Temas de endodoncia 2006, 13, 57–83 Todos los Derechos de autor r Blackwell Munksgaard

derechos reservados
TEMAS ENDODONTICOS 2006
1601-1538

Mecanismos y factores de riesgo de la

predilección por fracturas en dientes
tratados endodónticamente
ANIL KISHEN

El pronóstico de los dientes rellenos de raíz depende no sólo del éxito del tratamiento endodóntico, sino también de la cantidad de tejido dentinario restante y de

la naturaleza de la restauración final. Las fracturas de dientes restaurados tratados con endodoncia son una ocurrencia común en la práctica clínica. Este artículo

describe los mecanismos y factores de riesgo de la predilección por fracturas en dientes tratados con endodoncia. Se describen diferentes mecanismos de

resistencia a la fractura en dentina y las causas biomecánicas de predilección a la fractura en dientes restaurados tratados endodónticamente. Además, también

se revisan los factores dentinarios, restauradores, químicos, microbianos e inducidos por la edad que predisponen a fracturas a los dientes restaurados tratados

con endodoncia.

'La estructura y composición de los dientes se adapta perfectamente a las exigencias postuló un aumento de la fragilidad de la dentina debido a la pérdida de
funcionales de la boca, y son superiores en comparación con cualquier material
humedad (11). Esta hipótesis fue presentada por primera vez por GV Black,
artificial. Así que, antes que nada, no hagas daño.
y luego dada su credibilidad por Helfer et al. (11), quienes informaron que el
contenido de humedad de la dentina de los dientes tratados con endodoncia

La fractura dental se ha descrito como un problema importante en odontología y era aproximadamente un 9% menor que el de los dientes con pulpa vital. Sin

es la tercera causa más común de pérdida de dientes después de la caries embargo, otros estudios contradicen esta opinión (12). Papa y col. (13)

dental y la enfermedad periodontal (1, informaron una diferencia insignificante en el contenido de humedad entre

2). Muchos en vivo Los estudios han destacado el tratamiento de los dientes tratados con endodoncia y los dientes con pulpa vital. Destacaron

endodoncia como el principal factor etiológico de la fractura dental (3–9). la importancia de conservar la mayor parte de la dentina para mantener la

Generalmente, un diente tratado endodónticamente sufre pérdida de tejido integridad estructural de los dientes restaurados post-endodónticamente

coronal y radicular debido a patología previa, tratamiento endodóntico y / o (14). Otros estudios también han enfatizado que la pérdida de estructura

procedimientos de restauración. Existe evidencia de que estos dientes dental es la razón clave del aumento en la predilección por fracturas de los

tienen niveles reducidos de propiocepción (9, 10), lo que podría alterar los dientes tratados endodónticamente (15, 16). Estos puntos de vista

reflejos protectores normales. Este hallazgo, sin embargo, no puede contradictorios en la literatura son, hasta cierto punto, como resultado de la

explicar la reducción de las propiedades mecánicas de la dentina. in vitro. Aunque comparación directa de dientes rellenos de raíz con dientes con pulpa vital, y
la pérdida de estructura dental es un factor importante que disminuye la debido a las dificultades para establecer controles apropiados y

resistencia a las fracturas en los dientes tratados con endodoncia, esta procedimientos de prueba estandarizados. También se pasaron por alto la

razón no explica completamente por qué los dientes tratados con forma de la muestra que representa el comportamiento estructural de la

endodoncia con una mínima pérdida de estructura dental se vuelven dentina y el efecto de la hidratación en la dentina (17).

susceptibles a fracturas, particularmente con el tiempo.

Históricamente, la mayor susceptibilidad a las fracturas en los dientes Tradicionalmente, los experimentos biomecánicos realizados para
tratados con endodoncia se había atribuido a la determinar las resistencias a la fractura de intactos y

57
Kishen

Los dientes tratados con endodoncia han tendido a centrarse en la fuerza Se ha entendido que las fracturas en dientes tratados con endodoncia son
de los dientes (16). Varios de estos estudios han sugerido que no existen de origen multifactorial. Las causas de fractura en dientes tratados
diferencias importantes en las propiedades mecánicas de los dientes con endodónticamente pueden clasificarse ampliamente como iatrogénicas y no
pulpa vital y dientes rellenos de raíz (12, 14). Como señalaron Kahler et al. iatrogénicas, y se describen en la Fig. 1. En este artículo, los mecanismos y
(17) la inferencia de tales estudios ha sido que la aparente fragilidad de los factores de riesgo de predilección por fracturas en dientes tratados
dientes rellenos de raíz se manifestaría como cambios en la resistencia o endodónticamente se describen bajo los siguientes encabezados:
el módulo de elasticidad. Cabe señalar que la resistencia es simplemente
la capacidad de resistir la deformación o mostrar rigidez a las cargas,
1. Los mecanismos de resistencia a la fractura en dentina
medida en situaciones bien controladas. Por otro lado, la tenacidad es la
capacidad de absorber energía sin fracturarse. En la ciencia de los (1.1) Consideraciones biomateriales del sustrato de dentina (1.2)

materiales, la rigidez y la tenacidad son propiedades mecánicas que no Consideraciones biomecánicas en estado intacto y post-

pueden aumentarse juntas de forma indefinida. Es inherentemente difícil núcleo de dientes restaurados

en materiales artificiales con una rigidez inicial muy alta (resistencia)

adaptarse a un largo rendimiento plástico (tenacidad) (18, 19). Los tejidos 2. Los factores de riesgo de la predilección a las fracturas en los dientes tratados con

mineralizados naturales, como la dentina, son el resultado de una endodoncia

optimización a largo plazo, controlada por los procesos de selección de la

evolución. Por lo tanto, comprender los mecanismos de la resistencia a las (2.1) Factores químicos: efectos de los irrigantes endodónticos

fracturas que operan en los tejidos dentales proporcionaría una mejor y medicamentos en dentina
comprensión de los factores de riesgo que predisponen a fracturarse los (2.2) Factores microbianos: efectos de las bacterias-dentina
dientes tratados con endodoncia. Interacción
(2.3) Factores dentinarios: efectos de la pérdida estructural del diente (2.4)

Factores restauradores: efectos del poste y muñón

restauraciones

(2.5) Factores de edad: efectos de los cambios de edad en la dentina

Causas de fracturas
en endodoncia
dientes tratados

Causas iatrogénicas No iatrogénico

causas

Efecto de los productos químicos Efectos de las restauraciones

Pérdida estructural del diente
y reconstituyente Causas primarias Causas secundarias
e intracanal
medicamento procedimientos

Historia de recurrente Efecto del envejecimiento de

patología tejidos dentales

Posicion anatomica
del diente

Fig. 1. Esquema de las causas de fractura en dientes tratados endodónticamente.

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 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

Mecanismos de resistencia a la fractura en dentina un entorno biológico acuoso. A menudo se asocia con proteoglicanos,
que contienen una gran cantidad de agua unida (19, 29). Se cree que el
contenido de agua de la dentina varía según la ubicación. La conjetura
general es que hay dos tipos de agua en la dentina. Un tipo está
Consideraciones sobre biomateriales del sustrato de dentina
asociado con el cristal de apatita de la fase inorgánica y las proteínas de
la matriz colágena y no colágena de la fase orgánica. En su mayoría
La dentina es un tejido duro natural, hidratado y mineralizado que forma están "estrechamente" ligados por naturaleza. El segundo tipo es el
la mayor parte de un diente. Consiste en miles de túbulos microscópicos agua libre o "no unida", y este tipo de agua llena los túbulos dentinarios
con un diámetro que varía de 0,5 a 4,0 metro m, y la densidad típica de y otras porosidades de la matriz dentinaria. El agua libre está asociada a
los túbulos dentinarios varía de 10000 a 96000 túbulos por mm 2 ( 20). La iones inorgánicos como calcio y fosfato y ayuda a su transporte dentro
dentina madura es un material compuesto formado por una fracción de la matriz dentinaria. El agua libre se puede eliminar calentando a 100 1
orgánica (30% en peso), que es principalmente colágeno y una fracción C, pero el agua unida solo se puede eliminar sustancialmente
inorgánica interpenetrante (60% en peso) y agua (10% en peso) (21-26). calentando a 600 1 C (30). La distribución precisa y el efecto de
La fase inorgánica en la dentina se compone principalmente de diferentes tipos de agua sobre la estructura de la dentina no se han
hidroxiapatita carbonatada pobremente cristalina con una morfología en explorado ampliamente en el pasado (31). El papel de diferentes
forma de aguja y / o placa (10 50 nm), que existe tanto dentro de las componentes en las características mecánicas de la dentina se muestra
fibras de colágeno (mineralizadas intrafibrilarmente) como entre las en la Fig.2.
fibras (mineralizadas interfibrilarmente) en una escala nanométrica. . El
noventa por ciento de la fase orgánica es colágeno, que es
exclusivamente de Tipo I (27, 28). El colágeno de tipo I es un polímero
fibroso tridimensional fuerte que suele existir en
Un fenómeno interesante que ha intrigado a los científicos de
materiales es la capacidad de los materiales biológicos, como la dentina,
de exhibir una resistencia superior y

Fracción inorgánica (apatita carbonatada)

• Aporta rigidez o módulos elásticos (Fuerza)

• Máxima resistencia a la compresión

re
Agua (libre y ligada)
mi
Fracción orgánica: (colágeno tipo I)
norte
• Proporciona propiedades dependientes del tiempo
• Proporciona resistencia a la propagación de grietas. T
(Viscoelasticidad)
• Mejora la capacidad de absorber la energía de yo
• Mejora la capacidad de absorber el estrés.
tensión (dureza)
norte • Efecto plastificante y endurecedor
• Proporcionar la máxima resistencia a la tracción
mi • Facilitar la distribución uniforme de tensiones /
deformaciones a lo largo de toda la dentina a granel

Fig. 2. El papel de diferentes constituyentes en la integridad mecánica de la dentina estructural.

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Kishen

Cristal mineral (plaquetas)

tenacidad a la fractura a pesar de las propiedades mecánicas relativamente Matriz de proteínas

pobres de sus elementos constituyentes. Por un lado, está el componente

mineral, que es quebradizo y frágil, mientras que por otro el componente

proteico es suave y tierno. La proteína juega un papel crucial no solo como (UNA)

plantilla para la biodeposición mineral, sino también en las propiedades

mecánicas de los materiales biológicos. Básicamente, la matriz de proteínas

se comporta como una envoltura suave alrededor de las plaquetas minerales

y las protege de las tensiones máximas causadas por la carga externa y

homogeneiza la distribución de tensiones dentro de la estructura compuesta.

