Arch Bronconeumol.

2017;53(8):443–449

[Link]

Artículo especial

Consenso sobre el solapamiento de asma y EPOC (ACO) entre la Guía

española de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo
del Asma (GEMA)
Vicente Plaza a,∗ , Francisco Álvarez b , Myriam Calle c , Ciro Casanova d , Borja G. Cosío e ,
Antolín López-Viña f , Luís Pérez de Llano g , Santiago Quirce h , Miguel Román-Rodríguez i ,
Juan José Soler-Cataluña j y Marc Miravitlles k
a
Servei de Pneumologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c
Servicio de Neumología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
d
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España
e
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Son Espases-IdISBa, CIBERES, Palma de Mallorca, Illes Balears, España
f
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
g
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España
h
Servicio de Alergología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
i
Centro de Salud de Son Pisà, Palma de Mallorca, Illes Balears, España
j
Servicio de Neumología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España
k
Servei de Pneumologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: A instancias de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), promotora de la Guía
Recibido el 9 de febrero de 2017 española de la EPOC (GesEPOC) y de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), autores de ambas
Aceptado el 1 de abril de 2017 guías han unificado criterios diagnósticos del solapamiento asma y EPOC (Asthma-COPD Overlap [ACO]).
On-line el 8 de mayo de 2017
Este consenso define al ACO como la coexistencia en un mismo paciente de tres elementos: taba-
quismo, limitación crónica al flujo aéreo y asma. La confirmación diagnóstica se establece cuando un
Palabras clave: paciente (≥ 35 años) fumador o exfumador (≥ 10 paquetes-año) presenta obstrucción o limitación cró-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
nica al flujo aéreo (FEV1 /FVC post-broncodilatador < 70%), que persiste tras tratamiento broncodilatador
Asma
Solapamiento asma y EPOC
y esteroideo inhalado (incluso oral en casos seleccionados) y diagnóstico objetivo de asma actual (según
Consenso criterios GEMA). En los casos en los que este último no se pueda establecer, se aceptará una prueba
Delphi broncodilatadora espirométrica muy positiva (FEV1 ≥ 15% y ≥ 400 ml) o una elevada eosinofilia en sangre
(≥ 300 eosinófilos/␮l).
Se solicitó la opinión (mediante encuesta Delphi modificada) a otros 33 expertos que no habían par-
ticipado en la elaboración del consenso. Un 80% de estos lo valoró positivamente, incluso superior a
otras propuestas recientes. El consenso GesEPOC-GEMA sobre ACO proporciona una visión unitaria del
problema, con una propuesta conceptual sencilla y un algoritmo diagnóstico pragmático, aplicable en
cualquier nivel sanitario de nuestro ámbito.
© 2017 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: vplaza@[Link] (V. Plaza).

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Consensus on the Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) Between the

Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines on the
Management of Asthma (GEMA)

a b s t r a c t

Keywords: Following a proposal by the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR), sponsor of the
Chronic obstructive pulmonary disease Spanish COPD Guidelines (GesEPOC) and the Spanish Guidelines on the Management of Asthma (GEMA),
Asthma authors of both papers have unified the criteria for the diagnosis of asthma-COPD overlap syndrome
Asthma-COPD overlap (ACOS).
Consensus
This consensus defines ACOS as the presence in a given patient of three elements: significant smoking
Delphi
exposure, chronic airflow limitation and asthma. Diagnosis is confirmed when a patient (35 years of age or
older), smoker or ex-smoker of more than 10 pack-years, presents airflow limitation (post-bronchodilator
FEV1/FVC < 0.7) that persists after treatment with bronchodilators and inhaled corticosteroids (even
after systemic corticosteroids in selected cases), and an objective current diagnosis of asthma (accor-
ding to GEMA criteria). In cases in which the diagnosis of asthma cannot be demonstrated, marked
positive results on a bronchodilator test (FEV1 ≥ 15% and ≥ 400 mL) or elevated blood eosinophil count
(≥ 300 eosinophils/␮L) will also be diagnostic of ACOS.
The opinion of another 33 experts who had not participated in the consensus was sought using a modi-
fied Delphi survey. Up to 80% of respondents gave a very positive opinion of the consensus, and declared
that it was better than other previous proposals. The GesEPOC-GEMA consensus on ACOS provides a uni-
que perspective of the diagnostic problem, using a simple proposal and a pragmatic diagnostic algorithm
that can be applied at any healthcare level.
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Introducción una reunión presencial se discutieron los puntos más importantes

