Artículo de Investigación

Patricia Savino Lloreda

NUTRICIÓN Y METABOLISMO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Patricia Savino Lloreda1

Resumen
El cáncer afecta seriamente el estado nutricional del paciente. La pérdida de peso, y principalmente
de masa libre de grasa, puede ser de gran magnitud, como sucede cuando afecta órganos sólidos. Asi-
mismo, se producen anormalidades metabólicas que impiden la adecuada utilización de los nutrientes,
por lo cual es necesario ajustar, en forma individual, el plan de alimentación. Los efectos secundarios
generados por los medicamentos anticancerosos dificultan aún más una alimentación adecuada. Un
pobre estado nutricional limita el tratamiento, sea de quimioterapia o de radioterapia, pues aumenta
la intolerancia, lo cual impide la administración de las dosis usuales o su aumento en magnitud o fre-
cuencia. También el estado de desnutrición significa un mayor reconocido riesgo cuando se emprende
un tratamiento quirúrgico.
La implementación del tratamiento médico nutricional (evaluación, diagnóstico, intervención, vigi-
lancia y seguimiento) es fundamental para el manejo multimodal que requieren estos pacientes. La
selección del tipo de soporte nutricional debe ser personalizada y su principal objetivo también debe
estar encaminado a mejorar la calidad de vida. En muchos casos la fortificación de los alimentos, es-
pecialmente con proteína de alto valor biológico, logra mejorar el estado nutricional. Cuando esta no
es suficiente, o sea aquella que cubre menos del 60% del requisito proteico-calórico diario, se deben
considerar alternativas, como la nutrición entérica por sonda o la parenteral suplementaria.
Cuando el pronóstico de supervivencia es mayor de tres meses o cuando la localización del tumor o las
alteraciones gastrointestinales impiden el empleo de la vía entérica, se sugiere la nutrición parenteral
total, la cual, idealmente, debería ser ambulatoria. Hoy en día se considera que la nutrición y el ejer-
cicio son factores fundamentales en el manejo de estos pacientes, y que no hay bases para considerar
que alimentar al individuo es alimentar el tumor.

Palabras clave: cáncer, estado nutricional, terapia médica nutricional, tumor, caquexia, fortificación,
nutrición entérica, nutrición parenteral.

1 ND, MBA. Miembro Asociado Academia Nacional de Medicina, Bogotá, D.C. Colombia.

208 ISSN: 0120-5498 • Med. 40 (2) 208-225 • Abril - Junio 2018

 Nutrición y metabolismo en el paciente oncológico

NUTRITION AND METABOLISM IN CANCER PATIENTS

Abstract
Cancer has profound effects on the nutritional status of patients. Depending on the location of
the neoplasm, weight loss -mainly of fat-free mass- can be of great magnitude. This is the case
when tumors are present in solid organs. In this type of cancer, there are metabolic abnormali-
ties that prevent the proper utilization of nutrients, making it necessary to adjust the feeding
plan. Furthermore, the side effects generated by anticancer drugs make it even more difficult
to eat properly. Poor nutritional status limits the treatment of both chemo and radiotherapy as
it increases the intolerance to appropriate feeding. Malnutrition makes the administration of
adequate doses difficult,  as well as increases their concentration or frequency. Malnutrition
increases the risk of surgical treatment. The implementation of nutritional medical therapy
(evaluation, diagnosis, intervention, monitoring and follow-up) is fundamental for the multi-
modal management required by these patients. The selection of the type of nutritional support
should be personalized and its main objective should be aimed at improving the quality of life.
Food fortification, especially with protein of high biological value, improves the adequacy of
the nutritional management. When this is not enough (meaning when it covers less than 60%
of the daily caloric protein requirement), alternative routes such as enteral feeding by tube
or supplementary parenteral nutrition should be considered. In some cases, with prognosis
greater than three months of survival and in whom the location of the tumor or the presence of
gastrointestinal disorders prevent the use of the enteral route, total parenteral nutrition is sug-
gested, which ideally should be ambulatory. Currently it is considered that both nutrition and
exercise constitute a fundamental and integral part in the management of oncology patients
and that there is no solid base to think that “feeding the patient is feeding the tumor”.

Keywords: Cancer, nutritional status, medical nutritional therapy, tumor, cachexia, fortification,
enteral nutrition, parenteral nutrition.

Introducción por la edad, por la falta de una adecuada nutrición o

E
l término ‘cáncer’ incluye varios tipos de tumo- por los efectos secundarios del tratamiento médico o
res malignos que se desarrollan en diferentes quirúrgico. La desnutrición afecta desde 20% hasta
partes del organismo, con consecuencias y ma- más de 70% de los pacientes con cáncer (1).
nifestaciones clínicas diversas. La detección temprana
y las diferentes modalidades de tratamiento incremen- En los pacientes con cáncer, el síndrome de inflama-
tan tanto las posibilidades de curación como el tiempo ción sistémica se activa en grados diversos e impacta
de supervivencia. todas las vías metabólicas relevantes, incluyendo las de
las proteínas, las grasas y los carbohidratos (2). Todos
La desnutrición asociada al cáncer tiende a evolucio- los tipos de tratamiento para esta enfermedad, como la
nar a caquexia por causas propias de la enfermedad, cirugía, la radioterapia, la quimioterapia o los fárma-