En el nivel de estructura más elemental, los biocompuestos naturales exhiben (SI)

una microestructura genérica que consiste en ladrillos minerales escalonados

que se muestran en la Fig. 3A. Se propuso que bajo una tensión de tracción

aplicada, las plaquetas minerales llevan la carga de tracción, mientras que la

Zonas de alto cizallamiento de proteína
matriz de proteínas transfiere la carga entre los cristales minerales mediante Zonas de tensión de proteína

cizallamiento (32). La fuerza de la fase proteica en un material biológico se ve

Fig. 3. Diagrama esquemático que muestra un modelo de biocompuestos naturales.
amplificada por la gran proporción de aspecto de las plaquetas minerales.
(A) Muestra cristales minerales escalonados incrustados en la matriz de proteínas.
Además, el mayor volumen de concentración de proteína reduce (B) Un modelo simpli fi cado que muestra la estructura de carga de los compuestos
significativamente el daño por impacto en la interfaz proteína-mineral (Fig. minerales-proteicos. La mayor parte de la carga es transportada por las plaquetas
minerales, mientras que la proteína transfiere la carga a través de las zonas de alto
3B). Un equilibrio óptimo entre rigidez y tenacidad dinámica es crucial para la
cizallamiento entre las plaquetas minerales (32).
estabilidad mecánica de una estructura biológica como la dentina (19). El

módulo de elasticidad o módulo de Young de un material se define como la

relación de tensión a deformación dentro del límite elástico en una curva de

tensión-deformación. El módulo de elasticidad es un indicador de la rigidez de

un material. La resistencia máxima de un material es la tensión máxima que

Fuerza final
un material puede soportar antes de fallar. Es importante tener en cuenta que

los parámetros anteriores son diferentes de la tenacidad, que es el verdadero

Resistencia a la fractura
ESTRÉS

indicador de la capacidad de un material para resistir la fractura. La tenacidad

Elástico
se define como la energía total absorbida por una estructura antes de que se
límite
Tenacidad
fracture y se puede determinar calculando el área bajo la curva
= Área total bajo la curva de tensión deformación
tensión-deformación (energía de deformación). Se encuentra un material
Modulos elasticos
resistente que soporta tensiones mayores antes de fallar (Fig. 4). El principal = Estrés / tensión

determinante de la rigidez en el tejido duro dental es la concentración de

minerales en el tejido. Durante la mineralización, cuando más y más

Elástico Deformación plástica
componentes minerales desplazan el agua, el tejido duro se vuelve más presion

rígido (19). Se observa que los altos niveles de mineralización dan como PRESION

resultado valores altos de módulo elástico y resistencia estática, mientras que

Fig. 4. Una curva de tensión-deformación esquemática que denota diferentes parámetros
también dan como resultado valores bajos de energía de deformación. Un
mecánicos.
valor bajo de energía de deformación hace que el tejido altamente

mineralizado sea más frágil (18). La tenacidad y / o el aumento de la energía

de deformación son proporcionados por la fracción orgánica, particularmente (33). El grado de mineralización del sustrato de colágeno en la dentina
el colágeno en la dentina. varía continuamente con la ubicación, y se cree que este gradiente en la
mineralización optimiza la funcionalidad de la estructura general del
diente (26). Debe tenerse en cuenta que la rigidez es diferente de la
dureza. La dureza se define como la resistencia de un material a la
deformación permanente, generalmente a la penetración de un
indentador. La dureza se mide utilizando métodos de indentación que
son bastante diferentes de los métodos utilizados para medir la rigidez.
No obvio

60
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

Se ha observado una relación entre mineralización y dureza en dentina exhibió un módulo elástico de 23,9 GPa, mientras que la dentina húmeda
(33). exhibió un módulo elástico de 20 GPa. Los mismos grupos también
El colágeno es una proteína estructural y las propiedades mecánicas de calcularon el módulo de elasticidad isotrópico de la dentina seca en 28,3
este material están estrechamente relacionadas con los mecanismos GPa y la dentina húmeda en 24,4 GPa utilizando espectroscopía de
moleculares más que con su química o morfología general (18). El ultrasonido resonante (RUS) (36). Jameson y col. (37) mostraron la pérdida
colágeno seco es quebradizo y rígido, con un módulo de elasticidad de de peso media tras la deshidratación de las barras de dentina a 20 1 C y
aproximadamente 6 GPa. La adición de agua ablanda el colágeno 50% de humedad relativa después de 7 días para ser
progresivamente. Se ha encontrado que la interacción del agua y la matriz
de dentina ocurre de una manera bien definida (18). Se ha demostrado 3,33%, lo que equivale a una pérdida de agua de alrededor del 30% del
que una monocapa de moléculas de agua se adsorberá en la superficie de agua total en la dentina. Esta agua fue completamente restaurable por
la hidroxiapatita mediante enlaces de hidrógeno. Las fuerzas débiles de rehidratación en agua desionizada. Además, en este estudio, el 85% del
van der Waals retendrían más agua (31). La molécula de agua que agua total perdida durante la deshidratación tuvo lugar en los primeros 30
interactúa más intensamente probablemente se incorpora como parte minutos. Se cree que la pérdida de agua por este método se debe al agua
integral de la triple hélice de la estructura del colágeno. Por lo general, se libre presente en los túbulos dentinarios, las porosidades y la superficie de
incorpora como dos moléculas de agua por cada tripéptido. Cuando el la dentina (37, 38). También se informó un aumento significativo de la
contenido de agua supera las dos moléculas por tripéptido, la molécula rigidez y una disminución de la tenacidad de la dentina después de la
comienza a hincharse lateralmente. A este nivel de hidratación, se dice deshidratación a 20ºC. 1 C durante 7 días (39). Kahler y col. (17) estudiaron
que el agua actúa como plastificante, manteniendo la matriz suave y el trabajo de las fracturas y los patrones de fracturas en la dentina bovina y
flexible. Las fibras de colágeno de dentina-colágeno están formadas por encontraron que la dentina completamente hidratada es significativamente
microfibras más pequeñas separadas por espacios llenos de agua (18). La más resistente que la dentina deshidratada a los 22 1 C y 50% de humedad
deshidratación conduce a la pérdida de estos espacios interfibrilares y al relativa durante 7 días. La dureza de la dentina normal no parece depender
encogimiento del diámetro total de las fi brillas. A medida que las cadenas del contenido de agua. Sin embargo, varios estudios han destacado
polipeptídicas de colágeno se contactan entre sí, pueden formar una propiedades dependientes del tiempo o comportamiento viscoelástico en
variedad de asociaciones moleculares que no se pueden formar en un dentina. Las características viscoelásticas de la dentina incluyen (1) un
entorno acuoso. Por ejemplo, podrían desarrollarse más fuerzas de van aumento de la tensión con el tiempo cuando la tensión se mantiene
der Waals entre los péptidos de colágeno. Los grupos capaces de formar constante (fluencia); (2) una disminución de la tensión con el tiempo
enlaces de hidrógeno entre péptidos, pero que antes no podían hacerlo cuando la tensión se mantiene constante (relajación de la tensión); (3) la
debido a la unión preferencial de H con el agua, podrían formar enlaces de rigidez depende de la velocidad a la que se aplica la carga; (4) se produce
Hb en ausencia de agua. Estas fuerzas interpeptídicas tienden a histéresis (un retraso de fase) si se aplica una carga cíclica que conduce a
estabilizar la estructura del colágeno seco y aumentan su rigidez (18). la disipación de la energía mecánica; (5) atenuación de la experiencia de
Últimamente se ha reavivado el interés por el papel del agua en las ondas acústicas; (6) el rebote de un objeto después de un impacto es
propiedades mecánicas de la dentina. Se reconoce que el agua juega un inferior al 100%; y (7) durante el rodamiento, se produce una resistencia a
papel fundamental en la mineralización, varios procesos fisiológicos y la fricción (40, 41).
características biomecánicas de tejidos calci fi cados como la dentina (34,
35).

Las propiedades mecánicas de los tejidos mineralizados se pueden estudiar

como propiedades de materiales localizados o propiedades estructurales a

granel. El material localizado o las propiedades a nivel de tejido de los tejidos

La técnica de nanoindentación hace uso de una aguja de indentación mucho mineralizados se determinan mediante la realización de pruebas mecánicas

más pequeña que los probadores de microdureza convencionales, por lo que estándar en muestras de tejido de forma y / o tamaño uniforme. Estas

es posible muestrear las propiedades del material con cargas aplicadas más propiedades a nivel de tejido son relativamente independientes de la geometría

pequeñas y una resolución espacial más fina. Además, a partir del del tejido. Las propiedades estructurales generales de un tejido se determinan

comportamiento de desplazamiento de la carga, es posible determinar el examinando el comportamiento mecánico del tejido mineralizado como una

módulo elástico del material. Kinney y col. (33) utilizaron experimentos basados unidad anatómica (18). Una estructura de dentina a granel incluirá espacio

en nanoindentación y sugirieron que la dentina seca pulpar y

61
Kishen

El agua en los túbulos dentinarios y el espacio

pulpar se mantiene en un ambiente confinado bajo

condiciones hidrostáticas.

presión

Dentina externa menos porosa, menos hidratada y altamente

mineralizada

Espacio pulpar

Dentina interna más porosa, más hidratada y

menos mineralizada

Dentina

Cemento

Fig. 5. Una vista en sección transversal de la dentina radicular que destaca la naturaleza confinada del agua libre dentro de la dentina a granel.

túbulos dentinarios, que se llenan de agua a una presión hidrostática Característica del material quebradizo. Además, se observó que el agua
particular. La dentina peritubular altamente mineralizada y el esmalte y libre en los túbulos dentinarios y la luz del conducto radicular facilitaba una
cemento menos permeables en la cara externa de la dentina en masa transferencia de deformación lateral homogénea dentro de la dentina a
confieren un "ambiente confinado" al agua libre en los túbulos dentinarios y granel. Esto puede deberse al micromovimiento de agua libre dentro de los
el espacio pulpar (38). La respuesta biomecánica de la dentina a granel túbulos dentinarios (42). Pashley había sugerido anteriormente que los
completamente hidratada y deshidratada (24 1 C, 55% de humedad relativa túbulos dentinarios llenos de líquido podrían funcionar para transferir y
durante 72 h) se ha estudiado mediante interferometría muaré. Se utilizó disipar hidráulicamente las fuerzas oclusales aplicadas a los dientes (23).
toda la sección facio-lingual (sección sagital plano-paralela) de dientes Kinney y col. (25), desde una perspectiva de mecánica teórica, han
anteriores de raíz única. Estas muestras permiten el mantenimiento de la sugerido que la estabilidad estructural de la dentina no es solo la función de
mayor parte de la estructura de la dentina en el plano facio-lingual y, al la mineralización sino también su contenido de humedad.
mismo tiempo, incluyen los túbulos dentinarios, el espacio pulpar, el
esmalte externo y el cemento dentro de las muestras. Este tipo de
preparación de la muestra ayudó a retener el agua libre en un ambiente Kruzic y col. (43) estudiaron las propiedades de tenacidad a la fractura de la

confinado (Fig. 5). Cuando se aplicaron cargas de compresión en tales dentina, basadas en el comportamiento de la curva de resistencia (curva R), es

muestras de dentina completamente hidratadas, el agua libre en los túbulos decir, la resistencia a la fractura aumenta con la extensión de la fisura,

dentinarios y el espacio pulpar resultó en una respuesta de particularmente con diferentes mecanismos de endurecimiento que operan en la

tensión-deformación característica del material resistente, mientras que la dentina. Sobre la base de estos experimentos basados en la mecánica de la

pérdida de esta agua libre resultó en una respuesta fractura, se han sugerido dos tipos de mecanismos de endurecimiento en dentina:

(i) intrínseco y (ii) extrínseco. los mecanismos de endurecimiento intrínsecos operar

por delante de la punta de la grieta

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 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

y actuar para mejorar la resistencia inherente del material al daño microestructural y al Fibrillas de colágeno

agrietamiento. los mecanismos de endurecimiento extrínsecos operan principalmente detrás de

la punta de la grieta al promover el blindaje de la punta de la grieta, lo que reduce la intensidad

de tensión local experimentada en la punta de la grieta. Básicamente, la tenacidad aumenta

mediante mecanismos que aumentan la cantidad de energía necesaria para la fractura o

métodos que evitan que la energía de deformación llegue a la punta de la grieta. Se sugiere que

los efectos viscosos dentro del material ralentizarán la velocidad de entrega de energía a la
(UNA) Puenteo de grietas por fibrillas de colágeno

punta de la grieta, de modo que la grieta se pueda propagar sólo lentamente y con dificultad. El
Puentes de ligamentos no agrietados
movimiento del agua de un sitio a otro dentro del material cae en esta categoría y parece ser un

mecanismo para endurecer la dentina (18). Las microfisuras, el embotamiento de las fisuras y la

formación de puentes de fisuras por formación de ligamentos y fibras de colágeno son ejemplos

de mecanismos de endurecimiento extrínseco en la dentina (Fig. 6) (43). Las microfisuras

provocan dilatación y aumentan la elasticidad de la región que rodea la fisura. La nitidez de la Punta de la grieta

punta de la grieta concentra la energía de deformación en la siguiente unión susceptible y es un

factor importante que rige la propagación de la fractura. El desafilado de la grieta hace que las
(B) Puenteo de fisuras por ligamentos no fisurados
tensiones en la punta de la grieta se desenfoquen. En el puenteo de fisuras, a medida que la

fisura se abre, las fibras o filamentos se extienden a través de ella, disipando energía por su Microfisuras

propia deformación o por fricción a medida que se extraen de la masa del material (43, 18).

Además, la energía de deformación puede no transmitirse a la punta de la grieta si la rigidez al

cortante del material de la matriz es demasiado baja (evidenciado por una curva de

tensión-deformación en forma de J, que se encuentra comúnmente en los tejidos blandos) (18).

La nitidez de la punta de la grieta concentra la energía de deformación en la siguiente unión

susceptible y es un factor importante que rige la propagación de la fractura. El desafilado de la (C) Microfisuras restringidas

grieta hace que las tensiones en la punta de la grieta se desenfoquen. En el puenteo de fisuras,
Fig. 6. Diagramas esquemáticos que muestran los diferentes mecanismos de
a medida que la fisura se abre, las fibras o filamentos se extienden a través de ella, disipando
endurecimiento de la fractura que operan en la dentina (43).
energía por su propia deformación o por fricción a medida que se extraen de la masa del

material (43, 18). Además, la energía de deformación puede no transmitirse a la punta de la

grieta si la rigidez al cortante del material de la matriz es demasiado baja (evidenciado por una
Consideraciones biomecánicas en dientes intactos y
curva de tensión-deformación en forma de J, que se encuentra comúnmente en los tejidos
restaurados con muñón
blandos) (18). La nitidez de la punta de la grieta concentra la energía de deformación en la

siguiente unión susceptible y es un factor importante que rige la propagación de la fractura. El La responsabilidad principal de los dientes en la cavidad bucal es servir
desafilado de la grieta hace que las tensiones en la punta de la grieta se desenfoquen. En el puenteo decomo
fisuras,un dispositivo
a medida mecánico
que la fisura para
se abre, las la omasticación
fibras de los alimentos.
filamentos se extienden Ladisipando energía por su pr
a través de ella,

Los mecanismos intrínsecos, como el desafilado de grietas, tienden a afectar biomecánica es el estudio de la mecánica de las estructuras vivas,
la tenacidad de inicio, mientras que los mecanismos extrínsecos, como el especialmente la energía, las fuerzas y sus efectos sobre estructuras
puenteo de grietas, promueven la tenacidad de crecimiento de grietas. La como los dientes. El estrés se produce dentro de una estructura debido
hidratación también aumenta la tenacidad de la dentina a las fracturas mediante a la carga que actúa sobre ella. La dirección de la carga aplicada y la
un amplio embotamiento de grietas, lo que eleva la tenacidad de iniciación de forma de la estructura influyen en la naturaleza de la distribución de la
grietas y, además, por un puente entre ligamentos no agrietados mejorado, que tensión dentro de la estructura. Está establecido que muchos de los
promueve la tenacidad de crecimiento de grietas. En comparación, la dentina efectos perjudiciales producidos durante los procedimientos de
deshidratada muestra poco despunte, lo que da como resultado una menor restauración se deben a la falta de comprensión de los principios
tenacidad de inicio de grietas; sin embargo, con la extensión de la fisura, se biomecánicos subyacentes al tratamiento. Examinar la naturaleza de la
produce una formación de puentes de fisuras significativa, aunque la formación distribución de la tensión dentro de la estructura dental intacta ayudará a
de puentes no se desarrolla tan rápidamente como en el estado hidratado (43, comprender cómo las estructuras naturales de los dientes resisten las
44). Estas investigaciones destacan que la microestructura del colágeno y el fuerzas mecánicas en la boca. Similar,
agua de hidratación son los factores principales que contribuyen a la tenacidad a

la fractura de la dentina.

63
Kishen

PAGS PAGS

Educación física

mi

C
C + = C

T
T

N/A

(UNA) (SI) (C)

P-Load Pe- Momento flector cero C-Compresión T- Tensión NA- Eje neutro a lo largo del cual la tensión es
e- distancia de la carga desde el eje de simetría

Fig. 7. Diagramas esquemáticos que muestran la naturaleza de las distribuciones de esfuerzos en una columna. (A) muestra la distribución del esfuerzo de compresión
cuando se aplica una carga a lo largo del eje de simetría. (B) muestra la distribución de la tensión de flexión cuando se aplica el momento de flexión. La tensión de
flexión resultó en tensión de compresión en un lado y tensión de tracción en el otro con un plano de tensión neutral interviniendo. (C) muestra la distribución del esfuerzo
de flexión cuando se aplica una carga a una distancia 'e' del eje de simetría. Esto resultó en una mayor tensión de compresión en comparación con la tensión de
tracción. El eje neutro se desplaza en este caso y ya no coincide con el eje de simetría (15).

Se encuentra que el diente natural intacto experimenta flexión o tensión de flexión cuando el de un diente intacto. En un diente restaurado post-muñón, el 'sistema

las fuerzas de mordida actúan sobre él. La distribución del esfuerzo de flexión en una estructura post-muñón-corona-diente' se dobla o flexiona como una sola unidad durante la masticación.

columnar sometida a una carga excéntrica (es decir, cargas que actúan en dirección opuesta a Esta diferencia en el "patrón de fl exión" de un diente restaurado después del muñón en

la línea de simetría) se muestra en la figura 7C. La columna tiende a doblarse, lo que produce comparación con un diente normal intacto puede ser una causa sugerida para la pérdida de

tensión de compresión en un lado y tensión de tracción en el otro lado. Estas tensiones son las hueso periodontal en dientes con poste metálico (45). Las diferencias clave entre el diente

más altas en los bordes y disminuyen a cero hacia la mitad de la sección transversal (Fig. 7B). intacto y el diente restaurado utilizando un muñón posterior son (1) la aparición de regiones

Los esfuerzos de flexión (Fig. 7B), junto con el esfuerzo axial de compresión (Fig. 7A), producen de concentración de tensión y (2) el aumento de las tensiones de tracción producidas dentro

una distribución de esfuerzos como se muestra en la Fig. 7C, mostrando mayores esfuerzos de de la estructura del diente restante de un diente restaurado después del muñón. La Figura 9

compresión en comparación con los esfuerzos de tracción. En un diente bajo carga excéntrica, muestra la representación esquemática de las regiones de concentración de estrés en un

los esfuerzos de compresión a lo largo de un lado son sustancialmente mayores en incisivo post-corerestored. Se ha observado que la intensidad de la concentración de la

comparación con los esfuerzos de tracción a lo largo del otro lado en la dirección facio-lingual de tensión y las tensiones de tracción aumentan significativamente cuando las cargas de

la raíz. La región apical de la raíz mostró una notable reducción de la flexión y manifestó una mordida se alejan del eje longitudinal del diente (16). Los factores responsables de este

tensión especialmente compresiva (15). Esta mayor propensión a las tensiones compresivas en patrón de distribución de tensión diferente en un diente post-core restaurado son (1) la mayor

comparación con la tracción se debe a la forma y la angulación del diente y a las reacciones del rigidez del poste endodóntico y la restauración del muñón, (2) la angulación del poste con

hueso de soporte más que a la excentricidad de la carga (Fig. 8) (15). El patrón de distribución respecto a la línea de acción de la carga oclusal, y (3) mayor fl exión de la estructura dentaria

de la tensión en un diente restaurado utilizando un poste, un muñón y una corona es claramente reducida restante. Estos factores darían lugar a regiones de concentración de tensiones y

diferente al Esta mayor propensión a las tensiones compresivas en comparación con la tracción tensiones de alta tensión. y (3) mayor fl exión de la estructura dentaria reducida restante.

se debe a la forma y la angulación del diente y a las reacciones del hueso de soporte más que a Estos factores darían lugar a regiones de concentración de tensiones y tensiones de alta

la excentricidad de la carga (Fig. 8) (15). El patrón de distribución de la tensión en un diente tensión. y (3) mayor fl exión de la estructura dentaria reducida restante. Estos factores darían

restaurado utilizando un poste, un muñón y una corona es claramente diferente al Esta mayor lugar a regiones de concentración de tensiones y tensiones de alta tensión.

propensión a las tensiones compresivas en comparación con la tracción se debe a la forma y la

angulación del diente y a las reacciones del hueso de soporte más que a la excentricidad de la

carga (Fig. 8) (15). El patrón de distribución de la tensión en un diente restaurado utilizando un

poste, un muñón y una corona es claramente diferente al

64
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

LD 0°
60 °

corona

Núcleo
AF

Dentina
N/A

Enviar
CL
CS

TS CAROLINA DEL SUR

California
TL
LR
CAROLINA DEL SUR

CAROLINA DEL SUR

ejército de reserva

CZ

CL-Regiones de concentración de esfuerzos de compresión para cargas axiales (0 °)

LD-Load CS-Estrés compresivo CA-Concentración de esfuerzos compresivos para cargas a 60 ° lingual al eje largo del
TS-Tensión de tracción NA-Eje neutro a lo largo del cual la tensión es cero AF-Eje de diente
CZ-Zona compresiva fuerza
TL-Concentración de esfuerzos de tracción para cargas axiales (0 °)
LR-Line resultante de las tensiones reactivas producidas por el contacto inicial del diente con el hueso de
soporte. TA-Concentración de esfuerzos de tracción para cargas a 60 ° lingual al eje largo del
diente
Fig. 8. Ilustración esquemática de la distribución de la tensión de flexión dentro del
SC-Regiones de concentraciones de estrés
diente (15).

