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Cefaleas

Introducción debe considerar en sí misma una enfermedad y, por

tanto, no hay ninguna causa orgánica subyacente, y
b) las secundarias, o potencialmente secundarias,
La cefalea es una dolencia extraordinariamente co- en las cuales la cefalea es un síntoma, único o aña-
mún, con un amplio espectro de presentación en fre- dido a otros síntomas, de una enfermedad orgánica
cuencia y gravedad, y se describen más de 300 tipos subyacente que se debe diagnosticar debidamen-
de dolores de cabeza según la Clasificación de la So- te1,5.
ciedad Internacional de Cefaleas1. Se entiende por Las cefaleas primarias constituyen el grupo más re-
cefalea el dolor localizado por encima de la línea que levante de esta clasificación fundamentalmente por
une el borde del canto externo del ojo con el centro ser las más frecuentes (90-95% de todas las cefa-
del conducto auditivo externo. Por debajo de esta lí- leas), porque pueden alterar la calidad de vida de
nea se denomina dolor facial. La prevalencia de cefa- quien las presenta de forma importante y porque su
lea activa en la población general adulta es del 46%, adecuado diagnóstico nos va a permitir instaurar
del 11% para la migraña, del 42% para la cefalea tratamientos altamente eficaces6-9 (tabla 1).
tensional y del 3% para la cefalea crónica diaria2.
La cefalea es el primer motivo neurológico de con-
sulta para el médico de familia y el neurólogo. En Migraña
atención primaria (AP), el 2-7% de las consultas to-
tales son de tipo neurológico y de ellas el 25% co-
rresponde a cefaleas, mientras que en los servicios La migraña es una enfermedad neurovascular que
de neurología hasta 1 de cada 3 consultas se debe se caracteriza por ataques de cefalea recurrentes
a cefaleas o algias faciales. Varios estudios realiza- asociados a una combinación variable de síntomas
dos en nuestro país muestran un elevado interés de neurológicos, afectivos, autonómicos y gastrointesti-
los médicos de familia por las cefaleas, con un sig- nales. Es la cefalea primaria más relevante por: su
nificativo tiempo de dedicación en la primera consul- alta prevalencia (el 17% de las mujeres y el 8% de
ta de diagnóstico y con un importante porcentaje de los varones, en edades tempranas-medias de la vi-
solicitud de interconsulta con el neurólogo. El insufi- da), la severidad de sus síntomas, la alta incapaci-
ciente conocimiento de las guías clínicas y su baja dad que genera, el deterioro en la calidad de vida
utilización sugieren posibilidades de mejora en este de quien la presenta y el importante número de con-
ámbito3,4. sultas que genera9-11. En la tabla 2 se recoge su
clasificación de acuerdo con los criterios de la IHS.
Desde un punto de vista práctico, las migrañas se
Cefaleas primarias pueden clasificar, según su prevalencia en la pobla-
ción consultante, en 2 grandes grupos: migrañas
frecuentes y poco frecuentes12,13 (tabla 3).
Su diagnóstico es puramente clínico mediante una
La International Headache Society (IHS) en su últi- historia apropiada y, por tanto, perfectamente reali-
ma clasificación establece 3 grandes grupos de ce- zable en una consulta de AP, basándose en los cri-
faleas: cefaleas primarias, cefaleas secundarias y terios propuestos por la IHS, que han demostrado
un tercer grupo que abarca las neuralgias cranea- una alta sensibilidad y especificidad14,15.
les, el dolor facial central y primario y otras cefaleas.
Desde un punto de vista clínico, y muy práctico para
el médico de AP, esta clasificación nos permite dife-
Migraña sin aura
renciar entre 2 grandes grupos: a) las cefaleas pri- Cefalea recurrente idiopática que se manifiesta en
marias, es decir, aquellas en las que la cefalea se ataques, cuya duración oscila entre 4 y 72 h sin tra-

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Tabla 1. Clasificación Internacional de Cefaleas1

1. Migraña
1.1. Migraña sin aura
1.2. Migraña con aura
1.3. Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña
1.4. Migraña retiniana
1.5. Complicaciones de la migraña
1.6. Migraña probable
2. Cefalea de tipo tensión (CT)
2.1. CT episódica infrecuente
2.2. CT episódica frecuente
2.3. CT crónica
2.4. CT probable
3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminoautonómicas
3.1. Cefalea en racimos
3.2. Hemicránea paroxística
3.3. SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection
and Tearing)
3.4. Cefalalgia trigeminoautonómica probable
4. Otras cefaleas primarias
4.1. Cefalea punzante primaria
4.2. Cefalea tusígena primaria
4.3. Cefalea por ejercicio primaria
4.4. Cefalea asociada a la actividad sexual primaria
4.5. Cefalea hípnica
4.6. Cefalea en estallido (thunderclap) primaria
4.7. Hemicránea continua
4.8. Cefalea diaria persistente desde el inicio
5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o a ambos
5.1. Cefalea postraumática aguda
5.2. Cefalea postraumática crónica
5.3. Cefalea aguda atribuida a latigazo
5.4. Cefalea crónica atribuida a latigazo
5.5. Cefalea atribuida a hematoma intracraneal traumático
5.6. Cefalea atribuida a otro traumatismo craneal, cervical o a ambos
5.7. Cefalea poscraniotomía
6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
6.1. Cefalea atribuida a ictus isquémico o a accidente isquémico transitorio
6.2. Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática
6.3. Cefalea atribuida a malformación vascular no rota
6.4. Cefalea atribuida a arteritis
6.5. Dolor arterial carotídeo o vertebral
6.6. Cefalea atribuida a trombosis venosa cerebral
6.7. Cefalea atribuida a otro trastorno vascular intracraneal
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
7.1. Cefalea atribuida a aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo
7.2. Cefalea atribuida a disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo
7.3. Cefalea atribuida a enfermedad inflamatoria no infecciosa
7.4. Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal
7.5. Cefalea atribuida a inyección intratecal
7.6. Cefalea atribuida a crisis epiléptica
7.7. Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I
7.8. Síndrome de cefalea transitoria y déficit neurológicos con linfocitosis del líquido cefalorraquídeo
(HaNDL)
7.9. Cefalea atribuida a otro trastorno intracraneal no vascular

(Continúa)

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Tabla 1. Clasificación Internacional de Cefaleas1 (continuación)

8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión

8.1. Cefalea inducida por el uso o exposición aguda a una sustancia
8.2. Cefalea por abuso de medicación
8.3. Cefalea como acontecimiento adverso atribuida a medicación crónica
8.4. Cefalea atribuida a la supresión de sustancias
9. Cefalea atribuida a infección
9.1. Cefalea atribuida a infección intracraneal
9.2. Cefalea atribuida a infección sistémica
9.3. Cefalea atribuida a VIH/sida
9.4. Cefalea postinfecciosa crónica
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
10.1. Cefalea atribuida a hipoxia, hipercapnia o a ambas
10.2. Cefalea por diálisis
10.3. Cefalea atribuida a hipertensión arterial
10.4. Cefalea atribuida a hipotiroidismo
10.5. Cefalea atribuida a ayuno
10.6. Cefalalgia cardíaca
10.7. Cefalea atribuida a otro trastorno de la homeostasis
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes,
boca u otras estructuras faciales o craneales
11.1. Cefalea atribuida a trastorno del hueso craneal
11.2. Cefalea atribuida a trastorno del cuello
11.3. Cefalea atribuida a trastorno ocular
11.4. Cefalea atribuida a trastorno de los oídos
11.5. Cefalea atribuida a rinosinusitis
11.6. Cefalea atribuida a trastorno de los dientes, mandíbula o estructuras relacionadas
11.7. Cefalea o dolor facial atribuidos a trastorno de la articulación temporomandibular
11.8. Cefalea atribuida a otros trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes,
boca u otras estructuras faciales o craneales
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico
12.1. Cefalea atribuida a trastorno por somatización
12.2. Cefalea atribuida a trastorno psicótico
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial
13.1. Neuralgia del trigémino
13.2. Neuralgia del glosofaríngeo
13.3. Neuralgia del nervio intermediario
13.4. Neuralgia laríngea superior
13.5. Neuralgia nasociliar
13.6. Neuralgia supraorbitaria
13.7. Otras neuralgias de ramas terminales
13.8. Neuralgia occipital
13.9. Síndrome cuello-lengua
13.10. Cefalea por compresión externa
13.11. Cefalea por estímulos fríos
13.12. Dolor constante causado por compresión, irritación o distorsión de nervios craneales o raíces
cervicales superiores por lesiones estructurales
13.13. Neuritis óptica
13.14. Neuropatía ocular diabética
13.15. Cefalea o dolor facial atribuido a herpes zóster
13.16. Síndrome de Tolosa-Hunt
13.17. “Migraña” oftalmopléjica
13.18. Causas centrales de dolor facial
13.19. Otra neuralgia craneal u otro dolor facial mediado centralmente
14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario
14.1. Cefalea no clasificada en otra parte
14.2. Cefalea no especificada

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

El número corresponde al lugar que ocupan en la clasificación de la International Headache Society.

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Tabla 2. Clasificación de las migrañas1 Tabla 4. Criterios diagnósticos de la migraña

sin aura1
1.1. Migraña sin aura
1.2. Migraña con aura A. Al menos 5 episodios que cumplan los criterios
1.2.1. Aura típica con cefalea migrañosa B-D
1.2.2. Aura típica con cefalea no migrañosa B. Episodios de cefalea de duración entre 4 y 72 h
1.2.3. Aura típica sin cefalea no tratados o tratados sin éxito
1.2.4. Migraña hemipléjica familiar C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes
1.2.5. Migraña hemipléjica esporádica características
1.2.6. Migraña tipo basilar Localización unilateral
1.3. Síndromes periódicos de la infancia que Calidad pulsátil
son comúnmente precursores Intensidad del dolor de moderada a grave
de migraña Se agrava con la actividad física habitual
1.3.1. Vómitos cíclicos D. Durante la cefalea se asocia, al menos,
1.3.2. Migraña abdominal uno de los siguientes grupos de síntomas
1.3.3. Vértigo paroxístico benigno Náuseas y/o vómitos
de la infancia Fotofobia y sonofobia
1.4. Migraña retiniana E. No atribuible a otra causa
1.5. Complicaciones de la migraña
1.5.1. Migraña crónica
1.5.2. Status migrañoso
1.5.3. Aura persistente sin infarto asociación a náuseas y/o vómitos, fotofobia y sono-
1.5.4. Infarto migrañoso
fobia. Debido a la intensidad de los síntomas habi-
1.5.5. Crisis comiciales desencadenadas
por la migraña tualmente el paciente tiende a buscar tranquilidad y
1.6. Migraña probable reposo en un lugar oscuro. En los niños la fotofobia
1.6.1. Probable migraña sin aura y la sonofobia pueden ser más difíciles de valorar, la
1.6.2. Probable migraña con aura cefalea suele ser más frecuentemente bilateral, con
1.6.3. Probable migraña crónica una duración más corta (1-72 h) y, en el caso de lo-
El número corresponde al lugar que ocupan en la clasificación
calización occipital, puede ser preciso descartar una
de la International Headache Society. causa orgánica subyacente1,5,12,13 (tabla 4).