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cos, afectan el estado nutricional y, a su vez, alteran la Anormalidades metabólicas

tolerancia a la alimentación o impiden una nutrición El cáncer afecta la bioquímica y las funciones meta-
adecuada (3). bólicas. Los tumores malignos pueden producir cam-
bios en el gasto energético, en el metabolismo basal,
Investigaciones recientes, han demostrado que el es- en la preferencia por los alimentos como combustible,
tado nutricional, particularmente el de la masa celular alteraciones en el sistema inmunológico y en la acción
corporal y, especialmente, el de la masa muscular, es enzimática general o específica.
un factor determinante de la toxicidad derivada del
tratamiento para el cáncer (4-6). Cuando la interven- Tales anormalidades afectan el metabolismo de las
ción nutricional es temprana, los resultados pueden ser proteínas, las grasas y los carbohidratos, y pueden ge-
mejores, debido a que contribuye más a prevenir que a nerar desequilibrios de líquidos y electrolitos, altera-
tratar la toxicidad del tratamiento (3). ciones ácido-básicas y cambios en las concentraciones
de vitaminas o minerales. Estas alteraciones pueden
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), comprometer el estado nutricional, lo cual puede ma-
en el 2015 murieron 8,8 millones de personas por cán- nifestarse inicialmente como pérdida de peso y avan-
cer en el mundo, siendo la segunda causa global de zar con diferentes grados de intensidad hasta llegar a
mortalidad (7). Los tipos de cáncer más comunes en la caquexia.
los hombres son el de pulmón, el de próstata, el co-
lorrectal, el hepático y el gástrico, mientras que, en la El incremento en el gasto energético es leve, del orden
mujer, son el de seno, el colorrectal, el pulmonar, el de de 100 a 300 kcal/día, lo cual significa una pérdida
cuello uterino y el gástrico. mensual de 0,5 a 1 kg de grasa o de masa muscular, y
hasta 1 a 2,3 kg en caso de no compensarse en forma
En Colombia, la mortalidad general por cáncer tiende adecuada (11).
a aumentar. La OMS calcula que, en nuestro país, el
17 % de todas las muertes en ambos sexos y a cualquier Existen diferentes mecanismos que desencadenan este
edad, se deben a cáncer (8). Con base en los registros estado hipermetabólico, entre los cuales el más impor-
de cáncer en la población y el informe de mortalidad tante es la actividad exagerada del ciclo de Cori. Otras
proveniente del Instituto Nacional de Cancerología, la alteraciones metabólicas son las de los macronutrien-
Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima tes, por ejemplo, el incremento del recambio proteico
que anualmente se presentan 63.000 casos nuevos y se o la derivación de productos intermediarios de carbo-
registran 33.000 muertes por cáncer (9). El mayor nú- hidratos hacia vías lipogénicas (11).
mero de muertes se debe al cáncer de estómago (14,9 %),
seguido por el de pulmón (12,3 %), el de próstata (7,3 %) Cambios en el metabolismo de los
y el de seno (6,2 %) (10).
carbohidratos
La glucosa es la principal fuente energética del tumor
Entre el 30 y el 50 % de las muertes por cáncer pue-
y su mayor demanda puede llevar a un incremento de
den prevenirse modificando los factores de riesgo con
la glucosa hepática. Por ello, algunos pacientes con
acciones tales como abolir el tabaquismo, reducir el
cáncer pueden presentar un incremento en la actividad
consumo de alcohol, mantener un peso saludable, im-
del ciclo de Cori y mayor producción de glucosa, cau-
plementar un programa de ejercicio físico y abordar
sada por la inhabilidad de oxidarla en forma efectiva
los factores de riesgo relacionados con la infección (7).
(11,12).

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Existen otras anormalidades en el metabolismo de los La hipertrigliceridemia se produce por disminución de

carbohidratos, como son: la actividad de la lipasa de las lipoproteínas y por la
acción de las citocinas (12).
• incremento en la gluconeogénesis a partir de ami-
noácidos, lactato y glicerol, Cambios en el metabolismo de las
• incremento de la síntesis de glucosa, proteínas
• incremento en la degradación y el reciclado de la En la atrofia muscular, la disminución de la síntesis
glucosa, proteica es un factor de relativa importancia, aunque
• disminución en el recambio y en la tolerancia a la influye más el aumento de la proteólisis.
glucosa y
• resistencia a la insulina En los pacientes con cáncer existe un cambio de prio-
ridades: en lugar de favorecerse la síntesis de proteína
Cambios en el metabolismo de los muscular y la de otros tejidos para incrementar la sín-
lípidos tesis hepática, se prioriza la producción de las proteí-
Los pacientes que presentan caquexia relacionada con nas de la fase aguda. Además, existen alteraciones del
el cáncer pierden cantidades importantes de tejido adi- patrón sanguíneo de los aminoácidos y depleción de
poso. Esto se atribuye más a un incremento en la lipó- nitrógeno. El balance negativo de nitrógeno se debe a
lisis que a una disminución en la lipogénesis. un mayor recambio de la proteína corporal total y de
los aminoácidos.
La pérdida de tejido adiposo puede ser causada por
incremento en el recambio del glicerol y de los ácidos El TNF parece ser responsable de varios de los cam-
grasos. El factor de necrosis tumoral (Tumor Necrosis bios proteicos relacionados con la desnutrición asocia-
Factor, TNF), la interleucina 1 (IL-1) y el interferón da al cáncer. En la Tabla 1 se resumen los efectos del
gamma (IFN-γ) son las citocinas responsables de la cáncer sobre el metabolismo de los macronutrientes
disminución de la actividad de la lipasa de lipoproteí- (11,12).
nas y de la lipogénesis. El factor de movilización de
lípidos (Lipid-Mobilising Factor, LMF) se encuentra en Efectos de las citocinas
la sangre de los pacientes con la caquexia relacionada Las citocinas son glucoproteínas solubles y péptidos de
con cáncer, pero no en individuos sanos, ni siquiera bajo peso molecular. Son mediadoras de interacciones
en aquellos sin cáncer, pero con inanición. Este factor entre las células, y regulan funciones tisulares y celulares.
puede inducir lipólisis mediante una mayor produc- Contribuyen al crecimiento y a la dispersión del cáncer,
ción de adenosina monofosfato cíclica (12). haciendo que las células normales produzcan nuevas ci-
tocinas que continúan los procesos malignos. Las citoci-
El perfil de lípidos de los pacientes con cáncer presenta nas se han descrito como mediadoras de varias alteracio-
las siguientes características: nes metabólicas y son, en gran parte, responsables de la
desnutrición que acompaña al cáncer (11,12) .
• disminución de las lipoproteínas de alta densidad
(High-Density Lipoprotein, HDL), Sin embargo, es necesario tener en cuenta que el tra-
• disminución de las lipoproteínas de baja densidad tamiento antineoplásico también genera una serie de
(Low-Density Lipoproteins, LDL) y efectos secundarios que contribuyen al deterioro nu-
• triglicéridos séricos relativamente elevados. tricional.

