COMUNIDAD TEMA 2

Diagnóstico y manejo de la INFECCIÓN AGUDA DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES en pacientes

mayores de 3 meses hasta 18 años de edad

- La infección aguda de vías respiratorias superiores (IAVRS) es la primera causa de enfermedad,

en México, primer motivo de búsqueda de atención médica
- 2/3 partes de los casos ocurren en pacientes pediátricos, 1/3 parte en <4 años
- Los niños presentan entre 2 a 4 episodios de infección respiratoria, anualmente
- No es raro que presenten 5 a 8 episodios de refriado común al año.
- 80 a 90% la etiología es viral, son benignos y se autolimitan en corto tiempo.
- Entre 15-30% de los casos en niños y entre 5-20% en adultos, la etiología es bacteriana:
Streptococcus pyogenes (Estreptococo β hemolítico del grupo A EBHA), Streptococcus
Pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae.
- El uso de antibióticos sólo está justificado en casos específicos de infección bacteriana
- IAVRS se refiere a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio desde la nariz
hasta antes de la epiglotis, durante un periodo <15 días, frecuentemente ocasionado por virus
y ocasionalmente por bacterias.

Prevención primaria:

- Las infecciones se propagan más por las manos y el contacto estrecho con las personas
enfermas, que por gotas de secreciones respiratorias suspendidas en el aire.
- El contagio puede ser por:
Contacto directo de persona a persona, especialmente a través de gotas de secreciones
respiratorias de aproximadamente 5 μm, que alcanzan hasta un metro de distancia y que se
expulsan desde la persona-fuente, cuando ésta tose o estornuda.
En situaciones especiales, durante procedimientos generadores de aerosoles la transmisión
puede ocurrir en distancias superiores a un metro.
Por contacto indirecto con objetos que han sido tocados por las manos de las personas
enfermas.
- La > contagiosidad es al inicio de la sintomatología y mientras el paciente se encuentra en el
periodo febril.
- El lavado de manos o el uso de alcohol gel es la estrategia >efectiva para prevenir la
propagación del catarro e IAVRS
- Temporada de las IAVRS: entre el periodo de noviembre y abril
- Medidas para prevenir y disminuir el contagio de IAVRS:
Lavado frecuente de manos con agua y jabón.
Evitar que los niños con resfriado común compartan juguetes o chupones, así como lavar estos
objetos con agua y jabón cuantas veces sea posible.
Promover que todos los visitantes se laven las manos antes de entrar en contacto con los
niños.
Evitar el contacto con personas que están cursando con enfermedades respiratorias agudas o
fiebre
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- La asistencia a guardería aumentan la frecuencia, gravedad y duración del resfriado común e

incrementa el riesgo de infecciones respiratorias secundarias (altas o bajas)
- Que los niños continúen la alimentación con leche materna ofrece protección contra otitis
recurrente y en la duración prolongada del resfriado común.
- Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de edad y continuar
con la leche materna hasta los 24 meses de edad.
- No se recomienda el uso generalizado de los probióticos para la prevención y tx de las
infecciones respiratorias agudas
- La educación del cuidado de la salud de los pacientes dan como resultado:
- Apropiado auto-cuidado para las IAVRS o en enfermedad en general
- <número de visitas al médico y costo de atención de la enfermedad
- Impacto en la disminución del tx médico innecesario

DX CLÍNICO

- Las características clínicas sugestivas de infección respiratoria aguda de etiología viral son:
Conjuntivitis
Coriza
Tos
Diarrea
Ronquera
Estomatitis ulcerativa leve
Exantema
- El resfriado común es una enfermedad que se autolimita, típicamente dura entre 5 a 14 días y
se caracteriza por combinación de algunos de los siguientes S y S:
Rinorrea
Tos
Fiebre
Odinofagia
Otros síntomas, menos frecuentes, que pueden estar presentes son:
Malestar general
Disminución del apetito
Cefalea
Irritabilidad
- El médico de primer contacto debe reconocer que la principal causa de infección de vías
aéreas altas son las de etiología viral
- En la edad pediátrica las IAVRS se encuentra dentro de los primeros motivos de atención
médica y el resfriado o catarro común constituye una de las causas más comunes, por lo que
se debe pensar intencionadamente en etiología viral
- La descarga nasal o moco, en el catarro común inicialmente es clara y puede tornarse en
amarrilla o verde hacia el final de la infección viral, esto sin significar necesariamente una
reinfección y sin requerir visitas subsecuentes o el uso de antibióticos.
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- La tos puede ser de predominio nocturno y se puede extender hasta 2 o 3 semanas.

