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Certificado de Incapacidad Médica IPS

Juan Pablo Niño Garzón fue certificado con una incapacidad ambulatoria de 7 días debido a una enfermedad general. El doctor Juan Federico Gómez Medina expidió el certificado el 2 de julio de 2020 en Bogotá. La incapacidad fue transcrita a la EPS Nueva y cubrirá el periodo del 2 al 8 de julio.

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Gloria Andrea VALENCIA BOHORQUEZ
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Certificado de Incapacidad Médica IPS

Juan Pablo Niño Garzón fue certificado con una incapacidad ambulatoria de 7 días debido a una enfermedad general. El doctor Juan Federico Gómez Medina expidió el certificado el 2 de julio de 2020 en Bogotá. La incapacidad fue transcrita a la EPS Nueva y cubrirá el periodo del 2 al 8 de julio.

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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

IPS EXCLUSIVA
Consecutivo: 601884883 Nro. Incapacidad EPS: 6092226 Fecha Exped: 2020-07-02 17:14 Ciudad: BOGOTÁ D.C
DATOS AFILIADO
Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad
JUAN PABLO NIÑO GARZON 1023877840 1988-09-13 31 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
DEPENDIENTE DISTRIMEDICA J C [Link] NT-900595327 TRANSCRITA

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
AMBULATORIA Enfermedad General 7 SIETE DIAS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
U071 2020-07-02 2020-07-08 NO 0
Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL
NO 0
Observacion

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
JUAN FEDERICO GOMEZ MEDINA 80087388 MEDICINA GENERAL
Razon social prestatario ID Ciudad prestador
BOGOTÁ D.C

NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través
de nuestro portal web [Link] o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en
cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los
siguientes documentos por una sola vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal,
además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.
Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del
empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

Firmado Electronicamente Por


JUAN FEDERICO GOMEZ MEDINA
Registro Medico: 80087388
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 601884883 - Impresion: 2020-07-02 17:26:59 - PAGINA 1 DE 1

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD IPS EXCLUSIVA Consecutivo: 601884883 Nro. Incapacidad EPS: 6092226 Fecha Exped: 2020-07-02 17:14

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