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Tabla 1. Cambios metabólicos en el cáncer.

Incremento de la gluconeogénesis a partir de aminoácidos, lactato y glicerol

Carbohidratos Incremento de la síntesis, utilización y reciclaje de la glucosa
Resistencia a la insulina
Incremento de la lipólisis
Incremento del reciclaje del glicerol y de los ácidos grasos
Oxidación de lípidos no inhibida por la glucosa
Disminución de la lipogénesis
Disminución de la actividad de la lipasa de lipoproteínas
Lípidos Elevación de los triglicéridos
Disminución de las HDL
Incremento del glicerol venoso
Disminución metabolismo plasmático del glicerol
Incremento no constante de los niveles plasmáticos de los ácidos grasos no esenciales
Incremento no constante de los niveles plasmáticos de lípidos

Incremento del catabolismo proteico muscular

Incremento del reciclaje proteico corporal
Proteínas
Incremento de la síntesis proteica hepática y tumoral
Disminución de la síntesis proteica muscular

Modificado de: Bozzetti F. Basics in clinical nutrition: Nutritional support in cancer. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism.
2010;5:e148-52. [Link] Corresponde a la cita 11.
Modificado de: Trujillo E, Nebeling L. Changes in carbohydrate, lipid,and protein metabolism in cancer. In: Elliot L, Molseed L, McCallum D, Grant B. edi-
tors. The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Washington DC, Unite States of America: American Dietetic Association; 2006. p.17-27. Corresponde a la
cita 12.

En la caquexia relacionada con el cáncer, las citocinas cáncer. Debido a que las citocinas estimulan el incre-
afectan la motilidad y el vaciamiento gástrico, debido mento de la lipólisis y causan lipogénesis defectuosa,
a que alteran la percepción de saciedad. El TNF, la hay agotamiento de las grasas en la reserva energética;
IL-6 y el IFN-γ disminuyen el apetito. En la Tabla 2 se se trata de una reacción mal adaptada y poco eficiente
resumen los efectos mediadores de las citocinas. ante la escasa ingestión de alimentos (Figura 1) (1).

El tumor maligno secreta varios factores, algunos in- Caquexia relacionada con el cáncer
flamatorios, que afectan las funciones del cerebro, el La caquexia es un síndrome multifactorial de desgas-
músculo, el hígado y el tejido graso. Se alteran las se- te que se asocia a diversas enfermedades, con pérdida
ñales del sistema nervioso central y se produce anore- involuntaria de peso y pérdida continua de masa mus-
xia, lo cual implica una menor ingestión energética. Se cular esquelética, con disminución del tejido graso o
presenta atrofia muscular por el desequilibrio entre el sin ella. Esta pérdida no es reversible con la nutrición
anabolismo y el catabolismo, que se manifiesta por dis- convencional y puede llevar a deterioro funcional.
minución de la masa y la fuerza muscular, y aumento
de la fatiga. Se estimula la producción de las proteínas Cuando se compara con otras enfermedades, el cán-
de la fase aguda en el hígado, por lo cual se reduce el cer presenta más probabilidades de producir desnu-
metabolismo de los medicamentos (1) y se incremen- trición. La prevalencia global de la desnutrición se
ta el riesgo de toxicidad secundaria al tratamiento por encuentra entre 8% y 84 %, según factores como el

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Tabla 2. Efectos mediadores de las citocinas en los macronutrientes.

Citocina-Proteína Carbohidrato Lípido

Incremento de la glucogenólisis
Incremento de la proteólisis
Disminución de la síntesis de glucógeno
muscular
Incremento de la gluconeogénesis
TNF Incremento de la oxidación Disminución de la lipogénesis
Incremento de la degradación de la
proteica
glucosa
Incremento de la síntesis proteica
Incremento de la producción de lactato
Incremento de la lipólisis
Incremento de la gluconeogénesis Disminución de la síntesis de la lipasa
Incremento de la síntesis proteica
IL-1 Incremento de la degradación de la de lipoproteínas (LPL)
hepática
glucosa Incremento de la síntesis de ácidos
grasos
Incremento de la síntesis proteica Incremento de la lipólisis
IL-6
hepática Incremento de la síntesis ácidos grasos
Disminución de la lipogénesis
Incremento de la lipólisis
IFN-γ
Disminución de la síntesis de la lipasa
de lipoproteínas

Modificado de: Bozzetti F. Basics in clinical nutrition: Nutritional support in cancer. e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism.
2010;5:e148-52. [Link] Corresponde a la cita 11.
Modificado de: Trujillo E, Nebeling L. Changes in carbohydrate, lipid,and protein metabolism in cancer. In: Elliot L, Molseed L, McCallum D, Grant B. edi-
tors. The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Washington DC, Unite States of America: American Dietetic Association; 2006. p.17-27. Corresponde a la
cita 12.

tipo de cáncer, la edad, el estadio de la enfermedad que actúan en conjunto para disminuir la ingestión
y el tratamiento (13). La localización del cáncer es energética, incrementar las necesidades proteico-ca-
un factor determinante del estado nutricional; por lóricas, disminuir varios estímulos anabólicos y alte-
ejemplo, el 80 % de los casos de cáncer gastrointes- rar el metabolismo en los diferentes tejidos y órganos
tinal y el 70% de los de cáncer de cabeza y cuello, se (1). La reacción inmunológica innata se encuentra
acompañan de algún tipo de desnutrición (14-17). La regulada por las células asesinas naturales, los neu-
pérdida de peso es la manifestación más frecuente del trófilos y los macrófagos que influyen en la reacción
desgaste nutricional y, cuando excede el 10 %, es de sistémica inflamatoria, la cual, a su vez, puede desen-
especial interés clínico e importancia pronóstica de- cadenar anorexia, pérdida de peso y funcionalidad,
bido a que una pérdida de esta magnitud en cualquier dolor, fatiga y depresión (Figura 2). La combinación
enfermedad conduce a un aumento significativo de de la pérdida de peso con la anorexia y cualquiera de
la morbimortalidad (13). La desnutrición es más fre- los otros factores (disminución de la ingesta, pérdida
cuente en pacientes de la tercera edad que en los jó- de masa muscular, disminución de la fuerza, altera-
venes que padecen la enfermedad. ciones de los parámetros bioquímicos) son desenca-
denantes de la caquexia. Un abordaje multimodal es
La desnutrición relacionada con el cáncer es un pro- la mejor opción para el manejo de las múltiples face-
ceso multimodal, puesto que son diversos los factores tas de la caquexia. Esto se hace a través de la colabo-

