PANCREAS

El páncreas es un órgano retroperitoneal orientado de forma transversal que se extiende desde el asa en «C» del
duodeno hasta el hilio del bazo, el cual realiza funciones endocrinas fundamentales, mientras que su porción
exocrina es una importante fuente de potentes enzimas clave para la digestión

Recibe su nombre del término griego pankreas, que significa «carnoso». Sin embargo, es un órgano lobulado
complejo con elementos endocrinos y exocrinos característicos:
 La porción endocrina constituye solo el 1-2% del páncreas y está compuesta por aproximadamente un
millón de grupos celulares, los islotes de Langerhans; estas células secretan: insulina, glucagón y
somatostatina.
Entre los trastornos más significativos del páncreas endocrino se encuentran la diabetes mellitus y las
neoplasias.

 El páncreas exocrino está constituido por Ias células acinares que elaboran las enzimas digestivas, y los
conductillos y conductos que las transportan hacia el duodeno.

Las células acinares son responsables de la síntesis de enzimas digestivas, que, en su mayor parte, son
sintetizadas como proenzimas inactivas, que se almacenan dentro de gránulos de cimógeno.

Cuando se estimula la secreción de las células acinares, los gránulos se fusionan con la membrana
plasmática apical y liberan su contenido hacia la luz acinar central. Estas secreciones son transportadas
hacia el duodeno mediante una serie de conductos anastomosados.

Las células epiteliales que revisten los conductos también participan activamente en la secreción
pancreática: Las células cúbicas que revisten los conductillos de menor tamaño secretan un líquido rico en
bicarbonato, mientras que las células cilíndricas que revisten los conductos de mayor tamaño producen mucina.

ANOMALÍAS CONGENITAS
El desarrollo pancreático es un proceso complejo que implica la fusión de los primordios dorsal y ventral; en
este proceso, desviaciones sutiles a menudo dan lugar a variaciones congénitas de la anatomía pancreática.
Mientras que la mayoría de ellas no producen enfermedad, las variantes pueden representar auténticos retos

 AGENESIA:

Agenesia se refiere a la imposibilidad del desarrollo de un órgano durante el crecimiento y desarrollo

embrionario. En este caso en muy pocas ocasiones, el páncreas puede faltar por completo, un cuadro que se
asocia, en general, aunque no siempre a otras malformaciones graves incompatibles con la vida.

La homeocaja duodenal y pancreática 1 es un factor de transcripción del homeodominio clave para el desarrollo
pancreático normal, y las mutaciones del gen PDXl, localizado en el locus cromosómico 13q l2.1, se han
asociado a la agenesia pancreática.
 PANCREAS DIVIDIDO

Es la alteración pancreática congénita con repercusión clínica más significativa, Aparece cuando no se produce
la fusión de los sistemas ductales del primordio pancreático fetal.

En consecuencia, el conducto pancreático principal drena solo una pequeña porción de la cabeza de la glándula,
mientras que la mayor parte del páncreas (derivado del primordio pancreático dorsal) lo hace a través del
esfínter menor, que tiene una desembocadura estrecha.

Como consecuencia de este defecto en el drenaje, los pacientes con páncreas dividido presentan un
aumento de la presión intraductal en la mayor parte del páncreas y un aumento del riesgo de sufrir
pancreatitis crónica.

 PÁNCREAS ANULAR
El páncreas anular es una variante relativamente infrecuente de la fusión pancreática; el resultado es un anillo
de tejido pancreático que rodea completamente el duodeno. Puede presentarse con signos y síntomas de
obstrucción duodenal, como distensión gástrica y vómitos.

 PÁNCREAS ECTÓPICO
El tejido pancreático situado de forma aberrante o ectópico ocurre en cerca del 2 % de la población. Las
localizaciones de preferencia son: el estómago y el duodeno, seguidos del. yeyuno, del divertículo de Meckel y
del íleon.