relativos a cada uno de los apartados y se consensuaron unos
El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) criterios y un algoritmo de diagnóstico del ACO.
son enfermedades respiratorias crónicas distintas, pero ambas con Posteriormente, los coordinadores elaboraron una encuesta de
una elevada prevalencia. Esto ocasiona que algunos pacientes las 20 preguntas, enunciados o afirmaciones, supervisada por todo
padezcan de forma concomitante. Desde que la Guía española de el grupo, en la que se sometían a consenso los puntos clave del
la EPOC (GesEPOC)1 , pionera en reconocer este fenotipo2 , la deno- documento elaborado. Esta encuesta se cumplimentaba de forma
minase «fenotipo mixto EPOC-asma» (FMEA), ha recibido diversos telemática en la web de la SEPAR ([Link]).
nombres; en la actualidad es mayoritariamente reconocida como Se invitó a participar a un grupo amplio de expertos en el ámbito
«solapamiento asma y EPOC», o simplemente por el acrónimo ACO del asma y/o de la EPOC, a quienes se les facilitó el borrador del
(del inglés Asthma-COPD Overlap). Este solapamiento, desde su consenso. En total 44 especialistas cumplimentaron una encuesta
identificación, ha concitado no pocos debates, aún hoy inconclusos, de opinión, basada en parte en el método Delphi6,7 . De ellos 29
en particular en relación al concepto y a su diagnóstico. A pesar del eran neumólogos, 5 alergólogos, 5 médicos de atención primaria y
acercamiento de opiniones entre especialistas en asma y en EPOC3 , 5 médicos de medicina interna.
no existe un criterio uniforme para su definición en pacientes con Los encuestados debían puntuar, mediante una escala Likert del
un diagnóstico previo de asma o de EPOC. Por tanto, se podría 1 al 7, su grado de acuerdo o desacuerdo con el enunciado de la
definir el ACO como un proceso en evolución y en el que se pre- pregunta o de la afirmación, de tal forma que 1 representaba el
cisa todavía nueva evidencia científica para alcanzar conclusiones desacuerdo máximo con el enunciado y de forma progresiva hasta
definitivas. 7, que representaba el acuerdo máximo. Se estableció que la pre-
Recientemente, en los diversos foros científicos de neumología gunta o afirmación quedaba consensuada en el acuerdo cuando la
se ha señalado la incongruencia de que las dos guías españolas mediana de sus respuestas era de 6 o 7, o consensuada en el desa-
de referencia en asma (Guía Española para el Manejo del Asma cuerdo cuando la mediana era de 1 o 2. Una mediana entre 3 y 5
[GEMA])4 y en EPOC (GesEPOC)1 propusiesen diferentes aproxima- significaba opinión indiferente, ni acuerdo ni desacuerdo. Los par-
ciones al ACO5 . Por este motivo, representantes de ambas guías, a ticipantes cumplimentaron la encuesta en una primera ronda; y en
iniciativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica una segunda ronda, solo aquellas preguntas en las que en la pri-
(SEPAR), formaron un grupo de trabajo con el objetivo de consen- mera no se alcanzó un consenso en el acuerdo o en el desacuerdo.
suar una definición común. Los resultados se muestran también con los valores medios y su des-
viación estándar y con el porcentaje de acuerdo como el porcentaje
Método de respuestas con valores de 6 o 7.

La iniciativa del consenso español sobre ACO parte de la SEPAR a Concepto y definición
través de las áreas de trabajo de asma y EPOC. Los coordinadores de
GEMA y GesEPOC (VP y MM) invitaron a un grupo de especialistas Se desconoce si la superposición de las características clínicas
implicados en dichas guías, junto a un representante de atención de EPOC y asma en un mismo paciente obedece a la coincidencia de
primaria (MRR) con experiencia en ACO. dos enfermedades prevalentes o si, por el contrario, subyace algún
En primer lugar se definieron los temas del consenso: con- elemento patogénico común. Estudios longitudinales reconocen al
cepto y definición, epidemiología, confirmación diagnóstica y asma infantil como un factor de riesgo independiente para el des-
tratamiento. Cada uno de estos temas fue revisado por una pareja arrollo de EPOC, especialmente cuando coincide con el consumo de
formada por un representante de GEMA y uno de GesEPOC. En tabaco8 . Sin embargo, en pacientes con EPOC bien caracterizada y