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Figura 1. Efectos del tumor en los diferentes órganos.

Modificado: Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Deutz N, Erickson N , et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related
malnutrition. Clin Nutr. 2017;36:1187-96. [Link]

Figura 2. Reacción inflamatoria sistémica: causas y efectos del tumor.

Modificado: Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Deutz N, Erickson N , et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related
malnutrition. Clin Nutr. 2017;36:1187-96. [Link] Corresponde a la cita 1.

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ración interdisciplinaria del oncólogo, el nutricionista das mediante un proceso consultivo que incorpora el
clínico, los equipos de cuidado paliativo y algún espe- conocimiento actual del profesional y la investigación
cialista de referencia, como puede ser el gastroenteró- disponible, y que establece el nivel, el contenido y la
logo. Es importante tener en cuenta, que las fuerzas frecuencia del proceso de atención nutricional para
impulsoras del crecimiento tumoral y de las metástasis una enfermedad o condición (20).
son las mismas que subyacen en la caquexia; por lo
tanto el tratamiento debe ser concomitante. En la fase Evaluación nutricional
final de la caquexia, esta se vuelve refractaria a la inter- La identificación de los pacientes en riesgo nutricional
vención terapéutica y se encuentra impulsada por una se basa inicialmente en la disminución del índice de
enfermedad progresiva que ya no responde a la terapia masa corporal (IMC) y una historia de pérdida de peso.
antineoplásica; los pacientes con frecuencia se encuen- Un enfoque basado únicamente en el peso es cada vez
tran emaciados y la muerte se vuelve inminente. En menos efectivo ante la epidemia global de obesidad y el
la caquexia refractaria, la intervenciones médicas pue- nuevo conocimiento sobre alteraciones metabólicas que
den ser fútiles o inapropiadas (Figura 3). Por ejemplo, se presentan antes que los cambios de peso corporal.
la intervención nutricional con nutrición parenteral
debe hacerse en aquellos pacientes en quienes se espe- La valoración global subjetiva con adición del puntaje
re una sobrevida mayor a dos meses. Por lo tanto, es generado por el paciente (Patient-Generated Subjective
necesario establecer, indicadores pronósticos firmes de Global Assessment, PG-SGA), es el método ideal para
cuando el paciente entra a una fase terminal, para de evaluar el estado nutricional del paciente (21).
esta manera limitar el daño potencial de terapias agre-
sivas anticancerosas o anti-caquécticas (18). En este formato del PG-SGA, se puede observar que los
cuadros del 1 al 4 deben ser diligenciados por el pacien-
Atención nutricional y tratamiento te o la información debe provenir directamente de él.
médico nutricional Esta se encuentra relacionada de la siguiente manera:
El proceso de atención nutricional (Nutrition Care Pro-
cess) fue desarrollado por la American Dietetic Asso- 1. Información del peso corporal: se evalúa el peso
ciation (ADA) en el 2002, con el objeto de proporcio- actual y usual, 15 días, un mes o seis meses atrás.
nar un método sistemático de pensamiento crítico y 2. Ingestión de alimentos: cambios en la cantidad, la
tomar decisiones que proporcionen una atención nu- consistencia o la vía de administración (oral, enté-
tricional segura y efectiva (19). rica o parenteral).
3. Sintomatología relacionada principalmente con el
El proceso de atención nutricional consta de las si- sistema digestivo y con alteraciones secundarias
guientes cuatro etapas: al tratamiento del cáncer, como vómito, diarrea,
estreñimiento, mucositis, disgeusia, disfagia, xe-
• evaluación nutricional, rostomía, alteraciones en el olor y el sabor de los
• diagnóstico nutricional, alimentos y fatiga, entre otros.
• intervención nutricional y 4. Actividad y funcionalidad: cambios evaluados en
• vigilancia y seguimiento. el mes anterior con respecto a la actividad diaria.
Se evalúa si el paciente presenta limitaciones para
La ADA define el tratamiento médico nutricional realizar las actividades diarias y si se encuentra li-
como una serie de actividades planeadas y desarrolla- mitado a estar en una silla o en la cama.

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Pérdida de Peso ≤ 5% Pérdida de Peso > 5% Catabolismo, sin respuesta

Anorexia IMC < 20 kg/m2 con pp >2% al tratamiento, sobrevida
Cambios Metabólicos o sarcopenia con pp >2% esperada < 3 meses

Precaquexia Caquexia Caquexia

Refractaria
Recomendaciones SNO o nutrición enteral
Nutricionales , ForKficación, con adecuada proteína
Suplementos Nutricionales y energía ( considerar Nutrición paliaKva,
Orales (SNO) , considerar la inclusión de
la necesaria para
ingredientes ingredientes
anKinflamatorios anKinflamatorios aliviar la sensación de
hambre y sed

Figura 3. La Terapia Médica Nutricional depende de los requerimientos metabólicos y nutricionales de los pacientes, según
la etapa del cáncer y el estado nutricional.
Modifi cado: Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Deutz N, Erickson N , et al. ESPEN expert group recommendations for action
against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017;36:1187-96. [Link] Corresponde a la cita 1

