Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos

División de Inspecciones

SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO PARA LA INSTALACIÓN DE CASAS DE REPRESENTACIÓN

DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS Y MATERIAS PRIMAS
FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO 01. DIA 02. MES 03. AÑO

05. TIPO DE ESTABLECIMIENTO 06. PRODUCTO TERMINADO A 07. MATERIA PRIMA A IMPORTAR
 CASA DE REPRESENTACIÓN PRODUCTOS FARMACEUTICOS IMPORTAR/REPRESENTAR  PRODUTOS COSMETICOS
 CASA DE REPRESENTACION DE MATERIAS PRIMAS  FARMACEUTICOS  PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
 MATERIAS PRIMAS

A.- DATOS DEL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE AUTORIZADO(A)

08. APELLIDOS 09. NOMBRES 10. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V  E 
11. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. 12. PROFESIÓN

13. N° DE TELÉFONO 14. N° DE TELÉFONO MOVIL 15. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

B.- DATOS DE LA CASA DE REPRESENTACION

16. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

17. OBJETO SOCIAL

18. SUPERFICIE INTERNA ( M² ) 19. N° DE RIF 20. N° DE NIT

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL

21. REGISTRO 22. CIRCUNSCRIPCIÓN

23. TOMO 24. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN

25. DÍA 26. MES 27. AÑO

MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL

PROTOCOLIZACIÓN
28. REGISTRO 29. CIRCUNSCRIPCIÓN 30. TOMO 31. NÚMERO 35. MODIFICACIÓN
32. DIA 33. MES 34. AÑO

PROPIETARIO(S)
36. APELLIDOS 37. NOMBRES 38. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V  E
V  E
 V E
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
39. DOCUMENTO PRESENTADO 40. NÚMERO 41. ACTIVIDAD FECHA DE VENCIMIENTO
PATENTE 42. DÍA 43. MES 44. AÑO
SOLICITUD
45. ESTADO OTORGANTE 46. MUNICIPIO OTORGANTE

¨Vigilando la Salud de Todas y Todos” 1/8

Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. [Link]
 Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
División de Inspecciones
47. TIPO DE EMPRESA 48. TENENCIA DEL LOCAL 49. PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS.
 PÚBLICA 
PROPIO 
NACIONALES IMPORTADOS 
 PRIVADA 
ARRENDADO
 COOPERATIVA 
COMODATO
DATOS DEL PODER OTORGADO POR EL PROPIETARIO DEL PRODUCTO A LA CASA DE REPRESENTACIÓN O A LA IMPORTADORA-DISTRIBUIDORA
50. NOMBRE DE LA EMPRESA QUE OTORGA EL PODER 51. PAÍS 52. CIUDAD 53. VALIDACIÓN

 CONSULAR APOSTILLA
 CONSULAR APOSTILLA
CONSULAR APOSTILLA
DATOS DEL PODER OTORGADO AL FARMACÉUTICO REGENTE
54. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 55. C.I. DEL REPRESENTANTE LEGAL 56. NÚMERO 57. TOMO FECHA DE INSCRIPCIÓN EN NOTARÍA

V E 58. DÍA 59. MES 60. AÑO

UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA

61. ESTADO 62. MUNICIPIO 63. CIUDAD /POBLACIÓN

DIRECCIÓN DE OFICINA ADMINISTRATIVA

64. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 65. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 66. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN

67. PISO/PLANTA/LOCAL 68. PUNTO DE REFERENCIA 69. CÓDIGO POSTAL

70. N° DE TELÉFONO 71 .N° DE FAX [Link]ÓN DE CORREO ELECTRONICO [Link]ÓN ELECTRONICA DE LA PÁGINA WEB

UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACEN(ES)

74. ESTADO 75. MUNICIPIO 76. CIUDAD /POBLACIÓN

DIRECCIÓN DEL (DE LOS) ALMACEN(ES)

[Link]ÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL [Link] /CARRERA/CALLE/ESQUINA [Link]/QUINTA/CASA/GALPÓN

[Link]/PLANTA/LOCAL [Link] DE REFERENCIA 82.CÓDIGO POSTAL

83.N° DE TELÉFONO 84. N° DE FAX 85. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRONICO 86. DIRECCIÓN ELECTRONICA DE LA PÁGINA WEB

C.- ANEXAR LISTA DE PRODUCTOS A IMPORTAR, REPRESENTAR Y DISTRIBUIR

D.- OBSERVACIONES DEL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE

¨Vigilando la Salud de Todas y Todos” 2/8

Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. [Link]
 Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
División de Inspecciones
DECLARACIÓN JURADA

Yo, __________________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _______________,

actuando en mi carácter de Solicitante, ante el Servicio Autonómo de Contraloría Sanitaria, declaro bajo juramento
corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autonomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.