- Características clínicas sugestivas de infección por Streptococcus pyogenes:
Dolor faríngeo agudo
Fiebre
Cefalea
Náusea
Vómito
Inflamación amigdalina
Exudado amigdalino purulento
Petequias palatinas
Adenitis anterior cervical
Rash escalatiniforme
Dolor abdominal
Edad entre 5 y 15 años
Presentación en invierno o inicio de verano
Historia de exposición a faringitis estreptocócica
- La faringitis por EBHGA es infrecuente en niños <3años de edad y rara en <18 meses de edad.
Es más frecuente entre 3–14 años de edad
- Los cuatro signos o síntomas considerados en la puntuación de Centor fueron:
Exudado faríngeo
Nódulos cervicales anteriores dolorosos o inflamados
Fiebre
Ausencia de tos
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- Los criterios o puntuación de Centor modificada auxilia al clínico en la predicción de infección

estreptocócica, con base en:
Alta probabilidad de infección por estreptococo con criterios Centor de 3-5, el médico pueden
considerar el uso de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA

Baja probabilidad de infección por estreptococo con criterios de Centor entre 0-2, el uso de
rutina de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA no ofrece mayor certeza
diagnóstica.
- En presencia de tres o más criterios modificados de Centor interpretar como alta probabilidad
de infección estreptocócica y considerar la prescripción inmediata de antibiótico
- Si tiene 2 criterios  no se recomienda tx con antibióticos
- De los diagnósticos diferenciales sospechar de rinosinusitis ante la persistencia de síntomas
respiratorios de vías superiores, que persisten de 10 a 14 días.
- Características de la rinitis alérgica: prurito en ojos, nariz, paladar y oídos, rinorrea acuosa,
estornudos, congestión nasal, goteo o escurrimiento posnasal
- La mononucleosis infecciosa puede ser difícil de diferenciar de la faringitis estreptocócica, en
términos clínicos, y algunos pacientes con mononucleosis infecciosa pueden tener un cultivo
de garganta positivo para estreptococos beta del grupo A. Sospechar de mononucleosis
infecciosa si el paciente presenta esplenomegalia o si los síntomas de faringitis persisten
durante cinco a siete días.

SIGNOS DE ALARMA

- Síntomas respiratorios que indican enfermedad grave son:

Cianosis
Estridor
Respiración superficial
Dificultad respiratoria
- La presencia de síntomas neurológicos en un niño con enfermedad respiratoria, requiere
atención inmediata.
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- En un niño con IAVRS los siguientes signos son indicativos de enfermedad grave:
Vómito persistente
Oliguria
Exantema petequial o purpúrico
- Deben acudir a nueva valoración médica si el niño presenta alguna de las siguientes
condiciones:
Persistencia de la fiebre durante más de 3 días
Exacerbación de la sintomatología inicial o aparición de nuevos síntomas después de 3 a 5 días
de evolución de la enfermedad.
Falta de mejoría después de 7 a 10 días de iniciada la enfermedad
- Deben recibir atención inmediata en el servicio de urgencias del primer o segundo nivel de
atención médica aquellos con datos de alarma:
Síntomas neurológicos
Síntomas de obstrucción de vía aérea superior
Síntomas de obstrucción de vía aérea inferior
Alteración en el volumen urinario
Vomito persistente
Exantema Ante datos que indiquen complicación como falla al tx, sobreinfección o
interrecurrencia de otro proceso infeccioso.