Fig. 9. Diagrama esquemático que ilustra las regiones de concentración de esfuerzos en

dientes restaurados después del muñón (16).

en la estructura del diente restante. Las concentraciones de estrés en la región cervical se

deben principalmente al aumento de la fl exión de la estructura dental comprometida, mientras

que las concentraciones de estrés en la región apical generalmente se deben al estrechamiento grieta, o una muesca geométrica como una esquina afilada, hilo, agujero, etc.

del conducto radicular y las características del poste. Las regiones de alta concentración de (2) tensión de tracción: la tensión de tracción debe ser de una magnitud lo

estrés también están asociadas con la terminación apical del poste (16). Las imperfecciones suficientemente alta como para proporcionar una deformación plástica

como una muesca, un reborde o una grieta creada en la dentina durante la preparación del microscópica en la punta de la concentración de tensión. No es necesario que la

conducto radicular o el roscado afilado de un poste o un alfiler también darán lugar a regiones tensión de tracción sea una tensión aplicada a la estructura, pero puede ser una

de concentración de tensión localizadas que pueden ser el lugar de una posible falla por fatiga tensión residual dentro de la estructura. Debe entenderse que las propiedades

(Fig.10 ) (47). Por lo tanto, se recomienda una forma suave del conducto radicular para eliminar del material, como el límite elástico y la resistencia a la tracción, prácticamente

los sitios de concentración de estrés. La fractura desde una perspectiva biomecánica es un no influyen en la vulnerabilidad de un material a la extensión y fractura de

proceso muy complejo que implica la nucleación y crecimiento de micro y macro fisuras. El grietas. El aumento en la magnitud de las tensiones de tracción y la

conocimiento de cómo se forman y crecen las grietas dentro de los materiales es importante concentración de tensiones hará que la estructura del diente restante sea

para comprender cómo se fractura una estructura. Incluso las grietas microscópicas pueden propensa a fracturarse. Se ha informado una estrecha congruencia entre las

crecer con el tiempo, lo que eventualmente resulta en la fractura de la estructura. Por lo tanto, regiones de concentración de estrés observadas en modelos fotoelásticos y

las estructuras con grietas que no son super fi cialmente visibles podrían fallar fractura oblicua en dientes extraídos sometidos a in vitro ensayos de resistencia

catastróficamente. Para que ocurra una fractura en un material, los siguientes factores deben a la fractura (16). Además, la resistencia a la tracción de la dentina es mucho

estar presentes simultáneamente: (1) concentrador de esfuerzos: esto puede ser un las menor que su resistencia a la compresión (47). Los análisis de elementos finitos

estructuras con grietas que no son super fi cialmente visibles podrían fallar catastróficamente. (FEA) también se utilizaron para estudiar el patrón de distribución de la tensión

Para que ocurra una fractura en un material, los siguientes factores deben estar presentes en los dientes restaurados mediante un sistema post-core. Los estudios FEA

simultáneamente: (1) concentrador de esfuerzos: esto puede ser un las estructuras con grietas han destacado patrones similares de distribución de la tensión alterada en la

que no son super fi cialmente visibles podrían fallar catastróficamente. Para que ocurra una estructura del diente después de la colocación del poste, el muñón y la corona

fractura en un material, los siguientes factores deben estar presentes simultáneamente: (1) (48–50).

concentrador de esfuerzos: esto puede ser un

sesenta y cinco
Kishen

(UNA) (SI)

Grieta en la dentina Dentina

originario de un Núcleo de amalgama
pasador roscado

Grietas originadas en
Alfiler
la restauración del núcleo

(C)

PAGS
Cementado O
capa de cemento S
T

Varias grietas
en dentina

Fig. 10. Imágenes de microscopía electrónica de barrido que muestran grietas que emanan de (A) clavija roscada (B) núcleo de amalgama y (C) poste endodóntico (con
permiso de la referencia (46)).

Estas investigaciones han enfatizado el hecho de que la pérdida estructural Causas primarias y secundarias. Las causas primarias suelen predisponer los

del diente y la presencia de post-muñón alteraron el patrón de distribución dientes a fracturarse inmediatamente, mientras que las causas secundarias

de la tensión dentro de la estructura del diente restante. La restauración de predisponen al diente a fracturarse después de un período de tiempo (Fig. 11).

poste y muñón no permite una distribución uniforme de las tensiones dentro

de la estructura del diente restante ni refuerza la estructura del diente
restante (51).
Factores químicos: efectos de los irrigantes y
medicamentos endodónticos en la dentina

El hipoclorito de sodio se usa comúnmente como irrigante del conducto

radicular cuando se realiza un tratamiento de endodoncia. Las
Factores de riesgo de fracturas en dientes
concentraciones de 0,5 a 5,25% se utilizan para dos propósitos principales:
tratados con endodoncia
(1) para disolver el tejido pulpar y (2) para destruir las bacterias (52, 53). En
Para una mejor comprensión, los factores de riesgo de fracturas en dientes una encuesta realizada en Australia, la concentración más utilizada fue un
tratados con endodoncia se pueden clasificar como 1%

66
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

CAUSAS PRINCIPALES DE FRACTURA CAUSAS SECUNDARIAS DE FRACTURA

• Pérdida estructural del diente

• Efectos de los irrigantes y medicamentos
endodónticos sobre la dentina
• Pérdida de agua libre libre de la luz del conducto
radicular y los túbulos dentinarios
• Efectos de la interacción bacteriana con el sustrato de dentina

• Cambios en la dentina inducidos por la edad

• Biocorrosión del post-núcleo metálico

• Restauraciones y procedimientos restaurativos

Fig. 11. Causas de fractura en dientes restaurados tratados endodónticamente.

solución de hipoclorito de sodio (54). Recientemente, ha habido una La exposición del conducto radicular al EDTA eliminaría la capa de frotis y
tendencia entre los médicos a utilizar una concentración más alta de abriría los túbulos dentinarios a una profundidad de 20-30 metro metro. En
hipoclorito de sodio para lograr un "efecto terapéutico más completo" en un estudio de Calt & Serper, (62) la dentina fue irrigada con 10 ml de EDTA
un tiempo de tratamiento más corto. El hipoclorito de sodio, que es una al 17% durante 1 y 10 minutos. Esto fue seguido por 10 ml de irrigación con
sustancia química muy reactiva, cuando se aplica a una alta hipoclorito de sodio al 5%. Mientras que la irrigación con EDTA de 1 minuto
concentración durante un período prolongado, junto con sus efectos demostró ser efectiva para eliminar la capa de frotis, el grupo de irrigación
terapéuticos deseados, tiene efectos no deseados sobre la dentina del con EDTA de 10 minutos tuvo una erosión dentinal peritubular e intertubular
conducto radicular. Recientemente, ha habido varios informes de los excesiva. En otro estudio, la microdureza Vickers de la dentina del
efectos adversos del hipoclorito de sodio sobre propiedades físicas como conducto radicular irrigada con NaOCl al 5,25%, NaOCl al 2,5%, 3%
la resistencia a la flexión, el módulo elástico y la microdureza de la
dentina (55-57). Estos cambios en las propiedades físicas de la dentina
surgen debido a los cambios en las fases inorgánica y orgánica de la H 2 O 2, Se estudió EDTA al 17% y gluconato de clorhexidina al 0,2% durante
dentina (58, 59). Además, en su afán por garantizar una desinfección 15 min cada uno. Excepto por la clorhexidina,
completa y rápida, los médicos varían no solo la concentración del Se encontró que todos los irrigantes reducen la dureza de la superficie de la
irrigante, sino también el volumen, la duración, la velocidad de flujo y la dentina. Aunque la mayoría de los médicos conocen los efectos del ácido
temperatura. Estos factores agravarían aún más el efecto deletéreo del sobre la dentina, los efectos del EDTA sobre la superficie de la dentina se
hipoclorito de sodio sobre el sustrato de dentina del conducto radicular. comprenden con menos frecuencia. La microscopía de fuerza atómica ha
demostrado que la dentina de la superficie intertubular grabada por ácidos
fosfórico (3 y 5 mM) y cítrico (5 mM) era suave, mientras que el tratamiento
con EDTA 0,5 M (17%) produjo superficies de dentina intertubular que eran
significativamente rugosas. Los grupos tratados con ácido tenían una
El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) también es un irrigante rugosidad cuadrática media media de 15 nm, mientras que los grupos
endodóntico que se utiliza para eliminar la capa de frotis formada después de la tratados con EDTA tenían un valor medio de 32 nm (63). Cabe señalar que
preparación del conducto radicular. Las concentraciones habituales que se los minerales intra fibrilares contribuyen significativamente al módulo elástico
utilizan son del 15 al 17% (60). Si bien la eliminación de la capa de frotis sigue y la dureza de la dentina (33). Estos estudios confirman que el EDTA tiene
siendo controvertida, puede haber muchos beneficios al eliminar esta capa de efectos profundos sobre el sustrato de dentina.
organomineral, que no se adhiere lo suficiente a las superficies de dentina para

evitar fugas (61). La eliminación de la capa de frotis no solo ayuda a mejorar el

sellado de los empastes radiculares, sino que también elimina bacterias, toxinas

y tejidos pulpares remanentes que pueden estar en la capa de frotis. Cinco ¿Qué sucede cuando se usan juntos EDTA e hipoclorito de sodio? La
minutos irrigación con EDTA al 17% después de la irrigación con hipoclorito de
sodio resultó en la apertura

67
Kishen

de los ori fi cios tubulares dentinarios, destrucción de la dentina intertubular y que el residuo de productos químicos o selladores de pH bajo en el conducto

reducción de la microdureza de la dentina (57, radicular acelerará la erosión del sustrato de dentina inducida por estrés mecánico