_______________________________________________
FIRMA DEL REGENTE / FARMACEUTICO SOLICITANTE

E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)

94. NÚMERO DE PERMISO SANITARIO 95. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
-
96. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):

¨Vigilando la Salud de Todas y Todos” 3/8

Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. [Link]
 Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
División de Inspecciones
C.- LISTA DE PRODUCTOS O MATERIAS PRIMAS A IMPORTAR, REPRESENTAR Y DISTRIBUIR
90. LABORATORIO 91. PAÍS DE
87. NOMBRE DEL PRODUCTO 88. PRESENTACIÓN 89. REGISTRO SANITARIO 92. PROPIETARIO 93. FARMACEUTICO PATROCINANTE
FABRICANTE PROCEDENCIA

¨Vigilando la Salud de Todas y Todos”

Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. [Link]
Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
División de Inspecciones

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO PARA LA

INSTALACIÓN DE CASAS DE REPRESENTACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y MATERIAS
PRIMAS
INDIQUE EN EL FORMULARIO LA INFORMACION SIGUIENTE:
01 DÍA. - CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE PERMISO.
02 MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE PERMISO.
03 AÑO. - CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE PERMISO.
04 NÚMERO DE SOLICITUD. - CORRESPONDE AL NÚMERO DE CONTROL INTERNO.
05 TIPO DE ESTABLECIMIENTO. - EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO.
06 PRODUCTO TERMINADO A IMPORTAR/REPRESENTAR. - EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR
(SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE AL TIPO DE PRODUCTO TERMINADO A
IMPORTAR/REPRESENTAR.
07 MATERIA PRIMA A IMPORTAR. - EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE A LA MATERIA PRIMA A IMPORTAR, INDICAR SI ES PARA PRODUCTOS
COSMÉTICOS Y/O PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, QUE SERAN UTIZADOS PARA LA FABRICACIÓN
DE SUS PRODUCTOS Y/O VENTA.
A.- DATOS DEL REGENTE/FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE AUTORIZADO(A)
08 APELLIDOS. - COMPLETOS DEL REGENTE/FARMACÉUTICO SOLICITANTE.
09 NOMBRES. - COMPLETOS DEL REGENTE/FARMACÉUTICO SOLICITANTE.
10 N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD. - RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A
CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE IDENTIDAD.
11 N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. - CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ
REGISTRADO EL TÍTULO DEL PROFESIONAL ANTE EL SERVICIO AUTONOMO DE CONTRALORIA
SANITARIA.
12 PROFESIÓN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIÓN.
13 No. DE TELÉFONO. - DONDE LOCALIZARLO (A) (FAVOR INCLUIR CÓDIGO DE ÁREA).
14 No. DE TELÉFONOS MÓVIL. - DONDE LOCALIZARLO (A).
15 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO. - DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN
DE SU INTERÉS.
B.-DATOS DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN
16 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL. - SEGÚN REGISTRO MERCANTIL.
17 OBJETO SOCIAL. - DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA
NORMATIVA LEGAL VIGENTE PARA UNA CASA DE REPRESENTACIÓN.
18 SUPERFICIE INTERNA EN M2. - INCLUYENDO ÁREAS DE OFICINA Y ALMACENES.
19 EL No. DEL R.I.F. - ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL.
20 EL No. DEL N.I.T. - ES EL NÚMERO DE ACUERDO A LA IDENTIFICACION TRIBUTARIA.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
21 REGISTRO. - INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
22 CIRCUNSCRIPCIÓN. - INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
23 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
24 NÚMERO. - ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRIT0 EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
PROTOCOLIZACIÓN.
25 DÍA. - CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
26 MES. - CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
27 AÑO. - CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
28 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
29 CIRCUNSCRIPCIÓN. - INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
30 TOMO. - ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRÓ DE COMERCIO.
31 NÚMERO. - ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRIT0 EN EL REGISTRÓ DE COMERCIO.
PROTOCOLIZACIÓN
32 DÍA. - CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.