Los cuadros del 5 al 7 son elaborados por el profe- indicaciones de nutrición entérica por sonda, nutrición
sional de la salud, quien debe contar con un entre- parenteral o ambas.
namiento previo para poder anotar con precisión
las características del paciente. Una explicación La PG-SGA es un método de evaluación nutricional
breve de cada cuadro se encuentra a continuación. empleado a nivel internacional para tamización nutri-
5. Enfermedades y relación con las necesidades nu- cional, evaluación, seguimiento y triage en los pacien-
tricionales tes con cáncer. Como todo método, tiene ventajas y
6. Demandas metabólicas que dependen de variables desventajas. Sus ventajas son: permitir la participación
conocidas que incrementan las necesidades protei- del paciente, agilizar la recolección de datos, incluir
co-calóricas, como fiebre y uso de corticoides. una lista de síntomas, identificarlos y calificarlos con
7. Examen físico: incluye los tres aspectos de la com- base en el impacto nutricional; es fácil de usar y la
posición corporal, grasa, músculo y estado de los clasificación permite el seguimiento de los resultados.
líquidos corporales. Entre sus desventajas se encuentran la resistencia del
profesional a practicar el examen físico, la percepción
El puntaje resultante se emplea para determinar la in- de que es un trabajo adicional y que, a veces, los pa-
tervención nutricional específica, que incluye educa- cientes no quieren llenar más formas (22).
ción para el paciente y sus familiares, y manejo de la
sintomatología. Para esto se requieren intervenciones Necesidades nutricionales
farmacológicas y una intervención nutricional especí- Por cuanto el cáncer y su tratamiento influyen profun-
fica, que incluye modificaciones en la alimentación, damente en el estado nutricional del paciente, la desnu-
fortificación, empleo de suplementos nutricionales, e trición proteico-calórica aparece como el segundo diag-

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nóstico más común (23,24). Hoy en día muchos de los ción sistémica, la edad avanzada y la limitación de la
pacientes con cáncer pueden presentar sobrepeso y obe- actividad física; considerándolos, se recomiendan entre
sidad, pero pueden sufrir sarcopenia, lo cual influye en 1,2 g y 1,5 g diarios por kg de peso ideal o, si el paciente
la tolerancia de la dosis límite de la quimioterapia (25). está desnutrido, por kg de peso actual (1,2,28,29). En
los pacientes con cáncer de pulmón y caquexia mode-
Estimación energética rada, la hiperaminoacidemia podría establecer una re-
La determinación de la necesidad calórica depende del acción proteica anabólica, a pesar de la resistencia a la
gasto energético total, que incluye el basal y el asociado insulina con intolerancia a la utilización de la glucosa y
con la actividad diaria. Aunque se pueden emplear dife- anabolismo proteico corporal (30). En cambio, el aporte
rentes ecuaciones para predecir el gasto calórico, ideal- diario de proteínas no debe ser mayor de 1,0 g/kg en
mente, la calorimetría indirecta debería ser el método casos de falla renal aguda, ni de 1,2 g/kg en los de falla
de elección. Las fórmulas estándar, como la ecuación renal crónica (31). En todos los casos, se debe indicar
de Harris-Benedict y la de Mifflin-St. Jeor, son impreci- la necesidad de hacer ejercicio o de terapia física para
sas debido a las alteraciones metabólicas y energéticas mantener o generar masa muscular.
que se presentan según el tipo o el estadio del cáncer.
En el cáncer avanzado, aunque el gasto energético ba- No existen estudios clínicos en pacientes con cáncer
sal se encuentra elevado, la fatiga y la inactividad física sobre la calidad de la proteína ni sobre aminoácidos es-
disminuyen el gasto energético total. Como la calorime- pecíficos. Se ha dicho que el β-hidroxi-β-metilbutirato
tría indirecta es un método de difícil acceso en nuestro (HMB) en dosis diarias de 3 g puede disminuir el cata-
medio, puede hacerse un cálculo rápido del gasto ener- bolismo proteico; sin embargo, este efecto es más claro
gético total: entre 25 y 30 kcal por kg de peso. Cuando en los jóvenes que no han tenido entrenamiento físico
la actividad física es importante, se pueden utilizar los que en los adultos mayores (2).
dispositivos portátiles para estimar la adición requerida
por el ejercicio, a fin de evitar el déficit calórico. El suplemento de glutamina está muy controvertido y
solo se han reportado beneficios clínicos en un tercio
La ingestión insuficiente de alimentos produce desnu- de los estudios con glutamina por vía entérica y en la
trición crónica e inanición. Por otro lado, la sobrea- mitad de aquellos con glutamina por vía parenteral
limentación no es recomendable pues genera efectos (32). En 11 de 15 estudios prospectivos o retrospecti-
metabólicos indeseables (2). vos se observaron efectos positivos de este aminoácido
en la mucositis de pacientes sometidos a quimiote-
Según Bozzetti, et al., Bossola, et al., y las guías para rapia, radioterapia o a ambas. Según la ESPEN, los
los pacientes con cáncer de la ESPEN (European Socie- estudios clínicos son insuficientes para recomendar el
ty for Clinical Nutrition and Metabolism), no existe evi- suplemento de glutamina durante la terapia conven-
dencia científica de que un soporte nutricional adecua- cional citotóxica, y algunos estudios clínicos aleato-
do incremente el crecimiento del tumor en los seres rios doble ciego muestran que dicho suplemento pue-
humanos (2,26,27). de incrementar la tasa de recaída tumoral en pacientes
con trasplante autólogo (2,33,34).