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sin antecedentes de asma previa, también se han identificado más Confirmación diagnóstica
de 100 genes que habitualmente codifican una señal inmunoinfla-
matoria linfocito T cooperador 2 (Th2) y que se han vinculado con El diagnóstico se confirmará en base a la siguiente evaluación
una mayor reversibilidad en la prueba broncodilatadora, eosinofi- secuencial (fig. 1):
lia periférica y mejor respuesta al tratamiento con glucocorticoides
inhalados (GCI)9 . A pesar de estos hallazgos, todavía no existe sufi- 1. Presencia de limitación crónica al flujo aéreo persistente
ciente evidencia para justificar un origen común, por lo que la (FEV1/ FVC post-broncodilatador < 70%) en un paciente ≥ 35 años,
denominación que mejor describe la situación de este grupo de fumador o exfumador con una historia tabáquica de al menos 10
pacientes es la de solapamiento asma y EPOC. Por consiguiente, el paquetes-año1 . En pacientes de diagnóstico reciente se revaluará
grupo de pacientes con ACO englobaría tanto a los asmáticos fuma- este criterio tras tratamiento con un agonista ␤2 adrenérgico de
dores que desarrollan obstrucción persistente al flujo aéreo, como acción larga (LABA) y GCI y seguimiento de al menos 6 meses;
a los EPOC con características de asma10 . en algunos casos es recomendable efectuar además una pauta
En líneas generales, este grupo de enfermos con ACO pre- corta (15 días) de glucocorticoides orales. La reversión de la obs-
sentan más síntomas, peor calidad de vida y mayor riesgo trucción espirométrica tras dichos tratamientos descartará el
de exacerbaciones que los pacientes con EPOC, aunque mejor diagnóstico de ACO en favor del de asma.
supervivencia11-15 . La respuesta al tratamiento con GCI en ACO 2. Diagnóstico de asma actual4 . Que debe incluir: a) antecedentes
también se ha mostrado intermedia entre la corticosensibili- y/o síntomas de sospecha clínica: antecedentes familiares de asma
dad de los fenotipos asmáticos Th2 alto y la corticorresistencia o antecedentes personales de asma en la infancia o antecedentes
de gran parte de los fenotipos de EPOC14 . Las diferencias en personales de atopia (sensibilización a determinados alérgenos),
los desenlaces clínicos y en la respuesta al tratamiento del con síntomas respiratorios (sibilantes, tos, opresión torácica) de
ACO respecto al asma y a la EPOC aconsejan un abordaje curso variable, en ocasiones en forma de crisis de disnea de inten-
diferencial. sidad también variable, o inflamación de la vía aérea superior
Este documento de consenso GesEPOC-GEMA define el solapa- (rinosinusitis con o sin poliposis nasal), y b) confirmación diag-
miento asma y EPOC (ACO) como la existencia de una limitación nóstica objetiva, por reversibilidad de la obstrucción de los flujos
crónica al flujo aéreo persistente, en un paciente fumador o exfuma- espirométricos mediante espirometría o una prueba broncodi-
dor, que presenta características de asma. Esta definición engloba latadora (PBD) positiva (≥ 12% y ≥ 200 ml), o una variabilidad
la necesaria coincidencia de tres aspectos básicos: 1) limitación circadiana del flujo espiratorio máximo (PEF) ≥ 20% o una frac-
al flujo aéreo persistente en el tiempo, esencial para confir- ción exhalada de óxido nítrico (FENO ) ≥ 50 ppb.
mar la existencia de una obstrucción fija que no se modifica de
forma espontánea o tras el tratamiento; 2) historia acumulada
de tabaquismo (actual o pasado) como principal factor de riesgo, y ≥ 35 años
3) características propias del asma, entre las que se incluyen mani-
Tabaquismo (o ex) ≥ 10 paq/año
festaciones clínicas, biológicas o funcionales.
FEV1/FVC post PBD < 70%*