64, 65). Muchos in vitro Los estudios han demostrado que esta (68). Los experimentos también han destacado el 3,8% de la retención de irrigantes

combinación eliminó la fase inorgánica y la fase orgánica de la dentina, endodónticos después del desbridamiento en el conducto radicular (69). Esto

dando lugar a efectos nefastos. Se demostró que después de la significa que los efectos inducidos por el irrigante sobre el sustrato de dentina

eliminación de la fase inorgánica, la aplicación de hipoclorito de sodio pueden producirse durante un período de tiempo más prolongado de lo previsto.

también eliminaría la fase orgánica, dando como resultado una superficie

de dentina porosa con múltiples canales. Esta superficie de dentina
porosa se observó 40 s después de la exposición al hipoclorito de sodio.
Fue único y no se vio después del grabado con ácido solo. Además, hubo
Factores microbianos: efectos de las bacterias F
una pérdida concomitante de resistencia mecánica en un 75% a la de las
muestras no tratadas (65). También se observó un efecto drástico similar
interacción dentina

en la dentina cuando se expuso al EDTA (66). Niu y col. realizó un Muchos tratamientos químicos pueden modificar los sustratos biológicos
estudio microscópico electrónico de barrido de la superficie de la dentina y hacerlos susceptibles a la adherencia bacteriana o susceptibles a la
del conducto radicular posterior a la irrigación final con soluciones de degradación (Fig. 12 y
EDTA e hipoclorito de sodio. Evaluaron diferentes regímenes de riego 13). Cuando se usa EDTA en la dentina del conducto radicular, es
como el riego inicial con 3 ml de EDTA al 15% durante 1 o 3 min, seguido pragmático creer que una capa de colágeno y otras proteínas de la matriz
de 3 ml de hipoclorito de sodio al 6% durante 2 min. Tanto si se realizó extracelular estarán expuestas en la superficie del conducto radicular (70).
una irrigación de 1 min como de 3 min con EDTA, siempre que se El colágeno es importante para la unión de algunas bacterias orales,
utilizaran los dos irrigantes, EDTA e hipoclorito de sodio, había erosión de incluidas Enterococcus faecalis ( 71, 72). Mayrand y Grenier probados
la dentina (65). Además, las pruebas mecánicas de las muestras de
dentina tratadas con hidróxido de calcio, agregado de trióxido mineral e Bacteroides gingivalis, B. asaccharolyticus, B. melaninogenicus, B.
hipoclorito de sodio durante 5 semanas demostraron una disminución loescheii, B. intermedius, B. endodontalis, Actinobacillus
media del 32% en la resistencia después del tratamiento con hidróxido de actinomycetemcomitans, Fusobacterium
calcio, una disminución del 33% en la resistencia después del tratamiento nucleatum, Capnocytophaga ochracea, C. gingivalis, C. sputigena, y Eubacterium
con agregado de trióxido mineral y un 59 % de disminución de la saburreum para la actividad colagenolítica. Excepto Actinobacillus
concentración después del tratamiento con hipoclorito de sodio (67). actinomycetemcomitans y Eubacterium saburreum, Se ha encontrado
Estos experimentos destacaron los posibles efectos mecánicos que todas las cepas bacterianas ensayadas son capaces de degradar el
deletéreos que pueden producirse en el sustrato de dentina del conducto sustrato proteico. Bacteroides gingivalis (Porphyromonas gingivalis) incluso
radicular mediante la aplicación extensiva de irrigantes y medicamentos es capaz de degradar un sustrato proteico esterilizado con óxido de
concentrados intracanal. La dentina radicular químicamente afectada etileno. Su estudio
puede formar sitios potenciales de agrietamiento y posteriores fallas por
fatiga. En otra investigación, se probaron muestras de dentina sometidas
a fatiga cíclica en dos entornos de pH diferentes. Las vigas en voladizo
de dentina humana se fatigaron bajo control de carga en tampón de pH 6
y pH 7, con una relación de carga ( R 5 carga mínima / carga máxima) de
0,1 y una frecuencia de 2 Hz, para tensiones entre 5,5 y 55 MPa. La
pérdida de material se determinó en lugares de alta y baja tensión antes y
después de la carga cíclica. Se encontró que la pérdida media de material
en áreas de alto estrés fue mayor que en áreas de bajo estrés, y las
pérdidas fueron mayores a pH 6 que a pH 7. Este estudio sugiere

Fig. 12. Imagen SEM de un diente tratado endodónticamente extraído por

patología periodontal que muestra colonias bacterianas adheridas a la dentina
del conducto radicular.

68
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

Fig. 13. SEMmicrografías representativas del estado de las fibras de colágeno que estaban presentes a lo largo del tercio coronal de las paredes del conducto radicular
(es decir, los espacios de los postes) de los dientes tratados con endodoncia. En el grupo de control, las superficies se trataron con cemento de fosfato de zinc para
compararlas con los otros grupos que se recuperaron después del envejecimiento clínico y se examinaron sin desmineralización adicional. (A) grupo de control. Se pudo
observar una red tridimensional de fibras de colágeno que cubría toda la superficie de la dentina radicular. (B) Grupo de 3-5 años. La red fibrilar de colágeno era de
apariencia más escasa, con el atrapamiento de estructuras globulares (punteros) dentro de la matriz de colágeno intertubular y los túbulos dentinarios. (C) Grupo de 6 a
9 años. Se perdió la integridad estructural de la red de colágeno. No se pudieron reconocer las fibras de colágeno individuales. (D) Grupo de 10 a 12 años. La matriz de
colágeno desmineralizado faltaba parcialmente en la superficie del conducto radicular, exponiendo la dentina mineralizada subyacente sin grabar (asterisco) y las ramas
laterales de los túbulos dentinarios (punta de flecha abierta). También estaban presentes estructuras similares a bacterias (puntero) (con permiso de la referencia (75)).

indicó que la actividad colagenolítica puede ser el resultado de las en la propagación de grietas a través del sustrato de dentina. Kayaoglu y col.

actividades combinadas de una colagenasa específica y proteasas no (74) han informado recientemente que un pH elevado en el conducto radicular

específicas o proteasas no específicas solamente, aunque en el último da lugar a una mayor adhesión de las bacterias al colágeno. Curiosamente, una

caso, el tiempo necesario para hidrolizar el colágeno puede ser diez microscopía electrónica de barrido de muestras dentales extraídas después de

veces más largo que con un colagenasa específica (73). la restauración ha revelado una degradación progresiva de las matrices de

colágeno desmineralizado (DCM) creadas en la dentina del conducto radicular.

La degradación o modi fi cación del colágeno inducida por microbios Se observó que los DCM se volvían menos densos después de tres a cinco

puede causar el deterioro de las propiedades mecánicas, como la resistencia años, perdían la integridad estructural después de seis a nueve años y

y tenacidad de la dentina, y el debilitamiento de la restauración y / o la desaparecían parcialmente después de diez a doce años (fig. 13). El examen

interfase de cemento y dentina. La actividad colagenolítica inducida por microscópico electrónico de transmisión de las mismas muestras reveló

bacterias puede romper los enlaces químicos en la punta de la grieta y

ayudar

69
Kishen

evidencia de actividad colagenolítica dentro de los DCM, con pérdida de esencialmente con tensión aplicada (43). Este autor ha notado que el

bandas cruzadas y deshilachamiento en microfibras, y actividad comportamiento de la dentina observado en este estudio es similar al de un

gelatinolítica que resultó en la desintegración de las microfibras. Se sugiere sólido celular lleno de líquido (38). En consecuencia, cuando se comprime la

que la colonización bacteriana y la liberación de enzimas bacterianas y de dentina en masa, los túbulos dentinarios llenos de agua se comprimen y el

metaloproteinasas de la matriz derivadas del hospedador pueden contribuir agua que contiene se exprime en la dirección de los túbulos dentinarios. El

a la degradación de las fibras de colágeno en la dentina de la raíz después agua tiene una viscosidad, por lo que se trabaja para expulsar el agua a

de la función clínica (75). Teniendo en cuenta la contribución significativa de través de los túbulos dentinarios. Esto conducirá a efectos duales en la

la microestructura del colágeno a los mecanismos de endurecimiento en la dentina hidratada: (1) un efecto de plasticidad inherente y (2) una respuesta

dentina, la degradación del sustrato de colágeno inducida por bacterias de deformación distinta en las direcciones paralelas y perpendiculares a los

puede ser una causa secundaria potencial significativa de predilección por túbulos dentinarios (44). Tras la deshidratación, lo que significa la pérdida de

fracturas en dientes tratados endodónticamente. agua de los túbulos dentinarios y el espacio pulpar, los "efectos inducidos por

el agua" se pierden y, por lo tanto, la dentina en masa muestra una mayor

rigidez y baja plasticidad (42). Además, También se muestra que el material

de dentina completamente hidratado mostró una tenacidad de iniciación de

grietas y una tenacidad de crecimiento de grietas significativamente más altas

Factores dentinarios: efectos de la pérdida estructural del diente
que la dentina deshidratada (43, 44). Las alteraciones anteriores en las

características mecánicas de la dentina, junto con la variación en la respuesta

Secciones ' Consideraciones sobre biomateriales del sustrato de dentina 'y' Consideraciones biomecánica, predisponen a la fractura del diente tratado endodónticamente

biomecánicas en dientes intactos y restaurados con muñón 'y 1.3 describen cómo los (16).

componentes principales de la dentina, especialmente la microestructura del colágeno y el agua

de hidratación, contribuyen a la integridad mecánica de la estructura de la dentina. También es

imperativo darse cuenta de que el espacio pulpar en un diente intacto con pulpa vital está

formado por un sistema de tejido conectivo que consta de células y fibras, ambas incrustadas en

la matriz extracelular. Las proteínas de la matriz extracelular tienen propiedades de retención de

Factores restaurativos: efectos de las restauraciones
agua muy elevadas y el contenido total de agua de la pulpa es superior al 90%. Además, una
post-muñón
presión fisiológica intrapulpar de 10-28 mm Hg conduce constantemente el líquido pulpar hacia

afuera a lo largo de los túbulos dentinarios (22). En los dientes tratados con endodoncia, el Las causas iatrogénicas más comunes de fractura dental son (1) debido a la

tejido pulpar hidrófilo se extirpa y la luz del conducto radicular y los túbulos dentinarios se pérdida estructural del diente durante los procedimientos de tratamiento y (2)

desinfectan y deshidratan antes de la obturación del conducto radicular. La pérdida de tejidos debido a los efectos de las restauraciones y los procedimientos de

pulpares ricos en agua y el agua libre de la superficie de la dentina, las porosidades y los restauración en la estructura del diente restante (76). La Figura 14 muestra

túbulos dentinarios pueden contribuir a la reducción de la integridad mecánica de los dientes los diferentes factores predisponentes a la fractura en un diente con

tratados con endodoncia (39). En el volumen de dentina hidratada, la región externa e interna restauración del muñón. Investigaciones anteriores han sugerido que la

mostraron deformaciones consistentes en la dirección lateral. Esto no varió significativamente fuerza de un diente está directamente relacionada con la cantidad de

con un aumento del estrés dentro de los límites fisiológicos. En la masa de dentina estructura dental remanente. Por lo tanto, se ha reconocido que la

deshidratada, la diferencia en las deformaciones laterales entre la dentina externa e interna fue preservación de la estructura dental es crucial para el manejo exitoso de los

notoria (39, 42). Experimentos anteriores también han mostrado deformaciones por contracción dientes tratados con endodoncia estructuralmente comprometidos.

