UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
GUIA PARA EL RECIBO Y ENTREGA DE TURNO Y REGISTRO DE NOTAS DE
ENFERMERÍA
Fundamentos y Técnicas de Cuidado II
PRESENTADO POR: MARIA LUISA PINZÓN ROCHA
Revisado: Marzo de 2010
1- PROPÓSITO
Establecer una guía de trabajo académico para el registro de notas de Enfermería, así
como para el recibo y entrega de turno, que oriente al estudiante en aspectos centrales
que dentro de su responsabilidad profesional y legal, debe tener en cuenta para una
eficaz comunicación disciplinar e interdisiciplinar con el equipo sanitario, cubrimiento de
necesidades y demandas de salud de las personas, así como constacia verbal y escrita
de toda toda la actividad de cuidado, realizada por el estudiante de Enfermería en su
trabajo diario.
2- RECOMENDACIONES BÁSICAS: Deben ser tenidas en cuenta, independiente del
modelo o plan de cuidados a seguir:
-Objetividad: los datos encontrados deben ser escritos o expresados en forma objetiva,
sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales por parte del profesional.
-Precisión y exactitud: Los hechos deben escribirse o expresarse en forma clara,
precisa, completa y fidedigna, utilizando el lenguaje técnico requerido en cada caso o
situación.
-Legibilidad y claridad: Los registros o notas de enfermería, deben ser claros y legibles,
escritos con correcta ortografía y gramática. En el caso que se requiera utilizar
abreviaturas, éstas deben ser de uso común y comprensible para los miembros del área
de la salud.
-Simultaneidad: Los registros deben realizarse en forma inmediata al evento o asistencia
del paciente y no dejarlo para el final del turno. Lo anterior evita errores u omisiones y
agiliza la comunicación entre los profesionales de la salud responsables de la situación.
-Enfasis en el o en los sistemas comprometidos en la desviación de la salud:
Aunque todos los aspectos relacionados con los patrones funcionales de salud son
importantes para Enfermería, los aspectos verbales y escritos deben hacer énfasis en el
o los sistemas comprometidos del paciente, mostrando su evolución, mantenimiento o
retroceso de la situación.
-Evidenciar la continuidad del cuidado: Tanto los registros como el informe verbal,
deben evidenciar la continuidad de las acciones de cuidado, para satisfacer las
necesidades de las persona y demostrar la calidad y el compromiso profesional con el
cuidado.
UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
-Principios éticos: En todos los casos se tendrán en cuenta los principios éticos del
cuidado (veracidad, responsabilidad, beneficencia, confidencialidad, consentimiento
informado, derecho a la información, respeto a la dignidad de la persona entre otros.)
3- METODO PARA LA ENTREGA DE TURNO Y REGISTROS:
Se utiliza el método SOIPE, el cual se fundamenta en la identificaciòn de problemas,
necesidades o demandas terapéuticas de cuidado a nivel individulizado, con el fin de
establecer acciones de cuidado que permitan mejorar su bienestar. El registro SOIPE
evidencia la competencia científica, técnica y humanistica del profesional de Enfermería e
incluye los siguientes aspectos:
S= Lo que el paciente o su familia dice a cerca de su situación, utilizando las mismas
palabras entre comillas. Esto hace evidente la interacción inicial que debe tener el
profesional con el paciente.
O= Incluye la observación y valoración realizada por el profesional de enfermería,
principalmente con el sistema comprometido, así mismo otros datos pertinentes y/o
significativos en la situación actual del paciente. (apariencia general, signos vitales,
líquidos parenterales, tubos y drenajes, valoración física del sistema comprometido,
examenes de laboratorio realizados, etc)
I= Es la interpretación que el profesional hace de la situación como resultado de la
valoración de los patrones funcionales comprometidos, que le permiten establecer
diagnósticos de Enfermería reales, de alto riesgo y de complicación potencial. En este
aspecto utiliza los diagnósticos establecidos por la NANDA.
P= Es el establecimiento del plan de cuidados, que realiza el profesional para ayudar a
solucionar el o los problemas de salud identificados. En este aspecto se debe concretar
las intervenciones y actividades realizadas a favor de su situación de salud. En este
aspecto se debe tener en cuenta el NOC y el NIC.