Necesidades proteicas
Diversos factores afectan las necesidades proteicas en Necesidades de carbohidratos y grasas
casos de cáncer, entre ellos la menor reacción de la sín- La oxidación de los lípidos se mantiene o, incluso, se
tesis proteica al estímulo anabólico debido a la inflama- incrementa en aquellos pacientes con pérdida de peso

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y cáncer. En cambio, la resistencia a la insulina y la bohidratos, de oligoelementos, incluyendo calcio y se-

consecuente hiperglucemia hacen que los carbohidra- lenio y, especialmente, de vitamina D. Finalmente, no
tos no sean la fuente energética de elección. Incluso, existe evidencia científica de que la dieta cetogénica
se ha recomendado cambiar la relación calórica, au- funcione en todos los pacientes con cáncer (47).
mentando la proporción de calorías provenientes de la
grasa, y reducir las de carbohidratos como se hace en En 1914, Rous fue el primero en sugerir la restricción
una dieta cetogénica (35). A esto se le puede sumar el de alimentos para disminuir el crecimiento tumoral
concepto de que muchos de los tumores dependen de mediante la disminución del flujo sanguíneo al tumor
la glucosa como su principal fuente de energía (36-38). (48). El concepto se extendió, en parte, debido a que
En varios estudios sobre el metabolismo energético el metabolismo en un individuo sano es diferente al de
en pacientes con sarcoma y carcinoma, también se ha aquel que padece cáncer. Posteriormente se pudo de-
confirmado que el metabolismo energético de las célu- terminar que el beneficio de restringir alimentos prove-
las cancerosas depende de la glucosa, sin que las calo- nía de un menor aporte de carbohidratos, más que de
rías derivadas de la grasa tengan contribución alguna un menor aporte energético total (35).
(39-42). Además, se ha reportado un menor tiempo de
supervivencia asociado a la elevación de los niveles En casos de cáncer avanzado, cuando el paciente reci-
de glucosa en pacientes con cáncer cerebral (43), y un be quimioterapia y se encuentra malnutrido o en riesgo
peor pronóstico en casos de cáncer de cabeza y cuello de perder peso, se recomienda el ácido ecoisapentae-
(44), de cáncer de ovario (45) y de cáncer rectal (46). noico (EPA), proveniente del aceite de pescado. Con
su administración como suplemento, en dosis de 4 a
Recordemos que, en la dieta cetogénica, entre el 60 y 6 g diarios, se pretende estabilizar o mejorar el apetito,
el 90 % de las calorías totales provienen de la grasa la ingestión de alimentos, la masa muscular magra y el
y, entre el 2 y el 15 %, de los carbohidratos. En teo- peso corporal (2). En estudios clínicos aleatorizados,
ría, esta dieta puede ser muy buena, pero llevarla a la se estableció que se necesitaban, por lo menos, 2 g dia-
práctica es difícil; en términos prácticos, la cantidad rios para obtener beneficios clínicos (49). Esta última
de carbohidratos correspondería solo a una tostada de cantidad es más razonable, debido al sabor residual y a
pan con mermelada por día. La implementación de la la intolerancia que produce el aceite de pescado.
dieta cetogénica requiere un equipo multidisciplinario
para su seguimiento, el cual debe incluir, como míni- Además, es necesario tener en cuenta que muchos de
mo, un médico, un nutricionista clínico especializado los pacientes con cáncer requieren una provisión ca-
y la colaboración de la familia. La dieta alta en grasa lórica lenta y progresiva, con supervisión de los nive-
tiene muchas restricciones y poca palatabilidad. Si se les sanguíneos de electrolitos, incluyendo el fósforo,
le ofrece al paciente que ya presenta rechazo a los ali- para prevenir el síndrome de realimentación temprana
mentos; lo limita aún más socialmente y su implemen- (1,2).
tación rutinaria es compleja, lo cual conlleva mayor
pérdida de peso. Necesidades de vitaminas y minerales
En cualquier situación, de salud o de enfermedad,
Este tipo de alimentación limita aún más la selección el principio que se debe seguir es que todas las per-
de alimentos, incrementa las complicaciones gastroin- sonas deben recibir una alimentación balanceada,
testinales y lleva a un mayor nivel de saciedad tem- con la administración de todos los macronutrientes y
prana. Se considera nutricionalmente inadecuada y micronutrientes necesarios. Se pueden presentar defi-
requiere suplemento de multivitamínicos libres de car-

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 Nutrición y metabolismo en el paciente oncológico

ciencias de micronutrientes en diversas circunstancias, Soporte nutricional entérico

por ejemplo, cuando los aportes calóricos recomen- La alimentación con comida normal debe ser el méto-
dados no se alcanzan, cuando los nutrientes no están do de elección para este tipo de pacientes. Una buena
balanceados o cuando las demandas nutricionales se anamnesis alimentaria nos puede indicar las deficien-
encuentran aumentadas. Estas deficiencias se pueden cias nutricionales que se presentan. Inicialmente, se
observar tempranamente cuando un paciente se en- les debe brindar un régimen individualizado en el cual
cuentra malnutrido. La American Cancer Society emitió se sugieran las sustituciones de alimentos pertinentes,
la siguiente declaración: “en vista de la restricción die- dependiendo de la tolerancia. La alimentación juega
tética que presentan los pacientes con cáncer, el suple- también un papel fundamental en la integración fami-
mento de multivitaminas y multiminerales que cubran liar y social, disminuyendo el aislamiento y la depre-
la ingestión dietética de referencia (Dietary Reference sión. El fraccionamiento de la dieta, entre cinco y seis
tomas por día, mejora la tolerancia. El consejo que se
Intakes, RDI) se considera como una medida segura
les puede dar es que coman cuando tengan hambre y
y útil. Esto también se aplica a los pacientes con cán-
se sientan bien, lo cual ocurre con mayor frecuencia
cer durante la quimioterapia o la radioterapia” (50).
en las horas de la mañana. Los alimentos deben se-
Se debe evitar suplir cantidades mayores de la reco-
leccionarse escogiendo primero las fuentes proteicas y
mendación diaria permitida de vitamina A en forma
las fuentes calóricas más densas, para poder mejorar la
de β-caroteno, vitamina E y selenio. cantidad y la calidad de la comida. Esta evaluación y
las recomendaciones deben ser hechas por nutricionis-
En la nutrición entérica (por vía oral o por sonda) y en tas clínicos con experiencia en este tema.
la parenteral se deben administrar todos los micronu-
trientes. Si la administración es por vía oral, se deben Fortificación
dar los suplementos necesarios según las deficiencias Cuando el paciente no esté consumiendo la cantidad o
de micronutrientes detectadas en la anamnesis ali- la calidad requeridas, se debe tratar de comenzar con la
mentaria. La mayoría de las fórmulas utilizadas en la fortificación de los nutrientes faltantes (2). El déficit más
nutrición entérica contienen las vitaminas y minerales común es el de proteína. Esta puede agregarse median-
requeridos en determinado volumen; debe evaluarse si te módulos, preferiblemente los de alto valor biológico,
se cumple el RDI en la alimentación ingerida. Si no es como el aislado de proteína de suero y el caseinato. En
así, se debe agregar el suplemento de micronutrientes segundo término, se recomienda evaluar el consumo
según las necesidades. En el caso de la nutrición pa- de micronutrientes, muchos de los cuales pueden estar
renteral, los viales de vitaminas y minerales se deben en déficit por el bajo consumo proteico y por una dieta
agregar diariamente, como sucede con otros pacientes pobre durante un mediano o un largo plazo. Se debe
bajo este régimen alimenticio (2). determinar si es necesario el suplemento de vitaminas
y minerales en su totalidad o en forma individual, para
Formas de soporte nutricional alcanzar la ingestión dietética de referencia.
Los pacientes con cáncer presentan diferentes dificul-
tades para consumir los alimentos. Algunas se relacio- Finalmente, si se presenta un déficit calórico pueden
nan con la enfermedad y otras se deben al tratamiento agregarse aceites vegetales, como el de oliva, el de ca-
anticanceroso o a las complicaciones derivadas de los nola o, incluso, triglicéridos de cadena media.
dos anteriores. En la Figura 4, se presenta un algorit-
mo para la toma de decisiones basadas en la informa- Como se había mencionado anteriormente, las fuentes
ción disponible para seleccionar el tipo de soporte nu- de ácidos grasos omega-3 son una excelente alternati-
tricional (13). va, tanto energética como metabólica, pues, además