y compresión en la masa de dentina no restringida sometida a deshidratación. Además, la Desafortunadamente, la preparación de la cavidad de acceso por sí sola

tensión residual en la dentina externa causada por la deshidratación aumentó sub- y los túbulos compromete la integridad mecánica proporcionada por el techo de la cámara

dentinarios pueden contribuir a la reducción de la integridad mecánica de los dientes tratados pulpar y permite una mayor fl exión del diente durante la función (77). Incluso

endodónticamente (39). En el volumen de dentina hidratada, la región externa e interna las fuerzas de obturación intensas y las técnicas de obturación que generan

mostraron deformaciones consistentes en la dirección lateral. Esto no varió significativamente fuerzas apicales intensas (p. Ej., Condensación lateral) también pueden

con un aumento del estrés dentro de los límites fisiológicos. En la masa de dentina causar fracturas dentales (3, 76). No obstante, se ha demostrado que los

deshidratada, la diferencia en las deformaciones laterales entre la dentina externa e interna fue procedimientos de endodoncia reducen la rigidez relativa de los dientes solo

notoria (39, 42). Experimentos anteriores también han mostrado deformaciones por contracción en un 5%. Esto fue menor que el de una preparación de la cavidad oclusal, lo

y compresión en la masa de dentina no restringida sometida a deshidratación. Además, la que redujo la rigidez relativa en un 20%. Las mayores pérdidas de rigidez se

tensión residual en la dentina externa causada por la deshidratación aumentó sub- y los túbulos relacionaron con la

dentinarios pueden contribuir a la reducción de la integridad mecánica de los dientes tratados

endodónticamente (39). En el volumen de dentina hidratada, la región externa e interna

mostraron deformaciones consistentes en la dirección lateral. Esto no varió significativamente con un aumento del estrés dentro de los límites fisiológicos. En la masa de dentina deshidratada, la diferencia en las deformacione

70
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

NÚCLEO
CORONA

• Material
• Ángulo de carga
• Contera

ENVIAR

ESTRUCTURA DE LOS DIENTES RESTANTES

• Forma del poste

• Tejido de dentina • Adhesión del poste a la dentina
• Agua unida y unida • Diámetro del poste
• Módulo de elasticidad del poste

Fig. 14. Factores predisponentes a la fractura en la restauración post-muñón.

pérdida de la integridad de la cresta marginal y preparación de la cavidad mesiooclusodistal de la cresta alveolar. Se ha recomendado dejar al menos 3 mm para
(MOD), lo que resultó en una pérdida del 63% de rigidez relativa (78). Recientemente, se ha evitar el impacto en la unión coronal del tejido conectivo periodontal
aplicado FEA para investigar hasta qué punto el grosor de la dentina, el radio de curvatura del (81). Por lo tanto, es posible que se requieran al menos 4,5 mm de
conducto radicular y la morfología de la raíz externa influyen en la susceptibilidad a fracturas estructura dental supraalveolar para proporcionar un casquillo eficaz.
dentales. Este estudio concluyó que la fractura del diente es impredecible y que la extracción de Varios estudios retrospectivos han demostrado un mejor pronóstico a
dentina no siempre aumenta la susceptibilidad a la fractura. Se destacó que muchos factores largo plazo para los dientes posteriores tratados con endodoncia que
interactúan para influir en la susceptibilidad y el patrón de fractura. Sin embargo, cualquier recibieron restauración de cobertura cuspídea completa (82-85).
variable puede predominar fácilmente sobre el resto (79). El componente más esencial para el Stankiewicz y Wilson (81) han publicado una revisión detallada del
refuerzo del diente tratado endodónticamente es el efecto férula. Las fracturas radiculares efecto de la férula. Con base en esta revisión, se concluyó que la férrula
fueron comunes en dientes restaurados tratados endodónticamente sin suficiente efecto de es deseable, pero no debe proporcionarse a expensas de la estructura
férula (80). La férula es una banda de metal envolvente que abraza la superficie coronal de la restante del diente / raíz.
estructura del diente. Los dientes preparados con una férula adecuada resisten eficazmente las

fuerzas funcionales y mejoran la resistencia a la fractura de los dientes tratados

endodónticamente restaurados después del muñón. La longitud de la férula obtenida se verá Se ha investigado la importancia de la cantidad de espesor de dentina
influida por el "ancho biológico", que es la dimensión de la unión epitelial y del tejido conectivo a restante (vestibular al espacio del poste) en la resistencia a la fractura de
la raíz por encima de la cresta alveolar. En general, se acepta que si se desea evitar la pérdida la raíz. En este estudio, se utilizaron 40 incisivos centrales maxilares
ósea impredecible y la inflamación, el margen de la corona debe ser de al menos 2 mm. La extraídos. Se prepararon cuatro grupos con canales de clavijas que
longitud de la férula obtenida se verá influida por el "ancho biológico", que es la dimensión de la tenían 1, 2,
unión epitelial y del tejido conectivo a la raíz por encima de la cresta alveolar. En general, se 3 y 1 mm con 60 1 bisel (collar) de la dentina bucal restante. Los postes y
acepta que si se desea evitar la pérdida ósea impredecible y la inflamación, el margen de la los núcleos fundidos se cementaron en todos los dientes evaluados y no se
corona debe ser de al menos 2 mm. La longitud de la férula obtenida se verá influida por el colocaron coronas. Se aplicaron cargas compresivas hasta el fallo. Con
"ancho biológico", que es la dimensión de la unión epitelial y del tejido conectivo a la raíz por base en este experimento, los autores concluyeron que aunque no se
encima de la cresta alveolar. En general, se acepta que si se desea evitar la pérdida ósea encontraron diferencias significativas en las cargas de falla para los cuatro
impredecible y la inflamación, el margen de la corona debe ser de al menos 2 mm. grupos, los canales de clavija con 1 mm de las paredes de dentina
vestibulares restantes aparentemente eran más propensos a fracturarse
bajo impacto horizontal que aquellos

71
Kishen

que tenía 2 o 3 mm de espesor de dentina. También se concluyó a partir diente. Las probetas se sometieron a una carga de compresión a 45 1 ángulo
de este estudio que la adición de un collar de metal no mejoró la con su eje hasta el fallo (91). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que un
resistencia a la fractura de la raíz (84). El efecto de un collar de metal poste rígido colocado en un diente con dentina coronal mínima soportaría
cervical ha sido reexaminado más tarde por Barkhordar et al. (86). Este mayores tensiones de mordida. La falla inducida por fatiga en este sistema
estudio se basó en el de Tjan y Whang (84) pero utilizó un diseño de collar ocurriría a niveles de tensión más altos y después de un tiempo
modificado. Se encontró que un collar de metal aumentaba considerablemente más largo en comparación con un poste de módulo
significativamente la resistencia a la fractura de la raíz. También bajo, pero el riesgo de una fractura de raíz irreparable sería mayor (92-94).
observaron diferentes patrones de fractura en los dientes con collar en
comparación con aquellos sin collar. El grupo con collar experimentó
predominantemente patrones de fractura horizontal, mientras que los Varios in vitro Los estudios han determinado la resistencia a la fractura de los

dientes sin collar exhibieron principalmente patrones de fractura vertical dientes restaurados después del núcleo bajo cargas estáticas y han encontrado

(acuñamiento) (86). una resistencia menor (93, 94), igual (95, 91) o mayor (96) para los dientes

restaurados con postes de fibra en comparación con los dientes Restaurado con

postes de metal. Algunos estudios indican que un poste largo reduce el estrés

Existe una controversia considerable con respecto a la elección ideal del (97, 98) y el riesgo de fractura radicular (99, 100) (Fig.

material y el diseño del poste y el muñón para mejorar la resistencia a la

fractura en los dientes restaurados después del muñón. Un estudio 15). Sin embargo, otros estudios atribuyen menos importancia a la
recomendó postes de endodoncia de alto módulo (86), mientras que otro duración de la publicación (101, 102). También se ha investigado la
estudio apoyó postes que tenían un módulo de elasticidad cercano al de la forma del poste y varios estudios han resaltado los peligros de usar
dentina (87). Se cree que los postes de fibra de vidrio y carbono tienen un postes cónicos (87-89, 96,
módulo elástico transversal cercano al de la dentina y, por lo tanto, son 97, 103). Aunque se creía que los postes de lados paralelos pueden distribuir cargas

menos dañinos para la estructura dental restante (88, 89). Se han expresado funcionales pasivamente a la estructura del diente restante (98, 104), algunos estudios han

dos puntos de vista opuestos sobre la rigidez. Algunos investigadores observado solo una ventaja mínima con los postes de lados paralelos en comparación con los

abogan por postes con propiedades mecánicas similares a las de la dentina. postes cónicos (91, 95). Sin embargo, el factor más importante para prevenir la fractura no es el

Con postes elásticos, el diente, el cemento y el poste se deformarán durante diseño del poste sino la corona final. Los estudios han confirmado que la diferencia en la tasa de

la función. El fracaso aparecerá en el punto más débil, que serían las fractura entre varios postes desapareció cuando se colocaron las coronas (105-107). Esto fue

uniones adhesivas en las interfaces núcleo-dentina y post-cemento-dentina. confirmado por un estudio clínico retrospectivo que mostró que la presencia de un poste tenía

Por lo tanto, el modo de falla será la pérdida del sello marginal, la fractura del poco efecto sobre la tasa de fractura de un diente coronado (99). Recientemente, se llevó a

núcleo, la fractura posterior o la pérdida de retención (90). Cuanto menor sea cabo una investigación basada en FEA para analizar las tensiones en los dientes restaurados

la estructura coronal del diente restante, mayor será la tensión en la interfaz después del núcleo y para dilucidar el efecto del material, la forma, la unión, el módulo de

adhesiva. In vitro Los estudios han demostrado que los postes elásticos elasticidad, el diámetro, y duración del puesto sobre distribución del estrés. Este estudio

tienen una menor tendencia a causar fracturas radiculares que los postes de concluyó que (1) los postes adheridos y los postes de lados paralelos produjeron menos tensión

mayor rigidez. Sin embargo, el efecto de refuerzo después de la cementación en la dentina que los postes no adheridos y los postes cónicos. (2) la tensión de la dentina se

de una corona completa con efecto de férula hace que la diferencia entre redujo al aumentar el diámetro y el módulo de elasticidad de un poste adherido. (3) una

postes rígidos y elásticos sea menos obvia. Se ha demostrado que no hubo disminución en la longitud del poste aumentó la tensión de la dentina, pero cambió la tensión

una diferencia significativa en la resistencia a la fractura entre los dientes máxima a una ubicación apical al poste. Esta investigación también destacó que los esfuerzos

restaurados con cuatro sistemas de postes y muñones: dentados, de lados cortantes eran menores que los esfuerzos de tracción en un factor de aproximadamente 3-6.