Migraña con aura típica

Tabla 3. Clasificación de la migraña según
su prevalencia en población consultante Trastorno recurrente idiopático que se manifiesta
con síntomas neurológicos focales visuales y/o
A. Migrañas frecuentes (± 90%) que habitualmente sensitivos, con o sin alteraciones en el leguaje, pe-
no precisan derivación o pruebas ro no motores, inequívocamente localizables en la
complementarias para su diagnóstico corteza cerebral o en el tronco cerebral, que habi-
Migraña sin aura (85%) tualmente se desarrollan de forma gradual durante
Migraña con aura típica (15%)
5-20 min, con una duración máxima de 60 min. La
B. Migrañas con aura poco frecuentes (± 10%) que
siempre van a precisar estudios cefalea, náuseas/vómitos y fotofobia/sonofobia, se
complementarios para descartar cefalea presentan por lo general inmediatamente después
secundaria de los síntomas neurológicos del aura, o tras un in-
Aura típica con cefalea no migrañosa tervalo libre inferior a 1 h, si bien también puede
Aura típica sin cefalea presentarse antes del aura o coincidiendo con su
Migraña hemipléjica familiar inicio. La cefalea suele durar entre 4-72 h1,5,12,13
Migraña hemipléjica esporádica
(tabla 5).
Migraña tipo basilar
Migraña retiniana

Elaboración propia.
Migraña con aura atípica
o poco frecuente
Dentro de este amplio grupo, poco prevalente, se in-
tamiento. Son características típicas de la cefalea: cluyen diferentes tipos de migraña de difícil diagnós-
su localización unilateral (un 30% puede ser bilate- tico, que se caracterizan por presentar un aura no tí-
ral), calidad pulsátil, intensidad moderada o grave, pica, y que siempre van a precisar el estudio por el
empeoramiento con la actividad física diaria y la neurólogo y el apoyo de pruebas complementarias

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Tabla 5. Criterios diagnósticos de la migraña Tabla 6. Criterios diagnósticos de la cefalea

con aura típica1 tensional1

A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios A. Cefalea tipo tensión infrecuente: al menos
B-D 10 episodios con una frecuencia menor
B. El aura consiste en al menos uno de los a 1/mes (o 12 al año) que cumplan los criterios
siguientes, sin que haya debilidad motora B-D
Síntomas visuales completamente reversibles Cefalea tipo tensión frecuente: al menos
de carácter positivo y/o negativo 10 episodios con una frecuencia de entre
Síntomas sensitivos completamente reversibles 1-15/mes (o 12-180 al año) durante al menos
de carácter positivo y/o negativo 3 meses que cumplan los criterios B-D
Alteraciones disfásicas del lenguaje B. Cefalea con una duración entre 30 min y 7 días,
completamente reversibles sin tratamiento
C. Al menos 2 de las siguientes características C. Al menos 2 de las siguientes características
Síntomas visuales homónimos y/o síntomas Localización bilateral
sensitivos unilaterales No pulsátil (opresiva)
Al menos un síntoma del aura se desarrolla Intensidad leve o moderada
gradualmente durante 5 min o más y/o No agravada por la actividad física habitual
diferentes síntomas del aura se desarrollan de D. Los 2 criterios siguientes
forma sucesiva durante 5 min o más Ausencia de náuseas y vómitos
Cada síntoma dura entre 5 y 60 min Ausencia de fotofobia o sonofobia
D. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña (puede haber una de las 2)
sin aura y se inicia durante el aura o antes E. No se puede atribuir a otra enfermedad
de 60 min de finalizar ésta
E. No se puede atribuir a otra enfermedad

tectable por palpación, y aunque no constituye un

criterio diagnóstico, sí puede contribuir a ayudar-
de neuroimagen para descartar causas orgánicas nos con el diagnóstico diferencial en algunas oca-
subyacentes. Por tanto, para el médico de AP, su siones1,5,12,13,16.
interés va a radicar en realizar su detección median-
te la historia clínica y la exploración física, para pro-
ceder a remitir al paciente para la realización de es- Cefalea en racimos
te tipo de estudios12,13.

Entidad clínica que se caracteriza por crisis de ce-

Cefalea tensional falea muy severa, que habitualmente impide al pa-
ciente estarse quieto, diaria, repetitiva e intensa,
estrictamente unilateral en cada racimo o cluster,
Es la cefalea primaria más prevalente (80% de la orbitaria, supraorbitaria o temporal y acompañada
población general, en edades medias avanzadas por signos autonómicos locales homolaterales. Es
de la vida), fundamentalmente en mujeres, y no es la cefalea trigeminoautonómica más prevalente.
infrecuente que se presente también en sujetos Se presenta entre los 20 y los 50 años y es la úni-
migrañosos, especialmente migraña sin aura, si ca cefalea primaria (aunque en un 6-8% puede ser
bien su etiopatogenia es totalmente distinta. La ce- secundaria, hecho que siempre se debe descartar)
falea se caracteriza por ser de carácter opresivo. que predomina más en los varones (tabla 7). La
Los sujetos afectados tienen que describirla con frecuencia de los ataques es variable, pero se si-
unas características muy variadas para que pue- túa entre 1 y 6-7 ataques al día, y suelen ser de
dan obligarnos a realizar un amplio diagnóstico di- predominio nocturno y despiertan al paciente; su
ferencial para descartar una cefalea secundaria. horario de presentación es variable, si bien tien-
Su intensidad suele ser leve o moderada, por lo den a presentarse a la misma hora del día. Hay
que raramente interfiere con las actividades de la una forma episódica, en la cual pueden haber al
vida diaria, generando pocas consultas médicas. menos 2 fases activas pero separadas por interva-
Puede asociarse a fotofobia o sonofobia, pero no a los libres de dolor de 1 mes o más de duración, y
náuseas o vómitos, y no empeora con los esfuer- una forma crónica con ataques recurrentes duran-
zos (tabla 6). En ocasiones la cefalea tensional te más de 1 año, o bien hay remisiones menores
puede estar asociada a contractura muscular, de- de 1 mes1,5,17.

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Tabla 7. Criterios diagnósticos de la cefalea tienen tratamiento específico, en su mayoría suelen

en racimos1 responder bien a la indometacina1,5,16.

A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios

B-D
B. Dolor severo o muy severo, estrictamente
Diagnóstico diferencial
unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de las cefaleas primarias
de 15 a 180 min de duración sin tratamiento
C. Acompañado por, al menos, uno de los siguientes
Inyección conjuntival ipsilateral Las cefaleas primarias no cuentan con marcadores
y/o lacrimación biológicos que permitan realizar un diagnóstico di-
Congestión nasal y/o rinorrea ferencial entre ellas. Para ello, únicamente nos fun-
Edema palpebral ipsilateral damentaremos en datos clínicos y epidemiológi-
Sudoración frontal o facial cos, ya que otras pruebas diagnósticas no son de
Ptosis o miosis ipsilateral utilidad. En la tabla 8 se resumen los datos clínicos
Sensación de inquietud o agitación
D. Frecuencia de 1 a 8 ataques diarios característicos, de forma comparativa, de todas
E. El cuadro clínico no puede ser atribuido ellas.
a otro proceso Nuestra mayor dificultad diagnóstica puede presen-
tarse en los sujetos en que coincidan la cefalea ten-
sional y la migraña, situación muy frecuente dada la
alta prevalencia de la cefalea tensional. En este ca-
Otras cefaleas primarias so deberá realizarse el diagnóstico de ambos tipos
de cefalea1,5,16,17.

Con este epígrafe la IHS agrupa una serie de cefa-

leas primarias (tabla 1, grupo 4), poco prevalentes, Tratamiento de las cefaleas
pero que tienen una característica común, que es la
necesidad de descartar la presencia de una causa
primarias
orgánica subyacente. Todas ellas presentan algún
síntoma o signo de alarma, a pesar de su carácter
Tratamiento de la migraña
primario, por lo que el médico de AP deberá remitir-
las al neurólogo para su adecuado diagnóstico, ha- Los objetivos del tratamiento son18:
bitualmente mediante pruebas de neuroimagen.
Una vez descartada una causa orgánica subyacente – Alivio del dolor tan pronto como sea posible. Se
se pueden seguir en AP. Aunque algunas de ellas toma como tiempo de referencia 2 h.

Tabla 8. Diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias

Migraña Cefalea de tensión Cefalea en racimos

Edad de inicio 10-20 años Edad de inicio > 20 años Edad de inicio > 15 años
Predomina en sexo femenino Predomina en sexo femenino Predomina en sexo masculino
Inhibe o impide actividades No inhibe o impide actividades Impide actividades
Dolor pulsátil Dolor opresivo Dolor punzante lancinante
Duración 4-72 h Duración 30 min-7 días Duración 15-180 min
Localización unilateral Localización bilateral Localización periorbicular
Fotofobia y sonofobia Sin fotofobia/sonofobia Sin fotofobia ni sonofobia
(o una de ambas)
Náuseas y vómitos Sin náuseas ni vómitos Sin náuseas ni vómitos
Empeora con ejercicio No empeora con ejercicio Paciente inquieto
De 1-4 crisis/mes Número de crisis muy variable De 1-8 crisis/día
Ausencia de síntomas trigeminoautonómicos Ausencia de síntomas Presencia de síntomas
(ocasionalmente en crisis muy severas) trigeminoautonómicos trigeminoautonómicos
homolaterales

Elaboración propia.

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Tabla 9. Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la crisis aguda de migraña

Fármaco Dosis (mg) Comentarios Nivel de

evidencia

Paracetamol 1.000 Probablemente el fármaco más implicado en la cefalea por abuso

de analgésicos en nuestro país Ib
AAS 1.000 Efectos adversos gastrointestinales frecuentes
Implicado a menudo en la cefalea por abuso de analgésicos Ib
Metamizol 1.000 Efectos secundarios potencialmente graves aunque infrecuentes Ia
Ibuprofeno 800-1.200 Ib
Naproxeno 500-1.000 Ib

AAS: ácido acetilsalicílico.

Elaboración propia.

