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Declaración de Convivencia para EPS

El documento contiene dos declaraciones juradas de un cotizante a una EPS en las que declara que convive con otra persona desde una fecha especificada e incluye los datos de identificación del cotizante y la otra persona.

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El documento contiene dos declaraciones juradas de un cotizante a una EPS en las que declara que convive con otra persona desde una fecha especificada e incluye los datos de identificación del cotizante y la otra persona.

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Ciudad:_____________ Fecha : _____________________

Señores:
SALUD TOTAL EPS
Ciudad

Yo COTIZANTE, identificado como aparece al pie de mi firma, bajo la gravedad de juramento

declaro que convivo con el(la) señor(a) ____________________________________________

identificado(a) con (tipo de documento)____ número__________________ de ______________,

desde el día____ de (mes)______ de (año) _____

Atentamente,

________________________
Firma

___________________________
Nombre Completo Cotizante

___________________________
Número de Cédula de Ciudadanía

F55-RVA V1.2-2011

------------------------------------------------------------------ -

Ciudad:_____________ Fecha : _____________________

Señores:
SALUD TOTAL EPS
Ciudad

Yo COTIZANTE, identificado como aparece al pie de mi firma, bajo la gravedad de juramento

declaro que convivo con el(la) señor(a) ____________________________________________

identificado (a) con (tipo de documento)____ número__________________ de ______________,

desde el día____ de (mes)______ de (año) _____.

Atentamente,

________________________
Firma

___________________________
Nombre Completo Cotizante

___________________________
Número de Cédula de Ciudadanía
F55-RVA V1.2-2011

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