“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”
SOLICITO: RE CATEGORIZACIÓN.
SEÑOR DIRECTOR DE LA DIRECCION R E G I O N A L D E S A L U D A N C A S H . SD:
Yo, Robles Cuba Claudia Fiorella Director Médico, identificada con D.N.I. Nº44711960 del
establecimiento de salud Centro de Salud Mental Comunitario sitio en 2 de Junio Mz L Lt 2 del distrito
de Chimbote Provincia Santa Departamento de Ancash.
A usted me presento y expongo:
En cumplimiento a lo dispuesto por el Decreto Supremo N° 013-2006-SA que aprobó el
Reglamento de Establecimiento de Salud, solicito ordene a quien corresponda se inicie el proceso
de RECATEGORIZACIÓN de I-1 a I-3, para cuyo fin adjuntamos el correspondiente expediente
técnico que contiene los documentos que se detallan en el anexo al presente y que guardan el orden
estipulado.
Asimismo, DECLARAMOS BAJO JURAMENTO, que nuestro establecimiento de salud y los
profesionales que en el desarrollan sus funciones, garantizamos la calidad y seguridad de los
servicios que brindamos; comprometiéndonos además, al levantamiento de las no conformidades
que puedan suscitarse durante la revisión del expediente técnico, así como de la visita de inspección
que se ejecute.
POR LO EXPUESTO:
Sírvase Señor Director General, dar trámite al presente según lo solicitado.
Chimbote;19 de Setiembre del 2019
Director Médico Robles Cuba Claudia Fiorella
DNI Nº 44711960
Horario de atención:8am a 8:00pm
Teléfono fijo: 937078978
E-mail:
Dirección del Establecimiento: 2 de Junio Mz L Lt 2
__________________________
Firma y sello del Firma y Sello del Profesional
Representante Legal Responsable de la Atención
“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”
ANEXO Nº 02
CROQUIS O MAPA DE LA UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Nombre del Establecimiento de Salud Centro de Salud Mental Comunitario
Director Médico Robles Cuba Claudia Fiorella
Nº DNI 47157006
Dirección del Establecimiento de salud: 2 de Junio Mz L Lt 2
Fecha 19 de Setiembre del 2019
__________________________
Firma y sello del Firma y Sello del Profesional
Representante Legal Responsable de la Atención
“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”
ANEXO Nº 03
NOMINA DE RECURSO HUMANO (PROFESIONAL Y NO PROFESIONAL)
Nombre del Establecimiento de Salud Centro de Salud Mental Comunitario
Director Médico Robles Cuba Claudia Fiorella
Nº DNI 47157006
Dirección del Establecimiento de salud: 2 de Junio Mz L Lt 2
Fecha 19 de Setiembre del 2019
Nº Nombres y Apellidos Profesión Colegio Especi Registro de cargo Nº de DNI
Profesional alidad especialidad
__________________________
Firma y sello del Firma y Sello del Profesional
Representante Legal Responsable de la Atención
“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”
ANEXO N° 04
CROQUIS O P L A N O DE DISTRIBUCIÓN DE AMBIENTES ÁREAS Y SERVICIOS
(METRADOS) DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD APROBADOS POR LA OFICINA
EJECUTIVA DE PLANEAMIENTO Y PRESUPUESTO
Nombre del Establecimiento de Salud Centro de Salud Mental Comunitario
Director Médico Robles Cuba Claudia Fiorella
Nº DNI 47157006
Dirección del Establecimiento de salud: 2 de Junio Mz L Lt 2
Fecha 19 de Setiembre del 2019
__________________________
Firma y sello del Firma y Sello del Profesional
Representante Legal Responsable de la Atención
GOBIERNO REGIONAL ANCASH
REGION DE SALUD - ANCASH
RED DE SALUD PACIFICO NORTE
Telf. 324988
" Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”
ANEXO N° 05
RELACIÓN DE EQUIPAMIENTO POR SERVICIOS/UPSS
Nombre del Establecimiento de Salud Centro de Salud Mental Comunitario
Director Médico Robles Cuba Claudia Fiorella
Nº DNI 47157006
Dirección del Establecimiento de salud: 2 de Junio Mz L Lt 2
Fecha 19 de Setiembre del 2019
Propio
N° Consultorio Mobiliario/ Equipos Cantidad Observaciones
Si No
Escritorio de Madera 1 x
Consultorio de Medicina Silla Giratoria 1 x
1 x
Silla Fijas 2
Camilla de Examen M édico 1 x
Tensiometro 1 x
2 Consultorio O b s t é t r i c
o Estetoscopio 1 x
Set de Riñonera 3 x
3 Consultorio de
Enfermería Data Looger 1 x
Termometro ambiental 1 x
4 Farmacia
Escalinata de 3 peldaños 2 x
5 Laboratorio Microscopio 1 x
__________________________
Firma y sello del Firma y Sello del Profesional
Representante Legal Responsable de la Atención
AV. ENRRIQUE MEIGGS N° 835 - CHIMBOTE
TELÉFONOS: 324988
GOBIERNO REGIONAL ANCASH
REGION DE SALUD - ANCASH
RED DE SALUD PACIFICO NORTE
Telf. 324988
" Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad”
ANEXO N° 06
CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE EQUIPOS
Nombre del Establecimiento de Salud Centro de Salud Mental Comunitario
Director Médico Robles Cuba Claudia Fiorella
Nº DNI 47157006
Dirección del Establecimiento de salud: 2 de Junio Mz L Lt 2
Fecha 19 de Setiembre del 2019
Nombre Marca N° de Código Fecha de mantenimiento
N° Ambiente o Modelo equipo
del del patrimonial E F M A M J J A S O
UPSS
equipo equipo
1
Consultorio de
Medicina
2 Consultorio de
Obstetricia
3
Consultorio
Enfermeria
__________________________
Firma y sello del Firma y Sello del Profesional
Representante Legal Responsable de la Atención
AV. ENRRIQUE MEIGGS N° 835 - CHIMBOTE
TELÉFONOS: 324988