– Alivio sostenido del dolor (sin necesidad de tomar miento efectivo para el paciente en menos tiempo y
medicación en las siguientes 24 h). con menos visitas utilizando este esquema, se utili-
– Alivio de los síntomas acompañantes. zaba zolmitriptán y aspirina + metoclopramida19. Si-
– Consistencia en la eficacia (como mínimo 2 de 3 guiendo este esquema, no se han comparado AINE-
crisis). analgésicos con triptanes en otros ensayos clínicos.
– Disminución del número y gravedad de las crisis. Aunque en la bibliografía se pueden encontrar ensa-
yos clínicos en migraña con analgésicos o antiinfla-
Está aceptado, por consenso, seguir un esquema matorios, la evidencia es más bien pobre, pues mu-
de tratamiento estratificado que consiste en valorar chos de ellos están hechos sin tener en cuenta los
la gravedad de los episodios de migraña, tanto por objetivos expuestos más arriba, en general, por tra-
la intensidad del dolor como por la incapacidad que tarse de ensayos más antiguos. Otros más moder-
produce y, basándose en ello, clasificar la migraña nos, comparan con placebo, pero no con otros fár-
en grave, moderada o leve. Para las formas leves- macos.
moderadas se acepta comenzar con un fármaco
inespecífico para aliviar el dolor, analgésicos o an- – Paracetamol. Hay muchas dudas acerca de su efi-
tiinflamatorios no esteroideos (AINE), y para las for- cacia en este proceso por el alto número necesario
mas moderadas-graves, triptanes (tablas 9 y 10). de pacientes que hay que tratar que se ha encontra-
Un ensayo clínico comparó estas 2 estrategias de do (tabla 10). En nuestro país es el fármaco más
tratamiento, y concluyó que se conseguía un trata- frecuentemente implicado en la cefalea por abuso

Tabla 10. Eficacia relativa de tratamientos de las crisis de migraña-respuesta del dolor a las 2 h28

Tratamiento Placebo
Tratamiento Vía Ensayos NNT (IC del 95%)
Número/total % Número/total %

Sumatriptán 6 mg Subcutánea 8 379/477 79 131/461 28 2,0 (1,8-2,2)

Rizatriptán10 mg Oral 7 1.219/1.783 68 303/987 31 2,7 (2,4-2,9)
Zolmitriptán 5 mg Oral 4 583/943 62 85/285 30 3,1 (2,6-3,9)
Aspirina 900 mg +
metoclopramida10 mg Oral N/D 214/376 57 95/373 25 3,2 (2,6-4,0)
Sumatriptán 100 mg Oral 13 1.346/2.311 58 336/1.211 28 3,3 (3,0-3,7)
Sumatriptán 20 mg Nasal 6 571/907 63 185/546 34 3,4 (2,9-4,1)
Zolmitriptán 2,5 mg Oral 2 279/438 64 74/213 35 3,5 (2,7-4,7)
Rizatriptán 5 mg Oral 4 548/933 59 234/713 33 3,9 (3,3-4,7)
Sumatriptán 50 mg Oral 6 532/1.042 51 137/510 27 4,1 (3,4-5,2)
Paracetamol 1.000 mg Oral 1 85/147 58 55/142 39 5,2 (3,3-13)
Naratriptán 2,5 mg Oral 2 154/340 45 61/229 27 5,4 (3,8-9,2)

IC: intervalo de confianza; NNT: número necesario de pacientes a tratar.

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Tabla 11. Comparación de los distintos parámetros de eficacia entre los triptanes orales29

Fármaco Alivio 2 h Efecto sostenido Consistencia Tolerancia

Sumatriptán 100 mg = = = =
Zolmitriptán 2,5 = = = =
Naratriptán 2,5 mg – – – ++
Rizatriptán 10 mg + + ++ =
Eletriptán 40 mg +/= +/= = =
Almotriptán 12,5 mg = + + ++

=: sin diferencia significativa respecto a sumatriptán 100 mg; –: diferencia estadísticamente significativa favorable al sumatriptán frente al
fármaco; +/++: diferencia estadísticamente significativa a favor del fármaco respecto a sumatriptán.

de analgésicos. Su utilidad probablemente se limita que predominan los vómitos y tienen inutilizada la
a las mujeres embarazadas y a los niños. vía oral (tabla 10)28. El único triptán autorizado para
– Metamizol. Su uso está muy extendido en Espa- uso en menores es sumatriptán nasal.
ña. Tiene un efecto secundario raro pero muy grave, Los triptanes orales son los de elección en el trata-
como es la agranulocitosis. Recientemente se han miento de los ataques de migraña moderada-grave.
publicado varios ensayos con un número limitado de Entre ellos hay algunas diferencias, estadísticamen-
pacientes que demuestran su eficacia a la dosis de te significativas, no demasiado relevantes clínica-
1 g, tanto por vía oral como parenteral20. mente, en los distintos parámetros de eficacia, pero
– Aspirina + metoclopramida. Pese a la innegable que pueden ayudarnos a la hora de individualizar el
eficacia demostrada en “condiciones de laborato- tratamiento29. También hay que tener en cuenta que
rio”21, en la práctica clínica tiene un inconveniente: no hay efecto de clase para este grupo terapéutico y
la metoclopramida debe tomarse 30 min antes que que un paciente puede no responder a uno y sí a
la aspirina (900 mg) y esto no parece muy factible otro.
en las condiciones normales de uso. Tampoco se El fármaco que sirve de referencia para todo el gru-
ha demostrado que añadir el antiemético mejore la po es el sumatriptán a la dosis de 100 mg (en Espa-
eficacia de la aspirina. ña se comercializa a dosis de 50 mg) por vía oral.
– Combinaciones de analgésicos. De uso muy fre- En la tabla 11 se presenta la comparación con el
cuente. Hay varios preparados en el mercado que resto de los triptanes orales comercializados en
combinan a dosis fijas aspirina + paracetamol + co- nuestro país.
deína y/o cafeína y/o alguna dipirona. Están fre-
cuentemente implicadas en la cefalea por abuso de
analgésicos aunque alguno ha resultado ser más
Tratamiento preventivo de la migraña
eficaz que el placebo en ensayos clínicos controla- El principal objetivo del tratamiento preventivo es
dos22 .Su uso debe limitarse a las personas con disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis, al
contraindicaciones para el uso de triptanes y AINE. menos en un 50%. Estará indicado cuando el pa-
– Ibuprofeno. Hay un amplio consenso en conside- ciente presente más de 3 ataques al mes y, sobre
rarlo, junto con otros AINE como naproxeno o diclo- todo, si las crisis son muy incapacitantes o respon-
fenaco, fármaco de elección en las formas leves- den mal al tratamiento abortivo.
moderadas. Las dosis que se recomiendan son al- La eficacia de propranolol y metoprolol está bien pro-
tas, pero hay que tener en cuenta que se trata de bada en numerosos ensayos clínicos bien
dosis únicas23-27 (tabla 9). diseñados25,30. Flunaricina también ha demostrado
– Fármacos específicos. Los triptanes son los fár- ser eficaz en ensayos clínicos controlados; probable-
macos más específicos en el tratamiento de la mi- mente las mujeres necesitan dosis más bajas que
graña. Probablemente el antimigrañoso más eficaz los varones25. Los fármacos anticonvulsionantes,
es sumatriptán 6 mg subcutáneo, pero la frecuencia ahora denominados neuromoduladores, han sido los
de los efectos adversos y la incomodidad de la vía últimos en incorporarse al arsenal terapéutico con
hacen que se reserve para casos de urgencia. ensayos clínicos de buena calidad. Sin embargo,
hay una considerable variación entre los distintos
También hay formulaciones para uso nasal que se- neuromoduladores ensayados31. En España, sólo el
guramente tienen su utilidad en pacientes en los topiramato está autorizado para este uso (tabla 12).

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Tabla 12. Fármacos de primera elección en el Tabla 13. Fármacos de elección para el tratamiento
tratamiento preventivo de la migraña de la cefalea en racimos

Fármaco Dosis diaria Nivel Tratamiento Cefalea cluster Grado

(mg) evidencia recomendación

Bloqueadores beta Crisis Oxígeno 100% A

Metoprolol 50-200 Ia Sumatriptán 6 mg
Propranolol 40-240 Ia subcutáneo A
Bloqueadores de los canales Sumatriptán 20 mg nasal A
del calcio Zolmitriptán 5 mg nasal A/B
Flunarizina 5-10 Ib Zolmitriptán 10 mg nasal A/B
Anticonvulsionantes Zolmitriptán 10 mg oral B
Topiramato 25-100 Ib Zolmitriptán 5 mg oral B
Lidocaína intranasal B
Elaboración propia. Preventivo Verapamilo A
Esteroides A
Litio B
Una vez que se inicia un tratamiento profiláctico,
se mantendrá unos 3-6 meses a contar desde el Elaboracion propia.

inicio de la mejoría. Si ésta no se produjera al mes

de iniciado, habrá que plantearse cambiar de fár-
maco.
Las dosis son similares a las utilizadas en la mi-
graña. Se debe vigilar muy de cerca el abuso en
Tratamiento de la cefalea en racimos el uso de analgésicos en este tipo de pacientes
En la cefalea en racimos, para el tratamiento de la ya que, con frecuencia, su utilización inadecuada
crisis aguda son de primera elección la inhalación va a facilitar el desarrollo de una cefalea crónica
de oxígeno al 100% (7 l/min durante 15 min) o su- diaria con las consiguientes dificultades de trata-
matriptán subcutáneo. También tienen utilidad los miento.
triptanes nasales, pero no están autorizados para Para el tratamiento preventivo, los antidepresivos
este uso en España. El tratamiento de la crisis agu- tricíclicos (amitriptilina), a dosis entre 20 y 75 mg en
da debe ir acompañado de tratamiento profiláctico, dosis única nocturna, son los más ampliamente usa-
especialmente si se trata del primer brote o se des- dos como primera línea terapéutica. Han demos-
conoce su duración. A pesar de que no hay ensa- trado ser más eficaces en este proceso que los inhi-
yos clínicos, 2 estudios han demostrado la eficacia bidores de la recaptación de serotonina36.
de los corticoides a altas dosis (100 mg de predni-
solona o equivalente), tanto para acabar con la cri-
sis, como para medicación preventiva a corto Cefaleas secundarias
plazo32,33. Hay ensayos clínicos de buena calidad
con verapamilo, que debe usarse a dosis mínima
de 240 mg/día hasta un máximo de 960 mg/día. Se
debe descartar la presencia de bloqueo auriculo- Cuando una determinada dolencia de tipo estructu-
ventricular antes de iniciar el tratamiento y monitori- ral, metabólica o tóxica, inclusive el uso y abuso de
zar el electrocardiograma cuando se aumenten las un fármaco, es reconocida tanto en el origen como
dosis. El tratamiento profiláctico en la cefalea de en relación de temporalidad con la aparición de un
cluster debe mantenerse aproximadamente lo que dolor de cabeza, se puede estar ante un caso de
dure el brote y esto se sabrá por las experiencias cefalea sintomática, más aún si disminuye o desa-
previas del paciente o por aproximación, si es la parece tras el tratamiento de la dolencia que la
primera vez al menos durante 6 semanas34,35 (ta- produce. El medico de AP debe descartar una
bla 13). cefalea sintomática cuando esté presente algún
signo o síntoma de alarma o cuando el dolor de
cabeza no cumpla las características de cefalea
Tratamiento de la cefalea tensional primaria, sin olvidar que una cefalea primaria no
Los AINE son los medicamentos de primera elec- descarta la coexistencia de una cefalea secun-
ción en el tratamiento de la cefalea tensional. daria37-39.

