por el sistema de cálculo
previsto en el artículo 38.3 de la Ley 43/1995.................................................................................................................... 621

¿Tiene condición de entidad exenta en el Impuesto sobre Sociedades? .................................................................................. 622

En su caso, marque la casilla que corresponda:

623 Exención total (artículo 9.1 Ley 43/1995).

624 Exención parcial (artículo 9.2 Ley 43/1995). Ejerce la opción por el Régimen fiscal especial del Título II
de la Ley 49/2002.

625 Exención parcial (artículo 9.3 Ley 43/1995).

Ejercitada la opción por el Régimen fiscal especial del Título II de la Ley 49/2002, renuncia a su aplicación .......................... 626

Ejercitada la opción por el régimen de consolidación fiscal, renuncia a su aplicación ............................................................. 627

C) Impuesto sobre la Renta de no Residentes correspondiente a establecimientos permanentes o a entidades en atribución

de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español

Modalidad de establecimiento permanente:

630 Régimen general
631 Actividades art. 17.4 Ley 41/1998 del I.R.N.R.
632Actividades art. 17.5 Ley 41/1998 del I.R.N.R. SÍ NO
¿Ejerce la opción por el régimen general, en los términos del artículo 17.5.b) de la Ley 41/1998?.................... 633
¿Está obligado a presentar declaración por el I.R.N.R., correspondiente a establecimientos permanentes
o a entidades en atribución de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español? ................................... 634
Para la realización de los pagos fraccionados a cuenta del I.R.N.R., correspondiente a establecimientos permanentes
o a entidades en atribución de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español,
opta por el sistema de cálculo previsto en el artículo 38.3 de la Ley 43/1995. ...................................................................... 635

9 3 Iniciar Formulario 4 :
Ejemplar para la Administración
Ver.1.4/2004
 Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, Impuesto sobre Pág. 6
Sociedades e Impuesto sobre la Renta de no Residentes 036763007133 1

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas

SÍ NO
¿Está obligado a realizar pagos fraccionados a cuenta del I.R.P.F. derivados del desarrollo de actividades económicas propias? .. 600
¿Está obligado a realizar pagos fraccionados a cuenta del I.R.P.F. derivados de su condición de miembro de una entidad en
régimen de atribución de rentas?........................................................................................................................................ 601
En su caso, identifique la entidad 602 N.I.F. 603 Nombre o razón social

Régimen de estimación en el I.R.P.F.:

SÍ Renuncia Revocación Exclusión
Estimación objetiva 604 605 (1) 606 607 (1)
Estimación directa
normal 608
simplificada 609 610 (2) 611 612
(1) Si determinaba el rendimiento neto de sus actividades económicas por el régimen de estimación objetiva y ha iniciado durante el año alguna actividad económi-
ca no incluida o por la que se renuncie a dicho régimen, marcando las casillas 607 ó 605, indique el grupo o epígrafe/sección de I.A.E. o el código de aquellas
actividades, a las que continuará aplicando el régimen de estimación objetiva hasta el final del período impositivo.
613

(2) Si determinaba el rendimiento neto de sus actividades económicas por la modalidad simplificada del régimen de estimación directa y ha iniciado durante el año
alguna actividad económica por la que haya renunciado a esta modalidad, marcando la casilla 610, indique el grupo o epígrafe/sección del I.A.E. o el código de
aquéllas actividades, a las que continuará aplicando la modalidad simplificada hasta el final del período impositivo.
614

B) Impuesto sobre Sociedades

SÍ NO
¿Está obligado a presentar declaración por el Impuesto sobre Sociedades? ............................................................................ 620

Para la realización de los pagos fraccionados a cuenta del Impuesto sobre Sociedades, opta por el sistema de cálculo
previsto en el artículo 38.3 de la Ley 43/1995.................................................................................................................... 621

¿Tiene condición de entidad exenta en el Impuesto sobre Sociedades? .................................................................................. 622

En su caso, marque la casilla que corresponda:

623 Exención total (artículo 9.1 Ley 43/1995).

624 Exención parcial (artículo 9.2 Ley 43/1995). Ejerce la opción por el Régimen fiscal especial del Título II
de la Ley 49/2002.