PRUEBAS DX ESPECÍFICAS PARA FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA COMO DX DIFERENCIAL

- El cultivo de exudado faríngeo en agar sangre (sensibilidad del 90-95%) se considera el

estándar de oro para el aislamiento de Streptococcus pyogenes del grupo A. Con cuadro
clínico y una puntuación en la escala de CENTOR > 3, un resultado positivo confirma el
diagnóstico de faringitis estreptocócica aguda.
- Este no es necesario para el diagnóstico de rutina de faringitis estreptocócica aguda
- Si la sospecha es alta con una puntuación en la escala de CENTOR modificada >3 y no existe la
disponibilidad de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA y/o cultivo de exudado
faríngeo – se sugiere iniciar tX empírico con antibióticos
- La prueba rápida de detección de Ag tiene una sensibilidad del 70-90%, con especificidad del
95%
- Un resultado positivo de la prueba de detección rápida o del cultivo de faringe proporcionan
confirmación adecuada de la presencia de EBHGA en faringe
- En adultos, que ante una prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA negativa, no se
debe realizar cultivo de exudado faríngeo
- Se sugiere en niños y adolescentes una prueba de detección rápida negativa debe ser
confirmada con cultivo de exudado faríngeo.
- En pacientes con alta probabilidad de faringitis por estreptococos, con puntuación Centor
modificada de 3 y más, el clínico pueden considerar el uso de la prueba rápida de detección de
antígeno de EBHGA.
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- Con puntuación entre 0-2 de acuerdo a los criterios modificados de Centor, no se sugiere
utilizar de rutina la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA
- Una prueba de detección rápida de antígeno de EBHGA positiva, no requiere de realizar cultivo
de exudado faríngeo por su alta especificidad
- No se recomienda realizar el cultivo de exudado faríngeo, de primera intención o seguimiento
en:
Contactos asintomáticos de pacientes con faringitis estreptocócica del grupo A, sin riesgo
elevado para infecciones frecuentes o secuelas no supurativas.
- En nuestra institución no se dispone de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA.
- Los títulos de anticuerpos anti estreptocócicos manifiestan eventos inmunológicos pasados y
no actuales, no agregan valor diagnóstico en la faringitis aguda. Confirman infecciones previas
por estreptococo en pacientes con sospecha de fiebre reumática o glomerulonefritis post
estreptocócica
- No se recomienda realizar de rutina la determinación de antiestreptolisinas en niños con
faringitis estreptocócica aguda.
- No se considera que el uso rutinario de biomarcadores: proteína C reactiva y procalcitonina en
la valoración de la faringitis aguda aporte información relevante sobre la gravedad y
pronóstico de la faringitis

TX NO FARMACOLÓGICO

- Elevación de la cabecera de la cama y aspiración de secreción nasal con una perilla

- Reposo de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
- No hay contraindicación para la actividad física normal si el paciente está afebril y con buen
estado general.
- Inhalación de vapor funciona como una medida efectiva de bienestar. Sin embargo existe
riesgo potencial de quemaduras y de crecimiento de microorganismos en los vaporizadores.
- Los humidificadores suministran vapor y evitan el riesgo de quemaduras
- No es posible recomendar el uso generalizado de vaporizaciones, si se opta por esta
alternativa, es recomendable que se realice en el baño mientras se tiene abierta la llave del
agua caliente.
- Los gargarismos con solución salina producen alivio del dolor faríngeo.
- Comer alimentos suaves, ingerir líquidos en abundancia y tomar bebidas calientes
- No existe evidencia que sustente beneficio a mayor ingesta de líquidos en pacientes con
IAVRS. Sin embargo es recomendable mantener una hidratación adecuada sobretodo en caso
de incremento en las pérdidas como en el caso de fiebre y mal manejo de secreciones
- Sugerir medidas no farmacológicas que disminuyan la odinofagia en los pacientes con IAVRS:
se recomienda mantener la dieta habitual del paciente con incremento del aporte (volumen y
frecuencia) y gargarismos
- La irrigación salina nasal para el alivio de los síntomas de IAVAS: secreción nasal y obstrucción
de la respiración nasal
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- Las irrigaciones salinas nasales pueden ser útiles en el tratamiento de los pacientes con una
infección aguda del tracto superior
- La irrigación nasal con solución salina puede ser útil y segura en algunos pacientes, a pesar de
que la evidencia actual es limitada para extender una recomendación como tratamiento
estándar
- Las gotas de solución salina ayuda a humidificar las secreciones, lo que facilita la limpieza de
las fosas nasales. Puede realizar una solución casera a base de 1/4 de cucharadita de sal
disuelta en ocho onzas de agua tibia.
- En el cuadro básico del Instituto Mexicano del Seguro Social no cuenta con presentación de
solución salina para irrigación nasal
- El tx con miel de trigo sarraceno (alforfón), la frotación o masaje con ungüentos (que generan
vapor) pueden disminuir los síntomas del resfriado en niños.
- El tx con Umckaloabo, el cual es un extracto herbal de Pelargonium sidoides (geranio) muestra
mejoría de sinusitis aguda y resfriado común
- La Echinacea purpurea sin ninguna diferencia en la gravedad de los síntomas, número de días
de fiebre o el informe de los padres de puntuación de gravedad, en comparación con el
placebo.
- El Umckaloabo, la Echinacea purpurea, la miel de trigo sarraceno y los vapores inhalados por
frotación de ungüentos pueden disminuir los síntomas del resfriado en niños, sin embargo por
la calidad de la evidencia baja, no se recomienda su uso en forma sistematizada.