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Clasificación de las cefaleas mático (SPT). Puede presentarse hasta en el 50%

de los traumatismos craneoencefálicos y se mani-
secundarias fiesta con un patrón de cefalea tensional. Se consi-
dera cefalea postraumática aguda la que ocurre
La Sociedad Internacional de Cefaleas dedica la se- dentro de los primeros 7 días tras el traumatismo y
gunda parte de la clasificación (apartados 5 al 12) a desaparece en los primeros 3 meses, mientras que
las cefaleas secundarias, y la tercera parte trata de las se etiqueta como crónica si supera este período. En
neuralgias craneales, dolor facial central y primario muchas ocasiones es muy difícil evaluar si la cronifi-
(epígrafe 13) y otras cefaleas (epígrafe 14)1 (tabla 1). cación de la cefalea, como parte del SPT, obedece
Mientras que en las cefaleas primarias la clasifica- a causas orgánicas o a factores psicosociales. El
ción es descriptiva, en las secundarias es etiológica, tratamiento de la cefalea del SPT agudo es con
lo que obliga a definir cada una de las entidades analgésicos o AINE, mientras que en las formas
con criterios específicos propios, ganando en espe- crónicas hay que asociar antidepresivos tricíclicos,
cificidad pero perdiendo sensibilidad. Un cambio im- tipo amitriptilina a dosis de 25-75 mg/día37,39.
portante en la nueva clasificación es que todas las La presencia de cefalea y clínica neurológica (pérdi-
cefaleas siguen el mismo patrón descriptivo: carac- da de conciencia, hemiparesia, midriasis ipsilateral,
terísticas del dolor (opresiva, pulsátil o no descrita), etc.) en un paciente que presenta pérdida breve de
etiología (traumatismo craneal, neoplasia, hemorra- conciencia seguida de un intervalo lúcido (que dura
gia subaracnoidea, etc.), relación entre la causa que desde unos cuantos minutos hasta horas) es una
la origina y la cefalea, y finalmente la desaparición o urgencia neurológica que obliga a la derivación in-
mejoría de la cefalea al desaparecer o eliminar la mediata del paciente ante la sospecha de un hema-
causa que la produce. Los criterios diagnósticos se toma epidural39.
recogen en la tabla 14. Debe considerarse la posibilidad de hematoma sub-
Las cefaleas primarias constituyen el 90% de los dural y, por tanto, solicitar estudios de neuroimagen
dolores de cabeza, el resto son secundarias y, en (escáner) en todo paciente anciano, especialmente
su gran mayoría, de carácter benigno (tabla 15). si está recibiendo tratamiento anticoagulante, con
A continuación se describen las cefaleas más impor- cefalea progresiva que se acompañe de deterioro
tantes para cada grupo de la clasificación de la IHS. cognitivo, somnolencia y/o signos de focalidad neu-
rológica, aun cuando no recuerde el antecedente de
traumatismo40.
Cefalea atribuida a traumatismo
craneal, cervical o a ambos
Cefalea atribuida a trastorno vascular
La cefalea que aparece tras un traumatismo craneal
o cervical que se acompaña de mareo, dificultad de
craneal o cervical
concentración, nerviosismo, alteración del estado de La cefalea suele ser un síntoma menor en condicio-
ánimo e insomnio, conforma el síndrome postrau- nes como el ictus isquémico o hemorrágico, ya que

Tabla 14. Criterios diagnósticos de cefaleas Tabla 15. Prevalencia de cefaleas secundarias
secundarias1
Cefaleas por resaca 72%
A. Cefalea con una o más características que Cefaleas por fiebre 63%
corresponden a cada entidad causal Cefaleas por traumatismo 4%
y que cumple los criterios C y D Cefaleas por trastornos vasculares 1%
B. Se demuestra la presencia de un trastorno cuya Cefalea asociada a trastorno intracraneal
capacidad para producir la cefalea está no vascular 0,5%
probada Cefaleas por supresión o ingesta
C. La cefalea ocurre en relación temporal con dicho de medicamentos 3%
trastorno y/o hay evidencia de una relación Cefaleas asociadas a alteraciones metabólicas 22%
causal Cefaleas asociadas a ayuno sin hipoglucemia 19%
D. La cefalea disminuye de forma importante Cefaleas asociadas a alteraciones de la nariz
o desaparece en menos de 3 meses (más o senos 15%
corto en algunos casos) tras el tratamiento Cefaleas asociadas a alteraciones oculares 3%
o la remisión espontánea del trastorno Cefaleas asociadas alteraciones de los oídos 0,5%
causal Neuralgias craneales 0,5%

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queda eclipsada por los signos y síntomas neuroló- Tabla 16. Criterios diagnósticos de arteritis
gicos, pero suele ser el síntoma inicial y señal de de células gigantes43
alarma en procesos como la hemorragia subarac-
noidea, la arteritis de la temporal o la trombosis ve- Deben de estar presentes al menos 3 de los 5 criterios
nosa cerebral. Edad de comienzo mayor de los 50 años
La cefalea se presenta en el 17-34% de los ictus is- Cefalea de reciente aparición, distintas
quémicos, suele ser de intensidad moderada y no de anteriores que presentaba el paciente
Anormalidad de la arteria temporal. Sensibilidad
presenta características especiales. Especial dificul-
a la palpación de la arteria temporal
tad puede suponer la cefalea asociada al ataque is- o disminución de pulso no relacionada
quémico transitorio en el diagnóstico diferencial de con arteriosclerosis de arterias cervicales
la migraña con aura. El carácter progresivo y la fre- Aumento de la VSG ⱖ 50 mm/h
cuente asociación con síntomas positivos (escoto- Biopsia de la arteria temporal anormal
mas centelleantes, etc.) son más comunes en la mi-
VSG: velocidad de sedimentación globular.
graña con aura.
Las 2 entidades de mayor interés para los médicos
de familia, por el papel de la cefalea como sínto-
ma de alarma, son la hemorragia subaracnoidea y
Tabla 17. Criterios diagnósticos de cefalea atribuida
la arteritis de células gigantes. a arteritis de células gigantes1
En el primer caso, se trata de una cefalea de apari-
ción brusca, de intensidad muy elevada, que suele A. Nueva cefalea persistente que cumple
acompañarse de náuseas, vómitos, alteración del ni- los criterios C y D, y
vel de conciencia y, con menor, frecuencia rigidez de B. Al menos uno de los siguientes
nuca. En el 80% de los casos la etiología suele ser Anormalidad de la arteria temporal con VSG
la rotura de un aneurisma intracraneal, en el 15% se y/o PCR elevadas
Biopsia de la arteria temporal demostrativa
asocia a malformaciones arteriovenosas y en el 5% de arteritis
no se identifica la causa de sangrado. La sospecha C. La cefalea se desarrolla en estrecha relación
clínica obliga a la realización de una tomografía con otros síntomas y signos de la arteritis
computarizada (TC) craneal, cuya sensibilidad es su- D. La cefalea se resuelve o mejora notablemente
perior al 90% en las primeras 24 h y que disminuye a a los 3 días del tratamiento con altas dosis
lo largo de los días. Hasta en el 45% de los casos de esteroides
hay un antecedente de cefalea previa (cefalea centi- PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación
nela) en probable relación con algún pequeño san- globular.
grado aneurismático y que suele preceder a la ruptu-
ra mayor del aneurisma entre 1 y 6 semanas37,39,41.
La cefalea de la arteritis de células gigantes es el Aunque el diagnóstico de certeza se realiza median-
síntoma más frecuente, tanto al inicio como a lo lar- te la biopsia de la arteria temporal del lado sintomá-
go de la evolución de la enfermedad, seguido de tico, el tratamiento no debería demorarse, ya que
claudicación mandibular, polimialgia reumática, sín- los corticoides no alteran la biopsia hasta 4 sema-
tomas visuales y fiebre. Se caracteriza por ser unila- nas después de iniciado el tratamiento (grado de re-
teral o bilateral, persistente, sorda, con exacerbacio- comendación C)42.
nes ocasionales y que suele empeorar por la noche La prednisona es el fármaco de elección a dosis de
o con el frío1,42-44. Los criterios diagnósticos de la 40-60 mg/día, obteniendo una rápida respuesta en
arteritis y de la cefalea atribuida a la arteritis se re- días, comenzando un lento descenso de 2 a 4 se-
cogen en las tablas 16 y 17. manas después. La terapia a días alternos no se ha
La complicación más grave, que puede desarrollar- mostrado eficaz42,44.
se hasta en un 50% de los pacientes no tratados, es
la pérdida de visión por afectación de la arteria oftál-
mica o sus ramas y puede hacerse binocular hasta
Cefalea atribuida a trastorno
en un tercio de los casos. Suele ser más frecuente
intracraneal no vascular
en los primeros meses de la enfermedad, por lo que Ante una cefalea progresiva que empeora por la
es preceptivo descartar esta entidad en todo pacien- mañanas, que se exacerba con las maniobras de
te de edad superior a 50 años con cefalea reciente Valsalva o con el esfuerzo, y que se acompaña de
o de las características descritas solicitando veloci- náuseas o vómitos, se debe descartar hipertensión
dad de sedimentación globular. endocraneal, que puede estar causada por lesiones