paralelos, postes fundidos y núcleos; postes prefabricados, de acero Las tensiones de cizallamiento máximas se ubicaron principalmente en la interfaz del poste

inoxidable, dentados y de lados paralelos, y núcleos compuestos de resina; cemento / dentina, mientras que las tensiones de tracción máxima y de von Mises se ubicaron

postes prefabricados de fibra de carbono y núcleos compuestos de resina; y principalmente en Este estudio concluyó que (1) los postes adheridos y los postes de lados

postes de cerámica y núcleos compuestos de resina. En este estudio, los paralelos produjeron menos tensión en la dentina que los postes no adheridos y los postes

dientes de cada grupo recibieron terapia de endodoncia y una corona de cónicos. (2) la tensión de la dentina se redujo al aumentar el diámetro y el módulo de elasticidad

metal de cobertura completa, que se cementó en cada uno de ellos. de un poste adherido. (3) una disminución en la longitud del poste aumentó la tensión de la

dentina, pero cambió la tensión máxima a una ubicación apical al poste. Esta investigación

también destacó que los esfuerzos cortantes eran menores que los esfuerzos de tracción en un

factor de aproximadamente 3-6. Las tensiones de cizallamiento máximas se ubicaron

principalmente en la interfaz del poste cemento / dentina, mientras que las tensiones de tracción

máxima y de von Mises se ubicaron principalmente en Este estudio concluyó que (1) los postes

adheridos y los postes de lados paralelos produjeron menos tensión en la dentina que los postes no adheridos y los post

72
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

(A) Publicación corta (B) Poste largo

Fractura

Fuerza para moverse

Fuerza para moverse
el objeto
el objeto

Objeto
Objeto

La analogía para un poste corto es una simple acción de La analogía para el poste largo es una simple acción de
palanca, moviendo un objeto pesado colocando el fulcro cerca palanca, moviendo un objeto pesado colocando el fulcro lejos
del objeto. del objeto

Fig. 15. Muestra el brazo de palanca desde la cara oclusal de un diente hasta la altura de la unión ósea en el caso de (A) poste corto y (B) poste largo.

las porciones periféricas del diente. Estos esfuerzos de tracción y de von Mises produjo solo diferencias menores en los valores de tensión desarrollados,
culminan en un mayor riesgo de fractura de la raíz, mientras que los esfuerzos y no fueron tan significativas como los efectos del material del núcleo.
de cizallamiento culminan en un mayor riesgo de pérdida de retención del poste También se encontró que el ángulo de carga es un parámetro importante,
(Fig. 16) (108). que debe tenerse en cuenta en las restauraciones post-muñón. El
Cabe señalar que la distribución de la tensión entre el poste y la aumento del ángulo de carga afectó profundamente y aumentó los valores
estructura del diente restante (dinámica del poste a la raíz) no mejora al de tensión en los casos considerados (110).
aumentar el diámetro del poste más allá de un punto. Habiendo
observado que el grosor de la pared dentinaria en la circunferencia de la Otro factor sugerido para causar fracturas en dientes restaurados
raíz es el factor más crítico para resistir las fuerzas laterales y evitar la tratados con endodoncia es la corrosión. Un conjunto de poste y núcleo
fractura, es difícil recomendar cualquier tratamiento que recomiende la fabricado con metales diferentes puede causar corrosión por el efecto
remoción de la estructura del diente de las paredes del canal durante la galvánico que opera entre los dos metales diferentes (111). Los metales
restauración o colocación post-endodóntica. de un poste más ancho, ya no nobles como el acero inoxidable pueden promover o estar sujetos a
que aumentar el diámetro produjo poca o ninguna mejora en la retención corrosión en entornos no biológicos (112) y biológicos como la cavidad
del poste a la raíz (109). Otro estudio basado en FEA sugirió que el bucal (113). Los mecanismos de corrosión son complejos y están
material del núcleo era el parámetro más importante en la restauración asociados con factores como las biopelículas microbianas, la baja
posterior al núcleo. Los efectos de los cambios en los tamaños de los tensión de oxígeno y los potenciales eléctricos (114) que existen en el
diámetros de los postes. medio oral. La corrosión de un metal puede inducir

73
Kishen

(UNA)

Interfaz post-dentina (cementación

cemento)

Regiones de alta
Esfuerzo cortante

Se aplicó una carga de 100 N a la corona

en un ángulo de 45 °

Lado mesial Lado distal

(SI) Aspecto externo de la dentina radicular

Región de alta
compresivo y
von Mises destaca

Región de alta
tensil y von
Mises destaca

Lado facial Lado lingual

Fig. 16. Diagrama esquemático obtenido a partir del análisis FEM que muestra la distribución típica de (A) cortante y (B) tensiones de tracción, compresión y von Mises en
un diente restaurado con núcleo de espiga (108).

tensiones de expansión por corrosión (CES) y producen considerables cementos (118). La ventaja de utilizar cementos de resina para la
daños físicos. Estas tensiones se han implicado como un factor cementación posterior está respaldada por los datos que informan que el
responsable de la fractura de la raíz. El CES en espacios confinados módulo de elasticidad de los cementos a base de resina se acerca al de la
producido por la corrosión de postes metálicos puede inducir un efecto dentina. Una capa de cemento elásticamente compatible con la dentina,
de acuñamiento y, posteriormente, resultar en la fractura de la raíz formando un tubo interno adherido a la estructura intrarradicular del
(115). Por lo tanto, se ha recomendado que no se utilicen metales de diente, podría reforzar las raíces clínicamente de paredes delgadas (119,
diferente potencial electroquímico en un diente para evitar la corrosión 120). Sin embargo, se ha sugerido que los cementos a base de resina no
(116). El cemento de fosfato de zinc ha sido seleccionado para la mejorarán milagrosamente el pronóstico de un diente estructuralmente
cementación de postes durante muchos años. Sigue siendo el agente comprometido y no pueden recomendarse universalmente (121).
de cementación de elección para la mayoría de las prótesis fijas
convencionales debido a sus características de fácil manejo y sus
resultados clínicos adecuados a largo plazo (117). El cemento de fosfato Hay muchos sistemas de postes prefabricados disponibles en el mercado hoy

de zinc se adhiere mediante enclavamiento mecánico a las en día. La desventaja de los postes prefabricados es que el conducto radicular

irregularidades de la dentina y la prótesis. está diseñado para recibir el poste en lugar de que el poste esté diseñado para

encajar dentro de la raíz. Las publicaciones activas y con subprocesos tienen la

mayor retención; sin embargo, debido a que las roscas se incrustan en la dentina,

los postes roscados pueden provocar tensiones en la dentina radicular. Esto

podría conducir a la iniciación de grietas y podría provocar la fractura de la raíz en

un momento posterior. Raíz

74
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

La morfología también es un parámetro importante para determinar la longitud Con una falla interfacial extensa, habrá balanceo del componente
óptima del poste sin poner en peligro la integridad estructural del diente. La raíz post-muñón dentro de la estructura del diente restante. Posteriormente,
debe tener al menos 1 mm de estructura dental restante alrededor del poste en la estructura del diente post-core-corona deja de funcionar como una
todas las direcciones para resistir la fractura o perforación (122). Por lo tanto, es unidad funcional única. Este desajuste en la respuesta biomecánica
imprescindible un conocimiento adecuado de la morfología radicular de cada predispone aún más al diente a la fractura. Por lo tanto, las propiedades
diente para la colocación de los tacos. Los primeros molares superiores tienen interfaciales en las interfaces corona-diente, corona-núcleo,
concavidades profundas en la superficie furcal del 94% de las raíces núcleo-diente, núcleo-poste y post-diente y las propiedades mecánicas
mesiobucales, el 31% de las raíces distobucales y el 17% de las raíces de los materiales de la corona, núcleo y poste determinarán la
palatinas. Los primeros molares mandibulares tienen concavidades radiculares naturaleza de la fractura en el poste-núcleo- diente restaurado. La
en la superficie furcal de todas las raíces mesiales y el 99% de las raíces anatomía del diente, la forma y rigidez del poste, la dirección y magnitud
distales (123). Los primeros premolares superiores tienen concavidades de las fuerzas externas y la cantidad de estructura dental remanente
mesiales profundas y raíces delgadas con dentina fina (77). Estas restricciones también influirán en la naturaleza de la fractura final del diente (Fig. 17)
anatómicas deben tenerse en cuenta al restaurar dichos dientes. (93, 125).