Típicamente, estos restos em briológicos son pequeños (de milímetros a centímetros de diámetro) y se
encuentran en la submucosa; constituidos por ácinos pancreáticos normales con islotes ocasionales.

habitualmente es incidental y asintomático, el páncreas ectópico puede producir dolor por Inflamación
localizado, presentar rara vez sangrado mucoso. A aproximadamente el 2% de los tumores neuroendocrinos
Pancreáticos, surgen de tejido pancreático ectópico.

 QUISTES CONGÉNITOS
Los quistes congénitos posiblemente se deban a alteraciones en el desarrollo de los conductos pancreáticos.

Los quistes congénitos suelen ser uniloculcures y, en cuanto a su tamaño, pueden ser desde microscópicos
a tener un diámetro de 5cm. Están revestidos por un epitelio cúbico o aplanado uniforme y rodeados por una
cápsula fibrosa delgada. Estos quistes benignos contienen un líquido seroso claro

. PANCREATITIS
La gravedad de los trastornos pancreáticos es variable; pueden consistir desde una enfermedad autolimitada leve
hasta un Mproceso ampliamente destructivo que suponga una amenaza para la vida, por lo que se pueden
asociar a alteraciones triviales y temporales o graves y permanentes

 LA PANCREATITIS AGUDA

Es un grupo de lesiones reversibles caracterizado por inflamación; la gravedad puede variar desde un
edema focal y necrosis grasa hasta una necrosis parenquimatosa difusa con hemorragia grave

La pancreatitis aguda es relativamente frecuente, con una incidencia anual. Aproximadamente, el 80% de los
casos son atribuibles a enfermedad de la vía biliar o a alcoholismo. Aproximadamente el 5% de los pacientes
con cálculos biliares desarrollan pancreatitis aguda, mientras que el consumo excesivo de alcohol como causa
de pancreatitis aguda varía desde el 65%. Otras causas de pancreatitis aguda son:
  Obstrucción no asociada a cálculos de los conductos pancreáticos
 Fármacos, como: anticonvulsivantes, quimioterapia, diuréticos de tipo tiacida y estrógenos
 Infecciones por paperas o virus Coxsackie
 Trastornos metabólicos
 Isquemia
 Traumatismo
 Mutaciones hereditarias en los genes que codifican las enzimas
 pancreáticas o sus inhibidores

 MORFOLOGIA:
Las alteraciones básicas en la pancreatitis aguda son:
1) extravasación microvascular que produce edema
2) necrosis grasa por las lipasas
3) una reacción inflamatoria aguda
4) destrucción proteolítica del parénquima pancreático y
5) destrucción de los vasos sanguíneos con hemorragia.

En las formas más graves, como:

1. la pancreatitis necrosante aguda, la necrosis del tejido pancreático afecta a los tejidos acinares y ductales,
así como a los islotes de Langerhans; el daño vascular produce hemorragia dentro del parénquima
pancreático.
 Macroscópicamente, el páncreas muestra una hemorragia roja-negra entremezclada con focos de
necrosis grasa amarilla-blanca
2. Las pancreatitis hemorrágicas, la necrosis parenquimatosa extensa se acompaña de hemorragia difusa
dentro de la sustancia de la glándula.

 PATOGENIA:
Los cambios histológicos observados en la pancreatitis aguda sugieren fuertemente la autodigestión de la
sustancia pancreática por enzimas pancreáticas activadas de forma inapropiada

la tripsina es clave para un buen proceso enzimatico, por lo que la activación de la tripsina es, por tanto, un
acontecimiento crítico en el desencadenamiento de la pancreatitis aguda.