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de proveer calorías, tienen efectos antiinflamatorios y mente por la vía entérica o cuyo pronóstico de super-
contribuyen a la ganancia de masa magra (51). vivencia sea de dos meses o más (2). En algunos pa-
cientes, se empleará la nutrición parenteral por lo que
Suplemento con fórmulas entéricas orales les resta de vida. La nutrición parenteral requiere un
Las fórmulas nutricionalmente balanceadas también manejo cuidadoso para reducir el riesgo de complica-
son una opción, pues contienen un aporte de calorías y ciones y es inapropiada cuando su riesgo es mayor que
nutrientes que puede contribuir con la nutrición del pa- sus beneficios, o cuando el paciente o sus familiares no
ciente. Generalmente, aportan 1 kcal/ml; sin embargo, la desean. Se encuentra limitada cuando no existe un
existen fórmulas entéricas con mayor densidad calórica. acceso venoso apropiado. Los accesos temporales pue-
Los suplementos por vía oral deben administrarse con den hacerse en una vena central, como la subclavia, la
la comida o entre las comidas, para evitar la disminu- yugular interna o la femoral. Los accesos permanentes
ción de ingestión de los alimentos normales (2). En su pueden ser un catéter ‘tunelizado’, un puerto o un caté-
selección se deben contemplar las características y nece- ter central con inserción periférica (Peripherally Inserted
sidades del paciente, el estadio del tumor y su localiza- Central Catheter, PICC). La nutrición parenteral puede
ción. Muchos pacientes rechazan las fórmulas entéricas ser total o parcial. La nutrición parenteral total debe
porque les parecen muy dulces y, otros, debido a la into- proveer aminoácidos a razón de 1,2 a 2 g/kg de peso
lerancia gastrointestinal (distensión, diarrea, sensación corporal, emulsiones de lípidos con mezcla de grasas
de plenitud). Todo esto se debe tener en cuenta en el con aceite de pescado a razón de 0,5 a 1 g/kg de peso,
momento de seleccionar una fórmula entérica. y el aporte de glucosa puede iniciarse en 100 g diarios
e irse incrementando según la tolerancia. El suplemen-
Nutrición entérica por sonda to de vitaminas y minerales debe administrarse en via-
Cuando el paciente continúe perdiendo peso o ingiera les, en forma diaria y cotidiana. La administración de
menos del 60 % (incluso, con suplementos orales) y su nutrición parenteral total debe ser lenta y progresiva,
tubo digestivo sea funcional parcialmente o totalmen- para evitar el síndrome de realimentación (53).
te, se puede optar por emplear una sonda nasogástrica,
nasoyeyunal o una gastroyeyunostomía, para poder La nutrición parenteral periférica puede ser una solución
alimentarlo apropiadamente (2). En términos genera- a corto plazo, mientras se decide sobre el mejor manejo.
les, se pueden emplear fórmulas poliméricas, ricas en Sin embargo, en pacientes con tan mal estado nutricio-
proteína, libres de lactosa, bajas en carbohidratos, y nal, las características de la nutrición parenteral periféri-
preferiblemente bajas en oligosacáridos, disacáridos, ca, por ejemplo, su osmolaridad (600 a 900 mOsm/L),
monosacáridos y polioles fermentables (Fermentable limitan el aporte de macronutrientes y contraindican la
Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Po- adición de micronutrientes, haciendo que este tipo de te-
lyols, FODMAP), y que correspondan a la ingestión rapia sea costoso, riesgoso y poco eficiente.
dietética de referencia en volúmenes no tan altos (52).
Las fórmulas deben variar y personalizarse según el Programa integrado de ejercicio físico
grado de la lesión o la tolerancia gastrointestinal, y las El ejercicio es parte de la terapia multimodal para el
alteraciones que dificulten la alimentación, como mu- paciente con cáncer. Es una estrategia efectiva para
cositis, úlceras, náuseas, vómito o diarrea. mejorar la capacidad aeróbica, el patrón metabólico,
la buena función y el estado físico. Infortunadamen-
Nutrición parenteral te, en los pacientes con cáncer hay inactividad o poca
La nutrición parenteral debe reservarse para quienes actividad física, lo cual disminuye aún más la masa
no toleran el aporte de sus necesidades total o parcial- muscular magra (54).