Epidemiología

La prevalencia de ACO en la población general oscila entre

el 1,6 y el 4,5%10,12-16 , en los pacientes con EPOC entre el 12,1 y el Diagnóstico actual de asma
55,2%10,12-16 , y en pacientes con asma entre el 13,3 y el 61%17,18 .
Estas amplias variaciones están relacionadas con el tipo de pobla-
ción analizada (análisis de bases de datos o estudios clínicos), los
diferentes criterios empleados para la identificación de ACO y la
definición de asma y de EPOC. No Sí
En un metaanálisis publicado recientemente19 que incluyó
19 estudios, la prevalencia de ACO entre los pacientes diagnos-
ticados de EPOC fue del 27% en estudios poblacionales y del 28%
en estudios de pacientes hospitalarios. En otros trabajos recientes
oscila entre el 11 y el 25%, dependiendo de la definición10,20,21 . En
España los resultados del reciente estudio CHAIN, que incluyó 831 PBD ≥ 15% y 400 ml, y/o
pacientes con EPOC procedentes de 36 hospitales universitarios, Eosinofilia sangre ≥ 300 céls/μL
mostraron una prevalencia de ACO (utilizando criterios específi-
cos mayores y menores modificados de GesEPOC) del 15%22 . Otros
dos estudios observacionales efectuados en poblaciones españolas
de 3.125 y 331 pacientes con EPOC constataron prevalencias del
15,9%23 y del 12,1%21 , respectivamente. Estos resultados son simi-
lares a los del estudio COPDGene, que fue del 13%24 , y a los de Sí ACO
MAJORICA (cohorte poblacional de Baleares), del 18,3%25 . La tabla 1
recoge los resultados de los principales estudios que han evaluado
Figura 1. Confirmación diagnóstica de ACO (solapamiento asma y EPOC).
la prevalencia del ACO. * Mantenida tras tratamiento con GCI/LABA (6 meses). En algunos casos además tras
En definitiva, si bien la prevalencia de ACO varia ampliamente ciclo de glucocorticoides orales (15 días).
según la fuente considerada y el criterio utilizado para definirlo, ACO: solapamiento asma y EPOC; céls: células; GCI: glucocorticoides inhalados;
se podría establecer entre el 1,6 y el 4,5% de la población general LABA: agonista ␤2 adrenérgico de acción larga; Paq: paquetes; PBD: prueba bron-
codilatadora.
adulta y entre el 15 y el 25% de la población adulta con obstrucción Fuente: Reproducido con permiso de la European Respiratory Society© : Eur Respir
crónica del flujo aéreo. J 2017; 49: 1700068 doi:10.1183/13993003.00068-2017.

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Tabla 1
Prevalencia de ACO según criterios diagnósticos

