(Sello y Firma)
MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES
VIVIENDA Y CONSTRUCCION
FORMULARIO OFICIAL MÚLTIPLE
FOM Municipalidad de:
LEY Nº 27157
N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
1. SOLICITANTE
DE LA ROSA ATOCSA GERMAN LUIS
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
22085369
LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
ICA NASCA MARCONA
Departamento Provincia Distrito
PPJJ TUPAC AMARU E 1
Urbanización / [Link] / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
2. UBICACIÓN DEL TERRENO
ICA NASCA MARCONA
Departamento Provincia Distrito
PPJJ TUPAC AMARU E 1
Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRA
X Ingeniero X Ingeniero Ingeniero
Arquitecto
Civil Sanitario Electricista
FLORES CHUCHULLO ALDO JHUNIOR
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
42773652 14257
LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRÁMITE
CERTIFICADO DE PARÁMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIÓN DE OBRA Y DE ZONIFICACIÓN
AMPLIACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIÓN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIÓN DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1): REFACCION ACONDICIONAMIENTO
ANTEPROYECTO ARQUITECTÓNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
X OTRO (especi LICENCIA DE CONSTRUCCION
(1) Incluir descripción de los trabajos en casillero 6
5. FIRMAS Y SELLOS FECHA: 16 DIA 07 MES 2020 AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos
por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero Propietario, Apoderado o
FIRMA Y SELLO FIRMA
6. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIÓN TÉCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC Nombre, Firma y Sello
FECHA DE CONVOCATORIA:
SE CONVOCA: …………………………….........................................................................………………………….
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RESOLUCION DE Nº Nombre, Firma y Sello
FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
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