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ocupantes de espacio o hidrocefalia, lo que obliga a no de clínica neurológica (dismetría, ataxia, sínto-
estudios de neuroimagen. La cefalea como síntoma mas vestibulares, etc.), deberá descartarse la posi-
inicial y único de una neoplasia cerebral es excep- bilidad de una malformación Arnold Chiari tipo I
cional, mientras que puede estar presente hasta en (descenso amigdalar con o sin siringomielia), para
el 30% de los tumores cerebrales en el momento lo que es preceptivo el estudio con resonancia mag-
del diagnóstico. En adultos el tumor primario supra- nética (RM).
tentorial más frecuente es el glioblastoma multifor-
me, mientras que las metástasis constituyen los tu-
mores más frecuentes en fosa posterior.
Cefalea atribuida a procesos febriles,
La hipertensión intracraneal idiopática, también cono-
tóxicos o alteraciones metabólicas
cida como hipertensión intracraneal benigna o seudo- El 65% de las cefaleas secundarias son de origen
tumor cerebri, es una enfermedad que se presenta infeccioso, cuya causa más frecuente son los ade-
en mujeres jóvenes (20-40 años) y se caracteriza por novirus. Infecciones locales como la sinusitis o la
un aumento de presión intracraneal sin evidencia de otitis pueden ser causa de dolor de cabeza, mien-
lesiones focales, edema o hidrocefalia. La cefalea es tras que en las infecciones sistémicas la cefalea
indistinguible de la que se presenta en cualquier otro suele incluirse dentro del síndrome general infeccio-
proceso que aumente la presión intracraneal y se so junto a artralgias, mialgias y astenia.
suele acompañar de alteraciones visuales, como pér- Tanto con síntomas meníngeos como sin ellos, una
dida brusca de visión monocular o binocular de unos cefalea de nueva aparición con afectación del esta-
segundos de duración, aumento de la mancha ciega, do general, pulsátil, difusa, progresiva, que llega a
diplopia e incluso ceguera total en el 5-10% de los ser insoportable, acompañada de vómitos, fotofobia
casos. En la exploración física se encontrará papile- y sonofobia y asociada a fiebre, nos pone en la pista
dema bilateral hasta en el 99% de los pacientes y de un proceso infeccioso intracraneal (meningitis,
puede haber parálisis del VI par. Los estudios de encefalitis, abscesos) y, por tanto, a su derivación
neuroimagen suelen ser negativos y el diagnóstico se inmediata.
basa en demostrar un aumento de la presión en el lí- El consumo de sustancias como el glutamato mono-
quido cefalorraquídeo (LCR) (más de 200 mmH2O en sódico, aspartamo (edulcorante muy utilizado en nu-
delgados y más de 250 mmH2O en obesos), y el es- merosas bebidas y alimentos precocinados), nitritos
tudio bioquímico del LCR y las pruebas de neuroima- (presentes en los perritos calientes o salami), tirami-
gen son normales. Su morbilidad radica básicamente na (en el queso añejo, nueces, etc.), tóxicos (alco-
en la posible pérdida visual asociada por la atrofia del hol, cocaína, cannabis, cafeína, etc.), fármacos (ni-
nervio óptico. El tratamiento es con azetazolamida y tratos, calcioantagonistas, antiinflamatorios), así co-
si hay déficit visual puede ser preciso el tratamiento mo su deprivación (resaca, ergóticos, opiáceos,
quirúrgico con válvula de derivación ventriculoperito- cafeína, etc.), pueden causar cefalea (tabla 18). Su
neal o apertura de la vaina del nervio óptico37. característica es que suele ser pulsátil de localiza-
La cefalea por hipotensión intracraneal que puede ción frontotemporal y que empeora con la actividad
ser idiopática o adquirida, aparece hasta en un ter- física. Se presenta 12 h postingesta y desaparece
cio de las punciones lumbares, generalmente en las espontáneamente en un plazo de 72 h. En el caso
primeras 48 h y dura de unos 4-8 días, aunque se del glutamato monosódico, la cefalea aparece más
han descrito casos de hasta meses de duración. Es precozmente y se suele asociar frecuentemente con
más frecuente en mujeres jóvenes y cuando se utili- otros síntomas: sensación de opresión torácica o
zan agujas de mayor calibre. La pérdida de LCR quemazón en tórax, cuello u hombros, mareo y ma-
provoca dolor por el desplazamiento y estiramiento lestar digestivo, dando lugar a lo que se conoce co-
de la membrana dural y los vasos intracraneales. La mo síndrome del restaurante chino.
cefalea suele ser bilateral, y su característica distin- La cefalea atribuida a desórdenes de la homeosta-
tiva es que se agrava con la bipedestación y se ali- sis sólo puede reconocerse como tal cuando la ce-
via con el decúbito. En los casos leves el tratamien- falea se resuelve o mejora notablemente tras el tra-
to consiste en reposo en cama, administración tamiento efectivo o la resolución de la alteración.
abundante de líquidos y analgésicos, mientras que Aquí se incluyen entidades como la hipoxia y/o hi-
en los casos graves puede ser necesario el sellado percapnia, feocromocitoma, hemodiálisis, anemia,
quirúrgico o los parches sellares. policitemia vera, crisis hipertensiva o la cefalea que
Ante todo paciente que refiera cefalea desencade- aparece hasta en el 60% de los pacientes con ap-
nada por la tos de localización occipital, de duración nea del sueño, que suele ser opresiva, de presenta-
relativamente prolongada (minutos), se acompañe o ción matutina y que desaparece a los 30 min, y con

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Tabla 18. Fármacos y tóxicos causantes de cefaleas

Alcohol Ácido nalidíxico Antagonistas del cálcio

Antihistaminicos AINE Atenolol
Barbitúricos Cafeína Captopril
Carbimazol Cimetidina Clofibrato
Codeína Dihidroergotamina Dipiridamol
Ergotamina Estrógenos Hidralazina
Isoniacida Litio Metoprolol
Metronidazol Morfina y derivados Sildenafilo
Glutamato Cocaína y cannabis Pentoxifilina
Omeprazol Paroxetina Ranitidina
Progestágenos Quinolonas Triptanes
Rifampicina Teofilinas

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Elaboración propia.

una frecuencia de aparición superior a 15 días al Tabla 19. Causas de dolor facial1
mes. A. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos
del cráneo, ojos, oídos, nariz, senos, dientes,
boca u otras estructuras craneofaciales
Cefalea o dolor facial persistente Atribuidas a trastornos del hueso craneal
o recurrente atribuida a estructuras Atribuidas a trastornos del cuello
del cráneo, cara o cuello (cervicogena, tendinitis retrofaríngea, distonía
craneocervical)
Las cefaleas y dolores faciales atribuidas a procesos Atribuidas a trastornos oculares (glaucoma,
locales (senos, ojos, articulaciones, huesos, partes inflamatorias, trastornos de la refracción,
blandas) no son infrecuentes y cuando el dolor facial heteroforia, heterotropia)
es lancinante, de breve duración, punzante y no se Atribuidas a trastornos de los oídos
acompaña de síntomas vegetativos hablamos de Atribuidas a trastornos rinosinusales
neuralgias faciales (tabla 19). La neuralgia del trigé- y dentales
Atribuidas a trastornos de la articulación
mino es la más frecuente, de inicio por encima de los
temporomandibular
40 años y de predomino femenino, el dolor es unila- B. Neuralgias craneofaciales
teral, de corta duración, paroxístico, en el territorio Neuralgia del trigémino
de una o más ramas del trigémino (generalmente se- Neuralgia del glosofaríngeo
gunda o tercera), de inicio y final bruscos, desenca- Neuralgia nasociliar
denado por estímulos sencillos, como lavarse los Neuralgia occipital
dientes, hablar, tocarse la cara, etc. Siempre deben Neuritis óptica
Otras neuralgias
indicarse estudios de neuroimagen (RM) por la posi-
bilidad de neuralgias secundarias muy especialmen-
te la esclerosis múltiple de presentación en pacien-
tes más jóvenes (< 40 años) o por compresión por pentina puede ser una buena opción en caso de in-
estructuras vasculares. En estos casos, el dolor sue- tolerancia o contraindicación de la carbamacepina.
le ser más continuo y progresivo y se suele acompa- Se puede iniciar con 300 mg/día con incrementos
ñar de hipoestesia de la zona. Las neoplasias y lentos hasta alcanzar 900-2.400 mg/día45.
malformaciones vasculares de la región temporal, En la cefalea debida a disfunción de la articulación
nasofaríngeas y del ángulo pontocerebeloso, se ma- temporomandibular (ATM), la mala oclusión dentaria
nifiestan como dolor neurálgico, pero es continuo, o la tensión excesiva al masticar, produce alteración
progresivo y raramente paroxístico. El tratamiento de de los movimientos masticatorios normales que da
base son los antiepilépticos a dosis crecientes, la lugar a cambos degenerativos en la articulación, pro-
carbamacepina es de primera elección (evidencia vocando dolor, crepitación y disminución de la aper-
grado II, grado recomendación A), comenzando con tura de la boca (tabla 20). En el caso de la disfunción
dosis de 100 mg e ir aumentando 100 mg cada se- de la ATM, se inicia el tratamiento con AINE, calor
mana, hasta llegar a los 600-1.200 mg/día. La gaba- local, y si no mejora se pasará a infiltrar la articula-

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Tabla 20. Cefalea atribuida a alteraciones Cefalea crónica diaria

de la articulación temporomandibular (ATM)1

A. Dolor recurrente en una o más regiones Concepto y clasificación

de la cabeza o de la cara que cumple
los criterios C y D
B. Radiología, o resonancia magnética, La cefalea crónica diaria (CCD) es un término en el
o gammagrafía ósea, que muestre lesión
que se engloban diversos tipos de cefalea con unos
de ATM
C. Evidencia que el dolor puede ser atribuido rasgos comunes: la presencia de dolor de cabeza
a la alteración de la ATM por, al menos, de forma diaria o casi diaria, con largo tiempo de
uno de los siguientes evolución, en ausencia de signos de alarma. Ha si-
Dolor precipitado por el movimiento do un concepto que ha generado polémica y falta de
de la articulación consenso entre los expertos a la hora de definirla y
Apertura irregular de mandíbula clasificarla. La IHS no contempló la CCD en su pri-
o disminuida
Crepitación al movimiento mera clasificación en 198846. En los años sucesi-
Hipersensibilidad en las cápsulas de unión vos, diversos autores apuntaron la necesidad de in-
de una o ambas ATM corporarla como un grupo de cefaleas diferenciadas,
D. La cefalea desaparece en 3 meses y no recurre destacando en este sentido el grupo de Silbers-
tras el tratamiento efectivo de la ATM tein47,48, cuyos criterios diagnósticos se aceptaron
mayoritariamente. Finalmente, en 2004 la IHS incor-
poró en su segunda edición de la clasificación de
cefaleas todos los tipos de CCD, si bien sigue sin in-
ción y ejercicios de fortalecimiento de la musculatu- corporarla como grupo propio1. A pesar de ello, su
ra, y el siguiente paso es la derivación al especialista consideración como un único tipo de cefaleas tiene
maxilofacial por si fuese necesaria su actuación qui- sus ventajas, ya que el abordaje de las diferentes
rúrgica u ortopédica a través de férulas de descarga. entidades que la componen tiene mucho en común.
La cefalea cervicogénica está ocasionada por lesio- Aunque la IHS no las define como grupo, se puede
nes cervicales que se pueden observar por hallaz- asumir que la CCD es la cefalea primaria en la que
gos clínicos, estudios de laboratorio o pruebas de aparece dolor de cabeza durante al menos 15 días
imagen. Es de localización cerviconucal, inicialmen- al mes durante los últimos 3 meses. Hay algunas
te unilateral, aunque también puede ser bilateral con cefaleas secundarias que cumplen estas caracterís-
predominio del lado afectado, desencadenándose ticas, como por ejemplo la cefalea postraumática.
por ciertas posturas. La evidencia de que el dolor se Sin embargo, estos casos no suelen considerarse
puede atribuir a estas lesiones cervicales debe de- como CCD. Consideradas estrictamente las CCD
mostrarse por la presencia de signos clínicos o por primarias, hay autores que diferencian 2 grupos:
la desaparición de la cefalea tras el bloqueo de las aquellas en las que los episodios de dolor duran
estructuras cervicales o sus nervios. No se acepta menos de 4 h y aquellas en las que la duración es
que la presencia de espondilosis o artrosis cervical de 4 h o más sin tratamiento. Al primero de los gru-
puedan justificar la cefalea. pos pertenecerían fundamentalmente la cefalea tipo
La cefalea acompañada de dolor ocular o periocu- cluster crónica, la cefalea hípnica y otras autonomi-
lar, con ojo rojo, síntomas vegetativos, inyección cotrigeminales, como la hemicránea paroxística cró-
conjuntival y midriasis, obliga a su derivación urgen- nica o el SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgi-
te para descartar glaucoma agudo. form headache attacks with Conjunctival injection
and Tearing). En este artículo, nos referiremos úni-
camente al segundo de estos grupos, ya que es el
Actitud terapéutica más comúnmente aceptado como CCD, el más fre-
cuente en AP y donde el médico de familia tiene un
papel más decisivo (tabla 21).
El tratamiento en las cefaleas secundarias es resol- Mención especial tiene la cefalea asociada a abuso
ver la causa que la originó. Por lo tanto, el papel del de medicación. La IHS la considera una cefalea se-
médico de AP está limitado a un buen diagnóstico, cundaria, por considerar el abuso de medicación un
tratamiento en algunas de ellas y derivación para auténtico factor etiológico de cefalea. Sin embargo,
completar estudios diagnósticos o terapéuticos de a efectos prácticos es aconsejable abordar su estu-
los procesos potencialmente graves. dio conjuntamente con el resto de CCD primarias.