TX FARMACOLÓGICO

- La prescripción de ibuprofeno o acetaminofén (paracetamol) son recomendables para el alivio

sintomático de la faringitis aguda.
- La etiología del resfriado común es viral y los antibióticos no modifican su evolución
- Los antibióticos prescritos en forma inmediata favorecen una discreta diferencia en la
satisfacción del paciente o el cuidador, comparado con el grupo de pacientes con prescripción
retrasada
- En aquellos pacientes de bajo riesgo, considerados a los individuos sin antecedente de fiebre
reumática, la faringitis aguda no debe ser tratada con antibióticos con el objetivo de prevenir
fiebre reumática y glomerulonefritis aguda
- La prevención de las complicaciones supurativas no es una indicación específica para la terapia
antibiótica en faringitis aguda.
- Recomendar el retraso en el inicio de los antibióticos en espera de la mejoría de los síntomas,
esto de acuerdo a la evolución natural de la enfermedad.
- El médico debe considerar no tratar los casos de faringitis aguda con antibióticos para evitar:
Amigdalitis aguda
Otitis media aguda
Linfadenitis cervical
Mastoiditis
Sinusitis aguda
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Fiebre reumática
Glomerulonefritis aguda
- El valor diagnóstico de las pruebas rápidas prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA
aumenta cuando se realizan en sujetos con puntuaciones clínicas para estreptococos del grupo
A, es decir, escalas validadas que aumentan la probabilidad de una faringitis estreptocócica
como la Centor score o puntuación de Centor modificada
- En pacientes con baja probabilidad de infección estreptocócicas (0 – 2 Centor criterios) no
existe justificación para utilizar en forma rutinaria las prueba rápida de detección de antígeno
de EBHGA
- No se recomienda el uso de antimicrobianos en los pacientes con resfriado común
- Los pacientes que se consideran para ofrecer una estrategia de tx antimicrobiano inmediato
son:
Faringoamigdalitis aguda estreptocócica.
Otitis media aguda bilateral en niños menores de 2 años.
Otitis media aguda en niños con otorrea
- La miel puede ser mejor que 'ningún tratamiento', difenhidramina y placebo para el alivio
sintomático de la tos y en la reducción de la frecuencia de tos, sin embargo, no es mejor que el
dextrometorfano. No existen pruebas sólidas para recomendar o no el uso de la miel, en
forma rutinaria.
- No se ha demostrado que el empleo de descongestionantes acorte la duración o disminuya los
síntomas del resfriado común
- Los niños y adultos no han demostrado mejoría con monoterapia con antihistamínicos,
respecto a la siguiente sintomatología:
Congestión nasal
Rinorrea
Estornudo
Por lo que se consideró que las combinaciones de antihistamínicos con descongestionantes no
son efectivas en los niños pequeños.
- No se recomienda utilizar los siguientes medicamentos en el manejo del resfriado común:
Antitusígenos
Descongestionantes
Antihistamínicos
Spray nasal de bromuro de ipratropio.
Vitamina C
Gluconato de zinc
- En resfriado común se debe evitar el uso de ibuprofeno y de ácido acetilsalicílico en los
siguientes casos:
Antecedente de enfermedad ácido-péptica, asma o insuficiencia renal
Niños con síndrome de Reye
- Se recomienda el uso de paracetamol como medicamento de elección para el manejo de la
fiebre en los pacientes con resfriado común.
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- Los antibióticos no deben ser utilizados para el tratamiento de los síntomas del resfriado en
niños.
- A este respecto, los antibióticos no deben ser utilizados para el tratamiento de los síntomas
del resfriado (rinitis purulenta aguda) en niños o adultos.
- En pacientes con infección de vías respiratoria donde los médicos no cuentan con la certeza
diagnóstica y la prescripción de antibióticos inmediata, se aconseje acudir a reevaluación, si los
síntomas no se resuelven o presenta datos de alarma.