E= Hace referencia a la evolución general de la situación del paciente como respuesta a
las medidas terapéuticas realizadas a nivel disciplinar e interdisciplinar. Nueva toma de
signos vitales, reporte del balance de líquidos y demás aspectos que quedaron
pendientes por realizar como: visitas médicas, exámenes de laboratorio, medicamentos,
dietas etc.
4-EJERCICIO DE APLICACIÓN
La aplicación del SOIPE se realizará a través de notas narrativas cortas, objetivas y
puntuales, inciando siempre por la identificación de la persona y su situación o condición
de salud actual. Un ejemplo sencillo de lo que se quiere lograr se presenta a
continuación, sin descartar que en situaciones reales se deben valorar otros patrones que
pueden estar comprometidos o relacionados con el desvío espécifico de la salud. En
todos los casos se seguirá el orden de la valoración del paciente propuesta en el
instrumento de valoración del adulto, diseñado por el Grupo de Cuidado. Se recomienda
que en el mismo orden en que se presentan los principales problemas de salud, se
presentes las intervenciones de enfermería realizadas.
UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
El señor J.L de 60 años de edad en tercer día postoperatorio de fractura de femur MII, manifiesta
“sentirse mejor aunque con un poco de dolor”.
Signos vitales PA 130/90 mmHg, P: 80x’, R: 16x’, T: 36.2·C, continúa con líquidos parenterales
SSN a 100cc/h. colocados en MSD permeables. Al examen físico del MII, se encuentra tracción
esqueletica en MII, con apoyo en hamaca de Brawn, color y textura de la piel sin alteraciones,
movimientos de flexión, extensión y rotación conservados en partes distales a nivel de pie, orificios
de inserción de la tracción cubiertos con gasas y con presencia de escaso líguido sanguinolento,
edema moderado a nivel de muslo con leve dolor a la palpación en el sitio de inserción de la
tracción, pulsos poplíteo, pedio y tibial posterior presentes 80x’, temperatura conservada igual al
resto del cuerpo. Revisiòn de piel en zonas de presión a nivel sacra, riesgo mínimo según escala de
Norton. Dolor en MII de 5 según escala, que aumenta con el movimiento.
Problemas identificados: Dolor Agudo, Riesgo de infección y Riesgo de alteración de la integridad
de la piel.
Intervenciones realizadas: Se comentó con el médico tratante la posibilidad de acortar el horario del
analgésico de 8 a 6 horas, se realizó limpieza con suero fisiológico y cambio de apósitos en zonas de
inserción de la tracción, se realizaron medidas antiescaras en zonas de presión con masajes para
activar circulación y aplicación de crema antiescaras.
Paciente expresa sentirse mejor, más cómodo y relajado, Ingirio su dieta sin complicaciones, eliminó
dos veces en la mañana aprox. 400 cc de características normales, pendiente la toma de un Rx de
control, la realización de la terapia respiratoria y en 4 horas una nueva valoración del dolor. S.V P.A
120/80 mmHg, P: 82x’, R: 16x’, T: 36.5·C, continua con líquidos faltando por pasar 200 cc.
BIBLIOGRAFIA
IBARRA FERNANDEZ, Antonio José y GARCIA SANCHEZ, Maria del Mar. Registros de
Enfermerìa. [en línea]. 2007. [consultado 2 agosto de 2009]. Disponible en:
[Link]
GARCÍA RAMÍREZ, Silvia, NAVÍO MARCO, Ana María y VALENTIN MORGANIZO,
Laura. Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería. [en línea].
Nure inv. No.28, mayo-junio 2007. [consultado 3 agosto de 2009]. Disponible en:
[Link]
CISNEROS Fanny. Proceso de Atención de Enfermería. Universidad del Cauca. [en
línea]. [consultado 3 de agosto de 2009]. Disponible en:
[Link]
BENAVENT GARCÉS, María Amparo. Los registros de Enfermería: Consideraciones
ético- legales. [en línea]. Junio de 2004. [consultado 2 agosto de 2009]. Disponible en:
[Link]