625 Exención parcial (artículo 9.3 Ley 43/1995).

Ejercitada la opción por el Régimen fiscal especial del Título II de la Ley 49/2002, renuncia a su aplicación .......................... 626

Ejercitada la opción por el régimen de consolidación fiscal, renuncia a su aplicación ............................................................. 627

C) Impuesto sobre la Renta de no Residentes correspondiente a establecimientos permanentes o a entidades en atribución

de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español

Modalidad de establecimiento permanente:

630 Régimen general
631 Actividades art. 17.4 Ley 41/1998 del I.R.N.R.
632Actividades art. 17.5 Ley 41/1998 del I.R.N.R. SÍ NO
¿Ejerce la opción por el régimen general, en los términos del artículo 17.5.b) de la Ley 41/1998?.................... 633
¿Está obligado a presentar declaración por el I.R.N.R., correspondiente a establecimientos permanentes
o a entidades en atribución de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español? ................................... 634
Para la realización de los pagos fraccionados a cuenta del I.R.N.R., correspondiente a establecimientos permanentes
o a entidades en atribución de rentas constituidas en el extranjero con presencia en territorio español,
opta por el sistema de cálculo previsto en el artículo 38.3 de la Ley 43/1995. ...................................................................... 635

Ejemplar para el interesado

Ver.1.4/2004
 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Retenciones, ingresos a cuenta, Impuestos Especiales y otros 036763007133 1 Pág. 7

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Retenciones e ingresos a cuenta

SÍ NO
¿Satisface rendimientos del trabajo personal sujetos a retención o debe realizar ingresos a cuenta (modelos 110 ó 111)? .......... 700

¿Satisface rendimientos de actividades profesionales, agrícolas, ganaderas, forestales u otras actividades económicas, premios
o determinadas imputaciones de renta sujetos a retención o ingreso a cuenta (modelos 110 ó 111)? ....................................... 701

¿Satisface rendimientos procedentes del arrendamiento o subarrendamiento de inmuebles urbanos sujetos a retención o ingreso
a cuenta (modelo 115)? ..................................................................................................................................................... 702

¿Está obligado a retener, ingresar a cuenta o a efectuar pagos a cuenta en las transmisiones o reembolsos de acciones o participa-
ciones representativas del capital o patrimonio de las instituciones de inversión colectiva (modelo 117)?.................................. 703

¿Satisface rentas o rendimientos del capital mobiliario derivados de la transmisión, amortización, reembolso, canje o conversión de
cualquier clase de activos representativos de la captación y utilización de capitales ajenos sujetos a retención o ingreso a cuenta
(modelo 124)?................................................................................................................................................................... 704

¿Satisface rentas o rendimientos del capital mobiliario obtenidos por la contraprestación derivada de cuentas en toda clase de ins-
tituciones financieras, incluyendo las basadas en operaciones sobre activos financieros sujetos a retención o ingreso a cuenta
(modelo 126)?................................................................................................................................................................... 705

¿Satisface rentas o rendimientos del capital mobiliario procedentes de operaciones de capitalización o de contratos de seguro de
vida o invalidez sujetos a retención o ingreso a cuenta (modelo 128)?.................................................................................... 706

¿Satisface otras rentas o rendimientos del capital mobiliario sujetos a retención o ingreso a cuenta (modelo 123)?.................... 707

B) Impuestos especiales y otros

En relación con los productos objeto de los Impuestos Especiales de Fabricación ¿está obligado a inscribir sus SÍ NO
establecimientos en el registro territorial de la oficina gestora? .............................................................................................. 710

¿Está obligado a presentar declaración-liquidación por el Impuesto sobre Ventas Minoristas de Determinados Hidrocarburos? ..... 711

¿Está obligado a presentar declaración por el Impuesto sobre las Primas de Seguros?.............................................................. 712

9 3 Iniciar Formulario 4 :
Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Retenciones, ingresos a cuenta, Impuestos Especiales y otros 036763007133 1 Pág. 7

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Retenciones e ingresos a cuenta

SÍ NO
¿Satisface rendimientos del trabajo personal sujetos a retención o debe realizar ingresos a cuenta (modelos 110 ó 111)? .......... 700

¿Satisface rendimientos de actividades profesionales, agrícolas, ganaderas, forestales u otras actividades económicas, premios
o determinadas imputaciones de renta sujetos a retención o ingreso a cuenta (modelos 110 ó 111)? ....................................... 701

¿Satisface rendimientos procedentes del arrendamiento o subarrendamiento de inmuebles urbanos sujetos a retención o ingreso
a cuenta (modelo 115)? ..................................................................................................................................................... 702

¿Está obligado a retener, ingresar a cuenta o a efectuar pagos a cuenta en las transmisiones o reembolsos de acciones o participa-
ciones representativas del capital o patrimonio de las instituciones de inversión colectiva (modelo 117)?.................................. 703

¿Satisface rentas o rendimientos del capital mobiliario derivados de la transmisión, amortización, reembolso, canje o conversión de
cualquier clase de activos representativos de la captación y utilización de capitales ajenos sujetos a retención o ingreso a cuenta
(modelo 124)?................................................................................................................................................................... 704

¿Satisface rentas o rendimientos del capital mobiliario obtenidos por la contraprestación derivada de cuentas en toda clase de ins-
tituciones financieras, incluyendo las basadas en operaciones sobre activos financieros sujetos a retención o ingreso a cuenta
(modelo 126)?................................................................................................................................................................... 705