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de alcohol, el café, episodios emocionales traumáti-

Tabla 21. Clasificación de las cefaleas crónicas
cos, cambios hormonales relacionados con la me-
diarias que cursan con episodios de más de 4 h
de duración1 nopausia, etc.57. Sin duda, de todos ellos el más do-
cumentado es el abuso de medicación58,59. Se han
Frecuentes implicado analgésicos diversos, como el paraceta-
Migraña crónica (1.5.1) mol, la codeína o la cafeína, así como otros medica-
Cefalea de tensión crónica (1.6.5) mentos, como los barbitúricos, los ergóticos o los
Cefalea asociada a abuso de medicamentos (8.2)
triptanes. Los AINE, aunque también se han descri-
Poco frecuentes
Hemicránea continua (4.7) to, parecen tener menos tendencia a provocar este
Cefalea crónica diaria de inicio reciente (4.8) tipo de cefaleas. Se desconoce el mecanismo de tal
asociación y ni siquiera se ha podido establecer una
Entre paréntesis se indica el código correspondiente a la clara relación causa-efecto. Sin embargo, se ha do-
clasificación de la International Headache Society.
cumentado de forma amplia la asociación CCD-abu-
so de medicación y, empíricamente, se ha observa-
do una clara mejora de la CCD con la supresión del
Epidemiología medicamento implicado en el abuso60.

La prevalencia de CCD en población general se sitúa

en torno al 5%, siendo mucho más frecuente en mu- Diagnóstico de la cefalea
jeres de entre 40 y 60 años, en las que la prevalencia
llega a ser mayor del 10%49-53. Puede aparecer en la
crónica diaria
adolescencia y etapas finales de la infancia, y suele
asociarse a diversos trastornos de salud mental: dis- Cada forma clínica tiene sus criterios diagnósticos
timias, trastornos del sueño, ansiedad, etc.54,55. (tablas 22-26)1 (grado de recomendación C). En la
Entre las formas clínicas, la migraña crónica (MC) y práctica, el médico de familia debe familiarizarse
la cefalea tensional crónica (CTC) son, con mucho, con la MC y la CTC y estar alerta del posible abuso
las más frecuentes. La hemicránea continua (HC) y de medicación en cualquiera de estos casos. Las
la cefalea crónica de inicio reciente (CCR) no llegan otras formas, por su escasa frecuencia, suelen ser
a suponer el 1% del total. En cuanto al abuso de más tributarias de un abordaje más especializado,
medicación, es una condición muy frecuente. En un por lo que no serán objeto del presente artículo.
importante estudio realizado en nuestro país56, la En general, debe sospecharse una CCD ante perso-
prevalencia se cifra en alrededor de un 2% de la po- nas con historia de cefalea primaria episódica que
blación general. De ellos, dos terceras partes co- presentan dolores de cabeza prácticamente diarios,
rrespondían a la forma clínica de la MC y una terce- de baja intensidad, poco definidos, entremezclándo-
ra parte a CTC. Entre los medicamentos más impli- se características propias de migraña y de cefalea
cados destacaban: analgésicos simples (35%), tipo tensión. Hay que descartar razonablemente que
ergóticos (22%), opiáceos menores (12,5%) y tripta-
nes (2,78%), mientras que casi un 28% correspon-
día a combinaciones de varios medicamentos.
Tabla 22. Criterios diagnósticos de la migraña
crónica1
De la cefalea episódica a la cefalea
persistente Cefalea presente al menos 15 días al mes durante
más de 3 meses en ausencia de abuso de
Una característica habitual de las personas que pe- medicación y que cumple los siguientes criterios
sentan una CCD es el antecedente de haber pasa- Al menos 2 de las siguientes
do previamente una cefalea primaria episódica. En Localización unilateral
Cualidad pulsátil
algunos pacientes la cefalea episódica tiende a ha- Intensidad moderada-severa
cerse más frecuente y menos intensa, perdiendo al- Desencadenamiento o agravación con
guna de sus características diagnósticas, como ce- la actividad física habitual
falea episódica primaria, y pasando a convertirse en Presencia durante la cefalea de, al menos,
una cefalea más continua e indefinida en sus carac- 2 de los siguientes síntomas
terísticas. Algunos autores hablan de una “transfor- Náuseas y/o vómitos
Fotofobia y fonofobia
mación” e incluso se han llegado a proponer facto-
No atribuible a otra causa
res de transformación, como el estrés, el consumo

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Tabla 23. Criterios diagnósticos de la cefalea Tabla 25. Criterios diagnósticos de la cefalea crónica
tensional crónica1 de inicio reciente1

Cefalea presente al menos 15 días al mes durante Cefalea presente durante al menos 3 meses
más de 3 meses que cumple las siguiente caracterizada por
características Dolor diario, sin remisión desde su inicio
Al menos 2 de las siguientes o desde menos de 3 días desde su inicio
Duración de varias horas o ser continua Al menos 2 de las siguientes características
Cualidad opresiva (no pulsátil) Localización bilateral
Intensidad leve o moderada Intensidad leve o moderada
No se agrava o desencadena con No agravado por actividades físicas habituales
actividades habituales Las 2 siguientes
Las 2 siguientes Como máximo una de las siguientes: náuseas,
Como máximo una de las siguientes: fotofobia, sonofobia
náuseas, fotofobia, sonofobia Ausencia de náuseas y vómitos
Ausencia de náusea y vómitos No atribuible a otros procesos

Tabla 24. Criterios diagnósticos de la hemicránea Tabla 26. Criterios diagnósticos de la cefalea
continua1 asociada a abuso de medicación1

Cefalea presente durante al menos 3 meses Características comunes

caracterizada por Cefalea presente al menos 15 días al mes
Todas las siguientes características Ingesta durante un período no inferior a
Dolor estrictamente unilateral 3 meses de
Diario y continuo sin períodos libres de dolor Ergóticos, triptanes, opiáceos o combinación
De intensidad moderada pero con de medicamentos (opiáceos, ergóticos,
exacerbaciones severas analgésicos, cafeína) con una frecuencia
Durante las exacerbaciones, al menos uno mínima de 10 días al mes
de los siguientes síntomas en el mismo lado Analgésicos simples con una frecuencia
del dolor mínima de 15 días al mes
Inyección conjuntival o lagrimeo Empeoramiento de la cefalea durante la ingesta
Congestión nasal y/o rinorrea del medicamento o mezcla de principios
Ptosis palpebral y/o miosis activos
Respuesta completa a dosis terapéuticas Mejora de la cefalea tras 2 meses de la supresión
de indometacina del medicamento o mezcla de principios
No atribuible a otros procesos activos
Características específicas
Abuso de ergóticos, analgésicos o combinación
de principios activos
se trate de una cefalea secundaria: recordemos que Cefalea bilateral
el cambio de características de una cefalea supone Cualidad opresiva tirante (no pulsátil)
una señal de alarma. Por tanto, la anamnesis debe Intensidad leve o moderada
Abuso de triptanes
ser cuidadosa, así como la exploración física antes
Cefalea predominantemente unilateral
de establecer el diagnóstico. La presencia de co- Cualidad pulsátil
morbilidad psicosocial puede apoyar la sospecha. Intensidad moderada-severa
Las pruebas de neuroimagen no son necesarias pa- Agravamiento con ejercicio físico habitual
ra confirmar el diagnóstico de la MC o la CTC en Al menos uno de los siguientes síntomas
ausencia de otras señales de alarma61-65 (grado de Náuseas y/o vómitos
recomendación B). En ocasiones, sin embargo, pue- Fotofobia y sonofobia
de ayudar a disminuir la angustia de la paciente y
contribuir a mejorar la relación de médico-paciente.
A menudo es difícil distinguir entre una MC y una determinante a la hora de establecer un plan tera-
CTC dada la indefinición de las características de péutico. El diagnóstico de la HC no suele crear du-
la cefalea. En estos casos puede ayudar indagar el das atendiendo a los criterios diagnósticos y a su
tipo de cefalea primaria episódica que precedió a la llamativa respuesta positiva a la indometacina, ca-
actual. En último término, su diferenciación no es racterística que puede ser un test fácil de realizar