Si la tripsina se genera de forma inapropiada desde su proenzima tripsinógeno, puede activar otras proenzimas
que, entonces, podrán participar en el proceso de la auto-digestión

Tres posibles vías pueden incitar la activación enzimática inicial que puede conducir a la pancreatitis
Aguda:
1. Obstrucción del conducto pancreático: El impacto de una masa bloquea el flujo ductal, aumenta la
presión intraductal y permite la acumulación de un líquido intersticial rico en enzimas. Puesto que la
lipasa se secreta en su forma activa, esta puede producir una necrosis grasa local. Los tejidos lesionados,
los miofibroblastos periacinares y los leucocitos liberan, entonces, citocinas proinflamatorias que
favorecen la inflamación local y el edema intersticial mediante una extravasación microvascular. El
edema comprime aún más el flujo sanguíneo local, con lo que produce insuficiencia vascular y lesión
isquémica en las células acinares.
2. Lesión primaria de la célula acinar Este mecanismo patógeno entra en juego en la pancreatitis aguda
causada por isquemia, virus (p. ej., paperas), fármacos y traumatismo directo del páncreas
3. Transporte intracelular defectuoso de proenzimas dentro de las células acinares.

El consumo de alcohol puede producir pancreatitis por distintos mecanismos. El alcohol incrementa de forma
temporal la secreción exocrina pancreática y la contracción del esfínter de Oddi . Asimismo, el alcohol ejerce
un efecto tóxico directo sobre las células acinares, incluida la inducción del estrés oxidativo en las células
acinares, con la consiguiente lesión de la membrana. Por último, la ingesta crónica de alcohol determina la
secreción de un líquido pancreático rico en proteínas, lo que induce el depósito de tapones de proteínas densos y
la obstrucción de los conductos pancreáticos de pequeño calibre

 SEUDOQUISTES PANCREÁTICOS
Una secuela frecuente de la pancreatitis aguda (sobre todo de la cilcohólica) es el seudoquiste pancreático. Las
áreas de licuefacción de tejido pancreático necrótico están rodeadas por un tejido fibroso y crean un espacio
quístico que carece de revestímiento epitelial. El contenido del quiste es rico en enzimas pancreática
 Morfologia: Habitualmente están adheridos a la superficie de la glándula y afectan a tejidos
Peripancreáticos. Su diámetro puede variar de 2 a 30 cm. Puesto que los seudoquistes se originan
mediante la formación de tabiques de áreas de necrosis grasa hemorrágica, típicamente están compuestos
por residuos necróticos encapsulados por paredes fibrosas de tejido de granulación con ausencia de
revestimiento epitelial

 PANCREATITIS CRÓNICA
La pancreatitis crónica se caracteriza por una inflamación de larga evolución y fibrosis del páncreas con
destrucción del páncreas exocrino.

En sus estadios terminales, el parénquima endocrino también se pierde. Aunque la pancreatitis crónica puede
ser el resultado de crisis recidivantes de pancreatitis aguda, la principal característica distintiva entre la
pancreatitis aguda y la crónica es la alteración irreversible que se produce en esta última la causa más frecuente
de pancreatitis crónica es el consumo prolongado de alcohol; Entre otras causas menos frecuentes de
pancreatitis crónica se encuentran las siguientes:
 Obstrucción prolongada del conducto pancreático
 Pancreatitis tropical, un trastorno heterogéneo mal caracterizado que aparece en África y Asia; un
subgrupo de casos tienen una base genética
 Pancreatitis hereditaria debida a mutaciones del gen del tripsinógeno pancreático (PRRSl)
 Pancreatitis crónica asociada a mutaciones de CFTR

 MORFOLOGIA

La pancreatitis crónica se caracteriza por:

 fibrosis parenquimatosa:
 un número y tamaño reducido de ácinos: es una característica constante, habitualmente con
infiltrado Inflamatorio crónico alrededor de los lóbulos y de los conductos. El epitelio ductal puede
ser atrófico o hiperplásico, o mostrar metaplasia escamosa, y puede haber concreciones ductales
 una dilatación variable de los conductos pancreáticos:
los islotes de Langerhans están relativamente respetados
 Macroscópicamente, la glándula está dura, a veces con conductos extremadamente dilatados y
concreciones calcificadas visibles