País Prevalencia Criterio diagnóstico

Estudios de base poblacional

De Marco et al.16 (2013) Italia 1,6% (20-44 años), 2,1% (45-64 años), Diagnóstico de EPOC y asma
4,5% (65-84 años)
Van Boven et al.25 (2016) España 5,5 por 1.000 habitantes (≥ 18 años) Diagnóstico de EPOC y asma
Rhee et al.38 (2013) Corea 54,54% Diagnóstico de EPOC y asma
Marsh et al.39 (2008) US 55% Combinación de bronquitis crónica, enfisema y asma,
con y sin reversibilidad incompleta de la obstrucción al
flujo aéreo
Miravitlles et al.12 (2013) España 17,4% Pacientes con EPOC y diagnóstico previo de asma antes
de los 40 años
Soriano et al.40 (2003) [Link]. y Reino 52% Diagnóstico de EPOC y asma
Unido
Estudios de grupos seleccionados de pacientes
Cosío et al.22 (2016) España 15% Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los
criterios mayores (historia previa de asma o respuesta
broncodilatadora al salbutamol > 15% y 400 ml) o dos
criterios menores (IGE > 100 IU o historia de atopia,
2 respuestas broncodilatadoras separadas > 12% y 200 ml
o eosinofilia en sangre > 5%)
Miravitlles et al.41 (2014) España 5% Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los
criterios mayores (historia previa de asma, respuesta
brocodilatadora al salbutamol > 15% y 400 ml o eosinofilia
en esputo) o dos criterios menores (IGE > 100 IU o historia
de atopia, 2 respuestas broncodilatadoras separadas > 12%
y 200 ml o eosinofilia en sangre > 5%)
Golpe et al.42 (2014) España 21,3% (EPOC con exposición biomasa) Pacientes diagnosticados de EPOC con al menos uno de los
5% (EPOC con exposición tabáquica) criterios mayores (historia previa de asma, respuesta
broncodilatadora al salbutamol > 15% y 400 ml o
FENO > 40 ppb) o dos criterios menores (IGE > 100 IU
o historia de atopia o 2 respuestas broncodilatadoras
separadas > 12% y 200 ml)
Kiljander et al.43 (2015) Finlandia 27,4% Adultos con diagnóstico de asma y tabaquismo
(≥ 10 paquetes/año) que tuvieran FEV1 /FVC
post-broncodilatador ≤ 0,70
Izquierdo-Alonso et al.21 (2013) España 12,1% Adultos con diagnóstico de EPOC, con KCO > 80%, ausencia
de enfisema en pruebas de imagen y antecedente de asma
antes de los 40 años
Miravitlles et al.23 (2015) España 15,9% Adultos con EPOC y diagnóstico previo de asma
Menezes et al.11 (2014) Latinoamérica 11,6% FEV1 /FVC post-broncodilatador < 0,7 y asma (sibilantes en
los 12 últimos meses más respuesta brocodilatadora FEV1
o FVC de 200 ml y 12% o diagnóstico médico de asma)
Louie et al.44 (2013) [Link]. 15,8% en consulta de neumología; Asma con una reversibilidad parcial de la obstrucción
24,3% en consulta de asma al flujo aéreo, con y sin enfisema o DLCO < 80%; o EPOC
con enfisema con obstrucción al flujo aéreo reversible
o parcialmente reversible, con o sin exposición a alérgenos
o disminución de DLCO
Hardin et al.24 (2011) [Link]. 13% Pacientes con EPOC y diagnóstico previo de asma antes
de los 40 años
Koblizek et al.45 (2017) Centro y Este de 6,9% Pacientes con EPOC y asma diagnosticada antes de los
Europa 40 años o con una prueba broncodilatadora positiva más
atopia

3. En el caso de que no se pueda establecer el diagnóstico de asma, alcanzar y mantener un control aceptable de los síntomas y reducir
se confirmará el diagnóstico de ACO ante la presencia de una la obstrucción bronquial.
PBD muy positiva (≥ 15% y ≥ 400 ml), o bien ante la presencia de Los GCI constituyen el tratamiento de elección para el asma4 ,
eosinofilia en sangre (≥ 300 eosinófilos/␮l), o ambas. Estas carac- y los pacientes con EPOC y expresión Th2 alta responden a este
terísticas, si bien no son diagnósticas de asma por sí mismas, tratamiento9 . Por lo tanto, todos los pacientes ACO deberían recibir
orientan hacia la existencia de un patrón inflamatorio Th2 alto, GCI. En pacientes con EPOC se ha observado un incremento notable
que en un paciente fumador con obstrucción crónica del flujo del riesgo de padecer neumonía con el uso de GCI, particularmente
aéreo permiten clasificarlo bajo un mismo término de ACO26 . con dosis elevadas27 . En el paciente con ACO se desconoce si el
riesgo es similar, por lo que parece razonable asumir que la dosis
De este modo el concepto de ACO englobaría a los pacientes administrada deba ser la mínima clínicamente eficaz. Por otra parte,
con un verdadero solapamiento de asma y EPOC, ya que comparten la monoterapia con un LABA está contraindicada en el asma y la
ambos diagnósticos, y más aquellos pacientes con una EPOC con monoterapia con GCI en la EPOC. Por todo ello, el tratamiento inicial
rasgos asmáticos definidos por un componente inflamatorio eosi- del ACO será una combinación de GCI/LABA. No obstante, son esca-
nofílico y/o una gran reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. sos los estudios que han evaluado su eficacia en este contexto28,29 ,
y ninguno ha comparado las diferentes combinaciones entre sí. En
Tratamiento consecuencia, no es posible establecer una recomendación sobre
cuál es la combinación de elección.
Los objetivos del tratamiento son también los comunes a los del Tiotropio reduce el riesgo de exacerbación en la EPOC30 y
asma y a los de la EPOC por separado: prevenir las exacerbaciones, en el asma en los pacientes insuficientemente controlados con