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en AP. Con todo, su escasa prevalencia hace que Tabla 27. Recomendaciones para prevenir la cefalea
muchas veces se requiera la opinión del neurólogo crónica diaria (CCD) (grado de recomendación C)
para confirmar el diagnóstico. Finalmente, la CCR
exige la realización de pruebas de neuroimagen Diagnóstico correcto de las cefaleas episódicas
y/o la consulta con el neurólogo, ya que por defini- primarias
ción es una cefalea con señal de alarma clara: Educación sanitaria dirigida al autocuidado evitando
aparición en edad tardía de una cefalea persistente la automedicación no controlada
Tener presente tratamiento preventivo farmacológico
de novo.
y no farmacológico de las cefaleas episódicas
Un aspecto fundamental en la valoración de una primarias
CCD es la investigación de un posible abuso de Evitar medicación con riesgo adictivo potencial:
medicamentos. Debe sospecharse siempre ante cafeína, codeína, benzodiacepinas,
una CCD. Es tan importante, que la IHS aconseja combinaciones, ergóticos
que ante un paciente en el que se cumplan crite- Diagnóstico precoz de la CCD
rios diagnósticos de cualquier forma de CCD y,
además tenga criterios de abuso de medicación,
prevalezca el diagnóstico de cefalea por abuso de
medicamentos. do nuestro apoyo para aclarar dudas o para inter-
venir cuando haya una posible recaída. Ciertas
técnicas de relajación, terapias cognitivas breves o
Tratamiento de la cefalea técnicas de biofeedback como complemento al tra-
tamiento farmacológico pueden mejorar los resul-
crónica diaria tados, especialmente en las CTC66-68 (grado de re-
comendación B). Algunos estudios recientes69,70,
El mejor tratamiento posible de las CCD es su pre- incluso, sugieren la conveniencia de incorporar
vención, y la mejor prevención es el correcto diag- técnicas de acupuntura para pacientes con cefa-
nóstico y manejo de las cefaleas episódicas prima- leas crónicas.
rias. En este sentido, son clave los aspectos recogi-
dos en la tabla 27 (grado de recomendación C).
El tratamiento de las CCD es complejo. El primer
Abordaje farmacológico
paso es conseguir una relación de confianza con el Se basa en establecer un tratamiento preventivo y
paciente y gestionar sus expectativas: el objetivo no uno de rescate similar al que se haría ante una ce-
va a ser la curación (desaparición del dolor), sino la falea primaria episódica. Siempre que sea posible
mejora (disminución de su frecuencia). Una vez en- es conveniente definir la forma clínica. En el caso
tendido esto debe establecerse un plan terapéutico de la CTC, el tratamiento preventivo de elección es
con un doble abordaje: no farmacológico y farmaco- la amitriptilina a dosis bajas (10-75 mg/día) (grado
lógico. de recomendación A) 66,68,71 . Se pueden utilizar
otros antidepresivos, pero no hay un nivel de evi-
dencia tan elevado para recomendar su uso71. Ante
Abordaje no farmacológico una MC puede ser útil la amitriptilina u otros fárma-
Se inicia consiguiendo la relación de confianza pre- cos, como los bloqueadores beta, flunarizina o algu-
viamente referida y contando con la intervención nos antiepilépticos (ver tratamiento preventivo de la
activa de enfermería y, si lo requiere el caso, del migraña). Por lógica, en caso de dificultad para dis-
trabajador social del equipo. También es importante tinguir una MC y una CTC, la amitriptilina es una
el apoyo familiar: es bueno que la pareja y/o los hi- buena elección.
jos entiendan el problema y puedan colaborar. De- Para el tratamiento de las crisis se recomienda un
be tenerse en cuenta la posibilidad de una interven- AINE: ibuprofeno 600-1.200 mg/episodio, naproxe-
ción más especializada, valorando siempre el ries- no sódico 550-1.100 mg/episodio o diclofenaco 50-
go de medicalizar en exceso la situación. En 100 mg/episodio (grado de recomendación A). En
muchos de estos casos una buena comunicación casos de MC una alternativa al tratamiento podría
con el paciente separada en el tiempo de forma ser un triptán (ver tratamiento de la migraña).
adecuada es suficiente para conseguir una cierta En algunas ocasiones el trastorno mental asociado
mejora. puede requerir un tratamiento psicofarmacológico
Debe explicarse al paciente la naturaleza de su más específico, en forma de ansiolíticos o antide-
problema, potenciando su autocuidado y ofrecien- presivos a dosis más altas.

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Abuso de medicación diagnóstico se encuentran en la entrevista clínica y

en la exploración física.
Los casos de CCD asociados a abuso de medica-
ción requieren un plan específico. Se debe explicar
al paciente que el medicamento que está utilizando Anamnesis
para su dolor de cabeza ha contribuido a cronificar
su problema y que, por tanto, hay que suprimirlo.
Conseguir esto es fundamental. Si no se hace, cual- La anamnesis es el primer y más importante paso
quier estrategia terapéutica fracasará72. para la evaluación de una cefalea, ya que el 90% de
Siempre que sea posible es aconsejable la supre- los pacientes que consultan por dolor de cabeza
sión brusca del medicamento73 (grado de recomen- presentará una cefalea primaria, por lo que la mayo-
dación C). Esto puede provocar una cefalea más in- ría de estudios complementarios no ayudarán al
tensa, es la llamada “cefalea de rebote”. De hecho, diagnóstico. Es útil disponer de unas preguntas “ti-
muchos de los pacientes con esta dolencia experi- po” para obtener información acerca del inicio del
mentan, sin saberlo, esta cefalea de rebote a prime- dolor de cabeza, intensidad, localización, periodici-
ra hora de la mañana ya que durante la noche han dad, duración, forma de presentación, factores de-
estado varias horas sin tomar “su” medicamento. En sencadenantes y agravantes, síntomas asociados y
ocasiones, junto a esta cefalea de rebote pueden consumo de fármacos (nivel de evidencia III, grado
aparecer otros síntomas propios de un cuadro de de recomendación A)76.
abstinencia: mareo, nerviosismo, náuseas, vómitos,
etc. El cuadro de rebote no suele durar más de 2
semanas. Hay que establecer un tratamiento enérgi- Exploración general
co durante ese tiempo. El fármaco más empleado
para ello suele ser un AINE pautado (grado de reco-
y neurológica
mendación C): naproxeno sódico 550-1.100 mg/
12 h, ibuprofeno 600 mg/8 h, diclofenao 50-100 mg/ Es obligado realizar una exploración clínica, tanto
8-12 h. Puede añadirse medicación sintomática si sistémica como neurológica, que servirá para con-
aparecen náuseas (metroclopramida, domperidona) firmar el diagnóstico. La exploración clínica debe
o ansiedad (clorpromacina, amitriptilina) (grado de hacerse de forma sistemática y reglada, y se inicia
recomendaciones C). En casos de estar implicados desde que el paciente entra en la consulta. Si la
ergóticos, opiáceos o benzodiacepinas o haber con- disponibilidad de tiempo es limitada se puede reali-
traindicación para los AINE, puede intentarse el zar una exploración reducida (tabla 28) (nivel de
tratamiento con prednisona 1 mg/kg/dia74 (grado de evidencia III, grado de recomendación A)76 que, en
recomendación C). En casos de dependencia muy un paciente que consulta por cefalea de reciente
marcada, trastornos mentales severos o fracasos aparición, debería incluir los signos que se recogen
previos, puede ser necesario el ingreso hospitala- en la tabla 29.
rio75 (grado de recomendación C).
Una vez superada la fase de cefalea de rebote, de-
be seguirse el tratamiento preventivo y de las crisis,
Tabla 28. Exploración general básica ante
de forma similar a como se ha comentado para los una cefalea aguda38
casos sin abuso de medicación.
Exploración sistémica
Presión arterial y frecuencia cardíaca
Auscultación cardíaca
Abordaje de las cefaleas Examen de estructuras craneales: senos,
en atención primaria articulación temporomandibular y arterias
temporales
Exploración neurológica
Nivel de conciencia
La primera aproximación ante una cefalea aguda va Signos meníngeos
dirigida a diferenciar si se trata de una cefalea pri- Fondo de ojo
maria o secundaria y si es o no urgente desde el Campimetría por confrontación
punto de vista de riesgo vital, y posteriormente in- Pares craneales (III-IV y VI)
Asimetrías entre los 2 hemicuerpos (fuerza, ROT,
tentar alcanzar un diagnóstico específico según la
etc.)
clasificación de la IHS1. Las claves para alcanzar el

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en enfermedades infecciosas, inflamatorias y reu-

Tabla 29. Signos-síntomas de alarma37,38
máticas.
Cefalea de inicio explosivo o coincidente con La realización de radiografías simples de cráneo,
ejercicio físico senos paranasales o columna cervical no están indi-
Cefalea reciente y progresiva cadas, salvo que la sospecha diagnóstica se oriente
Cefalea sin respuesta al tratamiento hacia enfermedades de ese nivel, la presencia de
Cefalea con fiebre y signos meníngeos artrosis cervical no justifica el detener el estudio
Cefalea con síntomas o signos focales
etiológico.
Cefalea con síntomas o signos de hipertensión
intracraneal
Cefalea primaria que cambia de características Neuroimagen
Cefalea crónica diaria que cambia sus
características La Sociedad Americana de Neurología considera
Aura atípica que:
Unilateralidad estricta
Cefalea de novo por encima de 50 años
A. El electroencefalograma no tiene ninguna utilidad
en la valoración sistemática de pacientes con cefa-
lea, lo que no excluye su uso en pacientes con sín-
Signos de alarma tomas relacionados con trastornos convulsivos (gra-
do de recomendación D)77.
B. Están indicados estudios de neuroimagen en pa-
Cuando se cumplimentan la anamnesis y la explora- cientes con cefalea no aguda que78:
ción, se deberá tener presente una serie de sínto-
mas y signos de alarma cuya presencia, tanto en el – Presenten examen neurológico patológico (grado
momento del diagnóstico como durante el segui- de recomendación B).
miento, obliga a su derivación al nivel de atención – Presenten cefalea atípica o que no cumplen crite-
especializada (tabla 29) (nivel de evidencia III, gra- rios de cefalea primaria o tienen algún factor de
do de recomendación A)76. riesgo sobreañadido, como inmunodeficiencia (gra-
Por el contrario, se consideran signos de tranquili- do de recomendación C).
dad una historia de cefaleas previas similares en
un paciente consciente y colaborador que presenta En estos 2 grupos quedarían incluidos la totalidad
un examen físico normal con ausencia de menin- de pacientes que presentan signos de alarma. El
gismo. Grupo de Estudio de la Cefalea de la Sociedad Es-
pañola de Neurología añade en sus indicaciones de
TC las cefaleas que no responden al tratamiento
Exploraciones complementarias teórico y las de los pacientes que dudan del diag-
nóstico o del tratamiento ofrecido79.
en la cefalea
C. No aconseja la realización de pruebas de neuro-
La anamnesis y la exploración completa permitirán imagen en los pacientes adultos con cefalea recu-
el diagnóstico correcto de la gran mayoría de los pa- rrente definida como migraña, incluidos aquellos
cientes que consultan por cefalea. En general, se con aura visual que no hayan tenido cambios re-
suele reconocer que la mejor prueba complementa- cientes en su patrón, no tengan historia de convul-
ria es una segunda anamnesis. siones o no presenten ningún síntoma o signo neu-
Las pruebas de laboratorio (hemograma, bioquími- rológico (nivel de recomendación C)62.
ca, etc.) son obligatorias si el paciente presenta sín-
tomas o signos de enfermedad sistémica o de reac- En algunas cefaleas primarias (cefalea por tos, ce-
ción meníngea. En personas mayores de 50 años falea de esfuerzo, etc.) la IHS establece que deben
con cefalea de reciente aparición es necesario des- realizarse estudios de neuroimagen, aun cuando la
cartar la arteritis de la temporal, aunque la clínica exploración neurológica sea rigurosamente normal,
que presente no sea sugerente del cuadro. Para ya que en un porcentaje no desdeñable puede ha-
ello se solicitará la velocidad de sedimentación glo- ber causas estructurales1.
bular (VSG), aunque una VSG patológica no es si-
nónimo de arteritis de la temporal, ya que es un pa- Resonancia magnética. La RM es una técnica com-
rámetro inespecífico que también puede observarse plementaria alternativa de la TC de cráneo en el es-