¨Vigilando la Salud de Todas y Todos”

Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. [Link]
Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
División de Inspecciones
33 MES. - CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
34 AÑO. - CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
35 MODIFICACIÓN.- INDICAR LA(S) CLAUSULA(S) QUE FUE O FUERON MODIFICADA(S) EN EL
REGISTRO MERCANTIL.
PROPIETARIO(S)
36 APELLIDOS.- EL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
37 NOMBRES.- EL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
38 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD, RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) Y A
CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD.
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTIA Y COMERCIO
39 DOCUMENTO PRESENTADO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE AL DOCUMENTO PRESENTADO: FOTOCOPIA DE LA PATENTE O FOTOCOPIA
DE LA SOLICITUD DE LA PATENTE.
40 EL NÚMERO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE LA EXPEDICIÓN DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y
COMERCIO O SOLICITUD
41 LA ACTIVIDAD. -SEÑALADA EN LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO LA CUAL DEBE ESTAR
RELACIONADA CON EL OBJETO SOCIAL DE UNA CASA DE REPRESENTACION EN CASO DE
PRESENTAR FOTOCOPIA DE LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
42 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO. EN
CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
43 MES. - CORRESPONDE AL MES DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO. EN
CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
44 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO DE VENCIMIENTO DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO. EN
CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
45 ESTADO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL ESTADO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN CASO
DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
46 MUNICIPIO OTORGANTE.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO DONDE SE OTORGA LA PATENTE. EN
CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE LA PATENTE, ESTE NUMERAL NO APLICA.
47 TIPO DE EMPRESA.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE, DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA A REGISTRAR.
48 TENENCIA DEL LOCAL. - EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA TENENCIA DEL LOCAL.
49 PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA
CORRESPONDIENTE DE ACUERDO CON LA PROCEDENCIA DE LOS PRODUCTOS.
DATOS DEL PODER OTORGADO POR EL PROPIETARIO DEL PRODUCTO A LA CASA DE
REPRESENTACIÓN O A LA IMPORTADORA-DISTRIBUIDORA.
50 NOMBRE DE LA EMPRESA QUE OTORGA EL PODER.- A LA EMPRESA REPRESENTANTE EN
VENEZUELA.
51 PAÍS. - DONDE ESTA UBICADA LA EMPRESA.
52 CIUDAD. - DONDE ESTA UBICADA LA EMPRESA.
53 VALIDACIÓN DEL PODER OTORGADO.- CON SELLO CONSULADO VENEZOLANO O APOSTILLA.
DATOS DEL PODER OTORGADO AL FARMACEUTICO (A) REGENTE.
54 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL.- SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL REGISTRO MERCANTIL.
55 C.I. DEL REPRESENTANTE LEGAL.-RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O EXTRANJERA(A) (E) Y A
CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD.
56 NÚMERO. - ES EL NÚMERO DE REGISTRO EN LA NOTARIA PÚBLICA.
57 TOMO. – ES EL TOMO DE REGISTRO EN LA NOTARIA PÚBLICA.
58 DÍA. - CORRESPONDE AL DÍA DE INSCRIPCIÓN EN LA NOTARIA PÚBLICA.
59 MES. - CORRESPONDE AL MES DE INSCRIPCIÓN EN LA NOTARIA PÚBLICA.
60 AÑO. - CORRESPONDE AL AÑO DE INSCRIPCIÓN EN LA NOTARIA PÚBLICA.
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA
61 ESTADO.-CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA CASA DE
REPRESENTACIÓN Y/O IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA.
62 MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA CASA
DE REPRESENTACIÓN Y/O IMPORTADORA- DISTRIBUIDORA
63 CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN, EN LA QUE ESTÁ UBICADA LAS
OFICINAS DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
¨Vigilando la Salud de Todas y Todos”
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. [Link]
Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
División de Inspecciones
64 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA
INDUSTRIAL, EN LA QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
65 AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
EN LA QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
66 EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN LA