La pancreatitis autoinmunitaria (PAI) es una forma distinta de pancreatitis crónica caracterizada por uno de
los dos posibles patrones morfológicos:
1. llamativa infiltración del páncreas por células linfoplasmocitoides, y que se asocia a una fibrosis
ondulada y venulitis (pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica),
2. un infiltrado mixto centrado en los conductos y constituido por linfocitos, neutrófilos y células
plasmáticas, que con frecuencia, provoca el borramiento del epitelio ductal
  PATO G E N IA
Aunque la patogenia de la pancreatitis crónica no está bien. definida, se han propuesto diversas hipótesis:
 Obstrucción ductal por concreciones. Muchos de los agentes productores de pancreatitis crónica
aumentan la concentración de proteínas en las secreciones pancreáticas, y estas pueden formar tapones
ductales.
 Tóxico-metabólicas. Las toxinas, incluidos el alcohol y sus metabolitos, pueden ejercer un efecto tóxico
directo sobre las células acinares que conlleva la acumulación de lípidos, la pérdida de células acinares
y, por último, fibrosis parenquimatosa.
 Estrés oxidativo. El estrés oxidativo inducido por el alcohol puede generar radicales libres en las
células acinares, con la consiguiente lesión en la membrana y la posterior expresión de las sustancias
similares a quimiocinas interleucina 8 (IL-8), que reclutan a las células inflamatorias mononucleares

NEOPLASIAS PANCREATICAS
Las neoplasias exocrinas pancreátícas pueden ser quísticas o sólidas; algunas son benignas, mientras que otras
se encuentran entre las más letales de todas las neoplasias malignas.

 NEOPLASIAS QUÍSTICAS
Cerca del 5-15% de todos los quistes pancreáticos son neoplásicos; estos constituyen menos del 5% de todas las
neoplasias pancreáticas

 CISTOADENOMAS SEROSOS: Los cistoadenomas serosos representan cerca de una cuarta parte de
todas las neoplasias quísticas pancreáticas. Están compuestos de células cúbicas ricas en glucógeno que
rodean pequeños quistes que contienen un líquido claro de color pajizo .

La mayor parte de los cistoadenomas serosos tienen mutaciones somáticas en gen supresor de tumores
de von Hippel Lindau (VHL), cuyo producto se une al factor 1 inducible por la hipoxia a (H IF-la) y
permite su degradación

 NEOPLASIAS QUÍSTICAS MUCINOSAS

Casi el 95% de las neoplasias quísticas mucinosas afectan a mujeres y se suelen localizar en el cuerpo o
la cola del páncreas, cursando como una masa indolora de crecimiento lento. Los espacios quísticos se
llenan de una mucina densa y tenaz, y los quistes son revestidos por un epitelio cilíndrico mucinoso. los
tumores quísticos mucinosos no invasivos se pueden dividir en displasia de bajo, moderado o alto grado.
Hasta un tercio de los quistes se pueden asociar a un adenocarcinoma infiltrante

 NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRADUCTALES

Las neoplasias mucinosas papilares intraductales (NM PI) son neoplasias intraductales secretoras de moco.
A diferencia de las neoplasias quísticas mucinosas, las NMPI aparecen con más frecuencia en los hombres y
se origina en los conductos pancreáticos principales o en una de las ramas principales y no presentan el
estroma celular propio de las neoplasias quísticas mucinosas

el epitelio de las NMPI no invasivas presenta grados variables de displasia y un subgrupo de lesiones se
asocia a un componente de adenocarcinoma infiltrante.
 CARCINOMA PANCREÁTICO
El adenocarcinoma ductal infiltrante de páncreas está cerca de encontrarse entre los tumores más mortales
que encabezan la lista de carcinomas, dado que se asocia a una de las tasas de mortalidad más elevadas