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Pruebas complementarias

Radiología simple
Procesos infecciosos locales o enfermedades óseas Estudio neuroimagen

Indicación de TC
Hemograma y VSG – Cefalea intensa de inicio explosivo
– Cefalea subaguda que empeora progresivamente
Enfermedad sistémica, reacción meníngea – Asociada a fiebre no explicable
o artritis de la arteria temporal – Asociada a náuseas, vómitos no justificables
– Que no reponde a tratamiento correcto

Electroencefalografía Indicación de RM
No indicada – Hidrocefalia en TC
– Sospecha de lesiones fosa posterior
– Cefalea tusígena y por maniobras Valsalva
– Sospecha de trombosis venosa intracraneal
Punción lumbar
– Sospecha de cefalea por hipopresión licuoral
Hemorragia subaracnoidea tras TC
Meningitis, encefalitis – Sospecha de infarto migrañoso
Medición presión LCR

Figura 1. Indicación de estudios complementarios80. LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética;
TC: tomografía computarizada; VSG: velocidad de sedimentación globular.

tudio de pacientes con enfermedad intracraneal y la de cefalea primaria. La edad de aparición, la dura-
cefalea. Está especialmente indicada en: hidrocefa- ción y la frecuencia de las crisis pueden ser muy úti-
lia en la TC de cráneo, ante sospecha de lesiones les para facilitarnos el diagnóstico diferencial. Las
ocupantes de espacio de la fosa posterior, de la silla cefaleas que se inician en la infancia o adolescencia
turca o seno cavernoso, en la cefalea tusígena para orientan hacia migraña, las que aparecen en jóvenes
descartar una malformación de Chiari tipo I y en la pueden ser sugestivas de migraña o cefalea de ten-
sospecha de trombosis venosa intracraneal o infarto sión, mientras que las que se inician por encima de
migrañoso, entre otras80 (fig. 1). los 50 años obligan a descartar procesos secunda-
Punción lumbar. La punción lumbar debería realizar- rios. La frecuencia de crisis igual o superior a 15 días
se si la sospecha clínica es encefalitis, meningitis, al mes diferencia las cefaleas episódicas de las cró-
hemorragia subaracnoidea donde la TC no ha sido nicas en general, y la duración mayor o menor de 4 h
concluyente o ante síndromes de cefalea de hiper- permite distinguir las diferentes cefaleas primarias80.
presión o hipopresión licuoral (grado de recomenda-
ción A). En general, debe realizarse después del
examen detallado del fondo de ojo y de una TC cra- Criterios de derivación al medio
neal.
hospitalario

Enfoque diagnóstico La presencia de hallazgos positivos siempre debe

orientarnos hacia una cefalea secundaria y, por tan-
to, serán motivo de derivación al nivel especializa-
do. El planteamiento es diferente si nos encontra-
En la figura 2 se recoge el algoritmo de aproxima- mos ante una cefalea aguda o una crónica. En el
ción diagnóstica ante un paciente que consulta por primer caso hay 2 procesos en los que un error
cefalea. diagnóstico puede tener consecuencias graves in-
En los pacientes con cefalea aislada, anamnesis su- mediatas para el paciente, y son: la hemorragia su-
gestiva y exploración neurológica sin focalidad, papi- baracnoidea y los procesos infecciosos, especial-
ledema o signos meníngeos, la primera y casi única mente meningitis aguda. En el resto de situaciones
posibilidad diagnóstica que hay que considerar será se puede revaluar al paciente y decidir su derivación

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Anamnesis y exploración (signos de alarma)

– Inicio > 50 años

– Inicio explosivo o coincidente con ejercicio
– Cefalea reciente y progresiva
– Sin respuesta al tratamiento
– Cefalea con fiebre y signos meníngeos
– Focalidad neurológica
– Signos o síntomas de hipertensión intracraneal
– Cefalea primaria que cambia de características
– Cefalea crónica diaria que cambia sus características
– Aura atípica
– Unilateralidad estricta

Exploración neurológica negativa Exploración neurológica positiva

Cefalea primaria Cefalea secundaria

No Frecuencia ≥ 15 días/mes Sí Focalidad neurológica Sin focalidad

Duración ≥ 4 h No Duración ≥ 4 h Papiledema Rigidez nuca

Sí Cefaleas de corta Sí TC craneal

duración Fiebre Sin fiebre

Desencadenantes
Cefalea crónica
diaria Anormal Pensar en Pensar en
Migraña Cefalea tensión meningitis HSA
episódica

Sí No
– Tusígena – Cefalea tensión episódica
– Ejercicio – Cefalea racimos Actuar en función Punción
– Sexual – Hemicránea paroxística de la etiología lumbar
– Otras

Figura 2. Aproximación diagnóstica al paciente que consulta por [Link]: hemorragia subaracnoidea aguda;
TC: tomografía computarizada.

al servicio de urgencias hospitalario o a la consulta esos casos, el seguimiento estrecho del paciente
de neurología, dependiendo de la demora o de la suele permitir alcanzar un diagnóstico en un espacio
organización de servicios sanitarios (p. ej., la acce- razonable de tiempo.
sibilidad a la solicitud de pruebas de neuroimagen
desde AP) que haya en cada área sanitaria o comu-
nidad autónoma. Seguimiento
En la tabla 30 se recogen los motivos de intercon-
sulta e indicaciones de prioridad81.
En algunas ocasiones, muy excepcionales, el diag-
nóstico definitivo no se alcanza a pesar de la anam- Muchos tipos de cefaleas tienen carácter crónico
nesis, exploración física y estudios reglados. En por lo que se hace necesario un seguimiento. En la

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Tabla 30. Motivos de interconsulta e indicación Cefalea Alivio del dolor

de prioridad de la solicitud80 Día Medicación
Sí No Ninguno Parcial Total
Urgente 1
Cefalea de inicio explosivo
Cefalea de inicio agudo o subagudo 2
Cefalea con fiebre y signos meníngeos
3
Cefalea con edema de papila
Cefalea con focalidad neurológica permanente 4
Cefalea de novo de inicio > 50 años con VSG
elevada 5
Preferente 6
Cefalea de novo de inicio > 50 años con VSG
normal 7
Cefalea de inicio reciente y evolución progresiva
8
Cefalea con signos o síntomas focales
neurológicos reversibles 9
Cefalea en racimos
Normal 10
Cefalea primaria que no responde a tratamiento 11
o cambia en sus características
Primer episodio de migraña con aura 12
Cefalea crónica diaria que cambia en
13
sus características
Unilateralidad estricta 14
Cefalea sin hallazgos exploratorios y que
no cumpla criterios diagnósticos de migraña 15
16
VSG: velocidad de sedimentación globular.
17
18
mayoría de las ocasiones este seguimiento lo debe 19
realizar el médico de AP, con independencia de que
en algún momento de la evolución de la enfermedad 20
haya sido atendido por el neurólogo. 21
Los objetivos de este seguimiento deben ser82:
22
– Comprobar los conocimientos que posee el pa-
ciente acerca de su enfermedad e informarle, si pro- 23
cede, de los aspectos esenciales de ésta. 24
– Hacer al paciente partícipe del manejo de su en-
fermedad fomentando su autonomía. 25
– Evaluar la respuesta al tratamiento usando medi- 26
das de resultados específicas.
27
– Monitorizar la medicación, tanto aguda como pre-
ventiva, asegurándonos que no hay riesgo de caer 28
en el abuso de fármacos. 29
– Facilitar la adaptación a los cambios que puedan
30
presentarse en el curso clínico de la cefalea.
31
Una herramienta muy útil en el seguimiento de es-
tos pacientes es el empleo del diario de cefaleas,
que puede servir, además de para el diagnóstico, Figura 3. Modelo de calendario mensual de cefaleas.
para evaluar el impacto de la cefalea y para la toma
de decisiones (fig. 3).
No está bien establecido cuál debe ser la periodicidad individualizada en función de las necesidades y carac-
del seguimiento, ya que es un aspecto de las cefaleas terísticas del paciente, y dependerá de la gravedad,
muy poco investigado. En cualquier caso deberá ser frecuencia de la cefalea y grado de control de ésta

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Seguimiento de las cefaleas

Seguimiento ¿Afecta a
No la calidad de
a los 1-2 años
vida?

Sí

Tratamiento preventivo y/o

control en 1-2 meses

Buen control

Sí No

Seguimiento a los Modificar tratamiento y

6 meses control a 1-2 meses

¿Retirada
de la
medicación?

Sí No

Seguimiento a los Seguimiento a los

2 meses 6 meses

Figura 4. Seguimiento de las cefaleas.

(grado de recomendación C). En las cefaleas prima- – Cuando se instaura tratamiento preventivo se eva-
rias, una aproximación podría ser la siguiente (fig. 4): lúa al mes o 2 meses, que es el tiempo que suele
1. Cuando la cefalea es poco frecuente y no afecta precisar para lograr el efecto deseado.
de manera notable la calidad de vida del paciente, – Si se consigue una buena respuesta reduciendo
tras informar sobre su enfermedad y sobre el trata- las crisis a la mitad, el próximo seguimiento se lleva-
miento de los episodios agudos, bastaría con un ría a cabo a los 6 meses.
control anual o bianual. – Si no se consigue una buena respuesta tras modi-
2. Cuando la cefalea afecta la calidad de vida del ficar el tratamiento, habrá que revaluar al mes o 2
enfermo, el seguimiento debería ser más atento: meses nuevamente.
– En las primeras crisis, en cefaleas acompañadas – Una vez retirado el tratamiento preventivo des-
de dolor intenso o al inicio del tratamiento del abuso pués de 6-12 meses desde el inicio, habrá que reali-
de fármacos, el enfermo debería tener fácil acceso y zar un seguimiento a los 2 meses.
poder acudir a demanda suya.

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