¿Satisface rentas o rendimientos del capital mobiliario procedentes de operaciones de capitalización o de contratos de seguro de
vida o invalidez sujetos a retención o ingreso a cuenta (modelo 128)?.................................................................................... 706

¿Satisface otras rentas o rendimientos del capital mobiliario sujetos a retención o ingreso a cuenta (modelo 123)?.................... 707

B) Impuestos especiales y otros

En relación con los productos objeto de los Impuestos Especiales de Fabricación ¿está obligado a inscribir sus SÍ NO
establecimientos en el registro territorial de la oficina gestora? .............................................................................................. 710

¿Está obligado a presentar declaración-liquidación por el Impuesto sobre Ventas Minoristas de Determinados Hidrocarburos? ..... 711

¿Está obligado a presentar declaración por el Impuesto sobre las Primas de Seguros?.............................................................. 712

Ejemplar para el interesado

Ver.1.4/2004
 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Anexo I: Relación de socios, herederos, miembros o partícipes 036763007133 1 Pág. 8

Hoja /
N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

Socio, heredero, miembro o partícipe N.º…/…

800 N.I.F. 801 Apellidos y nombre o razón social

Domicilio fiscal
805 S.G. 806 Nombre de la vía pública 807 Núm. 808 Esc.809 Piso 810 Prta. 811 Teléfono

812 Código Postal 813 Municipio Cód. Municipio 814 Provincia Cód. Provincia

815 País o Territorio 816 Residente 817 Nacionalidad 818 Cuota o % de participación
SÍ NO %
Renuncia Revocación Renuncia Revocación Firma
I.R.P.F.: Estimación objetiva 819 820 Estimación directa simplificada 821 822

I.V.A.: Régimen simplificado 823 824 Régimen especial de agricultura, ganadería y pesca 825 826

Socio, heredero, miembro o partícipe N.º…/…

830 N.I.F. 831 Apellidos y nombre o razón social

Domicilio fiscal
835 S.G. 836 Nombre de la vía pública 837 Núm. 838 Esc.839 Piso 840 Prta. 841 Teléfono

842 Código Postal 843 Municipio Cód. Municipio 844 Provincia Cód. Provincia

845 País o Territorio 846 Residente 847 Nacionalidad 848 Cuota o % de participación
SÍ NO %
Renuncia Revocación Renuncia Revocación Firma
I.R.P.F.: Estimación objetiva 849 850 Estimación directa simplificada 851 852

I.V.A.: Régimen simplificado 853 854 Régimen especial de agricultura, ganadería y pesca 855 856

Socio, heredero, miembro o partícipe N.º…/…

860 N.I.F. 861 Apellidos y nombre o razón social

Domicilio fiscal
865 S.G. 866 Nombre de la vía pública 867 Núm. 868 Esc.869 Piso 870 Prta. 871 Teléfono

872 Código Postal 873 Municipio Cód. Municipio 874 Provincia Cód. Provincia

875 País o Territorio 876 Residente 877 Nacionalidad 878 Cuota o % de participación
SÍ NO %
Renuncia Revocación Renuncia Revocación Firma
I.R.P.F.: Estimación objetiva 879 880 Estimación directa simplificada 881 882

I.V.A.: Régimen simplificado 883 884 Régimen especial de agricultura, ganadería y pesca 885 886

9 3 Iniciar Formulario 4 :
Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Anexo I: Relación de socios, herederos, miembros o partícipes 036763007133 1 Pág. 8

Hoja /
N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

Socio, heredero, miembro o partícipe N.º…/…

800 N.I.F. 801 Apellidos y nombre o razón social

Domicilio fiscal
805 S.G. 806 Nombre de la vía pública 807 Núm. 808 Esc.809 Piso 810 Prta. 811 Teléfono

812 Código Postal 813 Municipio Cód. Municipio 814 Provincia Cód. Provincia

815 País o Territorio 816 Residente 817 Nacionalidad 818 Cuota o % de participación
SÍ NO %
Renuncia Revocación Renuncia Revocación Firma
I.R.P.F.: Estimación objetiva 819 820 Estimación directa simplificada 821 822

I.V.A.: Régimen simplificado 823 824 Régimen especial de agricultura, ganadería y pesca 825 826

Socio, heredero, miembro o partícipe N.º…/…

830 N.I.F. 831 Apellidos y nombre o razón social

Domicilio fiscal
835 S.G. 836 Nombre de la vía pública 837 Núm. 838 Esc.839 Piso 840 Prta. 841 Teléfono

842 Código Postal 843 Municipio Cód. Municipio 844 Provincia Cód. Provincia

845 País o Territorio 846 Residente 847 Nacionalidad 848 Cuota o % de participación
SÍ NO %
Renuncia Revocación Renuncia Revocación Firma
I.R.P.F.: Estimación objetiva 849 850 Estimación directa simplificada 851 852

