SOCIEDAD NACIONAL DE LA CRUZ
Código: GS-SPED-FO(011)
ROJA COLOMBIANA
Historia Clínica Versión: 2
No de Historia: 121137 Fecha: 11-03-2020 Lugar:PTO CARREÑO
Identificación del Consultante
Nombres: __Erick Jose _________________________________________________________________________
Apellidos: __Montero Chipiaje____________________________________________________________________
Identificación: 121137___________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __08-12-18____ Edad: 1___ Sexo: m____ Estado Civil: ________N/A_________________
Escolaridad: _0______ Ocupación: _______ Dirección y teléfono:CALARCA______________________________
Nombre y teléfono acompañante: _Mercedes Rodriguez _________________________________________________
Parentesco: Cuidadora______________________________________________________________________________
Motivo De Consulta
Cuadro de 3 dias de deposiciones semiblandas, astenia, adinamia. Ademas refiere presenta restraso en el desarrollo
psicomotor por que no camina. No asiste a cotroles. Se desconocen los antecedentes perinatales.
Antecedentes
Familiares: _NIEGA_____________________________________________________________________________
Patológicos:__NIEGA ____________________________________________________________________________
Quirúrgicos: NIEGA____________________________________________________________________________
Ginecológicos: Menarca__________ G P A C FUM_N/A __FUP_______CCV_______________________
Otros: ___PAI: incompleto para la edad, pendiente las del año. ___________________
_________________________________________________________________
Examen Físico
Tensión Arterial: _________Frecuencia Cardiaca: ___103_____ Frecuencia Respiratoria: _18________
Temperatura: _36.5______ Peso: 7.9 kg_____ Talla: __78 cm ____
Conciente, alerta hidratado, afebril, sin signos de dificultad para respirar. ORL: mucosa oral humeda, palidez___
mucocutanea , PINR,_ orofaringe normal, otoscopia normal. Cuello: no masas, no deformidad, no____________
[Link]: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, Ruidos respiratorios sin sobreagregados, sin uso de
musculos accesorios de la___ respiración. Abdomen: blando, no masas, no doloroso, sin signos de irritación
peritoneal. Extremidades: simétricas, sin edemas, llenado capilar menor a 2 seg. SNC: sin déficit aparente, Glasgow
15/15 si focalización. _____________________________________________________________________________
Análisis
CIE 10: ____ Impresión Diagnóstica: Lumbago - M545 Dirección General de Salud
Actualizado 07-2015
Sindrome anemico – D649
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Historia Clínica Versión: 2
Manejo (indicaciones, tratamiento, dosis, presentación, duración)
1- Ibuprofeo tab 400 mg vo cada 8 horas por 3 dias #9
2- Albendazol susp dosis única
3- Sulfato ferroso tab 300 mg vo cada dia #30
Remisión:
Atendido por:
Firma y sello del Profesional: _____________________________________________________________________
Firma O huella Del Paciente: _____________________________________________________________________
Fecha y hora Evolución Firma y sello del
Profesional
Dirección General de Salud
Actualizado 07-2015
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