TX ANTIMICROBIANO DE FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA

- La faringitis/amigdalitis por Streptococcus pyogenes requiere de tx antimicrobiano apropiado

para prevenir casos de fiebre reumática, complicaciones supurativas y minimizar el riesgo de
casos secundarias
- El antimicrobiano que ha demostrado que previene los ataques iniciales de fiebre reumática es
la bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (penicilina G procaínica)
administrada por vía intramuscular
- >16% de cepas de Streptococcus pyogenes son resistentes a macrólidos, por lo cual se
recomienda utilizarlos con reserva y tener en cuenta la posibilidad de falla terapéutica
- El tx antimicrobiano que se recomienda para la faringitis estreptocócica es:
Niños < de 27 kg: Penicilina G benzatínica: 600,000UI IM dosis única.
Niños > de 27kg: Penicilina G benzatinica: 1,200,000UI IM dosis única:
- Como alternativa bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina
procaínica) por 3 dosis (una cada 24h) más una dosis de penicilina benzatinica de la siguiente
manera:
1. En niños < de 20kg:  bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina
procaínica) 400,000UI IM cada 24 horas por 3 días, más una dosis de penicilina benzatinica
600,000UI IM el cuarto día de tx
2. En niños > de 20kg: bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina
procaínica) 800,000UI IM cada 24horas por 3 días más una dosis de penicilina benzatinica
1,200,000UI IM el cuarto día de tx o como alternativa:
Penicilina VK: 40mg/Kg./día vía oral dividida en 2 o 3 dosis durante 10 días. Cabe mencionar
que esta presentación no está incluida en el cuadro básico interinstitucional
- Causas de falla al tx de faringitis estreptocócica: falta de apego, exposición repetida a los
agentes, resistencia a antibióticos, existencia de capatógenos
- Los pacientes crónicamente colonizados por Streptococcus pyogenes tienen bajo riesgo de
complicarse con enfermedad supurativa o no supurativa y es poco probable que ocurra
diseminación a contactos cercanos.
- Los pacientes crónicamente colonizados por Streptococcus pyogenes tienen indicaciones
precisas para ofrecer tx antimicrobiano a portadores asintomáticos del germen.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y SEGUIMIENTO

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- Los pacientes con IAVRS y comorbilidad tienen mayor probabilidad de descompensación

cardiopulmonar
- Los pacientes con antecedentes de cardiopatía congénita, displasia bronco pulmonar y fibrosis
quística tienen mayor riesgo de presentar dificultad respiratoria e insuficiencia cardiaca
- El médico debe considerar la posibilidad de mononucleosis infecciosa y otras causas virales de
faringitis o falla al tratamiento ante la persistencia de dolor faríngeo o fiebre por más de 48 a
72 horas de iniciado el tx
- Los pacientes con faringitis que persisten por cinco días son menos propensos al Streptococcus
pyogenes del grupo A y deben ser reevaluados
- Se recomienda que los pacientes con IAVRS y comorbilidad cardiopulmonar, inmunosupresión
y diabetes mellitus sean referidos al servicio de urgencias de la unidad en donde se encuentre
su servicio tratante.
- Se recomienda informar a los padres de pacientes con IAVRS que deben acudir a nueva
valoración médica si:
La fiebre persiste durante más de tres días
Si el paciente con IAVRS presenta datos de alarma enviar al servicio de urgencias del segundo
nivel de atención
- Se recomienda enviar a la consulta externa de pediatría del segundo nivel de atención a
pacientes con:
Faringitis estreptocócica y falla al x
En los casos que se considere indispensable y no sea posible realizar cultivo faríngeo en el
primer nivel de atención