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En diferentes estadios del cáncer, se sabe que el ejerci- na C reactiva menor de 10 mg/dl), el paciente debe
cio físico es seguro y bien tolerado (55). El programa recibir un soporte nutricional que cumpla con las re-
consiste en un entrenamiento de moderada intensidad comendaciones nutricionales proteicas y calóricas me-
en casa, de tres sesiones por semana, cada una con una diante los diferentes métodos disponibles (60). De esta
duración entre 10 y 60 minutos. Sin embargo, el tipo manera, se disminuyen las alteraciones metabólicas y
y la intensidad del ejercicio deben indicarse según el las complicaciones relacionadas con la desnutrición,
paciente; para algunos consiste en motivarlos a hacer y se mantienen un nivel de actividad adecuado y una
una caminata diaria con el objeto de reducir la atrofia buena calidad de vida. Se deben alcanzar las metas nu-
muscular por inactividad física. Otros se benefician del tricionales dando el soporte por la vía que sea posible,
entrenamiento con expertos y alcanzan una intensidad sea entérica, con suplementos, por sonda nasogástrica
moderada, equivalente a 50 a 75 % de la frecuencia o, incluso, con nutrición parenteral o mixta.
cardíaca máxima basal o de la capacidad aeróbica. Se
recomienda agregar ejercicios de resistencia a los ae- Cuando el tiempo de supervivencia sea menor de tres
róbicos, para mantener la fuerza y la masa muscular. meses, o el paciente presente una enfermedad pro-
gresiva o exista una actividad inflamatoria sistémica,
Un estilo de vida saludable es fundamental para tratar la intervención nutricional no debe ser invasiva y su
de alcanzar un peso ideal. Ni la obesidad ni la subn- objetivo primario es el soporte psicológico. Bajo estas
utrición son recomendables. En los sobrevivientes de circunstancias, la conducta es adecuar la alimentación
cáncer de seno o colorrectal, la obesidad puede ser un diaria y los suplementos nutricionales, evitando causar
factor de riesgo para recurrencia de la enfermedad y efectos secundarios.
reducción del tiempo de supervivencia. Por lo tanto,
una vez terminado el tratamiento con quimioterapia En los pacientes en estado terminal, se recomienda
o radioterapia, y tan pronto como sea posible, se debe propender por su bienestar, y respetar sus creencias reli-
iniciar un programa de ejercicio, aumentándolo en for- giosas y culturales, lo cual incluye la decisión de evitar
ma paulatina. o retirar la nutrición artificial. No existe sensación de
hambre cuando la persona está al borde de la muerte, y
Soporte nutricional en el cáncer en caso de que se presente, se deben reevaluar las con-
avanzado diciones clínicas del paciente. La hidratación rutinaria
El beneficio del soporte nutricional en casos de cáncer no produce mejoría significativa (61-63). La deshidrata-
avanzado debe evaluarse considerando el pronóstico ción y los desequilibrios electrolíticos pueden producir
de la enfermedad, los potenciales beneficios del trata- estados de delirio, sin que esto dependa de la enferme-
miento anticanceroso disponible, el estado nutricional, dad actual. La nutrición artificial no debe emplearse
los efectos de la terapia nutricional, y los deseos del para manejar la sed o la resequedad de la boca causada,
paciente y sus familiares (56-58). generalmente, por los medicamentos o por la respira-
ción bucal. Las medidas paliativas, como pequeños sor-
Los factores que se deben tener en cuenta son: el pro- bos de agua y algodón humedecido, pueden ser buenas
nóstico del tiempo de supervivencia, la actividad tu- alternativas. Algunas veces, la presión de los familiares
moral y el estado inflamatorio (59). Si el tiempo de para proveer nutrición se puede disminuir mediante la
supervivencia alcanza meses o años, la actividad tu- administración de una solución de dextrosa al 5 % con
moral es baja y no hay reacción inflamatoria (proteí- un vial de vitaminas del complejo B para darle color y
con ello tranquilizar a sus allegados.

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Conclusión sea insuficiente, se debe dar un suplemento. Las dietas

El tratamiento médico nutricional del paciente con cetogénicas, aunque están de moda en casos de cáncer,
cáncer se requiere desde el mismo momento del diag- producen intolerancia grave y son poco aceptadas y
nóstico de la enfermedad y puede extenderse desde cumplidas. El empleo de algunos nutrientes específi-
meses hasta años. La evaluación nutricional temprana cos, como la glutamina y los ácidos grasos omega 3
y detallada mejora la prescripción nutricional y las po- provenientes de aceites marinos, requiere de un mayor
sibilidades de un tratamiento con mejores resultados. número de estudios clínicos que confirmen sus bene-
ficios.
El estado nutricional se encuentra retado por las alte-
raciones metabólicas generadas por la enfermedad, por Los pacientes con cáncer deben tratarse temprana-
los efectos secundarios del tratamiento anticanceroso, y mente para evitar una desnutrición que evolucione a
por las dificultades para brindar una alimentación com- la caquexia y empeore su situación clínica. El cáncer,
pleta y balanceada. Alcanzar las necesidades proteico- como otras enfermedades crónicas, requiere un trata-
calóricas es clave para obtener resultados positivos rele- miento multimodal.
vantes, aunque este objetivo no es fácil de lograr.
Conflicto de interés
El aporte de vitaminas y minerales debe cumplir con La autora declara ser Asesor Científico de Boydorr
el requisito mínimo diario y, en caso de que la dieta Nutrition.

Figura 4. Toma de decisiones para seleccionar el tipo de soporte nutricional.

Modificado : Ravasco P. Nutrition in cancer. In: Soeters P, Meir R, editors. The importance of nutrition as an integral part of disease management. Nestlé
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ISSN: 0120-5498 • Med. 40 (2) 208-225 • Abril - Junio 2018 225