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una combinación de GCI/LABA31 . Por otra parte, ha demostrado - VP declara haber recibido en los tres últimos años honora-
mejorar la función pulmonar en asmáticos en los que persiste rios por participar como orador en reuniones patrocinadas por
una obstrucción bronquial a pesar de recibir tratamiento con una Chiesi, Esteve, GlaxoSmithKline, Novartis, Orion y Pfizer, y como
combinación de GCI/LABA, aunque el impacto sobre los síntomas consultor de ALK, MundiPharma, Orion y Teva. Recibió ayudas
y sobre la calidad de vida no parece clínicamente relevante31 . económicas para la asistencia a congresos por parte de AstraZe-
En consecuencia, se considerará la adición de tiotropio a una neca, Chiesi y Novartis, y recibió subvenciones para proyectos de
combinación GCI/LABA si persisten exacerbaciones y/o síntomas investigación provenientes de AstraZeneca, Chiesi y Menarini.
relevantes. No hay experiencia en asma con otros agonistas mus- - FA declara que en los últimos tres años ha sido consultor y recibió
carínicos de acción larga (LAMA), como aclidinio, umeclidinio o ayuda para la asistencia a congresos y honorarios por participar
glicopirronio, que son eficaces en pacientes con EPOC. como ponente en diferentes reuniones de AstraZeneca, Boehrin-
Así mismo, se deberán considerar otros tratamientos com- ger Ingelheim, Esteve, GlaxoSmithKline, Novartis, MundiPharma,
plementarios, como la cesación del tabaquismo, la rehabilitación Pfizer, Sandoz, Teva, y recibió subvenciones para proyectos de
respiratoria, los antiinflamatorios nasales y la oxigenoterapia, investigación provenientes de Chiesi, GlaxoSmithKline, Menarini
siempre que estén indicados. y Novartis
Por el momento no existe evidencia sólida para recomendar el - MC declara que ha recibió ayudas para la asistencia de congresos
uso de fármacos biológicos en el tratamiento del ACO, aunque su y recibió honorarios por participar como ponente en diferen-
empleo esté recomendado en algunos casos de asma grave. No obs- tes reuniones de GlaxoSmithKline, Novartis y Pfizer, y recibió
tante, algunos estudios han mostrado resultados prometedores con subvenciones para proyectos de investigación provenientes de
algunos de ellos32-34 . AstraZeneca y Menarini.
- CC, declara en los últimos tres años haber recibido honorarios
Encuesta de opinión sobre el consenso por impartir conferencias y/o asesoría científica de AstraZeneca,
Boehringer-Ingelheim, Gebro Pharma, GlaxoSmithKline, Labora-
La tabla 2 recoge los resultados mostrados en el análisis de las torios Esteve, Menarini, Novartis y Rovi.
respuestas de los participantes tras las dos rondas. En la primera se - BGC declara que en los últimos tres años ha sido consultor, reci-
alcanzó un amplio consenso en 16 de las 20 preguntas. No obstante, bió ayudas para la asistencia de congresos y recibió honorarios
las 4 no consensuadas en la primera ronda tampoco se consensua- por participar como ponente en diferentes reuniones de Gla-
ron en la segunda. xoSmithKline, Novartis, Chiesi, Boehringer-Ingelheim, Menarini
La interpretación de los resultados de la encuesta permite y Pfizer.
establecer que existe una amplia valoración positiva global del con- - ALV declara que en los últimos tres años ha sido consultor, reci-
senso ACO entre los entrevistados (prácticamente un 80% en la bió ayudas para la asistencia de congresos y recibió honorarios
pregunta 19). La valoración del presente consenso es claramente por participar como ponente en diferentes reuniones de TEVA,
