ENCUESTA DE PERFIL EPIMEDIOLOGICO
Fecha
Nombre Cedula
Por favor lea con atencion las siguientes preguntas y responda:
1 ¿Usted ha sido diagnosticado como diabetico ?
Si No
2 ¿Usted ha sido diagnosticado como Hipertenso?
Si No
3 ¿Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades?
Enferemdedad Cardio vascular
Accidente Cerebro vascular -ACV
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC)
Obesidad
4 ¿Usted ha sido diagnosticado como VIH/SIDA?
Si No
5 ¿Recibe tratamiento con corticosteroides (por ejemplo prednisona) por algún tipo de enfermedad?
Si No
6 ¿Ha recibido tratamiento para cáncer en los últimos 5 años? ¿O está en tratamiento actualmente?
Si No
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