QUE ESTÁ UBICADA LAS OFICINAS DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
67 PISO/PLANTA/LOCAL.- CORRESPONDE AL PISO/PLANTA/LOCAL EN LA QUE ESTÁ UBICADA LAS
OFICINAS DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
68 PUNTO DE REFERENCIA.- PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA LAS OFICINAS DE LA CASA DE
REPRESENTACIÓN.
69 CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADA LAS
OFICINAS DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
70 No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LAS OFICINAS DE LA CASA DE
REPRESENTACIÓN (FAVOR INCLUIR CÓDIGO DE ÁREA).
71 NÚMERO DE FAX.-CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DE LAS OFICINAS DE LA CASA DE
REPRESENTACION.
72 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
73 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB
DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
DIRECCIÓN GEOGRÁFICA DEL (DE LOS) ALMACENE(ES)
74 ESTADO.- EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
75 MUNICIPIO. - EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
76 CIUDAD/POBLACIÓN. - EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA CASA DE
REPRESENTACION.
77 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA
CASA DE REPRESENTACIÓN.
78 AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA CASA
DE REPRESENTACIÓN.
79 EDIFICIO/QUINTA/CASA GALPÓN.- EN LA QUE ESTÁ UBICADO LOS ALMACENES DE LA CASA DE
REPRESENTACIÓN.
80 PISO/PLANTA/LOCAL.- EN LA QUE ESTÁ UBICAD0 LOS ALMACENES DE LA CASA DE
REPRESENTACIÓN.
81 PUNTO DE REFERENCIA.- PARA UBICAR EN FORMA RAPIDA LOS ALMACENES DE LA CASA DE
REPRESENTACIÓN.
82 CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA DONDE ESTÁ UBICADO LOS
ALMACENES DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
83 NÚMERO DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DE LOS ALMACENES DE LA
CASA DE REPRESENTACIÓN (FAVOR INCLUIR CÓDIGO DE ÁREA).
84 NÚMERO DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX EN EL QUE ESTÁ UBICADO LOS
ALMACENES DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN
85 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO. - CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO DE LA CASA DE REPRESENTACION.
86 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA Web.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB
DE LA CASA DE REPRESENTACIÓN.
C.-LISTA DE PRODUCTOS A IMPORTAR, REPRESENTAR Y DISTRIBUIR
87 NOMBRE DEL PRODUCTO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR EL NOMBRE DE MARCA O
GENÉRICO DE CADA PRODUCTO.
88 PRESENTACIÓN. - EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR LA FORMA FARMACÉUTICA O COSMÉTICA Y
CANTIDADES
89 REGISTRO SANITARIO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR EL NÚMERO. EN CASO DE NO
POSEERLO SEÑALE QUE SE ENCUENTRAN EN TRÁMITE.
90 LABORATORIO FABRICANTE.- EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DE LA EMPRESA QUE LO MANUFACTURA.
91 PAÍS DE PROCEDENCIA. - EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR EL PAÍS DONDE ESTÁ UBICADO LA
EMPRESA QUE LO MANUFACTURA.
92 PROPIETARIO.- EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR NOMBRE DE LA EMPRESA PROPIETARIA DE
LOS PRODUCTOS.
¨Vigilando la Salud de Todas y Todos”
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. [Link]
 Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos
División de Inspecciones
93 FARMACEUTICO PATROCINANTE.- EL SOLICITANTE DEBERÁ INDICAR APELLIDOS Y NOMBRES
DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE DE CADA UNO DE LOS PRODUCTOS.
D.- OBSERVACIONES DEL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE
DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE TENGA QUE HACER
ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON RELACIÓN AL TIPO DE SOLICITUD.

DECLARACIÓN JURADA EL REGENTE O FARMACÉUTICO(A) SOLICITANTE DEBE RELLENAR LA

DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS Y DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DEL PERMISO
SANITARIO.

E. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A)
AUTORIZADO(A) DE LA DIVISIÓN DE INSPECCIONES EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y
COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA SOLICITUD.
94 NÚMERO DE PERMISO SANITARIO (NIVEL NACIONAL).
95 FUNCIONARIO (A) RESPONSABLE.
96 OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO (A).

¨Vigilando la Salud de Todas y Todos”

Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3, Oficina 324, El Silencio, Caracas-Venezuela.
Telf: (0212) 408 05 01 al 05. Fax: (0212) 408.05.05. [Link]