mejor que la obtenida por otras guías recientes y en particular GlaxoSmithKline, Novartis, MundiPharma, Chiesi, Boehringer-
en sus aspectos conceptuales y terapéuticos. Por otro lado, no se Ingelheim, y Pfizer.
alcanzó el consenso en el acuerdo, pero tampoco en el desacuerdo - LPLL ha recibido en los últimos tres años compensación econó-
(rechazo de la afirmación), en considerar a un paciente EPOC con mica de los laboratorios Novartis, Astra, Boehringer Ingelheim,
≥ 300 eosinófilos/␮l en sangre como ACO. Esto indica que si bien Teva, Sanofi, Sandoz, Zambón, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Pfi-
hay un acuerdo amplio en considerar una prueba broncodilatadora zer, Almirall, MundiPharma, Esteve y Ferrer, por presentaciones
muy positiva como un rasgo asmático en un paciente con EPOC35 , y en congresos médicos, asesoría y coordinación o participación en
por consiguiente como un criterio de ACO35,36 , la eosinofilia elevada proyectos de investigación clínica. También ha sido invitado a
no se percibe mayoritariamente como marcador de inflamación acudir a congresos nacionales o internacionales por algunos de
Th2. No obstante, los redactores del consenso aceptaron incluirla estos laboratorios.
en el algoritmo dado que identifica a los pacientes EPOC con buena - SQ declara haber recibido en los tres últimos años honorarios por
respuesta a los GCI37 . En la actualidad existen estudios clínicos participar como ponente en reuniones patrocinadas por AstraZe-
prospectivos que ayudarán a definir con mayor exactitud el papel neca, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis y Leti, y como consultor
del eosinófilo en el diagnóstico del ACO. de ALK, MundiPharma y Teva.
Pensamos que este consenso supone un paso adelante, no solo - MRR declara haber recibido en los tres últimos años honora-
por haber alcanzado el acuerdo, sino también porque es la opinión rios por participar como ponente en reuniones patrocinadas
general que mejora los anteriores documentos de nuestras respec- por AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline,
tivas guías. Consideramos que, con la evidencia actual, proporciona Menarini, MundiPharma, Novartis, Pfizer; Rovi y Teva, y recibió
una visión racional del problema y una confirmación diagnóstica subvenciones para proyectos de investigación provenientes de
sencilla y pragmática, aplicable en todos los niveles sanitarios asis- GlaxoSmithKline y AstraZeneca.
tenciales de nuestro ámbito, objetivos que nos planteamos al inicio - JJSC ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impar-
de los trabajos. tir conferencias de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi,
Ferrer, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Menarini, MundiP-
harma, Novartis y Rovi.
Financiación
- MM ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir
conferencias de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, CSL Behring,
El presente consenso ha sido financiado mediante una aporta-
Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline, Grifols, Laboratorios Esteve, Teva,
ción de las Áreas y los Programas de Investigación Integrada (PII) de
Cipla, Menarini, Novartis y Gebro Pharma.
Asma y de EPOC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR).
Agradecimientos
Conflicto de intereses
A Jordi Giner (Servei de Pneumologia, Hospital de la Santa Creu
Los autores no recibieron honorarios por su participación en el i Sant Pau, Barcelona) por su valiosa aportación en los aspectos
presente consenso. No obstante: técnicos relacionados con la encuesta de opinión del consenso.