Los dientes pilares para puentes fijos de gran envergadura y

La ubicación anatómica influye en la predilección por fractura de los extensión distal, prótesis parciales removibles (RPD) reciben mayores
dientes tratados endodónticamente. Los dientes anteriores intactos sin pulpa cargas transversales durante la función. Las fuerzas horizontales y de
que no han perdido más estructura dental más allá de la preparación del torsión que soportan los pilares fijos o DPR tratados endodónticamente
acceso endodóntico tienen un riesgo mínimo de fractura. Sin embargo, los los predisponen a la fractura (126-130). Nyman & Lindhe informaron que
dientes posteriores soportan mayores cargas oclusales que los dientes las fracturas en los dientes pilares ocurrieron con mayor frecuencia en
anteriores durante la masticación, y se deben planificar restauraciones los dientes tratados endodónticamente equipados con postes, que
adecuadas para proteger estos dientes contra fracturas. Se ha sugerido que sirven como pilares terminales para los segmentos del extremo libre
se deben evitar los postes en los dientes posteriores, ya que las raíces suelen (127). Testori y col. Recomendado contra dientes tratados
ser estrechas y / o curvas. Posteriormente, la preparación del espacio endodónticamente restaurados con muñón como pilares para puentes
posterior puede conducir a la perforación de la raíz. La extracción de dentina en voladizo. Además, se ha sugerido que la colocación de RPD con
radicular para acomodar el poste debilitará aún más el diente y puede accesorios extracoronales a los dientes tratados endodónticamente
provocar una fractura. Los postes no suelen ser necesarios para la retención coloca a estos dientes en un riesgo significativo. Se ha descubierto que
del núcleo en los dientes posteriores, ya que normalmente existe una los dientes pilares para los DPR de extensión distal tienen más
estructura dental coronal suficiente y cortes mecánicos de la cámara pulpar probabilidades de experimentar tensiones de flexión elevadas en una
(124). Los estudios biomecánicos anteriores se han centrado principalmente dirección mesiodistal que los pilares de prótesis parcial fija (FPD)
en la restauración post-muñón en dientes de una sola raíz. Es importante soportados o no apoyados en el diente. Las tensiones generadas en la
darse cuenta de que la respuesta biomecánica de los dientes posteriores es estructura dental por tales cargas son mayores que las de una carga
diferente a la de los dientes anteriores. Por lo tanto, factores como la longitud bucolingual comparable, ya que la mayoría de estos dientes pilares son
ideal del poste, el diámetro del poste, etc., observados en un diente anterior, mucho más estrechos mesio-distalmente que bucolingualmente (129).
pueden no ser precisos para un diente posterior. La Figura 18 muestra los diferentes tipos de fuerzas que actúan en
dientes restaurados tratados endodónticamente sometidos a cargas en
voladizo (128). Por lo tanto, con base en los datos disponibles, el uso de
un diente tratado endodónticamente para soportar un RPD de inserción
de precisión, un RPD de extensión distal o un FPD en voladizo no
Se ha comprobado que la falla de la interfaz corona-diente en el puede considerarse altamente predecible. Además,
margen de la corona es el primer signo de falla en el diente restaurado
con el muñón (92). Con el tiempo, esta falla interfacial en el margen de
la corona puede penetrar en el diente, lo que lleva a la fractura del
núcleo o al fracaso de la interfaz núcleo-corona y / o interfaz
núcleo-diente. Una vez que esta falla interfacial progresiva llega al
poste, puede causar la fractura del poste. Alternativamente, también
puede causar la falla de la interfaz post-diente.

75
Kishen

(1)
• Signos iniciales de falla interfacial en la interfaz del diente
de la corona. Esto puede provocar el aflojamiento de la
corona.

• Este fallo depende de la fuerza adhesiva de la

interfaz corona-diente.

(3)
(2)
• La falla interfacial en la interfaz
• El fracaso interfacial corona-diente puede
acercarse al núcleo puede causar una progreso como falla interfacial en la
fractura del núcleo. interfaz núcleo-diente.
• La fractura del núcleo dependería de las • Este fallo depende de la fuerza
propiedades mecánicas del material del adhesiva de la interfaz coretooth.
núcleo.

(4) (5)

• La falla interfacial que se acerca al poste puede • La falla interfacial en la interfaz

causar la fractura del poste. núcleo-diente
puede progresar como
• La fractura del poste dependería de las
propiedades mecánicas del material del Falla interfacial en la interfaz

poste. post-diente.
• Esta falla depende de la fuerza
adhesiva de la interfaz
post-diente

(6)
• El diente restaurado post-muñón se comporta como una sola unidad para
las fuerzas funcionales. A medida que progresan las fallas interfaciales, la
respuesta de la unidad post-muñón y la estructura del diente restante se
vuelve claramente diferente. Y esto conducirá a la fractura del diente.

• La ubicación y la naturaleza de la fractura del diente dependerán de

las propiedades mecánicas y la forma del poste, la anatomía del
diente, la dirección de la fuerza externa y la cantidad y naturaleza de
la estructura del diente restante.

Fig. 17. Diagrama esquemático que muestra la progresión de las fallas y fracturas interfaciales en un diente restaurado post-muñón.

Factores de edad: efectos de los cambios de edad en la dentina extremo de la raíz y a menudo se extiende hacia la dentina coronal. Los
grandes cristales minerales intratubulares depositados dentro de los
túbulos en la dentina transparente son químicamente similares al mineral
La alteración de la dentina normal para formar dentina transparente es un intertubular. Se sugirió que un mecanismo de "disolución-reprecipitación"
proceso común inducido por la edad. Dentina fisiológica transparente (o es responsable de su formación (131). En el pasado, se creía que la
esclerótica) parece formarse sin trauma o ataque de caries como transparencia requería una pulpa vital (132). Esta creencia se ha
consecuencia natural del envejecimiento, mientras que patológico descartado en gran medida. Ahora parece que los dientes restaurados
transparente endodónticamente tienen la misma o mayor tasa de formación de dentina
dentina se ve a menudo subyacente a la caries. Los túbulos dentinarios en transparente que los dientes con pulpa vital (133). Las propiedades
dentina transparente se llenan gradualmente con una fase mineral con el elásticas de
tiempo, comenzando en el apical.

76
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

Dimensión típicamente mesio-distal

es el más estrecho y débil bajo
Fuerzas en voladizo de
cargas de flexión
Removible y fijo
Dentadura parcial

Fuerzas de tracción Fuerzas compresivas

Fuerza de torsión

Lado mesial Lado distal

Fig. 18. Efecto de las fuerzas de flexión de la carga en voladizo de un diente tratado endodónticamente (128).

la dentina transparente no se diferenciaba significativamente de la dentina

normal. Sin embargo, la dentina transparente, a diferencia de la dentina
normal, casi no cede (deformación plástica) antes de fallar. La tenacidad a la
fractura en la dentina transparente es aproximadamente un 20% menor y su
respuesta tensión-deformación es característica del comportamiento frágil
(134). También se ha informado de que la resistencia a la fatiga por tracción
de la dentina envejecida es menor en comparación con la dentina joven
(135). Por lo tanto, los procedimientos de restauración en personas de edad
pueden requerir modificaciones para adaptarse a la menor tenacidad a la
fractura del tejido dentinario.

¿Cuáles son las causas de la reducción de la tenacidad a la fractura en la

dentina transparente? Una causa es la presencia de contenido de agua

reducido en comparación con la dentina normal. Otra teoría propuesta es que la

acumulación de minerales dentro de los túbulos reduce la tendencia a la

nucleación de microgrietas allí. En ausencia de una nucleación significativa de

microfisuras delante de la punta de la fisura principal, es menos probable que se

formen ligamentos no fisurados, lo que a su vez reduce la tenacidad a la

fractura de la dentina (Fig. 19) (134). Los experimentos llevados a cabo para

estudiar la propagación de fisuras en diferentes dentinas muestran que el Fig. 19. Ilustración esquemática de la diferencia en los mecanismos de fractura
crecimiento de fisuras por fatiga en dentina vieja y deshidratada ocurrió más propuestos en (A) dentina normal y (B) dentina transparente. En dentina normal, la

rápidamente que en dentina joven e hidratada. Para fuerzas impulsoras de formación de microfisuras en los puños peritubulares por delante de la punta de la
fisura conduce a la formación de ligamentos no fisurados debido a uniones imperfectas
grietas equivalentes, el crecimiento de grietas por fatiga en la dentina vieja se
entre las microfisuras y la punta de la fisura principal. Con la dentina transparente, la
produjo a un ritmo 100 veces superior al de la dentina hidratada joven. La
acumulación de minerales sella algunos de los túbulos, lo que genera menos puntos de
deshidratación también resultó en un aumento en la tasa de crecimiento de casi concentración de tensión antes de la punta de la grieta y, por lo tanto, se forman menos

100 veces. El examen SEM de la superficie de la fractura mostró una topografía puentes de ligamentos no agrietados (si es que se forman alguno). La ausencia de tales
puentes, que normalmente aumentan la tenacidad al sostener parte de las cargas
superficial rugosa en dentina hidratada joven. También había
aplicadas que de otro modo se usarían para la extensión de grietas, resulta en una
menor tenacidad a la fractura de dentina transparente (134).

77
Kishen

Fig. 20. Micrografías típicas de la superficie de la fractura por fatiga de muestras de TC de dentina jóvenes y viejas. La dirección del crecimiento de la grieta es de arriba
hacia abajo en las tres micrografías: (A) la superficie de la fractura por fatiga de una muestra de dentina hidratada joven. Esta dentina es de una paciente de 20 años de
edad. Nótese la diferencia en el plano de fractura de muchos de los túbulos en relación con la dentina intertubular; (B) la superficie de la fractura por fatiga de una
muestra de dentina vieja hidratada. Esta dentina es de un paciente masculino de 50 años. La mayoría de los túbulos están ocluidos y hay muy poca evidencia de
desprendimiento peritubular; (C) la superficie de la fractura por fatiga de una muestra de dentina deshidratada joven. Esta dentina es de un paciente masculino de 19
años de edad (con permiso de la referencia (136)).

evidencia característica de desprendimiento del manguito de dentina Los componentes del material de dentina se optimizan de manera eficiente
peritubular en la dentina hidratada joven. Las superficies de fractura de para diferentes demandas mecánicas en la boca. Los gradientes en el
la dentina vieja no mostraron evidencia de desprendimiento del módulo de elasticidad de la dentina se han atribuido a la distribución de la
manguito peritubular fue bastante poco común. La superficie de fractura fase mineral, mientras que diferentes mecanismos de endurecimiento en la
de la dentina vieja parecía lisa (Fig. 20). Se sugiere que los manguitos dentina se han atribuido a la microestructura del colágeno y al contenido de
de dentina peritubular contribuyen a la disipación de energía durante la agua. Para reemplazar la función mecánica de la dentina desde una
extensión de la grieta en dentina hidratada joven. Además, el aumento perspectiva restauradora, no solo es importante estudiar sus propiedades
en el contenido mineral de la dentina con el envejecimiento, o la tisulares localizadas, sino también su comportamiento estructural en masa.
redistribución del mineral con la disolución y precipitación, puede No obstante, se necesita más investigación para comprender los
resultar en un aumento de la cohesión entre los constituyentes de la mecanismos por los cuales las estructuras dentales resisten las fuerzas
dentina intertubular y peritubular, disminuyendo así el deslizamiento funcionales en la boca.
interfacial relativo con el crecimiento de grietas (136).

A menudo, los dientes tratados con endodoncia experimentan pérdida de

tejido debido a patología previa o procedimientos de tratamiento. La pérdida de

tejido dentinario comprometerá la integridad mecánica de la estructura dental

restante. En un diente restaurado después del muñón, el poste, el muñón, la

corona y la estructura del diente restante responden a las fuerzas de mordida

como una sola unidad funcional. Sin embargo, existe una alteración en el patrón

de distribución de la tensión dentro de la estructura del diente restante. Las

Observaciones finales
regiones de concentración de tensiones y tensiones de alta tensión se producen

La dentina es principalmente una matriz orgánica rica en colágeno reforzada fácilmente en post -

por partículas minerales de fosfato de calcio. los

78
 Predilección a la fractura en dientes tratados endodónticamente

diente con núcleo restaurado. La intensidad de la concentración de 7. Meister F Jr, Lommel TJ, Gerstein H. Diagnóstico y posibles causas de las

tensiones y las tensiones de tracción dependerán de (1) las propiedades fracturas radiculares verticales. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980: 49: 243-253.

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