 PATO G EN IA
Igual que todos los cánceres, el cáncer de páncreas surge como consecuencia de una serie de mutaciones
hereditarias y adquiridas en los genes asociados al cáncers en donde se describe una acumulación progresiva
de cambios genéticos en el epitelio pancreático durante su transformación desde un epitelio no neoplásico a
una lesión precursora no infiltrante y a un carcinoma infiltrante. Aunque tanto las NMPI como las neoplasias
quísticas mucinosas pueden evolucionar a adenocarcinoma infiltrante y son consideradas precursores
evidentes del cáncer, la lesión precursora más frecuente del carcinoma pancreático se origina en los
conductos pequeños y en los conductillos, y se llama neoplasia intraepitelial pancreática (Pan lN , del
inglés pancreatíc intraepithelial neoplasias)

Se desconoce la causa de los cambios moleculares. La influencia medioambiental más potente es el

tabaquismo, que duplica el riesgo.

La pancreatitis crónica y la diabetes mellitus se han asociado también a un aumento del riesgo de desarrollar
cáncer de páncreas, pero resulta difícil determinar si la pancreatitis crónica es la causa del cáncer o un efecto
de esta enfermedad, dado que un carcinoma pancreático pequeño puede bloquear el conducto pancreático y
ocasionar una pancreatitis crónica

 MO R F O L O G Í A
Aproximadamente, el 60% de los cánceres pancreáticos surgen de la cabeza de la glándula, el 15%, del
cuerpo, y el 5%, de la cola; en el 20% de los pacientes, la neoplasia afecta de forma difusa a todo el órgano.

 Macroscópicamente: Los carcinomas pancreáticos suelen ser masas mal definidas, duras, estrelladas
y de color gris-blanco

 Microscópicamente, el carcinoma pancreático habitualmente es un adenocarcinoma de moderada a

escasamente diferenciado que forma estructuras tubulares abortivas o grupos celulares y muestra un
patrón de crecimiento infiltrante agresivo. La fibrosis estromal densa acompaña la invasión tumoral,
y hay una tendencia a la invasión perineural dentro y fuera del órgano. La invasión linfática también
se observa con frecuencia.

La inmensa mayoría de los carcinomas son adenocarcinomas ductales y, en cierto grado, se parecen al
epitelio ductal normal, con formación de glándulas y secreción de mucinas.

Dos hallazgos son característicos del cáncer pancreático:

1. Es extremadamente invasivo, invaden los tejidos peripancreáticos de forma extensa
2. Desencadena una reacción intensa no neoplásica del huésped compuesta por fibroblastos, linfocitos y
matriz extracelular (respuesta desmoplásica).

La mayoría de los carcinomas de la cabeza del páncreas obstruyen el colédoco distal en su trayecto a través
de la cabeza del páncreas. Por el contrario, los carcinomas en el cuerpo y la cola del páncreas no afectan a las
vías biliares y, por tanto, permanecen silentes durante algún tiempo. Pueden ser bastante grandes y estar muy
diseminados en el momento en que se descubren

Otras variantes menos frecuentes de carcinoma pancreático son :

 los carcinomas adenoescamosos con diferenciación escamosa focal, además de la glandular
  los carcinomas indiferenciados con células gigantes de tipo osteoclasto, que son de estirpe monocítica
y se mezclan con la neoplasia

 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Típicamente, los carcinomas pancreáticos permanecen silentes hasta que, en su extensión, llegan a alguna
estructura.
 Por lo general, el dolor es el primer síntoma, pero en ese momento estos cánceres son irreversibles.
 La ictericia obstructiva La ictericia obstructiva puede asociarse a carcinoma de la cabeza del páncreas,
pero rara vez es llamativa lo suficientemente pronto.
 La pérdida de peso, la anorexia y el malestar generalizado, así como la debilidad, son signos de
 enfermedad avanzada.
 La tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau) ocurre en cerca del 10% de los pacientes y se
atribuye a la elaboración de factores de agregación plaquetaria y procoagulantes por parte del tumor