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Tabla 2
Preguntas y resultados de la encuesta de opinión sobre el Consenso ACO de GesEPOC-GEMA. En color gris las preguntas en las que no alcanzó un consenso en el acuerdo o el
desacuerdo de los 44 participantes

Mediana Media DE % acuerdo

1. Establezca su nivel de acuerdo con el término ACO, en lugar de ACOS 6 5,55 1,52 65,9
2. El concepto ACO incluye pacientes con distintas características 6 6,16 0,99 88,6
3. Para el diagnóstico de ACO es imprescindible el diagnóstico de EPOC 7 6,43 1,28 88,6
4. Para el diagnóstico de ACO es imprescindible el diagnóstico de asma 6 5,20 1,86 56,8
5. Los pacientes con diagnóstico de EPOC y diagnóstico de asma deben ser considerados ACO 7 6,39 1,14 88,6
6. Los pacientes con diagnóstico de EPOC y > 300 eosinófilos en sangre deben ser considerados ACO 3 3,59 1,58 13,6
7. Para que la eosinofilia en sangre tenga valor diagnóstico se debe demostrar en más de una ocasión 6 5,75 1,80 75,0
8. Los pacientes con diagnóstico de EPOC y una prueba broncodilatadora muy positiva (> 400 ml y > 15%) deben ser 6 5,09 1,68 61,3
considerados ACO
9. Para que la prueba broncodilatadora muy positiva tenga valor diagnóstico se debe demostrar en más de una 6 5,07 1,59 52,3
ocasión
10. Una opción para establecer el diagnóstico de ACO es padecer una EPOC y > 300 eosinófilos en sangre y además 6 5,84 1,26 70,5
una prueba broncodilatadora muy positiva (> 400 ml y > 15%)
11. El diagnóstico de ACO que proponía GesEPOC en 2012 (criterios mayores y menores; Arch Bronconeumol 2 2,55 1,45 52,3
2012;48:331-337) era más apropiado que el presente Consenso ACO GesEPOC-GEMA
12. El diagnóstico de ACO que proponía GEMA4.0 en 2015 (algoritmo secuencial de exploraciones 3 2,90 1,59 45,5
complementarias; Arch Bronconeumol 2015;51[S1]:1-68) era más apropiado que el presente Consenso ACO
GesEPOC-GEMA
13. Los criterios diagnósticos de ACO en pacientes catalogados inicialmente de EPOC o de asma pueden ser 5 4,36 1,62 13,6
diferentes
14. Establezca su nivel de acuerdo respecto a la conveniencia de administrar, en casos seleccionados, una pauta 6 5,18 1,93 61,3
corta de esteroides orales para descartar asma
15. Establezca su nivel de acuerdo con los criterios propuestos en el presente Consenso ACO GesEPOC-GEMA 6 5,80 1,05 72,7
para la confirmación diagnóstica de ACO
16. Los pacientes con ACO deben recibir tratamiento al menos con un broncodilatador y un glucocorticoide 7 6,75 0,53 95,4
inhalado
17. Los pacientes con ACO deben recibir tratamiento al menos con un broncodilatador, al que se añadirá un 1 1,98 1,50 79,6
glucocorticoide inhalado solo si tienen exacerbaciones
18. Con el grado de evidencia actual los pacientes con ACO grave son candidatos a recibir tratamiento 3 3,27 1,73 40,9
con fármacos biológicos
19. Establezca su nivel de acuerdo global con el presente Consenso ACO GesEPOC-GEMA que se propone 6 5,77 1,24 79,6
20. Las propuestas conceptuales y diagnósticas del presente Consenso ACO GesEPOC-GEMA son mejores que las 6 5,98 1,28 72,8
de la reciente GOLD 2016

Anexo. Participantes en la encuesta del consenso Molina, Jesús (Atención Primaria, Francia I, Fuenlabrada,
(por orden alfabético) Madrid).
Muñoz, Xavier (Neumología, H. G. U. Vall d’Hebron, Barcelona).
Agüero, Ramón (Neumología, H. U. Marqués de Valdecilla, San- Olaguíbel, José María (Alergología, C. H. de Navarra, Pamplona).
tander). Quintano, José Antonio (Atención Primaria, Centro de Salud
Alcázar, Bernardino (Neumología, H. de Alta Resolución EPHP, Lucena I, Lucena, Córdoba).
Loja, Granada). Recio, Jesús Pedro (Medicina Interna, H. G. U. Vall d’Hebron,
Almagro, Pere (Medicina Interna, H. Mutua de Terrassa, Terrassa, Barcelona).
Barcelona). Riesco, Juan Antonio (Neumología, H. San Pedro de Alcántara,
Almonacid, Carlos (Neumología, H. U. Ramón y Cajal, Madrid). Cáceres).
Ancochea, Julio (Neumología, H. U. de la Princesa, Madrid). Sabadell, Carles (Neumología, H. de Figueres, Girona).
Boixeda, Ramón (Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna Sastre, Joaquín (Alergología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid).
Hospital de Mataroı́, Mataró, Barcelona). Serrano, José (Neumología, H. Comarcal d’Inca, Inca, Mallorca).
Carretero, José Ángel (Neumología, H. Royo Villanova, Zaragoza). Simonet, Pere (Atención Primaria. EAP Viladecans-2, Viladecans,
Cisneros, Carolina (Neumología, H. U. de la Princesa, Madrid). Barcelona).
Delgado, Julio (Alergología, H. Virgen Macarena, Sevilla). Torrego, Alfons (Neumología, H. de la Santa Creu i Sant Pau,
Entrenas, Luis Manuel (Neumología, H. U. Reina de Sofía, Cór- Barcelona).
doba). Trigueros, Juan Antonio (Atención Primaria, Centro de Salud de
Esteban, Cristóbal (Neumología, H. de Galdakao, Usansolo, Viz- Menasalbas, Menasalbas, Toledo).
caya). Urrutia, Isabel (Neumología, H. de Galdakao, Vizcaya).
Fernández Villar, José Alberto (H. Álvaro Qunqueiro, Vigo, Pon- Valero, Antonio (Alergología, H. Clínic, Barcelona).
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