FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)
R.M. N° 0445-2012-ED
I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:
II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
III.- DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:
Persona Jurídica:
Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: RUC: C.E.
IV.- DIRECCIÓN:
TIPO DE VÍA Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:
Nombre de la Vía:
N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lte: Km: Sector:
Tipo de Zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: Caserío:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (Especificar):
Nombre de la Zona:
Referencia:
Departamento: JUNIN Provincia: SATIPO Distrito: PANGOA
Autorizo se me notifique
Teléfonos: al siguiente correo electrónico:
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:
VI.- DOCUMENTOS QUE ADJUNTA:
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Calle Ucayali N° 667 - San MartÍn de Pangoa