I.V.A.: Régimen simplificado 853 854 Régimen especial de agricultura, ganadería y pesca 855 856

Socio, heredero, miembro o partícipe N.º…/…

860 N.I.F. 861 Apellidos y nombre o razón social

Domicilio fiscal
865 S.G. 866 Nombre de la vía pública 867 Núm. 868 Esc.869 Piso 870 Prta. 871 Teléfono

872 Código Postal 873 Municipio Cód. Municipio 874 Provincia Cód. Provincia

875 País o Territorio 876 Residente 877 Nacionalidad 878 Cuota o % de participación
SÍ NO %
Renuncia Revocación Renuncia Revocación Firma
I.R.P.F.: Estimación objetiva 879 880 Estimación directa simplificada 881 882

I.V.A.: Régimen simplificado 883 884 Régimen especial de agricultura, ganadería y pesca 885 886

Ejemplar para el interesado

Ver.1.4/2004
 9 3 Iniciar Formulario 4 :
Anexo II: Regímenes especiales comercio intracomunitario (ventas a Pág. 9
distancia y no sujeción artículo 14 Ley I.V.A.) 036763007133 1

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Ventas a distancia

Gravamen en origen o en destino, en el caso de ventas a distancia (artículo 68 de la Ley del I.V.A.):

– A otros estados miembros (artículo 68, apartado cuatro de la Ley del I.V.A.):

Superado límite
900 Sí 901 No 902 Destino 903 Revocación
1.- Alemania ----------------------------

2.- Austria -------------------------------

3.- Bélgica -------------------------------

4.- Dinamarca --------------------------

5.- Finlandia ----------------------------

6.- Francia -------------------------------

7.- Grecia --------------------------------

8.- Irlanda -------------------------------

9.- Italia ----------------------------------

10.- Luxemburgo------------------------

11.- Países Bajos -----------------------

12.- Portugal -----------------------------

13.- Reino Unido -----------------------

14.- Suecia --------------------------------

– Desde otros estados miembros:

- Bienes sujetos a impuestos especiales
(artículo 68, apartado cinco de la Ley del I.V.A.)
- Otros bienes (artículo 68, apartado tres de la
Ley del I.V.A.) -------------------------------------------------

B) Artículo 14 Ley del I.V.A.

Sujetos pasivos en Régimen especial de la agricultura, ganadería y pesca, sujetos pasivos exentos y personas jurídicas que no actúen como empre-
sarios o profesionales:
– Opción por el régimen general del I.V.A.
(artículo 14 de la Ley del I.V.A.) ------------------------------------------ 910 Sujeción 911 No sujeción

– ¿Ha superado el umbral de 10.000 euros en sus adquisiciones

intracomunitarias? ---------------------------------------------------------- 912 Sí 913 No

9 3 Iniciar Formulario 4 :
Ejemplar para la Administración

Ver.1.4/2004
 Anexo II: Regímenes especiales comercio intracomunitario (ventas a Pág. 9
distancia y no sujeción artículo 14 Ley I.V.A.) 036763007133 1

N.I.F. Apellidos y nombre o razón o denominación social

A) Ventas a distancia

Gravamen en origen o en destino, en el caso de ventas a distancia (artículo 68 de la Ley del I.V.A.):

– A otros estados miembros (artículo 68, apartado cuatro de la Ley del I.V.A.):

Superado límite
900 Sí 901 No 902 Destino 903 Revocación
1.- Alemania ----------------------------

2.- Austria -------------------------------

3.- Bélgica -------------------------------

4.- Dinamarca --------------------------

5.- Finlandia ----------------------------

6.- Francia -------------------------------

7.- Grecia --------------------------------

8.- Irlanda -------------------------------

9.- Italia ----------------------------------

10.- Luxemburgo------------------------

11.- Países Bajos -----------------------

12.- Portugal -----------------------------

13.- Reino Unido -----------------------

14.- Suecia --------------------------------

– Desde otros estados miembros:

- Bienes sujetos a impuestos especiales
(artículo 68, apartado cinco de la Ley del I.V.A.)
- Otros bienes (artículo 68, apartado tres de la
Ley del I.V.A.) -------------------------------------------------

B) Artículo 14 Ley del I.V.A.

Sujetos pasivos en Régimen especial de la agricultura, ganadería y pesca, sujetos pasivos exentos y personas jurídicas que no actúen como empre-
sarios o profesionales:
– Opción por el régimen general del I.V.A.
(artículo 14 de la Ley del I.V.A.) ------------------------------------------ 910 Sujeción 911 No sujeción

– ¿Ha superado el umbral de 10.000 euros en sus adquisiciones

intracomunitarias? ---------------------------------------------------------- 912 Sí 913 No

Ejemplar para el interesado

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